Cefalea

Cefalea
Una persona con cefalea
Classificazione e risorse esterne
ICD-9-CM	(EN) 784.0
ICD-10	(EN) R51

La cefalea è un disturbo doloroso della testa (talora associato a dolorabilità di faccia e/o collo). È la più comune tra le sindromi dolorose. In Italia colpisce circa dieci milioni di persone in modo episodico, due milioni in modo cronico.

Classificazione

La classificazione maggiormente utilizzata è la International Classification of Headache Disorders (ICHD), definita dalla International Headache Society (IHS).

Tuttavia una classificazione più pratica delle cefalee prevede la distinzione in:

Cefalee primarie

Le cefalee primarie sono quelle non secondarie ad altre patologie cranio-facciali; si possono dividere in tre gruppi principali:

• Emicrania.
• Cefalea di tipo tensivo (CTT)
• Cefalea a grappolo o Cluster headache

Se queste cefalee primarie diventano croniche, può risultare difficile distinguerne l'origine, poiché spesso in questi casi tendono ad avere una componente mista (tensionale, a grappolo, emicrania "trasformata").

Cefalee secondarie

Le cefalee secondarie sono dovute ad un processo identificabile. La cefalea è sintomo di un'altra patologia.

• Da lesioni intracraniche (processi occupanti spazio, modificazioni pressorie del liquor, alterazioni meningee)
• Da lesioni extracraniche (oculari, nasali e paranasali, orecchi, denti, bocca)
• Traumatiche e post-traumatiche
• Da nevralgia
• Da allergie
• Secondarie a patologie internistiche (vascolari, da assunzione/interruzione di sostanze, infettive, ormonali, metaboliche)

Per approfondire, vedi Cefalea postcommotiva, Cefalea da tosse e Cefalea postrachicentesi.

La cefalea, come espressione di una malattia cerebrovascolare, può rappresentare in alcuni casi un sintomo di notevole rilievo, mentre in altri può non comparire costantemente.

La recente insorgenza, soprattutto in pazienti con anamnesi positiva per fattori di rischio vascolare, la modificazione di sede o di qualità della cefalea, la presenza di altre malattie sistemiche o di particolari fattori scatenanti, la coesistenza di altri sintomi neurologici, rappresentano circostanze che impongono un approfondimento diagnostico, in quanto suggestive di una genesi secondaria del sintomo cefalea.

Sono state praticate parecchie indagini biologiche, elettrofisiologiche, vascolari, di diagnostica per immagini ma, allo stato attuale delle conoscenze, nessuna di esse ha valore di test diagnostico per le cefalee.

Quasi sempre, infatti, la diagnosi è clinica ed è basata su un'accurata raccolta anamnestica.

Cefalee primarie, primitive o essenziali

Emicrania

La più comune forma di cefalea primaria. Studi angiografici e tomoscintigrafici hanno dimostrato che il primo evento responsabile dello scatenamento della crisi dolorosa è rappresentato da un'ipoperfusione corticale a livello del polo posteriore di un lobo occipitale e lenta estensione in senso anterogrado, con interessamento di quasi tutto l'emisfero.
A questa ipoperfusione segue una iperperfusione da vasodilatazione dell'arteria cerebrale media omolaterale. La genesi di tale iperperfusione reattiva è tuttora dibattuta: alcuni sostengono sia una risposta agli squilibri bioumorali causati dall'ipoperfusione corticale, altri sostengono l'importanza di una componente neurogena, rappresentata dal sistema trigemino-vascolare, che, in seguito a stimolazione, rilasciano a livello tissutale grandi quantità di sostanza P e CGRP (peptite correlato al gene della calcitonina) con conseguente genesi della cascata infiammatoria, responsabile della sintomatologia dolorosa. I triptani sfruttano proprio questo principio: non agiscono in primis sul tono dei vasi sanguigni, bensì regolano la produzione neuropeptidica trigemino-vascolare.

