Encefalopatia epatica
| Encefalopatia epatica | |
| Classificazione e risorse esterne | |
| ICD-9-CM | (EN) 572.2 |
| ICD-10 | (EN) K72 |
L'encefalopatia epatica è una sindrome neuropsichica, è una complicanza metabolica dell'insufficienza epatica grave o uno shunt porto-sistemico. Questa condizione è potenzialmente reversibile con adeguate terapie. La diagnosi è difficile, e viene fatta dopo aver escluso altro tipo di eziologia neurologica, psichiatrica, infettiva e metabolica.
Quando ci si trova in presenza di un forte danno epatico, le sostanze tossiche che normalmente vengono rimosse dal fegato si accumulano nel sangue e menomano la funzionalità delle cellule del cervello. Se esiste la concomitanza dell'ipertensione portale, che causa il salto del filtraggio epatico da parte del sangue che proviene dagli intestini, queste sostanze tossiche possono affluire direttamente alla circolazione generale ed in seguito al cervello, senza essere modificate o purificate. La sintomatologia può includere deficit cognitivi, il tremore "a battito d'ali" (asterixis), ed un diminuito livello di coscienza, con sonnolenza fino al coma (coma epatico o coma hepaticum), edema cerebrale, ed infine la morte.
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[modifica] Manifestazioni cliniche
L'encefalopatia epatica è caratterizzata da un vasto spettro di alterazioni che vanno da forme subcliniche, rilevati come onde lente (delta e theta su tutte le derivazioni) all'elettroencefalogramma e/o valutazione neuropsicologica (si parla in questo caso di encefalopatia epatica "minima"), fino a forme conclamate che possono giungere al coma.
[modifica] Sintomi
Alterazione dell'umore, rallentamento psicomotorio con ritardo nell'esecuzione dei movimenti volontari (bradicinesia), alterazioni delle capacità di calcolo, alterato livello di coscienza, debolezza, tremori, anomalie dei riflessi, mioclonie, convulsioni, coma.
[modifica] Segni e sintomi
[modifica] Sintomi di presentazione
L'encefalopatia epatica conduce a variazioni delle funzioni cognitive, che vanno da lievi deficit delle funzioni mentali superiori nelle forme lievi fino a obnubilazione e coma nei casi più severi. Se non trattata, l'encefalopatia epatica severa può portare a morte.
Una delle prime manifestazioni dell'encefalopatia epatica è l'inversione del giorno e della notte, condizione in cui l'individuo affetto tende a dormire durante il giorno e rimanere sveglio durante la notte. Un'altra manifestazione precoce è il peggioramento della percezione spaziale, che può rendersi evidente osservando la scarsa capacità del paziente di disegnare o copiare varie immagini semplici, come un cubo o una stella o un orologio. Questo deficit può anche essere dimostrato somministrando un test in cui il paziente deve unire punti sparsi casualmente su un foglio di carta ("trail test")
[modifica] Classificazione
L'encefalopatia epatica si divide in:
- tipo A, che insorge in corso di insufficienza epatica acuta, è molto rapida (ore);
- tipo B, che può insorgere dopo interventi chirurgici di shunt portosistemico;
- tipo C, che può complicare un'insufficienza epatica cronica è più lenta anche giorni.
In quest'ultimo caso, le cause scatenanti possono essere: infezioni (urinarie, polmoniti, peritonite, altre), emorragie gastrointestinali, ipovolemie, iponatriemie. farmaci psicotropi (ad esempio sedativi come le benzodiazepine), carichi proteici. Lo sviluppo di encefalopatia epatica in pazienti cirrotici si ha in circa il 25% dei casi a 5 anni.
Nel paziente affetto da cirrosi epatica, vi può essere un'aumentata produzione di ammonio ed un ridotto metabolismo dello stesso; questo comporta la formazione di neuromediatori che interferiscono con l'attività cerebrale.
Un aumento dell'ammoniemia, può in alcune fasi della malattia verificarsi per stipsi ostinata.
