Insufficienza renale
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| Insufficienza renale | |
| Classificazione e risorse esterne | |
| ICD-9-CM | (EN) 585 |
| ICD-10 | (EN) N18 |
L'insufficienza renale è la riduzione patologica della funzionalità renale. Tale alterazione può verificarsi rapidamente e si parla di Insufficienza Renale Acuta (IRA) trattata separatamente, o in maniera lenta e graduale e si parla di Insufficienza Renale Cronica (IRC), qui trattata più diffusamente.
I reni hanno la funzione di depurare il sangue eliminando le sostanze di scarto: il sangue entra nel rene, vengono filtrate via le sostanze di scarto ed esso ritorna nella circolazione[1][2]. Il processo di filtrazione avviene nei glomeruli renali che funzionano come piccoli setacci trattenendo nel sangue le sostanze utili e facendo passare quelle di scarto che vengono eliminate con un liquido che, ulteriormente concentrato, verrà poi eliminato come urina. Questo processo si chiama "filtrazione glomerulare" e il liquido prodotto si chiama filtrato glomerulare. L'insufficienza renale è la riduzione patologica del processo di filtrazione (quindi di depurazione dell'organismo) da parte del rene [3].
La funzione renale si misura valutando il volume del filtrato glomerulare (VFG) prodotto ogni minuto (in inglese GFR Glomerular Filtration Rate) se questo è ridotto sotto certi limiti si parla di insufficienza renale. Il VFG si può stimare valutando la clearance della creatinina che in condizioni normali da un valore molto simile a quello del VFG. La clearance della creatinina si ottiene, con un calcolo, misurando una sostanza, la creatinina, nel sangue e nelle urine. Recentemente si è chiarito che anche la sola misura della creatinina nel sangue consente di stimare con buona approssimazione il VFG e quindi di dire se una persona è affetta da insufficienza renale[4]. Il calcolo può essere effettuato anche con calcolatori on line[5] o con piccoli programmi da scaricare nel proprio computer od eseguire on line[6].
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[modifica] Insufficienza Renale Cronica (IRC)
[modifica] Metodi di valutazione della funzione renale e Definizione di IRC
La funzione renale si valuta di norma dosando la creatinina nel sangue e nelle urine raccolte nelle 24 ore. Con un calcolo matematico il laboratorio analisi fornisce il valore della Clearance della Creatinina che (salvo casi estremi, ad es. quando esso è molto ridotto) è molto vicino al volume del filtrato glomerulare (VFG) e dunque quantifica la funzione renale. Il valore è normale se superiore a 90 ml/minuto.
La clearance della creatinina può essere stimata anche con una formula (formula di Cockroft) che ne permette la stima conoscendo solo la creatinina nel sangue, oltre al peso ed all'età del paziente:
- Clearance della creatinina (ml/min) = (140 - età) × PesoCorporeo(Kg) / (72 × creatininemia (mg/dl))
tale valore va moltiplicato × 0,85 per le donne. Un calcolatore on line è accessibile nel sito del Medical College of Wisconsin[7].
La formula MDRD[8], più complessa quindi calcolabile solo con l'ausilio di un calcolatore, consente di stimare più direttamente il VFG.
Nei bambini (età inferiore ai 18 anni), per stimare il VFG, si usa la formula di Schwartz[9]. Il calcolo on line può essere effettuato in questo sito [10].
Nella nuova nomenclatura suggerita nelle linee guida della National Kidney Foundation[11][12] si parla di "malattia renale" quando il VFG è fra 90 e 60 ml/min e/o è presente un danno renale evidenziabile con l'esame delle urine (presenza di albumina o proteine)o con tecniche di immagine (ecografia renale) o con esami più approfonditi (biopsia renale[13]).