La sintomatologia dell'attacco emicranico rispecchia l'interessamento neuro-vascolare del processo patologico prima descritto: a livello vascolare si verifica infatti il turgore dell'arteria temporale, la congestione nasale e congiuntivale; la cefalalgia e sintomi quali nausea, vomito, disturbi sensitivi (cacosmia, scotomi, parestesie) e motori (diplopia e ptosi per interessamento del III nervo cranico) rendono conto della componente più strettamente nervosa.

L'attacco emicranico si può schematicamente suddividere in tre fasi:

• la prima fase corrisponde all'insorgere della vasocostrizione, dura da pochi minuti a mezz'ora circa ed è la fase delle aure. Le aure sono per lo più visive (scotomi scintillanti, emianopsie, ecc...), ma possono anche essere rappresentate da deficit motori, afasie, ecc....
• La seconda fase corrisponde alla vasodilatazione reattiva ed è la fase in cui insorge la sintomatologia dolorosa, causata dall'infiammazione delle strutture craniche sensibili al dolore. Il tipico dolore da emicrania è pulsante, unilaterale (ma che può diffondersi bilateralmente), spesso accompagnato da vomito e altri disturbi del sistema nervoso autonomo.
• La terza fase è la fase edematosa, in cui il dolore da pulsante diviene continuo, che si può protrarre fino ad alcuni giorni.

In alcuni soggetti è presente una quarta fase in cui insorge una cefalea da contrazione muscolare secondaria, generalmente non ergotamino-sensibile.

Cefalea a Grappolo

Per approfondire, vedi Cefalea a grappolo.

Il termine "cefalea a grappolo" (CAG) fa riferimento alla caratteristica ciclicità degli attacchi di questo tipo di patologia. Le crisi si raggruppano infatti in uno o più periodi di malattia all'anno, della durata di 6-12 settimane, intervallati da periodi di completa remissione. Le singole crisi possono presentarsi più di una volta al giorno, in genere durano dai 30 minuti alle 2 ore.

Oltre a questa forma classica, la cefalea a grappolo presenta numerose varianti:

• la forma cronica caratterizzata dalla quasi totale assenza di periodi di remissione,
• l'emicrania cronica parossistica che provoca numerosi e brevi (5-15 minuti) attacchi giornalieri,
• la cluster vertigo caratterizzata da eccessi vertiginosi durante la crisi,
• la cluster migrain in cui la sintomatologia, francamente emicranica, ha tuttavia un decorso temporale sovrapponibile a quello della cefalea a grappolo
• la cluster sine cluster in cui mancano i caratteristici raggruppamenti, ma la sintomatologia è sovrapponibile alla forma classica.

Il dolore della cefalea a grappolo si distribuisce alla zona oculare, con successiva irradiazione monolaterale al volto e alla zona temporale, caratteristicamente non pulsante e spesso accompagnato da agitazione motoria. In un'elevata percentuale dei casi sono inoltre presenti disturbi autonomici quali lacrimazione, iperemia congiuntivale, tensione oculare, miosi, ptosi, congestione nasale e rinorrea; questa disautomia sarebbe attribuibile all'iperattivazione dei nervi cranici III e VII e ad alterazioni dei vasi coroidei e congiuntivali.

Dopo una iniziale teoria istaminergica della CAG, il reale ruolo istaminico ancora non è stato chiarito. Durante gli attacchi di cefalea a grappolo, molti hanno notato livelli elevati di istamina, LTB4 e degranulazione dei mastociti, rendendo i soggetti producenti più istamina più suscettibili allo sviluppo di tale patologia. Altri hanno rilevato decremento dei livelli plasmatici di testosterone ed LH. In realtà diverse anomalie cronobiologiche sono state osservate che orientano verso una anormalità dell’asse ipotalamo ipofisi. Il nucleo soprachiasmatico appare interessato. Kudrow ha ipotizzato che una incapacità del nucleo soprachiasmatico di sincronizzazarsi col fotoperiodo potesse essere il trigger scatenante gli attacchi. Kunkle suggerì che gli attacchi fossero una conseguenza di una iperattività del VII e X. Moskowitz ritiene comunque il sistema trigemino vascolare il principale mediatore.