Se non si risolve in tempo reale, e si ha una stasi prolungata di materiale fecale nell'intestino cieco, tale materiale aumenta l'ammoniemia nel torrente circolatorio.
Queste sostanze risultano estremamente tossiche a livello cerebrale in quanto oltrepassano la barriera emato-encefalica provocando uno stato di confusione mentale fino ad arrivare al coma.
Tale condizione può essere facilmente risolta somministrando abbondante clistere evacuativo con conseguente rimozione dello stato tossico e conseguente stupefacente risveglio del paziente
[modifica] Gradazione dell'encefalopatia epatica
La valutazione della gravità della encefalopatia è basata sui criteri di West Haven, che fanno una gradazione semiquantitativa dello stato mentale, riferendosi al livello di diminuita autonomia, ai cambiamenti nello stato di coscienza, alle funzioni intellettuali, al comportamento e alla dipendenza dalla terapia.[1][2]. GRADO 1: sensibile perdita della consapevolezza; euforia od ansia; diminuzione del grado di attenzione; diminuita capacità di fare semplici addizioni. Il 67% dei cirrotici può avere una 'minima encefalopatia epatica'.[3]. GRADO 2: letargia o grave apatia; lieve disorientamento spaziale e temporale; lieve alterazione della personalità; comportamenti inappropriati; diminuita capacità di fare le sottrazioni GRADO 3: sonnolenza o semi-stupore, ma ancora responsivo agli stimoli verbali; confusione mentale; disorientamento più marcato. GRADO 4: coma, cioè non risponde agli stimoli verbali né dolorosi.
[modifica] Eziologia e patogenesi
L'ipotesi più plasibile è un'aumentata produzione di ammonio. Eccone la patogenesi:
L’encefalopatia epatica si sviluppa a partire dall’ NH3 (ammoniaca) che normalmente dovrebbe essere trasformato in urea dal fegato (ciclo dell’urea). In assenza della funzionalità epatica NH3 rimane in circolo giungendo fino al SNC a livello del quale svolge svariate azioni tossiche. Per rispondere a questo aumento dell’NH3 tossico, a livello del SNC, viene utilizzato l’α-chetoglutarato che accetta un gruppo amminico e viene trasformato in glutammato. Quest’ultimo si lega all’ammoniaca costituendo glutammina (via normalmente utilizzata dal SNC per costituire questo neurotrasmettitore, ma che in questo caso è estremamente aumentata). Ciò non è scevro da inconvenienti:
- la diminuzione di α-KG porta ad un deficit energetico (è un intermedio del ciclo di Krebs) e conseguentemente un deficit di Acetilcolilna (neurotrasmettitore eccitatorio la cui creazione necessita ovviamente di energia).
- la diminuzione di glutammato, un neurotrasmettitore eccitatorio (che come abbiamo visto è utilizzato per legarsi all’amoniaca a dare glutamina)
- l’aumento di glutammina, che è un precursore del GABA (neurotrasmettitore inibitorio).
Il cervello tenta di eliminare la glutammina in eccesso scambiandola con amminoacidi aromatici (tiroxina e triptofano) che così aumentano a livello del SNC.
- La tiroxina subisce modificazioni anomale che la portano a costituire “falsi neurotrasmettitori”, non normalmente esistenti (octopamina, feniletanolamina) con effetti sedativi.
- Il triptofano costituisce il precursore della serotonina, un neurotrasmettitore inibitorio
Risulta quindi chiaro come si abbia un calo dei neurotrasmettitori eccitatori (Acetilcolina) ed un aumento di quelli inibitori (GABA, serotonina, falsi neurotrasmettitori). In aggiunta a ciò l’NH3 induce anche una ipersensibilizzazione dei recettori GABAergici che aumentano ulteriormente il tono inibitorio.