La classificazione DOQI[1] permette una stadiazione della IRC
classe 1 pazienti con danno renale con GFR normale o aumentato GFR > 90 mil/min
classe 2 pazienti con danno renale e GFR ridotto GFR tra 60 e 89 mil/min
classe 3 GFR tra 59 e 30 mil/min
classe 4 GFR tra 29 e 15 mil/min
classe 5 grave IRC che potrebbe necessitare di dialisi GFR < 15 mil/min
Sotto i 60 ml/min si parla di malattia renale cronica cosi' come definita dalla Societa' Italiana di Nefrologia[14] (cioè un FG ≤60 ml/min x 1,73 m2 e evidenza di danno renale) e puo' essere suddivisa in una classe 3A e 3B
- IRC moderata VFG fra 30 e 59 ml/min
- IRC severa VFG fra 29 e 15 ml/min
- IRC terminale VFG inferiore a 15 ml/min
Quest'ultima è detta anche uremia terminale, perché i reni hanno perso quasi del tutto la loro funzione. Ciò comporta ritenzione di acqua e di altre sostanze che accumulandosi danno luogo alla così detta sindrome uremica. Ad essa conseguono manifestazioni ematologiche cardiocircolatorie, nervose, endocrine, ossee, eccetera. In questa fase il paziente dovrà essere assolutamente inviato dal nefrologo che decidera', sulla base del quadro clinico, sla strategia terapeutica migliore tra cui la prepazione alla terapia sostitutiva della funzione renale (Dialisi o Trapianto di Rene).
L'insufficienza renale cronica (IRC) se insorge ed evolve lentamente può non dare alcun sintomo (spesso non vi è neanche riduzione della diuresi). In tali casi la persona che ne è affetta può accorgersene casualmente con esami di sangue eseguiti per caso o per controllo, ovvero può eseguire tali esami perché il medico è allertato dallo stato tossico che comporta disturbi come l'anemia.
[modifica] Frequenza della IRC e sue principali cause
La malattia renale cronica, e l'insufficienza renale che ne è lo stadio successivo, sono patologie estremamente frequenti. Si stima che ne sia affetto il 17% della popolazione adulta[15], in Europa la frequenza della malattia sembra essere lievemente più bassa. Alcune malattie come il diabete mellito e l'ipertensione arteriosa predispongono all'insufficienza renale. I soggetti che ne sono affetti pertanto devono controllare frequentemente la loro funzione renale[16]. Un esame dettagliato e sistematico delle cause di insufficienza renale è riportato nella sezione dedicata alla insufficienza renale acuta, si riportano in questa sezione le più frequenti cause di insufficienza renale cronica, che tuttavia in totale giustificano oltre il 90% dei casi di tale patologia.
[modifica] Diabete Mellito
La malattia diabetica può provocare un danno ai reni agendo direttamente e danneggiando i piccoli vasi sanguigni dei reni (nefropatia diabetica), ovvero può costuituire un cofattore (insieme a ipertensione ed aumento dei grassi del sangue) nella genesi del danno vascolare arteriosclerotico. In tal caso si parla di nefro-angio-sclerosi[17].
Il segno precoce di nefropatia diabetica è la presenza di piccoli quantitativi di albumina nelle urine (microalbuminuria). La valutazione della microalbuminuria richiede un test specifico da eseguirsi sulle urine raccolte nelle 24 ore. Controllare frequentemente la microalbuminuria, per le persone diabetiche, è molto importante perché in questa fase una buona correzione dei valori di glicemia può migliorare significativamente il danno. È da notare che la microalbuminuria non è conseguente solo al danno renale da diabete, essa può essere presente anche nei pazienti con danno renale da ipertensione. In una fase successiva compare proteinuria nell'esame urine e ciò, nei casi più gravi, si associa a riduzione dell'abumina nel sangue ed edemi.
