Meningite

Meningite
Meningi del sistema nervoso centrale: dura madre, aracnoide e pia madre.
Classificazione e risorse esterne
ICD-9-CM	(EN) 320-322
ICD-10	(EN) G00-G03

La meningite è una malattia infiammatoria delle membrane che rivestono l'encefalo, principalmente pia madre ed aracnoide, e del liquido cerebro-spinale (liquor). La causa può essere infettiva (batteri, virus, miceti, parassiti) o anche un agente chimico o fisico. È possibile anche che una risposta flogistica meningea venga in risposta ad una invasione da parte di neoplasie o nel corso di malattie autoimmuni.

Si riconosce la meningite acuta e la meningite cronica: è definita acuta se il quadro clinico si completa nell'arco di ore o giorni, mentre è cronica quella con sintomatologia che si protrae per settimane o mesi. La mortalità varia chiaramente in rapporto all'agente infettante e in generale la forma virale è più benigna, mentre quella batterica ha mortalità significativamente maggiore.

Oltre a mettere a rischio la vita, la meningite può causare gravi sequele neurologiche: la forma da Haemophilus influenzale tipo B ha mortalità molto bassa ma causa deficit intellettivi in oltre il 30% dei bambini colpiti, mentre la meningite pneumococcica, gravata da alto tasso di letalità, solo raramente lascia esiti nei sopravvissuti.

Storia

Anton Weichselbaum, nel 1887, descrisse il meningococco.

Alcuni suggeriscono che già Ippocrate potrebbe essersi reso conto dell'esistenza della meningite, e sembra che il meningismo fosse noto ai medici pre-rinascimentale medici come Avicenna. La descrizione della meningite tubercolare, allora chiamata "idropisia nel cervello", è spesso attribuita al medico di Edimburgo Sir Robert Whytt in uno scritto che è apparso postumo nel 1768, anche se il legame con la tubercolosi e il suo agente patogeno non è stato fatto fino al secolo successivo.

Sembra che l'epidemia di meningite sia un fenomeno relativamente recente. Il primo scoppio registrato fu a Ginevra nel 1805. Molte altre epidemie in Europa e negli Stati Uniti sono state descritte in seguito e il primo rapporto di una epidemia in Africa è apparso nel 1840. Epidemie africane sono divenute molto più comuni nel XX secolo a partire da una grande epidemia che colpì la Nigeria e il Ghana tra il 1905 e il 1908.

La prima relazione di meningite batterica si ebbe per merito del batteriologo austriaco Anton Weichselbaum che nel 1887 descrisse il meningococco. La mortalità per meningite, nei primi studi, era considerata molto elevata (oltre il 90%). Nel 1944, la penicillina era considerata molto efficace nel trattare la meningite. Con l'introduzone dei vaccini alla fine del XX secolo si è avuto un netto calo di casi dovuti all'agente patogeno Haemophilus. Nel 2002 si sono prodotte delle prove che ritengono che il trattamento con steroidi potrebbe migliorare la prognosi di meningite batterica.

Epidemiologia

Demografia della meningite meningococca.

██ Fascia meningitica africana

██ Zona epidemica

██ Casi sporadici

Invalidità per meningite per 100.000 abitanti nel 2002.

██ nessun dato

██ ≤ 10

██ 10–25

██ 25–50

██ 50–75

██ 75–100

██ 100–200

██ 200–300

██ 300–400

██ 400–500

██ 500–1000

██ 1000–1500

██ ≥ 1500

Anche se la meningite è una malattia soggetta a denuncia in molti paesi, il tasso di incidenza esatto non è noto. La meningite batterica si verifica in circa 3 persone su 100.000 ogni anno nei paesi occidentali. Tutta la popolazione studiata ha dimostrato che la meningite virale è la più comune, pari al 10,9 per 100.000 e si verifica più spesso in estate. In Brasile il tasso di meningite batterica è più elevata, 45,8 per 100.000 ogni anno. L'Africa subsahariana è stata colpita da grandi epidemie di meningite meningococcica per oltre un secolo, ciò l'ha portata ad essere idetificata come "fascia di meningite ". Le epidemie si verificano in genere durante la stagione secca (da dicembre a giugno) e un'ondata epidemica può durare due o tre anni. La più grande epidemia mai registrata nella storia ha colpito tutta la regione nel 1996-1997, causando oltre 250.000 casi e 25.000 morti.

