Gastroenterite

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Gastroenterite
Gastroenteritis viruses.jpg
Alcuni virus responsabili della gastroenterite: A = rotavirus, B = adenovirus, C = virus di Norwalk e D = astrovirus.
Classificazione e risorse esterne
ICD-9-CM (EN) 009.0, 009.1, 558
ICD-10 (EN) A09, J10.8, K52

La gastroenterite è una malattia caratterizzata da un'infiammazione del tratto gastrointestinale che coinvolge sia lo stomaco che l'intestino tenue. Si parla di gastroenterocolite quando viene coinvolto anche l'intestino crasso. La malattia porta a diarrea, vomito e crampi addominali.[1]

Nei bambini, la maggior parte dei casi è dovuta a infezione da Rotavirus[2], mentre negli adulti il virus di Norwalk[3] e il Campylobacter[4] sono le cause più comuni. Meno frequenti sono le gastroenteriti causate da altri batteri e dalle tossine da loro prodotte e quelle promosse da parassiti. La trasmissione può verificarsi a causa di cibi preparati in modo improprio, acqua contaminata e tramite contatto diretto con coloro che sono infetti. È maggiormente frequente soprattutto nei bambini e negli abitanti dei paesi in via di sviluppo.

Fondamentale nella gestione della malattia è l'adeguata idratazione. Per i casi lievi o moderati in genere questa può essere garantita tramite assunzione di soluzioni di reidratazione orale. Per i casi più gravi può rendersi necessaria la somministrazione di fluidi per via endovenosa.

Indice

Epidemiologia e cenni storici [modifica]

Disability-adjusted life year per diarrea ogni 100.000 abitanti, nel 2004. (Dati OMS[5])

██ Nessun dato

██ ≤ 500

██ 500–1000

██ 1000–1500

██ 1500–2000

██ 2000–2500

██ 2500–3000

██ 3000–3500

██ 3500–4000

██ 4000–4500

██ 4500–5000

██ 5000–6000

██ ≥6000

Sebbene il primo utilizzo del termine "gastroenterite" risalga al 1825,[6] la malattia è conosciuta sin dall'antichità; tuttavia, solo nel XX secolo sono stati identificati i primi fattori eziologici.[7] Globalmente si stima che si verifichino da tre a cinque miliardi di casi di gastroenterite ogni anno,[8] che colpiscono soprattutto bambini e popolazioni di paesi in via di sviluppo.[9] Questo si traduce in circa 1,8 milioni di decessi di bambini l'anno, nella maggior parte dei casi residenti nelle nazioni più povere del mondo.[10] Circa mezzo milione di casi nei pazienti al di sotto dei 5 anni di età sono dovuti a infezione da Rotavirus.[11] I bambini che vivono nei paesi in via di sviluppo e con un'età inferiore a due anni, spesso arrivano a contrarre sei o più infezioni ogni anno.[10] Ciò si verifica meno comunemente negli adulti per via del maggiore sviluppo del sistema immunitario.[12]

Nel 1980 la gastroenterite ha causato 4,6 milioni di decessi tra i bambini, di cui la maggior parte viveva nei paesi in via di sviluppo.[13] I tassi di mortalità sono scesi notevolmente a circa 1,5 milioni di decessi all'anno registrati nel 2000, in gran parte ciò è dovuto all'introduzione del trattamento basato sulla reidratazione orale.[14] Nel Regno Unito la gastroenterite rappresentava nel 1909 il 9% delle cause di morte infantile nel paese; nel 2009 la percentuale è scesa allo 0,8%[15].

Negli Stati Uniti è la seconda infezione più frequente dopo il raffreddore comune, causa 200-375 milioni di casi di diarrea acuta ogni anno[12][10] portando a decine di migliaia di decessi,[10] tra i quali si stima che 150-300 riguardino bambini di meno di cinque anni di età.[1]

Eziologia [modifica]

Una colonia di Escherichia coli

Le cause principali di gastroenterite sono le infezioni da Rotavirus, da Escherichia coli e da Campylobacter.[16][9] Tuttavia vi sono molti altri agenti infettivi che possono causare questa sindrome.[10]

Virus [modifica]