[modifica] Ipertensione Arteriosa
L'ipertensione è una delle più importanti cause di danno vascolare, insieme al diabete ed alla dislipidemia (aumento dei grassi nel sangue). Considerato che tutti i vasi sono contemporaneamente esposti al danno esso è di norma generalizzato e si concretizza nel danno arteriosclerotico. Ogni organo risponde con manifestazioni diverse, ad esempio il danno vascolare al cuore causa angina o infarto, al cervello attacchi ischemici o ictus etc. Quando è colpito il rene si parla di nefro-angio-sclerosi (nefro= rene, angio= vaso, sclerosi= indurimento) e il danno vascolare a carico del rene si manifesta con insufficienza renale cronica e progressiva. La sua gravità e velocità di progressione è direttamente proporzionale ai valori pressori, cioè tanto più è alta la pressione tanto più è grave e rapidamente progressivo il danno vascolare[18]. Per rallentare la progressione della malattia (o insufficienza) renale si consigliano valori pressori di 130/85 mmHg nel soggetto non diabetico e di 120/80 mmHg nel soggetto diabetico. Per il raggiungimento di questi valori nel paziente con insufficienza renale sono particolarmente consigliati i farmaci della famiglia degli ACE inibitori[19].
[modifica] Pielonefrite
La pielonefrite è una infezione del tratto urinario che raggiunge la pelvi renale (in greco pyelum) e che si palesa con febbre, dolori lombari (mono o bilaterali) e disuria (minzione dolorosa). Essa può esser causata da una noxa presente nella pelvi (ad esempio calcoli che impediscono il normale deflusso dell'urina e/o creano lesioni che si infettano) o può raggiungere il rene per via ascendente. In quest'ultimo caso si tratta di una infezione vescicale che, risalendo attraverso l'uretere, si trasmette alla pelvi renale[20]. Un fattore a ciò predisponente è il reflusso vescico-ureterale: di norma l'urina contenuta in vescica viene eliminata durante la minzione attraverso l'uretra e non risale verso la pelvi grazie a delle valvole situate nel punto di unione fra uretere e vescica. In rari casi queste valvole sono incontinenti per un difetto congenito e pertanto consentono a piccoli quatitativi di urina di risalire verso il rene durante la minzione. Questa patologia si chiama reflusso vescico ureterale ed è la più frequente causa delle pielonefriti croniche che determinano un danno progressivo del rene[21]. Il danno pielonefritico è evidenziabile con ecografia, urografia o UroTac dell'apparato urinario (che rilevano anche la eventuale presenza di calcoli). Il reflusso vescico-ureterale con la cistografia. Pielonefriti isolate posono essere causate da infezioni che raggiungono il rene atraverso il sangue, devono invece allertare sulla presenza di reflusso vescico-ureterale le infezioni ricorrenti (più di 5-7 per anno) sopratutto nei bambini[22].
[modifica] Malattia Renale Policistica
Il Rene policistico[23] è una malattia ereditaria, cronica e progressiva, caratterizzata dalla formazione di cisti all'interno del rene. Le cisti scompaginano la struttura dell'organo e ne alterano la funzione conducendo a un danno progressivo che evolve lentamente verso l'insufficienza renale terminale. Esistono due forme di rene policistico: il rene policistico dell'adulto (ereditato con tratto mendeliano dominante) ed il rene policistico infantile (ereditato come tratto mendeliano recessivo). Il primo è di gran lunga il più frequente. Nella famiglia della persona malata si trovano di norma altri familiari con la stessa malattia. L'età in cui essa si manifesta e quella in cui compare l'insufficienza renale terminale varia notevolmente infatti esistono forme che conducono al'insufficienza renale in età giovanile e forme più lente che vi conducono in età molto avanzata o addirittura evolvono così lentamente che la persona che ne è affetta non sviluppa mai una insufficienza renale terminale[24][25]. Il più spesso la malattia è asintomantica, tuttavia qualche volta le cisti si rompono provocando dolore e sangue nelle urine. Altre volte si infettano provocando dolore e febbre. la diagnosi si pone con l'ecografia renale e con l'analisi della storia clinica familiare
[modifica] Altre nefropatie congenite ed ereditarie
Oltre i reni policisitici esistono molte altre nefropatie congenite ed ereditarie. Fra le più comuni la Sindrome di Alport, in cui si associano microematuria, insufficienza renale cronica e progressiva e sordità neurosensoriale per i toni alti. Un danno renale inoltre può essere presente anche in numerose malattie congenite che colpiscono principalmente altri organi, ad esempio la Sindrome di Lesch-Nyhan o altre malattie che comportano acumulo di sostanze per difetti enzimatici congeniti (tesaurismosi).