Il periodo del grappolo può comportare un’alterazione caratterizzata da una disfunzione ipotalamica che determina anormalità cronobiologiche ed una alterazione delle funzioni autonomiche. Questo ha come conseguenza un deficit dell’autoregolazione vascolare ed un’alterata risposta dei chemocettori del glomo carotideo alla caduta dei livelli di ossigeno. In tali condizioni un attacco può essere provocato da un decremento dei livelli di ossigeno. Il troncoencefalico è coinvolto, come pure il V, VII, IX, X. Si verificano modificazioni vasali soprattutto nel seno cavernoso.

Cefalea di tipo tensivo

Per approfondire, vedi Cefalea di tipo tensivo.

La cefalea di tipo tensivo (CTT) può essere episodica o cronica.

La forma episodica è caratterizzata frequentemente da un dolore compressivo-costrittivo, lieve-moderato, bilaterale, non aggravato dall'esercizio fisico, della durata variabile dai 30 minuti ai 7 giorni. Nausea e vomito sono generalmente assenti, ma possono presentarsi fono- e fotofobia. Per porre diagnosi è necessario che si verifichino almeno 10 episodi di cefalea, ma interessanti meno di 15 giorni al mese. La variante con contrazione muscolare è caratterizzata da dolorabilità dei muscoli pericraniali (dimostrabile anche mediante EMG).

La forma cronica è caratterizzata da una sintomatologia sovrapponibile a quella della forma episodica, ma con una frequenza della cefalea superiore ai 15 giorni al mese per più di 6 mesi.

Le relazioni tra CTT, sindrome del dolore miofasciale e fibromialgia sono complesse. Input nocicettivi miofasciali accoppiati ad una alterazione della modulazione centrale del dolore possono determinare una disfunzione centrale che ha come risultato una CTT. È possibile che l’interfaccia periferica siano le afferenze dai muscoli, ma il sistema coinvolto centralmente è sovrapponibile a quello delle emicranie.

Uno dei farmaci più efficaci nella CTT è l’amitriptilina, il che lascia dedurre l’importanza delle vie serotoninergiche e catecolaminergiche nel fenomeno. Anche nella CTT può essere chiamata in causa una disfunzione centrale che coinvolge corteccia, sistema limbico, talamo e tronco encefalo.

Cefalee secondarie (o sintomatiche)

Cefalee da lesioni intracraniche

Cefalee da processi occupanti spazio

Si manifestano in seguito a processi intracranici quali tumori ed aneurismi che causano trazione delle strutture algo-sensibili. Spesso la cefalea costituisce il sintomo d'esordio dei tumori sovra- e sottotentoriali, localizzata rispettivamente in sede occipitale e frontale, di frequente accompagnata da varie sindromi neurologiche e da segni di ipertensione endocranica quali vomito a getto e papilla da stasi. Questo tipo di cefalea è caratterizzata dal fatto che si presenta sempre nella stessa sede e tende ad aumentare di frequenza ed intensità. Le cefalee dovute ad ascessi cerebrali sono caratteristicamente precedute da episodi di sinusite od otite. Gli aneurismi, oltre alla cefalea, producono sindromi complesse (sindrome chiasmatica, del seno cavernoso, esoftalmo pulsante con eventuale soffio oculare).

Cefalee da modificazioni pressorie liquorali

La maggior parte dei casi fa seguito ad una puntura lombare, causante stiramenti encefalici dovuti alla caduta della pressione liquorale e irritazione meningea conseguente alla puntura stessa. Generalmente un aumento della pressione liquorale, se distribuito in maniera uguale, non causa cefalea, ma il sintomo si presenta in caso di incremento pressorio localizzato. Queste cefalee sono di qualità pulsante, localizzate in regione occipitale con eventuale diffusione frontale, cervicale e dorsale; si attenuano in posizione supina e vengono aggravate dall'ortostatismo. Durano in media 24-72 ore.