La meningite meningococcica si presenta in epidemie in zone dove molte persone vivono insieme per la prima volta come nelle caserme durante la mobilitazione, campus universitari e l'annuale pellegrinaggio Hajj. Anche se il modello di cicli di epidemia in Africa non è ben compreso, diversi fattori sono stati associati con lo sviluppo di epidemie nella fascia della meningite. Essi includono: condizioni mediche (suscettibilità immunologica della popolazione), condizioni demografiche (viaggi e spostamenti di popolazione di grandi dimensioni), condizioni socio-economiche (le condizioni di vita con sovraffollamento e povertà), condizioni climatiche (siccità e tempeste di sabbia) e le infezioni concomitanti (infezioni respiratorie acute).

Ci sono differenze significative nella distribuzione locale delle cause di meningite batterica. Per esempio, mentre la N. meningitidis di gruppo B e C colpisce prevalentemente in Europa, il gruppo A si trova in Asia e continua a predominare in Africa, dove causa la maggior parte delle grandi epidemie di meningite, che rappresentano circa l'80% di 85% dei casi documentati di meningite meningococcica.

Eziopatogenesi

I microorganismi, per causare meningite, devono penetrare nello spazio subaracnoideo e per farlo hanno quattro modalità principali:

• penetrazione diretta dall'esterno (dopo chirurgia, traumi, etc.);
• da focolai infettivi vicini (foruncolo ala del naso, otiti, osteomieliti vertebrali, etc.);
• disseminazione ematogena, modalità più comune (da focolai polmonari o altrove in seguito a batteriemia);
• via linfatica perivenosa, direttamente dalle cavità nasali (solo le meningite da amebe).
• le forme virali sono in gran parte provocate da puntura di insetti (zanzare o flebotomi, detti anche pappataci); più raramente tramite alimenti

Sintomatologia

Rigidità al collo. Epidemia di meningite nel Texas del 1911-12.

Come già detto sopra, si distingue la meningite acuta, con sintomi esorditi da meno di 24 ore, rapidamente ingravescenti, da quella cronica, con sintomi presenti da molto più tempo e meno esplosivi. Il quadro clinico varia molto in base all'età ed in particolare può essere molto atipico alle età estreme della vita. La sintomatologia tipica nell'adulto è costituita da:

• sintomi soggettivi (cefalea, mialgie, fotofobia, vomito anche senza assunzione di cibo);
• segni obiettivi (febbre elevata, alterazioni di coscienza, rigidità nucale, epilessia (non è una malattia grave, però risulterebbe grave se provoca meningiti, segno di Brudzinski e di Lasègue).

Possono poi essere presenti crisi convulsive generalizzate, deficit di nervi cranici e raramente segni di lesione piramidale.

Un paziente con meningite è estremamente sofferente, iperestesico ed a volte assume a letto la posizione a "cane di fucile", in decubito laterale con ginocchia flesse e capo iperesteso.

Chiaramente poi ci sono i segni della malattia di base, batterica o virale, di cui la meningite può essere una complicanza: nella forma meningococcica si associa un quadro di setticemia, con alterazioni della coagulazione, petecchie, emorragie; le forme da Pneumococco e Haemophilus influenzae fanno spesso seguito a otite purulenta; nelle forme croniche spesso sono più rilevanti i segni di ipertensione endocranica.