[modifica] Glomerulonefriti
Le glomerulonefriti sono malatie infiammatorie del rene. Si tratta di patologie che hanno come determinante comune il fatto che i glomeruli renali sono danneggiati da un processo infiammatorio. La cause ed i sintomi di tali malattie sono tuttavia sono molto eterogenei. Fra i sintomi più comuni:
- Sangue nelle urine, piccoli quantitativi, invisibili ad occhio nudo (microematuria) o quantitativi più consistenti che colorano di rosso (o colore scuro) le urine (macroematuria )
- proteine nelle urine (proteinuria) cui può conseguire abbassamento delle proteine nel sangue (ipoalbuminemia) e la comparsa di edemi (sindrome nefrosica)
- insufficienza renale con tutto il suo corredo si sintomi
I tre sintomi possono variamente associarsi fra loro, tuttavia gli stessi sintomi possono essere dovuti a malattie diverse dalle glomerulonefriti. Le glomerulonefriti possono avere andamento acuto (la più comune in tal senso è quella post-infettiva da streptococco) o cronico (la più comune di questo grupppo è la Nefropatia a depositi di IgA o Nefropatia di Berger). Esse possono essere primitive, come la nefropatia di Berger ovvero inquadrari nel quadro di altre malattie, prime fra tutte le malattie autoimmuni (ad. es lupus eritematoso sistemico).
[modifica] Ostruzione cronica delle vie escretrici
L'ostruzione delle vie escretrici uò essere causata da alterazioni anatomiche congenite od acquisite (per lo più calcolotiche o neoplastiche). Fra le cause di ostruzione congenita vanno ricordate
- La sindrome del giunto pielo ureterale (stenosi (restringimento) della zona di passaggio fra pelvi renale ed uretere, per lo più congenita)
- Stenosi od ostruzione dell'uretere (il più spesso da vavole utererali congenite)
Queste due alterazioni possono essere mono o bilaterali. Nel primo caso il rene che non ne è affetto compensa la funzione del rene con la ostruzione e non si ha compromissione delle funzione renale, ma il rene affetto subisce un danno progressivo che ne compromette la funzionalità. Ovviamente si ha una compromissione della funzionalita' renale solo nel caso di stenosi od ostruzioni bilaterali. Le ostruzioni acuisita possono essere dovute a calcoli. Questi possono ostruire totalmente o parzialmente il giunto pielo ureterale o l'uretere. La condizione può essere asintomatica (calcoli nella pelvi) o causare una colica renale. Ostruzioni simili possono essere causate da tumori delle vie urinarie o, molto più frequentemente degli organi vicini che comprimono o inglobano gli ureteri. Una causa non rara di stenosi dell'uretere, spesso bilaterale e che comporta insufficienza renale cronica , è la fibrosi retroperitoneale
- Ostruzione dovuta ad aumento di volume della prostata spesso causata da ipertrofia prostatica benigna (ovviamente esclusiva del sesso maschile).
- Ostruzione dovuta a compressione meccanica da parte di prolasso degli organi pelvici, di norma conseguente a prolasso dell'utero
In tali casi la difficoltà a svuotare la vescica condiziona un danno meccanico e/o infettivo cronico dei due reni che ne compromette progressivamente la funzionalità
- ostruzione dell'uretra (da valvole uretrali congenite, stenosi acquisite, o più raramente altre cause)
La diagnosi di tali patologie ostruttive si pone con ecografia od urografia (più raramente Uro-TAC) e la terapia e' chirurgica (frequentemente chirurgia laparoscopica o endoscopica ).