Cefalee da alterazioni meningee

Le due cause principali di irritazione meningea sono le meningiti e le emorragie subaracnoidee. In questi casi accanto alla cefralea, oltre a sintomi neurologici focali, è spesso presente rigidità nucale.

Cefalee da lesioni extracraniche

Cefalee oculari

Le cause più frequenti sono il glaucoma ad angolo acuto, l'uveite, la cheratite ed i vizi di rifrazione non corretti.

Cefalee da cause nasali o paranasali

Sono caratterizzate da dolore profondo, pulsante, con senso di ingombro, con apice al mattino e miglioramento durante il giorno; migliora con la posizione eretta. La localizzazione varia a seconda del seno interessato. L'infiammazione e l'otturazione sono le cause più comuni.

Cefalee da patologie auricolari

Conseguenti ad otiti esterne, medie o a mastoiditi. Localizzate principalmente in zona temporale con eventuale irradiamento occipitale, cervicale e faringeo.

Cefalee odontogene

Generalmente da interessamento infiammatorio del trigemino a seguito di patologie dentali.

Cefalee post-traumatiche

Possono essere causate da alterazioni vascolari e contratture muscolari residuate in seguito ad un trauma, ma più spesso la componente emotiva è il fattore mantenente principale. In alcuni casi alla cefalea possono accompagnarsi vertigini.

Cefalee da nevralgie

Possono riguardare i nervi cranici o altri nervi.
Caratteristica è l'evocabilità del dolore in seguito allo stimolo di territori particolari, le cosiddette "zone trigger". Il dolore è violento, dura 30-60 secondi, con distribuzione ai territori serviti dal nervo interessato:

• trigemino: unilaterale, mascellare o mandibolare
• glossofaringeo: orecchio profondo, regione tonsillare, faringe, laringe superiore e radice della lingua; spesso scatenato dal parlare o dal mangiare
• genicolato: orecchio profondo
• laringeo superiore: porzione laringea superiore
• plesso timpanico

Cefalee da patologie internistiche

Cefalee da patologie vascolari

• TIA e ictus tromboembolico
• arteriti (arterite temporale di Horton)
• dissezione a.carotide o vertebrale
• post-endoarteriectomia
• ipertensione arteriosa (essenziale, da feocromocitoma, maligna, eclampsia e pre-eclampsia)

Cefalee da sostanze (assunzione/sospensione)

• nitrati, nitriti
• CO
• Alcool
• estrogeni
• abuso di analgesici o ergotamina
• astinenza da caffeina, oppiacei, ergotamina

Cefalee da infezioni non craniche

• virali (post-erpetica)
• batteriche

Cefalee metaboliche

• ipossia
• ipercapnia
• ipoglicemia
• dialisi

Altre cause

• ingestione di bevande fredde
• colpo di calore/di sole
• tosse
• attività fisica/sessuale
• tensione pre-mestruale
• contrazioni muscolari psicogene, posture anomale, somatizzazioni

Eziologia

La Teoria Centrale è basata su diverse evidenze:

• l’aura emicranica è mediata dalla corteccia visiva
• l’emicrania può essere associata a modificazioni del flusso ematico e dell’attività elettrica
• i sintomi prodromici (modificazioni dell’umore, sonnolenza, arsura, sbadigli) suggeriscono un’alterazione della funzione ipotalamica
• spesso il Sistema Nervoso autonomo è chiaramente coinvolto.

Alcune strutture troncoencefaliche come il Locus coeruleus ed il Nucleo del Rafe Dorsale sono importanti nella modulazione del dolore e, se stimolati, scatenano una riduzione del flusso ematico il primo ed un incremento il secondo.