I virus che causano la gastroenterite sono: rotavirus, virus di Norwalk, adenovirus e astrovirus.[12][17] Il rotavirus è la causa più comune di gastroenterite nei bambini, sia nel mondo sviluppato, sia in quello in via di sviluppo[18] ed è responsabile di circa il 70% dei casi di malattia infettiva per questa fascia di età.[19] Il Rotavirus è una causa meno comune negli adulti a causa dell'immunità acquisita.[20]

Il norovirus è la causa principale di gastroenterite tra gli adulti degli Stati Uniti e si ritiene possa essere responsabile del 90% dei focolai.[12] Questi focolai si verificano in genere quando gruppi di persone trascorrono molto tempo insieme, ad esempio sulle navi da crociera[12], negli ospedali e nei ristoranti.[1] I pazienti possono rimanere contagiosi anche dopo la risoluzione della diarrea.[12] Il rotavirus è responsabile di circa il 10% dei casi nei bambini.[1]

Salmonella enterica di sierotipo Typhimurium (ATCC 14028), vista con un ingrandimento di 1000 volte al microscopio e con la colorazione di Gram.

Batteri [modifica]

Nel mondo sviluppato il Campylobacter jejuni è la causa principale di gastroenterite batterica e la metà di questi casi è associata al consumo di pollame.[21] Nei bambini, i batteri sono la causa di circa il 15% dei casi.[19] I tipi più comuni sono: Salmonella, Shigella, Escherichia coli e Campylobacter.[19] Se il cibo diventa contaminato da batteri e rimane a temperatura ambiente per un periodo di alcune ore, i batteri possono moltiplicarsi e aumentare il rischio di infezione.[10] Il Clostridium difficile è una causa frequente di diarrea, soprattutto negli anziani.[10] I bambini possono essere portatori asintomatici di questi batteri senza presentare alcuna manifestazione clinica.[10]

L'assunzione di farmaci antiacidi sembra aumentare il rischio di infezioni da parte di un certo numero di organismi tra cui: il Clostridium difficile, la Salmonella e il Campylobacter.[22] Il rischio risulta maggiore con gli inibitori della pompa protonica e con gli antagonisti dei recettori H2.[22]

Parassiti [modifica]

Numerosi protozoi possono causare gastroenterite: i più comuni sono il Giardia lamblia, ma anche il Cryptosporidium e l'Entamoeba histolytica.[19] Si ritiene che essi siano responsabili di circa il 10% dei casi pediatrici.[23] La Giardia è causa più frequente nei paesi in via di sviluppo, ma è comunque presente in una certa misura quasi ovunque.[24] Si riscontra più comunemente nelle persone che hanno viaggiato in aree ad elevata prevalenza, nei bambini che frequentano asili, nelle coppie che hanno rapporti anali oppure ano-orali ed in zone colpite da calamità.[24][25]

Trasmissione [modifica]

La trasmissione può avvenire attraverso l'acqua contaminata o tramite la condivisione di oggetti personali.[9] In luoghi con stagioni umide e secche, la qualità dell'acqua peggiora in genere durante la stagione umida e questo di solito genera delle epidemie.[9] L'allattamento con il biberon con bottiglie impropriamente sterilizzate è una causa frequente a livello mondiale.[9] La trasmissione può anche essere correlata a una scarsa igiene, soprattutto tra i bambini,[12] e aumenta nei pazienti con una preesistente malnutrizione.[10] Gli adulti, dopo aver sviluppato tolleranza, possono diventare portatori asintomatici di alcuni organismi e quindi fungere da serbatoi naturali.[10] Mentre alcuni agenti eziologici (come la Shigella) sono in grado di colpire solo in primati, altri possono infettare molte specie animali (come la Giardia).[10]

Cause non infettive [modifica]

Ci sono un certo numero di cause non infettive per l'infiammazione del tratto gastrointestinale.[1] Alcune delle più comuni comprendono l'assunzione di farmaci (come i FANS), di alcuni alimenti come il lattosio (per coloro che sono intolleranti) e di glutine (in quelli affetti da malattia celiaca). Può anche verificarsi una infiammazione secondaria dovuta a tossine. Alcune condizioni legate al consumo cibo e associate a nausea, vomito e diarrea sono: avvelenamento da ciguatera dovuto al consumo di pesce contaminato da ciguatossina, avvelenamento da tetrodotossina dovuto al consumo di pesce palla e il botulismo causato da cibo impropriamente conservato.[26] La malattia di Crohn è inoltre una causa non infettiva spesso grave di gastroenterite,[1] mentre, tra le cause rare, è annoverata la cosiddetta gastroenterite eosinofila.[27]

Fisiopatologia [modifica]

Apparato digerente inferiore. Si notano l'intestino tenue e il crasso, sedi delle infezioni che causano gastroenterite.

