Malattia da reflusso gastroesofageo

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Malattia da reflusso gastroesofageo
Gastroesophageal reflux barium X-ray.jpg
Radiografia con bario in un caso di reflusso gastroesofageo
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 530.81
ICD-10 (EN) K21
Sinonimi
MRGE
GERD

La malattia da reflusso gastroesofageo, sigla MRGE (in inglese GERD, Gastro-Esophageal Reflux Disease o GORD, Gastro-Oesophageal Reflux disease), è una malattia di interesse gastroenterologico, causata da complicanze patologiche del reflusso gastroesofageo (RGE).

Si parla di "malattia" (MRGE) quando il reflusso causa sintomi (pirosi, rigurgito) o quando, con la gastroscopia, si evidenziano lesioni infiammatorie a carico dell'esofago (esofagite), o ulcere, o trasformazione metaplastica della mucosa (esofago di Barrett).

La malattia presenta tendenza alle recidive[1].

Eziologia[modifica | modifica wikitesto]

La malattia da reflusso gastroesofageo è spesso causata dal reflusso nell'esofago del contenuto dello stomaco e dei gas[2] prodotti a livello intestinale [3] che generano un reflusso duodeno-gastroesofageo [4].

L'acido cloridrico e la bile che vengono a contatto in questo modo con la mucosa dell'esofago ne provocano l'infiammazione (esofagite) con possibile insorgenza di sintomi caratteristici, come la pirosi. Anche se occasionali piccoli reflussi sono considerati fisiologici, in alcuni casi la frequenza e l'intensità dei reflussi può assumere valenza patologica. Col tempo l'infiammazione può evolvere in danni al tessuto dell'esofago, sotto forma di erosioni e piccole ulcere.

Altre cause del reflusso sono una diminuzione del tono del cardias (lo sfintere esofageo inferiore - SEI/LES), cioè la valvola che separa l'esofago dallo stomaco, in seguito all'assunzione di sostanze diverse, come cibi grassi, nicotina, caffeina[5], agrumi, alcolici ed anche alcuni tipi di farmaci; in casi più rari è dovuta al prolungato ristagno del bolo nello stomaco (si può ipotizzare una stenosi o pseudo-occlusione ileare o del tenue), per via di discinesie (disturbi motori) che rallentano il normale svuotamento dello stesso; altre volte la causa è da ricercare nell'assunzione di pasti troppo abbondanti; infine sono predisponenti tutte quelle condizioni che determinano un aumento della pressione gastrica, come l'obesità e la gravidanza.

Per quanto sia stata lungamente studiata una possibile associazione tra l'infezione da helicobacter pylori e la MRGE, essa non è mai stata accertata da studi epidemiologici, né è stato individuato un possibile meccanismo patogenetico con il quale il batterio provocherebbe la malattia.[6] In taluni casi, addirittura, si è notata un'incidenza negativa legata all'eradicazione dell'H. Pylori[7] e l'eradicazione stessa parrebbe risultare inefficace per la prevenzione delle recidive[1]

Sintomatologia[modifica | modifica wikitesto]

I sintomi associati al reflusso si distinguono in esofagei ed extraesofagei. Non sempre la presenza dei sintomi è associata ad evidenza di esofagite mediante esami endoscopici e PH-metria. Tuttavia è proprio grazie a quest'ultimo esame che si è potuto associare alla MRGE anche sintomi extraesofagei[8].

Sintomi esofagei Sintomi extraesofagei
si suddividono ulteriormente in tipici e atipici.
Fra i primi, sono particolarmente frequenti la pirosi (sensazione di bruciore retrosternale, talora irradiata al collo oppure posteriormente, tra le scapole) e il rigurgito (risalita non forzata del contenuto gastrico fino al cavo orale).
Tra i sintomi atipici, si ricordano la disfagia (sensazione di difficoltà nella deglutizione, spesso legata ad alterazioni motorie correlate al reflusso), l'odinofagia (dolore legato alla deglutizione) ed il dolore toracico simil-anginoso (dolore retrosternale irradiato al mento, alla mandibola, alle braccia e tra scapole), che può indurre erroneamente a sospettare un infarto del miocardio.

Alcuni di questi sintomi sono comuni anche a infezioni intestinali o a parassitosi.

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

La diagnosi di reflusso gastroesofageo patologico si effettua con la ph-metria esofagea delle 24 ore che consente di differenziare i reflussi fisiologici da quelli patologici[8]. In alcuni casi, anche reflussi "fisiologici" possono provocare sintomi ("esofago irritabile o ipersensibile").

Per una diagnosi più coerente e certificabile soprattutto in casi di reflusso atipico, alcuni centri mettono a disposizione la Ph-metria con impedenziometria multicanale intraluminale, che permette di valutare se il refluito giunge fino in gola, in che entità ed in quale forma (liquido, gassoso o biliare).