[modifica] Terapia
Si avvale innanzitutto della rimozione delle cause scatenanti ove possibile. Nei pazienti cirrotici è importante ridurre il carico di proteine animali e regolarizzare l'alvo mediante assunzione di disaccaridi, antibiotici intestinali, clisteri di carboidrati. Nelle forme acute si utilizza inoltre (ma l'uso è controverso) la somministrazione endovena di soluzioni di aminoacidi ramificati. Il flumazenil è un altro farmaco somministrato endovena che aiuta il recupero ma il cui effetto è di breve durata e quindi non è consigliato per la terapia di fondo dell'e.e.
Anche la 'encefalopatia epatica minimale' può beneficiare dal trattamento.[3]
[modifica] Riduzione dell'apporto proteico
Tradizionalmente si è ipotizzato che un eccessivo apporto proteico possa portare all'aumento di produzione dello ione ammonio (proveniente dal catabolismo degli aminoacidi), che se concomitante ad un danno severo della funzionalità epatica, si accumula e peggiora la encefalopatia epatica. Dal momento che grossi carichi di proteine all'intestino (anche patologici, come quelli derivanti da emorragia gastrointestinale, dal momento che il sangue è ricco in proteine) sono dei noti fattori precipitanti dell'encefalopatia, oggi si pensa che la restrizione di proteine in pazienti con malattia epatica cronica non sia consigliabile.[4]
In effetti, dal momento che la malattia cronica del fegato è uno stato catabolico, una dieta ristretta in proteine può portare alla malnutrizione proteica ed a un bilancio dell'azoto negativo.
[modifica] Correzione dell'ipo-potassiemia
L'ipokaliemia concomitante dovrebbe essere corretta dal momento che l'ipokaliemia aumenta la produzione di ammonio renale e può facilitare la trasformazione dell'ammonio in ammoniaca che può attraversare la barriera emato-encefalica.[5]
[modifica] Lattulosio
Il lattulosio è un farmaco che causa diarrea osmotica, diminuendo il tempo disponibile per i batteri intestinali di metabolizzare le proteine in ammonio all'interno dell'intestino. Inoltre esso acidifica l'ambiente interno al lume intestinale; ciò provoca la conversione dell'ammoniaca (NH3) in ioni ammonio (NH4+), i quali, per via della loro carica positiva, sono meno assorbiti nel circolo ematico dall'interno del lume.
Nonostante questo teorico ed affascinante meccanismo, una meta-analisi di randomized controlled trials da parte della Cochrane Collaboration internazionale, trovò effettivamente benefici, ma notò anche che il c'era una scarsa evidenza[6] Inoltre ogni lassativo che accelera il transito attraverso l'intestino, diminuendo il tempo disponibile per i batteri di metabolizzare le proteine in ammonio, lavorano come il lattulosio.
[modifica] Note
- ^ Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei A (2002). Hepatic encephalopathy--definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology 35 (3): 716-21. PMID 11870389.
- ^ Conn HO, Leevy CM, Vlahcevic ZR, Rodgers JB, Maddrey WC, Seeff L, Levy LL. Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal-systemic encephalopathy. A double blind controlled trial. Gastroenterology 1977; 72: 573-83.
- ^ a b Prasad S, Dhiman RK, Duseja A, Chawla YK, Sharma A, Agarwal R (2007). Lactulose improves cognitive functions and health-related quality of life in patients with cirrhosis who have minimal hepatic encephalopathy. Hepatology 45 (3): 549-59. DOI:10.1002/hep.21533. PMID 17326150.
- ^ Córdoba J, López-Hellín J, Planas M, et al (2004). Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized study. J. Hepatol. 41 (1): 38–43. DOI:10.1016/j.jhep.2004.03.023. PMID 15246205.
- ^ Artz SA, Paes IC, Faloon WW (1966). Hypokalemia-induced hepatic coma in cirrhosis. Occurrence despite neomycin therapy. Gastroenterology 51 (6): 1046-53. PMID 5958605.
- ^ Als-Nielsen B, Gluud L, Gluud C. Nonabsorbable disaccharides for hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev: CD003044. PMID 15106187.
[modifica] Voci correlate
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