La gastroenterite è definita come vomito o diarrea causate da un'infezione dell'intestino tenue o del crasso.[10] La patologia nell'intestino tenue non è generalmente infiammatoria, mentre quella del crasso lo è.[10] Il sierotipo degli agenti patogeni responsabili dell'infezione è estremamente variabile, da un minimo di uno per il cryptosporidium a ben 108 per il colera.[10]

Clinica [modifica]

Segni e sintomi [modifica]

Il tipo 7 della Bristol Stool Scale indica la diarrea

La gastroenterite, generalmente, comporta diarrea, vomito e crampi addominali.[12] Questi sintomi solitamente iniziano 12-72 ore dopo aver contratto l'infezione[9] e, se la causa è un agente virale, durano meno di una settimana.[12] Alcune infezioni virali possono causare anche febbre, stanchezza, mal di testa e dolori muscolari.[12] Se le feci presentano tracce di sangue, la causa è più probabilmente batterica.[21] Alcune infezioni batteriche possono essere associate con forti dolori addominali e, se non trattate, arrivano a durare anche alcune settimane.[21]

I bambini con infezione da rotavirus, solitamente, recuperano in pochi giorni.[28] La disidratazione è una conseguenza comune della diarrea[29][30] e, nei paesi in via di sviluppo, in cui sono comuni le infezioni ripetute, la gastroenterite può portare al verificarsi di casi di malnutrizione.[9] e ritardo nello sviluppo.[10]

Nell'1% delle infezione da Campylobacter si verifica anche la sindrome di Reiter, mentre la sindrome di Guillain-Barré, più comune nei bambini[10], si presenta nello 0,1% dei pazienti colpiti,[21] La sindrome emolitica uremica può verificarsi a causa della tossina di Shiga prodotta dai batteri Shigella o Escherichia coli, ed è causa di una riduzione del numero di piastrine (piastrinopenia), del numero di globuli rossi per cause emolitiche (anemia emolitica) e di scarsa funzionalità renale.[9] Alcune infezioni virali possono condurre a episodi di convulsioni infantili di tipo benigno.[1]

Esami di laboratorio e strumentali [modifica]

La gastroenterite viene solitamente diagnosticata sulla base delle manifestazioni cliniche.[12] Determinare l'esatta causa non è di solito necessario, dato che non ne modifica la gestione.[9] Poiché una bassa glicemia può verificarsi in circa il 10% dei bambini, la sua misurazione viene raccomandata.[30] Test diagnostici possono essere fatti per valutare il decorso della malattia.[12] Quando vi è una grave disidratazione devono essere tenuti sotto controllo il livello degli elettroliti e, tramite monitoraggio della creatinina sierica, la funzionalità renale.[19] Esami delle feci devono essere eseguiti nei soggetti che presentano melena o ematochezia, per la possibilità che siano stati esposti a intossicazione alimentare, e in coloro che hanno recentemente viaggiato in paesi in via di sviluppo.[19]

Diagnosi differenziale [modifica]

Come altre potenziali cause di queste manifestazioni cliniche si devono considerare: appendicite, volvolo, malattie infiammatorie croniche intestinali, tra le quali soprattutto la malattia di Crohn, infezioni del tratto urinario e diabete mellito.[19] Inoltre vanno esclusi l'insufficienza pancreatica, la sindrome dell'intestino corto, la malattia di Whipple, la celiachia e l'abuso di lassativi.[31] La diagnosi differenziale può complicarsi se il soggetto presenta solo uno tra vomito o diarrea invece che entrambi.[1]

