Sepsi
| Sepsi (o Setticemia) | |
|---|---|
| Classificazione e risorse esterne | |
| ICD-9-CM | (EN) 995.91 |
| ICD-10 | (EN) A40 - A41.0 |
Il termine sepsi (dal greco σήψις, "sēpsis", putrefazione) indica una malattia sistemica causata dalla contemporanea presenza di SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) e infezione, presunta o documentata.
La sepsi (detta anche setticemia) deve essere differenziata, in tal senso da
- batteriemia, caratterizzata dal semplice rilievo, mediante emocoltura, della presenza di batteri nel sangue;
- SIRS, sindrome da risposta infiammatoria sistemica;
- shock settico A41.9, nel quale si ha ipotensione arteriosa sistolica <90 mmHg o pressione arteriosa media <60 mmHg o pressione sistolica basale ridotta di più di 40 mmHg;
- shock settico refrattario, quando lo stato di insufficienza cardiovascolare persiste per più di un'ora nonosotante l'apporto di liquidi per via endovenosa e l'impiego di farmaci vasoattivi;
- MOFS, sindrome da insufficienza multiorgano, quando si ha la disfunzione di almeno due funzioni d'organo.
Indice |
[modifica] Epidemiologia
La sepsi si instaura prevalentemente in pazienti critici, immunocompromessi e anziani.
Negli Stati Uniti i nuovi casi di sepsi sono stimati essere 750.000 ogni anno, con un'incidenza che è probabilmente destinata ad aumentare dell'1,5% all'anno per l'invecchiamento della popolazione.[1]
Sempre negli USA riguarda il 1%-2% di tutti i ricoveri e fino al 25% dei letti disponibili nelle Unità di Terapia Intensiva (ICU), rappresentando la decima più comune causa di morte, secondo i dati del 2000 dei Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie ("Centers for Disease Control and Prevention").[2]
A causa della sua natura particolarmente aggressiva e multifattoriale, la sepsi conduce rapidamente a morte e costituisce la principale causa di decesso nelle terapie intensive non coronariche di tutto il mondo[3], con tassi di letalità che vanno dal 20% per la sepsi al 40% per la sepsi grave, ad oltre il 60% per lo shock settico: cumulativamente, nel mondo muoiono per sepsi circa 1400 persone al giorno.[4]
[modifica] Diagnosi
Si definisce SIRS una condizione nella quale siano presenti almeno due delle seguenti alterazioni:
- Temperatura corporea < 36° o > 38 °C
- Frequenza cardiaca > 90 battiti al minuto
- Frequenza respiratoria > 20 atti respiratori al minuto (tachipnea) o PaCO2 < 32 mmHg all'EGA arterioso
- Leucociti < 4000 /mm³ o > 12000 / mm³ (< 4x109 o > 12x109 unità/L) o > 10% di forme immature
e se associata ad un'eziologia infettiva (anche solo presuntivamente) allora si definisce sepsi. Ma una SIRS può anche essere secondaria ad un insulto di altra natura (termico, tossico, traumatico).
I criteri diagnostici della sepsi nell'adulto non trovano applicazione nei neonati (i bambini con meno di un mese di vita). In tali individui, per la diagnosi è richiesta solo la presenza di infezione associata ad una "costellazione" di segni e sintomi corrispondenti alla risposta sistemica.[5]
La misura della concentrazione ematica della procalcitonina puo’ essere utilizzata come marcatore di infezione batterica e sepsi grave e correla bene col grado di severita’ della stessa [6].Si osserva inoltre che la PCT, se paragonata ad altri marker come IL-2, IL-6, IL-8, Proteina C-Reattiva e TNF-alpha, rivela il piu’ alto grado di sensibilita’ (85%) e specificita’ (91%) nella differenziazione dei pazienti con SIRS da quelli con sepsi di origine batterica[7].
[modifica] Segni e sintomi
L'attivazione immunitaria che causa la sepsi è una risposta infiammatoria sistemica che causa una generalizzata attivazione delle vie dell'infiammazione e della coagulazione.
Tale situazione può progredire fino allo shock settico e, anche a seguito di trattamento ottimale, può portare alla Sindrome da Disfunzione Multiorgano (MODS) ed eventualmente alla morte.
