Anafilassi

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Anafilassi
Angioedema2010.JPG
Angioedema del viso del ragazzo che non gli permette di aprire gli occhi. Questa reazione è dovuta all'esposizione ad un allergene.
Classificazione e risorse esterne
ICD-9-CM (EN) 995.0
ICD-10 (EN) T78.2

L'anafilassi è definita come "una grave reazione allergica a rapida comparsa e che può causare la morte".[1] È causata da ipersensibilità e allergia verso una sostanza antigenica (detta allergene). Le cause più comuni comprendono punture di insetti, alimenti e farmaci. In genere si traduce in una serie di sintomi tra cui prurito, gonfiore della gola, e la pressione sanguigna bassa.

A livello fisiopatologico, l'anafilassi è dovuta al rilascio di mediatori da alcuni tipi di globuli bianchi attivati da meccanismi immunitari e non. Viene diagnosticata sulla base dei sintomi e dei segni che si presentano.

L'esposizione alla sostanza può avvenire per inalazione, ingestione, contatto, o inoculazione dell'allergene. La reazione di anafilassi propriamente detta avviene nei confronti di un antigene con cui il soggetto è già entrato in contatto precedentemente.

Indice

[modifica] Storia

Il termine "aphylaxis" è stato coniato, nel 1902, da Charles Richet e successivamente modificato in "anaphylaxis" (anafilassi) per la migliore qualità del termine.[2] Richet è stato insignito nel 1913 del premio Nobel per la Medicina e la Fisiologia per il suo lavoro sulla malattia.[3] The La stessa condizione era però già stata descritta fin dai tempi antichi.[4] Il termine deriva dalle parole greche ἀνά contro, e φύλαξις profilassi, di protezione.[5]

[modifica] Epidemiologia

L'incidenza dei casi di anafilassi è di 4-5 per 100.000 persone colpite per anno[6], con un rischio cumulativo nella vita del 0,5-2%[7] I valori sembrano però essere in aumento. Nel 1980 l'incidenza era di circa 20 per 100.000 per anno, mentre nel 1990 era il 50 per 100.000 per anno.[8] L'aumento sembra essere causato soprattutto dai casi indotti dall'alimentazione.[9] Il rischio è maggiore nei giovani e nelle femmine.[8][6]

Attualmente, l'anafilassi porta a 500-1.000 morti all'anno (2,4 per milione) negli Stati Uniti, 20 all'anno nel Regno Unito (0,33 per milione) e 15 in Australia (0,64 per milione).[6] I tassi di mortalità sono diminuiti tra il 1970 e il 2000.[10] In Australia, la morte indotta dall'anafilassi dovuta a sostanze ingerite con l'alimentazione, si verifica soprattutto nelle donne, mentre i decessi dovuti a punture di insetti si verificano soprattutto nei maschi.[6] I decessi da anafilassi sono più comunemente provocati da assunzione di farmaci.[6]

[modifica] Segni e sintomi

Segni e sintomi dell'anafilassi.

I sintomi dovuti allo shock anafilattico sono dovuti alle immunoglobuline E (IgE) e ad altre anafilatossine che inducono la liberazione di grandi quantità di istamina e altre sostanze.

L'anafilassi si presenta tipicamente con molti sintomi diversi che emergono in minuti o ore[11][8] con un esordio medio di 5 a 30 minuti se l'esposizione è per via endovenosa e 2 ore per i prodotti alimentari.[3] Le aree più comunemente colpite sono: pelle (80-90%), vie respiratorie (70%), apparato gastrointestinale (30-45%), cuore e vasi (10-45%), e sistema nervoso centrale (10-15%)[8]. Possono essere coinvolti anche più apparati contemporaneamente.[7]

[modifica] Pelle

I sintomi tipicamente includono orticaria generalizzata, prurito, rossore o gonfiore delle labbra.[12] I pazienti che sperimentano gonfiore o angioedema descrivono una sensazione di bruciore della pelle, piuttosto che prurito.[3] Il gonfiore della lingua o della gola si verifica in un massimo di circa 20% dei casi.[13] Altre funzionalità possono includere naso che cola e gonfiore della congiuntiva.[6] La pelle può anche assumere colore bluastro (cianosi) a causa della mancanza di ossigeno (ipossiemia).[6]

[modifica] Apparato respiratorio

Nell'anafilassi possono presentarsi alcuni segni e sintomi respiratori, tra cui la mancanza di fiato, asma, la presenza di sibili o di stridore.[12] I sibili sono di solito dovuti a spasmi della muscolatura bronchiale[14] mentre lo stridore è legata a ostruzione delle vie aeree superiori secondarie dovuto a gonfiore.[6] Possono inoltre verificarsi raucedine e dolore in seguito a deglutizione o a colpi di tosse.[3]

