Pancreatite cronica

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Pancreatite cronica
Pancreaticpseudocyst.png
Pseudocisti pancreatica visibile alla TAC, complicanza comune della pancreatite cronica.
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 577.1
ICD-10 (EN) K86.0 K86.1

La pancreatite cronica è un malattia infiammatoria cronica del pancreas, che può manifestarsi sotto forma di episodio di riacutizzazione a carico di un pancreas già precedentemente interessato da processi infiammatori, oppure come danno cronico che si manifesta clinicamente con dolore addominale persistente e malassorbimento.

Epidemiologia[modifica | modifica sorgente]

È prevalente nel sesso maschile (75% dei casi), con picco di incidenza tra i 30 e i 40 anni. L'incidenza annuale è pari a 3-9 ogni 100.000 abitanti[1].

Eziologia[modifica | modifica sorgente]

Le cause della pancreatite cronica sono praticamente le stesse della pancreatite acuta. Le cause comuni sono costituite da:

Altre cause sono:

Cause più rare sono:

Fisiopatogenesi[modifica | modifica sorgente]

La patogenesi della pancreatite cronica non è ancora ben definita. Nel caso di una pancreatite cronica alcolica, è stato ipotizzato che l'alterazione iniziale sia costituita dalla precipitazione di proteine (probabilmente enzimi) nel lume dei dotti. L'ostruzione duttale causerebbe così dilatazione del lume, atrofia diffusa delle cellule acinose, fibrosi e calcificazione dei tappi proteici.

L'alterazione della litostatina (proteina, presente nel succo pancreatico e che stabilizza il calcio), sembra rivestire grande importanza, in quanto favorirebbe la precipitazione di aggregati proteici a livello delle diramazioni periferiche del sistema duttale pancreatico.

Complicanze[modifica | modifica sorgente]

Clinica[modifica | modifica sorgente]

Segni e sintomi[modifica | modifica sorgente]

La presentazione clinica della pancreatite cronica è simile a quella della pancreatite acuta.

Il dolore addominale può esser continuo, intermittente o addirittura assente. Viene riferito dal paziente come un dolore epigastrico, irradiantesi al dorso ("dolore a sbarra"); ma in alcuni casi ha una presentazione atipica. Può infatti essere riferito posteriormente, nei quadranti di destra e di sinistra o a tutto l'addome superiore, oppure ai fianchi o alla regione toracica anteriore. Si tratta di un dolore viscerale, profondo, persistente, non responsivo all'assunzione di antiacidi; è inoltre esacerbato da un pasto ricco di grassi e dall'assunzione di alcool.

Il malassorbimento è caratterizzato da:

  • steatorrea (emissione di feci grasse, dovuta ad una riduzione delle lipasi per la marcata inibizione della funzione esocrina della ghiandola);
  • azotorrea;
  • perdita di peso e alterazioni dell'alvo;
  • solo nella steatorrea grave, vi è deficit di vitamine liposolubili (A, D, E e K).

Il diabete è una complicanza caratteristica della malattia in fase avanzata, correlata a una massiccia distruzione delle isole di Langerhans.

L'ittero è dovuto a edema della testa del pancreas, che determina compressione della porzione intrapancreatica del coledoco.

Esami di laboratorio e strumentali[modifica | modifica sorgente]

Non sempre la diagnosi è agevole, salvo che nelle presentazioni eclatanti. Si deve indagare sulla storia di abuso di alcool.

Il dosaggio di amilasi e lipasi, che deve sempre essere effettuato, può non rivelare alterazioni, anche se di solito l'aumento delle concentrazioni sieriche di questi enzimi è associato alle crisi dolorose.

L'ecografia è di prima scelta soprattutto in soggetti magri. Può essere difficile nei soggetti obesi o quando è presente intenso meteorismo.

La TAC può rivelare una diffusa atrofia del parenchima, ma più spesso riesce ad evidenziare solo una dilatazione del dotto di Wirsung.