Nel caso in cui si rilevino solo reflussi gastro-esofagei (solitamente si verificano entro i 120 minuti dal pasto), la manometria gastro-esofagea può definire la tonia del cardias.

Altri modi di indagine comprendono i test provocativi, il test di Bernstein, esami di radiologia, scintigrafia, istologia, endoscopia e manometria[8].

È utile inoltre ricercare la presenza dell'Helicobacter pylori a livello gastrico, per stabilire la condotta terapeutica più adeguata.

Valutazione del danno[modifica | modifica wikitesto]

Per valutare il danno subìto dalla mucosa esofagea è fondamentale la gastroscopia, soprattutto nei pazienti con sintomi atipici o con "segni di allarme" (disfagia, mancata risposta alla terapia con antisecretori), anche per escludere altre patologie soprattutto neoplastiche (tramite esecuzione di biopsia)[8].

Secondo la classificazione di Savary e Miller, la cui prima pubblicazione è del 1977, si distinguono 6 gradi di lesioni endoscopiche[9]:

  • Grado 0: mucosa normale.
  • Grado I: presenza di erosioni di forma ovalare o lineare non confluenti, singole o multiple, su una plica longitudinale.
  • Grado II: erosioni situate su più pliche longitudinali, ma non circonferenziali.
  • Grado III: erosioni confluenti ad estensione circonferenziale.
  • Grado IV e V: presenza di complicanze come stenosi, ulcere o esofago di Barrett.

Un altro sistema di classificazione è lo Hetzel-Dent, pubblicato nel 1988, nel quale i gradi vanno da 0 a IV ed essenzialmente si stima l'estensione della parte lesa della mucosa[9].

Nel 1996 fu sviluppato il sistema detto della "classificazione di Los Angeles", che ha 4 gradi, da A a D, di rilevamento dell'estensione, numero e lunghezza delle lesioni delle mucose; questo sistema, a differenza dei precedenti, non indaga la profondità della lesione, ma si focalizza sulla rottura dell'integrità delle mucose classificandone qualsiasi forma[9]. I gradi rispettivamente registrano[10]:

  • A: lesioni di lunghezza sino a 5 mm
  • B: lesioni di lunghezza superiore ai 5 mm
  • C: lesioni di estensione sino al 75% della circonferenza esofagea
  • D: lesioni di estensione maggiore del 75% della circonferenza esofagea

In caso sia riscontrata assenza di lesioni, la malattia è denominata NERD (Non Erosive Reflux Disease, Malattia del Reflusso Non Erosiva)[10]. La NERD non è considerata patologia a sé, anche se rappresenta la forma più frequentemente riscontrata di MRGE[8].

Complicanze[modifica | modifica wikitesto]

Nei casi più gravi, il danno epiteliale evolve verso una forma di metaplasia detta esofago di Barrett.

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi esofago di Barrett.

In ogni caso il paziente con frequenza e persistenza di sintomi di MRGE è ritenuto ad alto rischio di sviluppo dell'adenocarcinoma del tratto distale dell'esofago, in presenza o meno dell'esofago di Barrett[8].

Terapia[modifica | modifica wikitesto]

La terapia della MRGE è solitamente basata su alcune norme igienico-dietetiche di base, e sull'assunzione (per periodi più o meno prolungati) di farmaci appartenenti alle classi degli inibitori di pompa protonica/IPP (che inibiscono notevolmente la produzione acida nello stomaco)[1][10] e degli anti-H2[10] (in gran parte però soppiantati dai più moderni e potenti IPP); non è comprovata l'efficacia dei procinetici[10].Gli antiacidi e gli alginati sono usati al bisogno a fini di sollievo sintomatico[10].

Per quanto riguarda la terapia del reflusso in genere, si prescrive una modificazione della dieta e dello stile di vita: si consiglia al paziente di assumere pasti piccoli e frequenti. Attraverso la dieta si riducono le complicanze del reflusso legate alla mobilità esofagea, attraverso la riduzione del bolo alimentare e l'esclusione dei cibi irritanti. Bevande gasate, caffè (anche decaffeinato), alcoolici, cibi grassi, cioccolata, menta sono reflussogeni perché aumentano il rilascio dello sfintere esofageo. I succhi acidi come arancia e pomodoro vanno altresì evitati perché irritano la mucosa esofagea.
Tuttavia, agrumi e pomodori contengono acidi organici come citrico (limone e ribes nero soprattutto), malico (prugna, ribes, mela), tartarico, acetico che nel sangue:

  • aumentano la riserva alcalina del sangue, perché vengono ossidati con produzione di CO2, in parte espulsa come gas dai polmoni, e in parte reagisce con l'acqua forma acido carbonico;
  • fluidificano il sangue: combinandosi con metalli, danno subito luogo a sali minerali, carbonati e citrati.