Nell'anziano e nel bambino piccolo il tutto è spesso molto sfumato: febbre scarsa, così come i segni meningei, mentre può essere importante l'alterazione di coscienza.

Tipologia

Meningiti a liquor limpido (generalmente virali)

La forma virale è la più lieve, facilmente curabile da 7 a 10 giorni circa, interessa generalmente giovani adulti. Non lascia danni. Nella meningite virale l'esame del liquor mostra i linfociti al di sopra della media, le proteine leggermente alte e il glucosio è a livelli normali o poco abbassati. I sintomi sono febbre, rigidità del collo e vomito improvviso indipendentemente dal cibo assunto. È necessario un breve ricovero ospedaliero, il paziente viene curato soprattutto con riposo a letto, analgesici e antipiretici;

Vi sono anche altre meningiti a liquor limpido che però sono da batteri, dette anche subacute perché mostrano sintomi che sono intermedi tra le virali e le batteriche classiche (vedi oltre):

• Meningite brucellare
• Meningite leptospirosica
• Meningite luetica
• Meningite tubercolare
• Meningite da Listeria monocytogenes

Meningiti a liquor torbido (generalmente da batteri)

Colorazione di Gram di meningococchi da una cultura che mostra i batteri Gram negativi (rosa), spesso in coppia.

La meningite batterica si presenta con il livello del glucosio ridotto al di sotto di 40 mg/dl, mentre le proteine aumentano oltre 80–100 mg/dl. Per accertare la presenza di patogeni di natura batterica si analizzano i campioni di liquor con la colorazione di Gram, la probabilità di trovare i microrganismi dipende dalla concentrazione batterica nel liquor: nel 70-85%, dei casi di pazienti malati, l'esito è positivo. La cura è diversa per ogni tipo di meningite, la terapia più comune è quella antibiotica. La durata del trattamento può variare da 7 giorni a 3 settimane, ma certi casi possono richiedere tempi più lunghi.

Le forme batteriche comprendono:

• Meningite da Neisseria meningitidis o Meningococco, interessa soprattutto bambini ed adolescenti, può dare piccole epidemie. Ridotta con la vaccinazione (che però copre solo alcuni ceppi); è prevista una profilassi nei contatti stretti.
• Meningite da Haemophilus influenzae era fino alla fine degli anni Novanta la causa più comune di meningite nei bambini fino a 4 anni. Con l’introduzione della vaccinazione i casi di meningite causati da questo batterio si sono ridotti moltissimo. Anche in caso di meningite da Hib, è indicata la profilassi antibiotica dei contatti stretti.
• Meningite pneumococcica è l'agente più comune della meningite batterica. Non è contagiosa. Oltre alla meningite, può causare polmonite o infezioni delle prime vie respiratorie, come l’otite. Come il meningococco, si trasmette per via respiratoria e può trovarsi nelle prime vie respiratorie senza causare alcuna malattia. Esistono molti tipi diversi di pneumococco. Le meningiti da pneumococco si presentano in forma sporadica, e non è indicata la profilassi antibiotica di chi è stato in contatto con un caso. Esiste un vaccino.
• Meningite stafilococcica in persone gravemente immunodepresse e in presenza di focolaio purulento della testa, collo ecc.
• Meningite da Pseudomonas aeruginosa anche questa in persone gravemente defedate od ospedalizzate da tempo

Diagnosi

Come per tutte le malattie il primo passo per la diagnosi è sospettarla, ed in questo il quadro clinico e l'anamnesi hanno ruolo centrale.

Segni clinici

Segno di Brudzinski

Il segno di Brudzinski è una j risposta in flessione involontaria degli arti inferiori in risposta al tentativo di flettere il capo in avanti.

Segno di Binda

Il segno di Binda è un segno di irritazione meningea (inizialmente ritenuto patognomonico di meningite tubercolare): la rotazione passiva della testa causa l'elevazione e l'anteropulsione della spalla del lato opposto a quello della rotazione.