Uno dei problemi da affrontare per una gestione adeguata del paziente settico è il ritardo nell'assegnazione del trattamento corretto che fa seguito alla diagnosi. Si è dunque recentemente creato un grande progetto di collaborazione internazionale per far conoscere la sepsi e per migliorare l' outcome del paziente settico, nominato "Surviving Sepsis Campaign". Tale organismo ha già pubblicato un articolo di revisione (review) basato sull'evidenza: sono delle linee guida sulle strategie per la gestione della sepsi grave e dello shock settico,[8] con l'idea di pubblicare una serie completa di linee guida nei prossimi anni. L'applicazione in Italia di tali linee guida è in studio in alcuni reparti di Medicina d'Urgenza e di Terapia Intensiva; una delle più ampie casistiche europee è quella raccolta all'Ospedale delle Molinette di Torino.
[modifica] Trattamento
La terapia della sepsi si basa su antibiotici a largo spettro, drenaggio chirurgico di raccolte infette, somministrazione di liquidi e supporto adeguato della disfunzione d'organo. Il supporto può consistere nella dialisi nell'insufficienza renale, nella ventilazione meccanica nell'insufficienza respiratoria, nell'infusione di liquidi, emoderivati e farmaci vasopressori nell'insufficienza circolatoria. Inoltre, soprattutto se si protrae nel tempo tale stato, è importante assicurare un'adeguata nutrizione, eventualmente parenterale.
La Early Goal Directed Therapy (EGDT, terapia precoce diretta al raggiungimento dell'obiettivo), sviluppata all' Henry Ford Hospital dal dr. E. Rivers, è un approccio sistematico alla rianimazione validato nel trattamento della sepsi grave e dello shock settico che dev'essere intrapreso già nel Pronto Soccorso. Il razionale consiste nell'uso di un approccio a tappe, facendo raggiungere al paziente degli obiettivi fisiologici intermedi, per ottimizzare così il precarico, il postcarico e la contrattilità cardiaci, ottimizzando dunque l'arrivo di ossigeno ai tessuti.[9]
- Come primo punto, sono richiesti: il posizionamento di catetere venoso centrale (CVC) a doppio lume e di catetere vescicale (si deve mantenere una diuresi ≥ 0,5 ml/Kg/h); l'istituzione di terapia antibiotica ad ampio spettro entro 3 ore dalla presentazione del paziente in Pronto Soccorso; insulinoterapia; ossigenoterapia; ventilazione meccanica.
- PVC 8-12 mmHg. → L'iter terapeutico vero e proprio comincia ora. Nella EGDT i fluidi sono somministrati fino a che la pressione venosa centrale (PVC) raggiunge gli 8-12 mmHg (aggiustamenti andranno realizzati con nitroglicerina se PVC > 15 mmHg o con soluzione fisiologica dapprima a bolo e poi in infusione rapida se PVC < 8 mmHg; se PVC < 4 mmHg considerare l'aggiunta di un colloide come l'albumina.
- MAP 65-90 mmHg. → Il passo successivo è il controllo della pressione arteriosa media (MAP), che se non rientra nell'intervallo compreso fra 65 e 90 mmHg richiede la somministrazione di vasodilatatori (nitroglicerina) o vasopressori (noradrenalina o dopamina e cortisolo; aggiugere ADH o adrenalina in caso di ipotensione refrattaria), fino al ripristino dei valori stabiliti.
- HCT ≥30%; ScvO2 ≥70. → Una volta raggiunto il controllo della MAP, si deve tendere alla normalizzazione della saturazione venosa centrale (ScvO2, la saturazione d'ossigeno del sangue venoso misurata in vena cava superiore). Se la ScvO2 è < 70%, viene verificato che l'ematocrito (HCT) abbia valori di almeno 30% (ed in caso si trasfondono emazie concentrate fino al raggiungimento di tale livello), e quindi infusi farmaci inotropi (dobutamina) fino a che anche l'obiettivo della ScvO2 è raggiunto. Se la ScvO2 resta bassa nonostante l'ottimizzazione dell'emodinamica, può essere richiesta l'intubazione (dunque in elezione) per ridurre la richiesta d'ossigeno.