L'acido ascorbico degli agrumi a sua volta viene trasformato in una base.

Il paziente dovrebbe evitare di coricarsi nelle prime 2-3 ore dopo i pasti e dovrebbe dormire con la testa più sollevata rispetto ai piedi. Si raccomanda non di dormire con un cuscino più alto, ma piuttosto di sollevare il materasso con un rialzo in corrispondenza della testiera del letto.

È fortemente raccomandata anche la cessazione del fumo: anche il fumo, infatti, favorisce il reflusso di acido nell'esofago.

Il secondo passo è la terapia farmacologica, a base di farmaci che inibiscono la secrezione acida o che favoriscono lo svuotamento gastrico.

Solo nei pochi casi di mancata risposta alla terapia farmacologica, si interviene chirurgicamente. Il diffondersi della chirurgia laparoscopica ha parzialmente cambiato l'atteggiamento e le indicazioni della chirurgia del reflusso. Questa, in precedenza, era indicata solo nei casi con coesistente ernia iatale di cospicue dimensioni. Attualmente, alcune linee guida propongono il trattamento chirurgico laparoscopico anche per i pazienti che rispondono discretamente alla terapia medica, ma che abbiano severe recidive dopo la sospensione della stessa, o che siano giovani e non vogliano sottoporsi ad una terapia medica continuativa; possibile indicazione al trattamento chirurgico sono anche l'esofago di Barrett ed il reflusso alcalino.

Analogamente, i pazienti con sintomatologia extradigestiva come tosse od asma cronico, ed episodi broncopneumonici ricorrenti, sono candidati per i quali viene valutata l'opzione del trattamento chirurgico. Quest'ultimo, in centri ad alta specializzazione, viene eseguito con ridotti effetti collaterali. La complicanza principale della chirurgia laparoscopica del reflusso è la possibile disfagia postoperatoria, che attualmente, con una corretta applicazione di alcuni espedienti tecnici, è ridotta e solitamente transitoria.

La scelta della terapia chirurgica deve comunque essere attentamente valutata, e preceduta da una completa valutazione anatomopatologica e fisiopatologica di stomaco e esofago (gastroscopia, ph-metria esofagea, oppure, nel caso della malattia da reflusso faringo laringeo è meglio parlare di ph metria multicanale intraluminale con impedenziometria o manometria esofagea).

La terapia chirurgica consiste nella creazione di una neo-valvola attraverso la plicatura del fondo dello stomaco (funduplicatio); tale plicatura può essere più o meno estesa, ed assumere definizioni differenti (secondo Nissen, Toupet, Dor).

Contestualmente, si può eventualmente provvedere anche alla riduzione della diastasi dei pilastri diaframmatici, che si associa ad una MRGE con ernia iatale (iatoplastica).

Nel caso in cui dagli esami emergano fattori batterici o virali la terapia del caso è in grado, eliminando la causa del reflusso, di alleviare i sintomi. [senza fonte]

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ a b c Agenzia italiana del farmaco, Nota AIFA 48
  2. ^ National Center for Biotechnology Information: 1
  3. ^ NCBI 2
  4. ^ NCBI 3
  5. ^ Secondo uno studio presentato il 21-25 marzo 2010 alla National Chemical Association a San Francisco, condotto da Veronika Somoza dell'Università di Vienna, e Thomas Hofmann del Technische Universitat Munchen in Germany, la combinazione di caffeina, catecoli, e N-alkanoly-5- hydroxytryptamides produce acido cloridrico nello stomaco. Viceversa, il caffè contiene anche N- methylpyridium (NMP) che inibisce la produzione di acido cloridrico
  6. ^ Herbella FA, Patti MG. Gastroesophageal reflux disease: From pathophysiology to treatment. World J Gastroenterol. 2010 Aug 14;16(30):3745-9. Review. PubMed PMID: 20698035; PubMed Central PMCID PMC2921084
  7. ^ NCBI 4
  8. ^ a b c d e f G. Bianchi Porro, F. Pace, (a cura di) Argomenti di Patologia Esofagea, Volume 5, Springer, 2001 - ISBN 884700120X
  9. ^ a b c M. Classen, G. Tytgat, Gastroenterological Endoscopy, Thieme, 2010 - ISBN 3131470127
  10. ^ a b c d e f ASL MI1, linee guida per la terapia medica della malattia da reflusso gastro-esofageo (mrge) e dell’ulcera gastrica e duodenale

Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

  • Unigastro, Manuale di Gastroenterologia, Roma, Editrice Gastroenterologica Italiana, 2004, ISBN 88-7781-561-2.

Voci correlate[modifica | modifica wikitesto]

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