[modifica] Cuore e apparato circolatorio

Uno spasmo coronarico può verificarsi con un conseguente infarto del miocardio, aritmia o arresto cardiaco.[8][7] I pazienti che hanno già una storia di malattia coronarica sono a maggior rischio che l'episodio anafilattico colpisca il cuore.[14] Lo spasmo coronarico è legato alla presenza di istamina rilasciate dalle cellule nel cuore.[14] Mentre l'instaurarsi di una tachicardia è frequente per via dell'abbassamento della pressione sanguigna (ipotensione)[6], un riflesso di Bezold–Jarisch è stato descritto nel 10% dei casi in cui si è associato un rallentamento del battito cardiaco (bradicardia) con bassa pressione sanguigna.[6] Un calo della pressione arteriosa o shock (sia distributivo o cardiogeno) può provocare la sensazione di stordimento o portare alla perdita di coscienza.[14] Raramente la pressione arteriosa molto bassa può essere l'unico segno di anafilassi.[13]

[modifica] Altro

Sintomi gastrointestinali possono includere crampi addominali, diarrea e vomito.[12] Ci può essere confusione, perdita di controllo della vescica o dolore pelvico simile a quella di crampi all'utero.[12][6] La dilatazione dei vasi sanguigni in tutto il cervello possono provocare dolori alla testa.[3] Una sensazione di ansia o di "morte imminente", viene anche descritta dai soggetti colpiti da anafilassi.[7]

[modifica] Cause

L'anafilassi può verificarsi come risposta a quasi tutte le sostanze estranee che entrano in contatto con l'organismo.[2] Tra le cause più comuni vi sono le punture di insetti, l'assunzione di alcuni alimenti o di farmaci.[6][15] Gli alimenti sono la causa più comune per bambini e adulti mentre le punture di insetti e i farmaci risultano essere per la popolazione anziana.[7] Cause meno frequenti includono anche fattori fisici, agenti biologici come sperma, lattice, variazioni ormonali, additivi alimentari come il glutammato monosodico, coloranti alimentari e farmaci topici.[16] Fattori fisici, come l'attività fisica (nota come anafilassi indotta dall'esercizio) o dalla temperatura (sia per il caldo che per il freddo) possono inoltre agire come trigger attraverso i loro effetti diretti sui mastociti.[7][17] Gli eventi scatenati dall'attività fisica sono però frequentemente associati con l'ingestione di alcuni alimenti.[3] Durante l'anestesia, farmaci miorilassanti, antibiotici e presidi in lattice possono essere le cause più comuni di reazione anafilattica.[18] Nel 32%-50% dei casi, la causa scatenante rimane sconosciuta e la condizione vine denominata "anafilassi idiopatica".[19]

[modifica] Alimentari

Molti alimenti possono portare ad una reazione anafilattica, questo si verifica generalmente alla prima assunzione[6] Gli alimneti responsabili variano in tutto il mondo. Nelle culture occidentali, l'ingestione o l'esposizione alle arachidi, al grano, alle noci, ai crostacei, al pesce, al latte e alle uova sono le cause più frequenti.[8][7] Il sesamo è invece causa comune in Medio Oriente, mentre il riso e i ceci sono spesso riscontrati come fonti di reazione anafilattica in Asia.[7] I casi più gravi sono di solito il risultato dell'ingestione dell'allergene,[6] ma alcune persone sperimentano una grave reazione anche al solo contatto. I bambini crescendo possono diventare più tolleranti verso l'allergene. Dai 16 anni, l'80% dei bambini che presentavano anafilassi dal latte o dalle uova, diventano in grado di tollerare questi alimenti.[2]

[modifica] Farmaci

Qualsiasi farmaco può essere potenziale causa di anafilassi. I più comuni sono β-lattamici (come la penicillina), seguito da aspirina e FANS.[8][20] Altri antibiotici sono coinvolti meno frequentemente e le reazioni ai FANS sono significato specifico agente che se uno è allergico a un FANS possono generalmente tollerare un altro.[20] Altre cause relativamente comuni includono la chemioterapia, vaccini, protamina e preparati a base di erbe.[7][20] Alcuni farmaci (ad esempio: vancomicina, morfina, mezzi di contrasto radiologici) anafilassi causa direttamente attivazione dei mastociti degranulazione.[6]

La frequenza di una reazione ad un agente dipende in parte dalla frequenza del suo uso e in parte dalle sue proprietà intrinseche.[21] L'anafilassi alle penicilline o cefalosporine si verifica solo dopo che si legano alle proteine ​​all'interno del corpo, con alcuni tipi di legami più pericolosi di altri.[3] L'anafilassi alla penicillina si verifica una volta ogni da 2.000 a 10.000 cicli di trattamento, il decesso si ha per meno di un caso ogni 50.000 cicli di trattamento.[3] L'anafilassi da aspirina e FANS si verificano circa in un caso ogni 50.000 persone.[3] Se qualcuno ha già sperimentato una reazione alla penicillina, il rischio di una reazione alle cefalosporine è maggiore, ma ancora meno di uno su 1000.[3] I mezzi di contrasto radiologici di vecchio tipo, provocavano reazioni nell'1% dei casi, mentre gli agenti più recenti, a basssa osmolarità, causano reazioni nello 0,04% dei casi.[21]