Esami

L'esame cardine della diagnostica è l'analisi del liquor, con analisi microscopica, citochimica e colturale. Nuovi test diagnostici, basati su tecniche di biologia molecolare (ad esempio PCR) applicate direttamente al campione biologico, consentono una diagnosi più rapida rispetto alle comuni analisi colturali ed hanno una sensibilità molto elevata. Fondamentale, in presenza di edema della papilla o segni di lato, eseguire una TAC o RM del cranio per escludere una lesione occupante spazio, nel qual caso è controindicato eseguire la rachicentesi. Il malato presenta anche una febbre elevata.

Sono tre le tipologie di liquor di fronte a cui ci si trova in genere (ma se il paziente è anziano o ha assunto antibiotici il quadro laboratoristico può essere confondente):

• meningite virale: liquor limpido, incolore, a pressione moderatamente aumentata, con cellularità aumentata sino a circa 500/mm³ e prevalentemente mononucleati, proteinoracchia sino a 1 grammo/l e glicorrachìa normale;
• meningite batterica: liquor torbido, a pressione molto aumentata così come la cellularità (anche 5-10 000 cellule/mm³), prevelentemente polimorfonucleati, spesso si evidenziano batteri, la proteinoracchia è molto alta e la glicorachia molto bassa;
• meningite subacuta di varia eziologia: liquor incolore, pressione aumentata, cellularità mediamente aumentata, composta da mononucleati, a volte si evidenziano batteri (con la colorazione di Ziehl-Neelsen), la proteinoracchia è aumentata e la glicorrachìa ridotta.

Come già detto, i pazienti anziani, con recente terapia antibiotica, immunodepressi o altrimenti defedati, possono avere quadri liquorali anche molto diversi. L'esame del liquor consente di impostare una terapia iniziale e l'esito della coltura batterica fornisce poi l'indicazione per una terapia più mirata, se disponibile.

Trattamento

Formula di struttura del ceftriaxone, uno degli antibiotici a cefalosporina della terza generazione raccomandato per il trattamento iniziale della meningite batterica.

Per quanto riguarda la meningite batterica, la terapia più adeguata è quella antibiotica. È molto importante anche sottoporre a profilassi le persone che sono state a stretto contatto col malato di meningite pneumococcica e meningococcica (e da Haemophilus nei bambini); tutte le altre forme non sono contagiose.

Secondo un'importante linea guida del 2008 l'approccio terapeutico prevede:

• Ricovero immediato, con esecuzione della puntura lombare (se clinicamente sicura), dei pazienti con sospetta meningite.
• La terapia antibiotica empirica va iniziata entro 1 ora dal ricovero, al massimo entro 3 ore dal contatto con il sistema sanitario.
• In ogni caso, un campione di sangue deve essere inviato per la ricerca microbiologica colturale prima di iniziare la terapia antibiotica.
• L'esame di laboratorio del liquido cerebrospinale è l'indagine più importante per la diagnosi di meningite, e per quanto possibile, la scelta degli antibiotici, e la durata della terapia, devono essere guidate dalla diagnosi microbiologica.
• La terapia parenterale con una cefalosporina di terza generazione è la terapia di scelta iniziale, in assenza di allergia o di resistenza batterica.

• L'amoxicillina deve essere utilizzata in aggiunta se si sospetta che la meningite sia causata da Listeria monocytogenes.
• La Vancomicina è l'antibiotico di scelta in caso di pneumococco resistente alla penicillina.

• Il Desametasone deve essere somministrato sia negli adulti che nei bambini insieme alla prima dose di antibiotico nei casi sospetti di meningite da Streptococcus pneumoniae e H. Influenzae.

Nei pazienti che si presentano in rapida evoluzione verso il rash cutaneo petecchiale, la terapia antibiotica deve essere iniziata immediatamente in caso di sospetto di infezione da Neisseria meningitidis; va usata la penicillina parenterale in assenza di una storia conosciuta di allergia alla penicillina.