Neurotrasmettitori:

• Noradrenalina, media soprattutto vasocostrizione agendo sui recettori alfa adrenergici ma, seppure in modo minore, anche vasodilatazione agendo sui recettori ß adrenergici ed interviene nel rilascio dei NEFA.
• Dopamina, gli antagonisti come la metoclopramide possono diminuire la cefalea.
• Gli amminoacidi eccitatori come il Glu possono avviare la modificazione dell’attività elettrica e possono scatenare l’attacco.
• Glu, neuropeptide Y, CGRP, VIP hanno azione vasodilatatoria e rientrano nei meccanismi della sensitizzazione centrale.
• Istamina, tiramina, feniletilamina possono essere coinvolte.
• Gli oppioidi endogeni sono tra i fattori che modulano il dolore emicranico ma i risultati di studi in merito sono contrastanti
• Le prostaglandine sembrano essere responsabili della vasodilatazione.

Flusso ematico cerebrale e Spreading Oligoemia

Olesen e Coll nel 1981 dimostrarono in pazienti emicranici (ECA) un decremento del flusso ematico cerebrale che progrediva dalla regione occipitale alla frontale della corteccia cerebrale. Un'onda di vasocostrizione che progrediva alla velocità di 2-3 mm al minuto. In pratica si osservò una ipoperfusione iniziale seguita da una iperperfusione ed infine un rientro alla norma.

Spreading Depression di Leao

Nel 1944 si osservò il correlato elettrofisiologico: un’onda di depressione elettrica occipito-frontale e che faceva seguito ad un aumento improvviso di attività.

Welch rilevò nel contesto, bassi livelli di magnesio all’inizio dell’attacco, fattore che poteva avere come risultato una maggiore irritabilità elettrica.

Non è stata ancora chiarita l’esatta relazione tra questi riscontri e l’attacco emicranico.

Ruolo della serotonina

Molte osservazioni indicano che le piastrine dei pazienti emicranici sono caratterizzate da una condizione di iperaggregabilità. Durante un attacco la 5HT piastrinica aumenta per poi diminuire; si è evidenziato il rilascio e l’aumentata escrezione di metaboliti. La 5HT rilasciata ha un effetto vasocostrittore, ma assieme ad alcuni neuropeptidi sensibilizza la parete dei vasi ematici inducendo una vasodilatazione.

Esistono almeno 7 recettori per la 5HT. Si trovano nelle meningi, in alcuni strati della corteccia, nelle strutture più profonde e nei nuclei tronco encefalici. Stimolati, i recettori 5HT1 interrompono un attacco emicranico; il blocco dei 5HT2 può prevenire il verificarsi degli attacchi. Dunque sia agonisti che antagonisti serotoninici possono essere usati in terapia.

Ipotesi della "proteina-filtro"

Recentemente è stato ipotizzato che il sintomo cefalea sia dovuto al malfunzionamento di una proteina Gi (inibitrice) presente sulla membrana di tutte le cellule dell'organismo, la cui funzione sarebbe quella di selezionare le informazioni dirette al cervello. Un suo malfunzionamento permetterebbe quindi l'arrivo di stimoli in grado di scatenare le crisi cefalalgiche. Il cattivo funzionamento di questa proteina sarebbe ascrivibile ad un difetto genetico, il che giustificherebbe la predilezione della sintomatologia per determinati nuclei familiari e aprirebbe le porte a trattamenti genici mirati. È stato messo a punto un kit per la ricerca di questa proteina Gi nei leucociti. Ipoteticamente possibile anche un intervento a livello dell'adenilciclasi, enzima che, a causa dell'alterazione della proteina, si accumulerebbe in abbondanza nelle cellule, generando grandi quantità di cAMP responsabile dell'avvio della crisi dolorosa.