Le appendiciti si possono presentare, fino al 33% dei casi, con vomito, dolore addominale e una piccola quantità di feci acquose,[1] in contrasto con la grande quantità di diarrea tipica dei casi di gastroenterite.[1] Le infezioni dei polmoni o del tratto urinario nei bambini possono causare vomito o diarrea,[1] mentre la chetoacidosi diabetica si presenta con dolori addominali, nausea e vomito, ma senza diarrea.[1] Uno studio ha dimostrato che nel 17% dei bambini con chetoacidosi diabetica la diagnosi iniziale è stata di gastroenterite.[1]

Trattamento [modifica]

Solitamente la gastroenterite è una malattia acuta e autolimitante che non necessita di una terapia farmacologica.[32] Il trattamento di riferimento nei pazienti che presentano lieve o moderata disidratazione è la terapia di reidratazione orale (ORT).[23] L'assunzione di metoclopramide e ondansetron tuttavia può risultare utile in alcuni bambini,[33] mentre il buscopan è invece utile nel trattamento del dolore addominale.[34]

Reidratazione [modifica]

Il trattamento primario della gastroenterite nei bambini e negli adulti è la reidratazione. Questa viene preferibilmente ottenuta con la terapia di reidratazione orale, anche se la somministrazione endovenosa può essere richiesta se vi è un livello di coscienza ridotto o se la carenza idrica è grave.[35][36] Le bevande zuccherate e i succhi di frutta non sono consigliati nei bambini sotto i 5 anni di età in quanto possono peggiorare la diarrea.[32] L'acqua naturale può essere utilizzata per la terapia di reidratazione se i prodotti specifici non sono disponibili o non risultano appetibili.[32] Un sondino nasogastrico può essere usato nei bambini per somministrare fluidi.[19]

Alimentazione [modifica]

Si raccomanda che i bambini allattati al seno continuino questo tipo di alimentazione e che i neonati nutriti con latte artificiale riprendano la somministrazione dopo la reidratazione.[37] Latte artificiale senza o con bassi livelli di lattosio è solitamente necessario.[37] I bambini dovrebbero continuare la loro dieta abituale durante gli episodi di diarrea, con l'eccezione di cibi ricchi di zuccheri semplici.[37] La dieta BRAT (banane, riso, succo di mela, pane tostato e tè) non viene più raccomandata, in quanto contiene sostanze nutritive insufficienti e non ha alcun beneficio rispetto alla normale alimentazione.[38] Alcuni probiotici si sono dimostrati utili nel ridurre sia la durata della malattia, sia la frequenza di scarica delle feci.[39] Prodotti lattiero-caseari fermentati, come lo yogurt, possono essere utili.[40] L'assunzione di dosi supplementari di zinco sembra essere efficace nel trattamento e nella prevenzione della diarrea tra i bambini residenti nei paesi in via di sviluppo.[41]

Assunzione di antiemetici [modifica]

Farmaci antiemetici possono essere utili per il trattamento del vomito nei bambini. L'ondansetron è utile in quanto diminuisce la necessità di somministrare liquidi per via endovenosa e di ricovero in ospedale, grazie alla riduzione degli episodi di vomito.[42][43][44] L'ondansetron può essere somministrato anche per via orale.[45] Anche il metoclopramide può risultare utile.[46]

Terapia antibiotica [modifica]

Struttura di una molecola di azitromicina.

Gli antibiotici non sono solitamente usati per il trattamento della gastroenterite, anche se a volte vengono prescritti qualora i sintomi appaiano gravi[47] o se viene sospettata o identificata una causa batterica.[48] Se la terapia antibiotica viene decisa, un macrolide, come l'azitromicina, viene preferito rispetto ai fluorochinoloni, a causa dei tassi più elevati di resistenza a quest'ultimo.[21] La colite pseudomembranosa, spesso legata all'uso di antibiotici, viene gestita interrompendo il trattamento antibiotico in corso e sostituendolo con la somministrazione di metronidazolo o vancomicina.[13]

I batteri e i protozoi suscettibili al trattamento sono: la Shigella[49], la Salmonella[50] e le specie di Giardia.[24] Per quest'ultimi e per l'Entamoeba histolytica è raccomandato il trattamento con tinidazolo al posto del metronidazolo.[51][24] L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) consiglia l'uso di antibiotici nei bambini piccoli che presentino sia diarrea sanguinolenta, sia febbre.[1]