[modifica] Cause più rare di insufficienza renale
Sebbene la gran maggioranza dei casi di insufficienza renale cronica riconosca una della cause su menzionate esistono altre cause di danno renale. Fra queste citiamo alcune infezioni (ad esempio quella da Mycobacterium tuberculosis (nefropatia tubercolare) che da IRC) ed ancora il danno tossico da farmaci ed in particolare da FANS, farmaci citotossici, ma anche litio, antibiotici, ciclosporina etc.
[modifica] Terapia della insufficienza renale cronica
Il primo passo nel trattamento della IRC è identificare la causa che la ha determinata e, se possibile, rimuoverla. Infatti esistono numerose patologie la cui causa è identificabile e rimuovibile anche con facilità. Basti pensare alle nefropatie ostruttive in cui la semplice, ma tempestiva, identificazione di un calcolo e la sua frantumazione con onde d’urto, consente di evitare il danno renale che, lasciato a se, diventa irreversibile. In altri casi la rimozione della causa, pur non determinando un miglioramento della insufficienza renale, ne rallenta l’evoluzione. È questo, ad esempio, il caso delle nefropatie da analgesici e da farmaci nefrotossici in generale, ma soprattutto della malattia diabetica in cui la progressione del danno renale è notevolmente accelerata da un cattivo controllo glicemico.
Tuttavia l’insufficienza renale cronica è una malattia progressiva ed il danno frequentemente procede indipendentemente dalla causa che lo ha determinato. Per tale motivo il medico ed il paziente devono agire concordemente per mettere in atto tutte le misure necessarie a rallentarne l’evoluzione ed a prevenirne (o curarne) le complicanze. Questo approccio consente frequentemente di ridurre il ritmo di progressione dell’IRC(a volte fin quasi arrestarlo) prolungando notevolmente la sopravvivenza renale e consentendo una qualità di vita molto buona.
È stato dimostrato che i pazienti che si rivolgono al nefrologo hanno una minore frequenza di complicanze e la loro funzione renale si riduce più lentamente pertanto frequenti controlli nefrologici sono altamente consigliati. Le linee guida della Società Italiana di nefrologia per la terapia della insufficienza renale cronica [26] prevedono controlli ogni 4 mesi nella IRC moderata, ogni 3 mesi nella IRC severa e ogni 45 giorni quando il filtrato glomerulare si riduce sotto i 15 ml/min ( IRC terminale)
Il trattamento della IRC prevede
- misure generali per ridurre il ritmo di progressione della insufficienza renale
- trattamento delle complicanze (sovraccarico idrico, alterazioni ossee, anemia, acidosi metabolica etc..)
- preparazione per la terapia sostitutiva (dialisi o trapianto di rene)
È frequente che le terapie finalizzate ad ottenere i primi due elementi coincidano, pertanto gli elementi cardine sono i seguenti: [27] [28]
[modifica] Mantenimento di una buona pressione arteriosa
La pressione ottimale nel soggetto nefropatico è 130/85 mmHg, ma più bassa 120/75 mmHg in caso di diabete o proteinuria. Oltre i 60 anni i valori salgono a 140/90 mmHg, ma anche in tal caso ad una riduzione della pressione sotto tali valori corrisponde una riduzione del rischio cardiovascolare e della velocità di progressione della malattia renale. Per il controllo dell'ipertensione si consiglia, come farmaci di prima scelta, l’utilizzo di ACE inibitori o Bloccanti recettoriali in quanto questi farmaci, più di altri, si sono dimostrati utili nel rallentamento della evoluzione della insufficienza renale indipendentemente dal loro effetto antipertensivo. Per ottenere un controllo pressorio ottimale ad essi possono essere associati altri farmaci antipertensivi e, fra questi, calcio antagonisti, Betabloccanti e, soprattutto, diuretici dell’ansa utili a evitare sovraccarico idrico, specie nelle fasi più avanzate e della IRC, e a mantenere i valori pressori nei limiti richiesti.