Sintomatologia

Dolore

Le strutture algosensibili del cranio sono suddivisibili in extra- ed intracraniche. Le strutture extracraniche sensibili al dolore sono il periostio ed i vasi arteriosi. Le principali strutture algosensibili intracraniche sono: le arterie, i grandi seni venosi, parte della dura madre, della pia madre e dell'aracnoide (in corrispondenza del decorso dei vasi arteriosi), e i nervi cranici afferenti V, VII, IX e X. Anche i ventricoli cerebrali sembrano essere algosensibili, in particolare in risposta a stimoli espansivi. L’input sensoriale raggiunge il tronco encefalico tramite i nervi V, VII, IX, X, i plessi nervosi perivasali ed attraverso i nervi occipitali. I primi quattro raggiungono i nuclei della radice discendente del trigemino, equivalente alle lamine I e II del midollo. Gli input viscerosensitivi arrivano al nucleo del tratto solitario. Queste afferenze vengono modulate da vie provenienti dal Locus Coeruleus e dal Grigio Periacqueduttale e dal Rafe Mediano; giunte al talamo le afferenze si uniscono alle vie comuni spinotalamiche per formare il terzo neurone che veicola gli impulsi alla corteccia cerebrale. I nervi cervicali superiori invece afferiscono al midollo come tutte le altre afferenze.

I meccanismi principali della cefalea intracranica sono:

• trazione e spostamento dei grandi seni venosi e dei grandi affluenti venosi provenienti dalla superficie del cervello
• trazione sull'arteria meningea media
• trazioni sulle grandi arterie della base cerebrale e sui loro rami principali
• distensione e dilatazione delle strutture arteriose intracraniche
• infiammazione delle strutture algosensibili del cranio
• pressione esercitata da un processo intracranico occupante spazio sui nervi cranici o cervicali algo-afferenti.

Teoria dell’infiammazione neurogena

Moskowitz ha dimostrato che il sistema Trigemino vascolare è una struttura chiave nella modulazione del dolore cranico. Il sistema origina nelle meningi all’interfaccia di fibre C afferenti al V e negli adiacenti vasi durali. Le fibre raggiungono il ganglio e quindi in nucleo caudale del V. Moskowitz, in realtà riproducendo alcune ipotesi valide per il dolore neuropatico, considera ciò che succede all’interfaccia meningo vascolare come una infiammazione neurogena. Questa è causata dal rilascio (antidromico) di sP, CGRP, Nka. I neuropeptidi provocano vasodilatazione stravaso plasmatico ed attivazione dell’endotelio. Il risultato è una sensibilizzazione periferica del tutto analoga alla iperalgesia primaria. È stato dimostrato un recettore pre sinaptico 5HT1 che inibisce il rilascio ed interrompe l’attacco.

Teoria Unificatoria

Lance e coll (’82 ’89). Un qualche processo che ha origine nella corteccia orbito-frontale e limbica scatena degli eventi nel sistema nor adrenergico troncoencefalico attraverso il locus coeruleus, nel sistema serotoninergico attraverso il nucleo del rafe dorsale ed il sistema trigemino vascolare. Questo ha come conseguenza una modificazione del diametro vasale che a sua volta può generare impulsi trigeminali e scatenare un circolo vizioso. Nausea e vomito sono probabilmente scatenate dalla dopamina e dalla 5HT nell’area postrema del pavimento del IV ventricolo. Le proiezioni del locus coeruleus alla corteccia potrebbero essere l’origine della spreading depression.

Bibliografia

• Karl E. Misulis; Head Thomas C, Neurologia di Netter, Milano, Elsevier Masson, 2008. ISBN 978-88-214-3041-1
• N. Dioguardi; Sanna G.P., Moderni Aspetti di Semeiotica Medica, Roma, Società Editrice Universo, 2002. ISBN 88-87753-67-9
• M. Giacovazzo, La Cefalea a Grappolo, Minerva Medicopratica, 1990. 4,6-24

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Collegamenti esterni

• (EN) Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-2)

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