Con l'applicazione di questo protocollo, nello studio originale la mortalità veniva ridotta dal 46.5% nel gruppo di controllo al 30.5% nel gruppo trattato.[10]
Le linee guida della Surviving Sepsis Campaign raccomandano la EGDT per la rianimazione iniziale del paziente settico con un'evidenza di livello B (singolo RCT, studio randomizzato controllato, randomized controlled trial).[11]
La maggioranza delle terapie che miravano direttamente al processo infiammatorio hanno fallito nel migliorare l'esito. Solo la proteina C attivata (drotrecogin alfa (attivato)) ha dimostrato di diminuire la letalità da circa il 31% a circa il 25% nella sepsi grave.[12] Essa ha proprietà antiinfiammatorie, anticoagulanti e fibrinolitiche ed ha dimostrato di migliorare il microcircolo che è alterato nella sepsi.[13]
Il trattamento con cortisolo a basse dosi potrebbe aver rilevanza nel trattamento dello shock settico in pazienti con insufficienza surrenalica relativa, definita dal test di stimolazione con ACTH.[14]
Il trattamento standard dei neonati con sospetto di sepsi consiste nella terapia di supporto, volta a mantenere adeguati i paramentri vitali con l'infusione intravenosa di liquidi la combinazione di un antibiotico beta-lattamico (come l'ampicillina) con un aminoglicoside (come la gentamicina).
[modifica] Condizioni e complicazioni correlate
- Coagulazione intravascolare disseminata (CID): grave stato patologico caratterizzato da abnormale coagulazione del sangue, che porta alla presenza disseminata di trombi ed emorragie; può essere causata anche dalla sepsi.
- Necrosi tubulare acuta: porta ad insufficienza renale acuta; può derivare dall'ipoperfusione dei reni in caso di sepsi (cioè: non arriva sangue a sufficienza ai reni, e così questi smettono di funzionare).
- Sindrome da Disfunzione Multiorgano (MODS): può essere causata anche dalla sepsi.
- Meningite: infezione del tessuto che ricopre il Sistema Nervoso Centrale, ossia l'encefalo ed il midollo spinale; può essere una causa od una complicazione della sepsi.
- Endocardite: infezione della superficie interna del cuore, a contatto con il sangue; come altri quadri patologici può essere una causa od una complicazione della sepsi.
- Piemia: è un tipo di setticemia che porta alla formazione di ascessi disseminati, solitamente causata da Stafilococchi.
- Chetoacidosi nei pazienti affetti da Diabete mellito, soggetti allo sviluppo di iperglicemia in caso di sepsi. La chetoacidosi aggrava l'ipotensione, aumentando perciò il rischio di uno shock settico.
[modifica] Note
- ^ Angus, Derek C. MD, MPH, FCCM; Linde-Zwirble, Walter T.; Lidicker, Jeffrey MA; Clermont, Gilles MD; Carcillo, Joseph MD; Pinsky, Michael R. MD, FCCM. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29:1303-1310.
- ^ Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003 Apr 17;348(16):1546-54. PMID 12700374 Full Text.
- ^ Angus, Derek C. MD, MPH, FCCM; Linde-Zwirble, Walter T.; Lidicker, Jeffrey MA; Clermont, Gilles MD; Carcillo, Joseph MD; Pinsky, Michael R. MD, FCCM. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29:1303-1310.
- ^ Bone RC et al. Chest 1992; 101: 1644–55.
- ^ McMillan JA; Feigin RD, DeAngelis CD, Jones MD (ed.). Oski's Pediatrics: Principles & Practice, 4th edition, 2006.
- ^ Meisner M, Tschaikowsky K, Palmaers T, Schmidt J (1999). "Comparison of procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) plasma concentrations at different SOFA scores during the course of sepsis and MODS". Crit Care 3 (1): 45–50.
- ^ BalcI C, Sungurtekin H, Gürses E, Sungurtekin U, Kaptanoglu B (February 2003). "Usefulness of procalcitonin for diagnosis of sepsis in the intensive care unit". Crit Care 7 (1): 85–90.
- ^ Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):858-73. Erratum in: Crit Care Med. 2004 Jun;32(6):1448. Correction of dosage error in text. Crit Care Med. 2004 Oct;32(10):2169-70. PMID 15090974.
- ^ Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.
- ^ Ibid.
- ^ Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock Crit Care Med 2004 March; 32(3):858-873
- ^ Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ Jr; Recombinant human protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001 Mar 8;344(10):699-709. PMID 11236773 Full Text.
- ^ De Backer, Daniel MD, PhD; Verdant, Colin MD; Chierego, Marialuisa MD; Koch, Marc MD; Gullo, Antonino MD; Vincent, Jean-Louis MD, PhD, FCCM; Effects of drotrecogin alfa activated on microcirculatory alterations in patients with severe sepsis. Crit Care Med 2006;34:1918-1924.
- ^ Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troche G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002 Aug 21;288(7):862-71. PMID 12186604.
[modifica] Collegamenti esterni
 Portale Medicina: accedi alle voci di Wikipedia che trattano di medicina |