[modifica] Correzione dell’anemia
Questo si ottiene con l’uso di ferro e di fattori eritropoietici con l’obiettivo di mantenere l’emoglobina fra 11 e 12 g/dl: una emoglobinemia in tale range migliora la qualità di vita e riduce il ritmo di peggioramento della malattia
[modifica] Misure dietetiche
Esse sono finalizzate a ridurre l’apporto proteico, non necessariamente con l’ausilio di prodotti aproteici, ma con una dieta equilibrata che contenga:
Proteine 0.7 g/kg/peso ideale[29], (75% ad alto valore biologico)
Glucidi 60% delle calorie (zuccheri complessi)
Lipidi 30% delle calorie
Calorie > 35 Kcal/kg peso ideale /die
Non è noto se la dieta ipoproteica rallenti la progressione della malattia renale, in quanto gli studi in merito sono discordanti anche se una metanalisi di studi randomizzati - controllati ha dimostrato una utilità per questo scopo. (Fouque D, Laville M, Boissel JP. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):. Review.) In ogni caso la dieta è sicuramente utile nel migliorare il controllo dell'acidosi, dell'anemia, del metabolismo Calcio - Fosforo, nel ridurre i valori di azotemia, fosforemia e PTH. (Ikizler TA.Dietary protein restriction in CKD: the debate continues. Am J Kidney Dis. 2009 Feb;53(2):189-91)
L’apporto calorico è di estrema importanza in quanto lo stato tossico conseguente all’insufficienza renale tende a ridurre l’appetito e molti pazienti tendono alla denutrizione. Per tale motivo e per assicurare una riduzione quanto più possible dell'introito fosforico è utile ricorrere all'uso di prodotti ipoproteici (biscotti, fette biscottate, pane, pasta, farina[30]). È inoltre necessario moderare l’introito di potassio e quello di sale (non più di 2 grammi al giorno di sale aggiunto agli alimenti). Utili consigli dietetici sono disponibili a questi indirizzi [31], [32]. Un vero e proprio ricettario di diete ipoproteiche vegetariane e quindi molto sane per la Insufficienza renale è fornito a questo indirizzo[33], così come fotografie di gustosi piatti con prodotti ipoproteici [34]
[modifica] Correzione delle alterazioni elettrolitiche
Le alterazioni elettrolitiche tipiche della IRC sono:
- iperpotassiemia (si corregge limitando l’apporto dietetico e , ove necessario, con farmaci (resine a scambio ionico) che si assumono per bocca e consentono di eliminare il potassio eccesso)
- acidosi (si corregge con la dieta ed eventualmente con l’assunzione di bicarbonato di sodio
- Iperfosforemia ed ipocalcemia si correggono con la dieta e l’uso di supplementi di calcio per lo più come calcio carbonato che oltre ad aumentare la calcemia contribuisce a correggere l’iperfosforemia. Frequentemente è utile anche l’uso di Vitamina D normalmente prodotta dal rene (tramite la seconda idrossilazione), che in caso di IRC e' carente, nella sua forma attiva. La correzione di questi disturbi elettrolitici consente di evitare danni ossei tipici della osteodistrofia renale correggendo la sua principale causa, cioè un aumento patologico del paratormone
[modifica] Correzione della Iperlipemia
La colesterolemie e la trigliceridemia sono frequentemente elevate nei pazienti con IRC. Ciò è causa ed effetto della malattia renale. Inoltre l’iperlipemia aumenta il rischio cardiovascolare. Pertanto è importante mantenere la colesterolemia sotto 195 mg/dl e la trigliceride mia sotto 150 mg/dl con opportuna dieta o con l’utilizzo di farmaci appositi.