Agenti antimotilità [modifica]

Farmaci antimotilità presentano un rischio teorico di causare complicazioni e, sebbene l'esperienza clinica abbia dimostrato che ciò è improbabile,[31] il loro uso è scoraggiato nei pazienti con diarrea ematica o senza febbre.[52] Il loperamide, un analogo oppioide, è comunemente usato per il trattamento sintomatico della diarrea.[53] Il loperamide, tuttavia, non è raccomandato nei bambini in quanto in grado di attraversare la barriera emato-encefalica e causare tossicità. Il subsalicilato di bismuto, un complesso di bismuto insolubile trivalente e salicilato, può essere utilizzato nei casi lievi-moderati[31], sebbene sia teoricamente possibile una tossicità da salicilato.[1]

Prevenzione [modifica]

Percentuale di test per il rotavirus con risultati positivi, per settimana di sorveglianza, Stati Uniti, luglio 2000 - giugno 2009. (Fonte: CDC[54]).

Stile di vita [modifica]

Una fornitura di acqua incontaminata facilmente accessibile e l'uso di buone pratiche igieniche sono fondamentali per la riduzione dei tassi di infezione e degli episodi di gastroenterite clinicamente significativi.[10] Misure personali (come ad esempio lavarsi le mani) si sono dimostrate utili nel ridurre fino al 30% i tassi di incidenza e prevalenza di gastroenterite, sia nei paesi in via di sviluppo, sia nel mondo sviluppato.[30] L'utilizzo di soluzioni alcoliche, come detergenti, può risultare molto efficace.[30] L'allattamento al seno è importante, soprattutto negli ambienti con scarsa igiene.[9] Il latte materno riduce sia la frequenza delle infezioni, sia la loro durata.[1] È fondamentale evitare di venire a contatto con cibi o bevande contaminati.[55]

Vaccinazione [modifica]

Per via della sua efficacia e sicurezza, dal 2009 l'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda che il vaccino contro il Rotavirus possa essere offerto a tutti i bambini del mondo.[56][16] Esistono due vaccini commerciali contro il Rotavirus e molti altri sono in fase di sviluppo.[56] In Africa e in Asia questi vaccini hanno ridotto l'incidenza della malattia tra i pazienti pediatrici[56] e nei paesi che lo hanno inserito nei programmi nazionali di immunizzazione si è visto un calo dei tassi e della numerosità dei casi gravi di malattia.[57][58] Questo vaccino può anche prevenire la malattia nei bambini non vaccinati riducendo il numero di soggetti suscettibili in circolazione, fornendo la cosiddetta immunità di branco.[59]

A partire dal 2000, l'attuazione di un programma di vaccinazione contro il rotavirus negli Stati Uniti ha ridotto il numero di casi di diarrea dell'80%.[60][61][62] La prima dose di vaccino deve essere somministrata ai bambini tra le 6 e le 15 settimane di vita.[16] Il vaccino per via orale contro il colera si è dimostrato essere efficace nel 50-60% dei casi nell'arco di 2 anni.[63]

Sono in sviluppo, al 2012, un certo numero di vaccini contro i fattori causali della gastroenterite, tra i quali quelli contro la Shigella e l'Escherichia coli, due dei principali agenti eziologici batterici della malattia a livello mondiale.[64][65]

Negli altri animali [modifica]

La gastroenterite nei cani e nei gatti è causata da molti degli agenti che colpiscono gli esseri umani. Gli organismi più comuni sono: Campylobacter, Clostridium difficile, Clostridium perfringens e Salmonella.[66], mentre un gran numero di piante tossiche possono causarne i sintomi.[67] Alcuni agenti sono più specifici per certe specie. Ad esempio la gastroenterite trasmissibile da Coronavirus (TGEV) si verifica nei suini con conseguente vomito, diarrea e disidratazione.[68] Si crede possa essere stata trasmessa ai suini da uccelli selvatici e non esiste un trattamento specifico.[69] Essa non è trasmissibile agli esseri umani.[70] Altri esempi sono la gastroenterite emorragica del cane[71] e la gastroenterite felina, anche chiamata tifo del gatto[72].

Note [modifica]

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Bibliografia [modifica]

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