Quadri clinici in rapporto alla eziologia

Meningite batterica acuta

Batteri più frequenti responsabili della meningite

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

I batteri che sono più frequente causa di meningite sono tre:

• Neisseria meningitidis (meningococco) è un ospite frequente delle prime vie respiratorie. È stato identificato per la prima volta nel 1887, anche se la malattia era già stata descritta nel 1805 nel corso di un’epidemia a Ginevra. Dal 2 al 30% della popolazione sana alberga meningococchi nel naso e nella gola senza presentare alcun sintomo, e questa presenza non è correlata a un aumento del rischio di meningite o di altre malattie gravi. La trasmissione del germe avviene per via respiratoria, e il rischio di sviluppare la malattia sembra essere maggiore in persone che hanno acquisito l’infezione da poco, rispetto a chi invece è portatore da più tempo. Esistono 13 diversi sierogruppi di meningococco, ma solo 6 (denominati A, B, C, W135, X e Y) causano meningite e altre malattie gravi. In Italia e in Europa i sierogruppi B e C sono i più frequenti. I sintomi non sono diversi da quelli delle altre meningiti batteriche, ma nel 10-20% dei casi la malattia è rapida e acuta, con un decorso fulminante che può portare al decesso in poche ore anche in presenza di una terapia adeguata. I malati di meningite o altre forme gravi sono considerati contagiosi per circa 24 ore dall’inizio della terapia antibiotica specifica. La contagiosità è comunque bassa, e i casi secondari sono rari. Il meningococco può tuttavia dare origine a focolai epidemici. Per limitare il rischio di casi secondari, è importante che i contatti stretti dei malati effettuino una profilassi con antibiotici. In particolare, vengono definiti come contatti stretti di un malato:

1. i conviventi
2. chi ha dormito o mangiato spesso nella stessa casa del paziente
3. le persone che nei sette giorni precedenti l’esordio hanno avuto contatti con la sua saliva (attraverso baci, stoviglie, spazzolini da denti)
4. i sanitari che sono stati direttamente esposti alle secrezioni respiratorie del paziente (per esempio durante manovre di intubazione o respirazione bocca a bocca).

Inoltre, la sorveglianza dei contatti è importante per identificare chi dovesse presentare febbre, in modo da diagnosticare e trattare rapidamente eventuali ulteriori casi. Questa sorveglianza è prevista per 10 giorni dall’esordio dei sintomi del pazienti.

• Streptococcus pneumoniae (pneumococco) è, dopo il meningococco, uno degli agenti più comuni della meningite. Oltre alla meningite, può causare polmonite o infezioni delle prime vie respiratorie, come l’otite. Come il meningococco, si trasmette per via respiratoria e può trovarsi nelle prime vie respiratorie senza causare alcuna malattia. Esistono molti tipi diversi di pneumococco. Le meningiti da pneumococco si presentano in forma sporadica, e non è indicata la profilassi antibiotica di chi è stato in contatto con un caso.

• Haemophilus influenzae tipo b (emofilo o Hib) era fino alla fine degli anni novanta la causa più comune di meningite nei bambini fino a 5 anni. Con l’introduzione della vaccinazione i casi di meningite causati da questo batterio si sono ridotti moltissimo. In caso di meningite da Hib, è indicata la profilassi antibiotica dei contatti stretti.

Meningite virale acuta

Per quanto riguarda la meningite virale, gli agenti più frequenti sono herpes virus ed enterovirus. La meningite di origine fungina si manifesta invece soprattutto in persone con deficit della risposta immunitaria, come per esempio i malati di Aids, e può rappresentare comunque un pericolo per la vita.