[modifica] Norme igieniche
Cessazione del fumo, attività fisica
[modifica] Altri problemi conessi alla IRC
Fra gli altri problemi connessi alla IRC vi sono le alterazioni sessuali. Oltre il 50% degli uomini con IRC hanno disfunzione erettile e le donne frequenti alterazioni mestruali o amenorrea e infertilità. Tali alterazioni possono trovare opportune soluzioni ed è necessario discuterle con il nefrologo.
Un altro importante problema e’ la gravidanza in pazienti con IRC. In una donna con IRC una gravidanza può peggiorare la funzione renale, il peggioramento può essere transitorio o definitivo, lieve o grave e dipende da numerosi fattori che vanno studiati caso per caso. L’opportunità di affrontare una gravidanza da parte di una paziente con IRC, va pertanto discussa con il nefrologo. L’IRC avanzata (uremia) inoltre aumenta il rischio di interruzione spontanea di gravidanza, parto prematuro, peggioramento definitivo della funzione renale e preeclampsia
[modifica] Siti di approfondimento
Il sito [della Societa' Italiana di Nefrologia][http://www.sin-italy.org SIN
[http://www.renalgate.it un portale di nefrologia e dialisi con filmati e presentazioni on line
[modifica] Note
- ^ Massachusetts Insitute Of Technology Division of Health Sciences and Technology; Quantitative Physiology: Organ Transport Systems; Renal Physiology
- ^ Serie Educativa della Società Italiana di Nefrologia
- ^ K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification
- ^ Expressing the Modification of Diet in Renal Disease Study equation for estimating glomerular filtration rate with standardized serum creatinine values. Levey AS, Coresh J, Greene T, Marsh J, Stevens LA, Kusek JW, Van Lente F; Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration.
- ^ on line MDRD calculator
- ^ http://www.renalgate.it/programmi/clcr.xls
- ^ Medical College of Wisconsin
- ^ Neprhon Information centre
- ^ Schwartz GJ, Haycock GB Edelmann CM Jr, Spitzer A. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 1976;58:259-263
- ^ GFR calculator for Children
- ^ NKF guidelines
- ^ K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Am.J. Kidney Dis. 39:S1-266, 2002 (suppl 1)
- ^ Serie Educativa della Società Italiana di Nefrologia La Biopsia Renale
- ^ La prevenzione della malattia renale cronica
- ^ (PDF) dati USA
- ^ National Library of Medicine: Medical Encyclopedia
- ^ Serie Educativa della Società Italiana di Nefrologia Complicanze renali del diabete
- ^ Linee guida per il trattamento dell'ipertensione
- ^ (PDF) Metanalisi ACE inibitori
- ^ La pielonefrite acuta nella popolazione adulta - C. Rollino
- ^ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000505.htm Medical Encyclopedia:Urinary tract infection - chronic]
- ^ Serie Educativa della Società Italiana di Nefrologia Infezioni Urinarie e Reflusso Vescicoureterale nel Bambino
- ^ Medical Encyclopedia Polycystic kidney disease
- ^ [http://www.sin-italy.org/paziente/divulgazione/nefropatia_policistica_1.asp Serie Educativa della Società Italiana di Nefrologia - La Nefropatia Policistica - Parte 1]
- ^ Serie Educativa della Società Italiana di Nefrologia - La Nefropatia Policistica - Parte 2
- ^ Linee Guida per la terapia conservativa dell’insufficienza renale cronica Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 20, S-24 2003/pp. S48-S60
- ^ Linee Guida per la terapia conservativa dell'insufficienza renale cronica Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 20, S-24 2003/pp. S48-S60
- ^ Linee Guida per il trattamento dell’anemia Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 20, S-24 2003/pp. S61-S82
- ^ http://www.renalgate.it/antropometria.xls
- ^ Foto di piatti confezionati con prodotti ipoproteici
- ^ http://www.renalgate.it/nutrizione/LG_dietaCons.pdf
- ^ http://www.renalgate.it/dietaIRC.htm
- ^ http://www.renalgate.it/manualeNutrizioneVegetariana.htm
- ^ http://www.renalgate.it/nutrizione/Album%20fotoc.pdf