L'ERCP non è quasi più utilizzata a scopo diagnostico, ma come terapia nella dilatazione con stent del dotto di Wirsung. Oggi viene sostituita dalla Colangio-RMN che permette evidenziare con grande definizione l'albero biliare ed i dotti pancreatici.

L'ecoendoscopia è estremamente utile nella diagnosi differenziale delle masse pancreatiche.

Trattamento[modifica | modifica sorgente]

Trattamento medico[modifica | modifica sorgente]

La prevenzione delle complicanze consiste nell'astensione dall'alcol e nell'adattamento a una dieta povera di lipidi. Il dolore può essere controllato con la somministrazione di farmaci, con una particolare attenzione nell'evitare farmaci oppiacei, i quali possono causare contrazioni dello sfintere di Oddi e peggiorare la situazione. L'integrazione di enzimi digestivi per via orale può essere necessaria per evitare il malassorbimento ed è indicata con steatorrea superiore a 7g al giorno.

Trattamento chirurgico[modifica | modifica sorgente]

Da riservarsi ai casi non trattabili diversamente, consisteva nella duodenocefalopancresectomia, ma è stata sostituita dalla pancreatectomia parziale con risparmio del duodeno, in considerazione della minore invasività del tumore. Nel caso di ostruzione del coledoco o del dotto di Wirsung è indicata la decompressione meccanica. La resezione del nervo grande splancnico (splancnicectomia) si è rivelata molto efficace per il controllo del dolore.[3]

Trattamento endoscopico[modifica | modifica sorgente]

Il trattamento endoscopico può essere utilizzato in caso di fallimento della terapia medica e di impraticabilità della terapia chirurgica. In pazienti selezionati, nell'ostruzione del coledoco o del dotto di Wirsung,[4] viene utilizzato il drenaggio delle pseudocisti pancreatiche. Il suo ruolo nel trattamento del dolore, con l'interruzione del plesso celiaco tramite guida ecografica, è discusso[5]. L'efficacia della terapia endoscopica rispetto alla terapia medica, nel caso di pancreatite cronica sintomatica, è confermata da una percentuale di successi pari al 50% (contro il 31% della terapia medica)[6].

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ Rugarli, Medicina interna sistematica, Elsevier, 2010.Medicina interna sistematica - Claudio Rugarli - Google Libri
  2. ^ (EN) Da Costa, et al., Genetic risk for alcoholic chronic pancreatitis. in Int J Environ Res Public Health., vol. 8, nº 7, 2011, pp. 2747-57.
  3. ^ (EN) Aiomoto, et al., Current surgical treatment for chronic pancreatitis. in J Nihon Med Sch, vol. 78, nº 6, 2011, pp. 352-9.
  4. ^ (EN) Hlaing, et al., Laser Lithotripsy to Treat Basket Impaction during Mechanical Lithotripsy of a Pancreatic Duct Stone in JOP, vol. 13, nº 1, 2011, pp. 101-3.
  5. ^ (EN) Tan, Sherman, Endoscopic therapy in chronic pancreatitis. in Korean J Intern Med., vol. 26, nº 4, 2011, pp. 384-99.
  6. ^ (EN) Clarke, et al., Endoscopic Therapy is Effective for Patients with Chronic Pancreatitis. in Clin Gastroenterol Hepatol., 2012.

Bibliografia[modifica | modifica sorgente]

  • Hess, Rohner, Malattie delle vie biliari e del pancreas, Padova, Piccin, 1990. [1]
  • Crepaldi, Baritussio, Trattato di medicina interna, Padova, Piccin, 2002. [2]
  • Harrison, Principi di medicina interna, Milano, McGraw-Hill, 2005.
  • Robbins & Cotran, La basi patologiche delle malattie, Milano, Elsevier Italia, 2006.

Voci correlate[modifica | modifica sorgente]

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