Meningite acuta da elminti e protozoi

Le meningiti acute da protozoi sono sostenute principalmente da Naegleria fowleri, Toxoplasma gondii e Trypanosoma brucei. Tuttavia, questi agenti eziologici sono responsabili di quadri altamente pleomorfi a carico del sistema nervoso; le meningiti, infatti, risultano essere provocate dalla diffusione di un quadro più grave di encefalite. Come per queste patologie, i protozoi sono agenti insoliti di meningite; l'importanza è tuttavia giustificata dalla presenza di malattie gravi nei soggetti immunocompromessi.

Meningite nel neonato

I principali agenti eziologici sono: Escherichia coli K1, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes. E. coli K1 si ritrova comunemente nelle vie genitali delle gestanti; il passaggio del feto nel canale del parto infetto può predisporre il neonato alla malattia, caratterizzata da batteriemia e gravissima meningite. S. agalactiae è il responsabile della malattia ad esordio precoce e ad esordio tardivo del neonato; la prima è un quadro caratteristico di malattia sistemica subito dopo il parto (massimo 5 giorni). La seconda può manifestarsi da 1 a 8 settimane dalla nascita. Entrambe le malattie si manifestano con sepsi, polmonite e meningite gravi. Il 20% delle donne è portatore di S. agalactiae al termine del parto, con una possibilità di trasmettere il batterio al feto nel 60% dei casi; tuttavia, la malattia è clinicamente evidenziabile nel 0.5% - 1% dei casi. La diagnosi precoce è molto importante: in caso di isolamento pre parto, occorre sottoporre la donna ad una terapia preventiva a base di penicillina o eritromicina.

Neisseria meningitidis (meningococco) è invece l'agente eziologico di meningiti dell'infanzia, con una frequenza massima al 6º anno di età. Sul fronte della lotta al meningococco, sono attualmente disponibili vaccini polisaccaridici contro i sierogruppi A, C, Y e W 135, che però forniscono una protezione di breve durata ai soli soggetti di età maggiore di 2 anni. Non esistono ancora vaccini per prevenire le meningiti da meningococco sierogruppo B ma ci sono vaccini “coniugati” contro il gruppo C, efficaci già nel primo anno di vita, che inducono una protezione persistente. In alcuni paesi a elevata incidenza è stata introdotta la vaccinazione per tutti i nuovi nati.

Nei neonati alcuni dei sintomi sopra elencati non sono molto evidenti. Invece, può esserci un pianto continuo, irritabilità e sonnolenza al di sopra della norma, e scarso appetito. A volte si nota l'ingrossamento della testa, soprattutto nei punti non ancora saldati completamente (le fontanelle), che può essere palpato facilmente.

Prognosi

La letalità della malattia è molto elevata in soggetti molto giovani e molto anziani. Nei neonati mediamente il valore si aggira attorno al 20-30% dei casi di meningite batterica. Già durante l'adolescenza la mortalità scende drasticamente al 2% per poi crescere nuovamente al 19-37% negli adulti. Il rischio di morte però non è solamente influenzato dall'età del soggetto, ma anche dalla natura del patogeno e dalla durata in cui questo è stato presente nel liquor. Ad esempio l'H. influenza e il meningococco hanno una prognosi migliore rispetto agli Streptococchi di tipo B, batteri gram-negativi e allo S. pneumoniae. Negli adulti, la meningite da meningococco ha una minor mortalità (14%) della meningite da pneumococco.
Nei bambini numerose possono essere le disabilità a carico del sistema nervoso dovute all'infezione. Epilessia, sordità e disturbi dell'apprendimento irreversibili sono riportati su circa il 15% dei soggetti colpiti sopravvissuti. Negli adulti la prognosi è positiva nel 66% dei casi in cui si registra assenza o disturbi di lieve entità; la sordità viene riportata nel 14% dei casi, i disturbi cognitivi nel 10%.

Voci correlate

• Neisseria meningitidis

Altri progetti

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Collegamenti esterni

• Meningite - Malattie infettive - Istituto superiore di sanità
• Sito sulla meningite e sulla sua prevenzione
• Meningite meningococcica

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