[modifica] Veleni

I veleni assunti tramite puntere di insetti, come imenotteri (api e vespe) o triatominae possono indurre anafilassi in soggetti predisposti.[8][22] Precedenti reazioni sistemiche, ovvero reazioni patologiche alla sostanza che coinvolgono tutto l'organismo (come ad esempio malessere generalizzato, senso di calore, edema dei tessuti molli o della glottide, shock), sono un fattore di rischio per sviluppare anafilassi in futuro;[23][24] tuttavia la metà delle persone decedute per anafilassi non aveva mai avuto alcuna precedente reazione sistemica.[25]

[modifica] Fattori di rischio

Persone affette da malattie atopiche come l'asma, l'eczema o la rinite allergica, sono ad alto rischio di reazioni anafilattiche da alimenti, dal lattice, dai farmaci e dalle punture.[7][6] Uno studio svolto su un campione di bambini, il 60% aveva una storia di precedenti malattie atopiche e tra i decessi di ogni età, oltre il 90% presentava una storia di asma.[6] Pazienti con mastocitosi o con uno status socio-economico più elevato, sono maggiormente a rischio.[7][6] Maggiore il tempo trascorso dall'ultima esposizione all'allergene, minore è il rischio.[3]

[modifica] Fisiopatologia

L'anafilassi è una reazione allergica grave, di rapida insorgenza, che interessa molti distretti corporei.[1][26] La causa è il rilascio di mediatori infiammatori e di citochine dai mastociti e dai granulociti basofili, Solitamente ciò avviene a causa di una reazione immunologica ma a volte il meccanismo non è di tipo immunologico.[26]

[modifica] Meccanismi immunologici

Nel meccanismo immunologico, le immunoglobuline E (IgE) si legano all'antigene (il materiale estraneo che provoca la reazione allergica). Questo attiva i recettori FcεRI sui mastociti e basofili portandoli a rilasciare mediatori infiammatori, come l'istamina. Questi mediatori successivamente aumentano di contrazione della muscolatura liscia bronchiale, provocano la vasodilatazione, aumentano le perdite di liquidi dai vasi sanguigni e causano la depressione del muscolo cardiaco.[3][26]

[modifica] Meccanismi non-immunologici

Meccanismi non immunologici coinvolgono sostanze che causano direttamente la degranulazione dei mastociti e dei basofili. Tra questi agenti si trovano i mezzi di contrasto utilizzati in radiologia, gli oppioidi, la temperatura (caldo o freddo) e le vibrazioni.[17][26]

[modifica] Diagnosi

L'anafilassi viene diagnosticata sulla base di criteri clinici.[7] Quando uno dei tre seguenti segni si verifica a pochi minuti o ore dall'esposizione ad un allergene, viè una alta probabilità che si sia trattato di reazione anafilattica:[7]

  1. Coinvolgimento della pelle o del tessuto della mucosa con difficoltà respiratorie o ipotensione
  2. Due o più dei seguenti sintomi:
    a. Coinvolgimento della cute o della mucosa
    b. Difficoltà respiratorie
    c. Ipotensione
    d. Sintomi gastrointestinali
  3. Bassa pressione sanguigna dopo l'esposizione ad un allergene noto

Durante un attacco, gli esami del sangue per triptasi o istamina (rilasciate dai mastociti) possono essere utili nella diagnosi di anafilassi per le punture di insetti o farmaci. Tuttavia questi test sono di utilità limitata se la causa scatenante è dovuta all'assunzione di cibo o se la persona ha una pressione sanguigna normale,[7] e inoltre non sono specifici per la diagnosi.[2]

[modifica] Classificazione

Esistono tre principali classificazioni dell'anafilassi. Lo shock anafilattico è associato a vasodilatazione sistemica che si traduce in bassa pressione sanguigna, che per definizione è del 30% inferiore rispetto a quella basale del paziente o al di sotto dei valori standard.[13] L'anafilassi bifasica è la ricorrenza dei sintomi tra le 1 e le 72 ore senza una successiva esposizione alla allergene.[7] Gli studi sostengono che ciò avvenga nel 20% dei casi.[27] La recidiva si verifica in genere entro 8 ore[6] e viene gestita nello stesso modo dell'anafilassi.[8] La pseudoanafilassi o la reazione anafilattoide rappresenta un tipo di anafilassi che non comporta una reazione allergica ma è dovuta alla diretta degranulazione dei mastociti.[6][4]

[modifica] Test allergologici

Test allergologici possono aiutare a determinare il fattore scatenante. I test cutanei sono disponibili per alcuni alimenti e veleni.[2] Gli esami del sangue per la ricerca di immunoglobuline specifiche possono essere utili per confermare l'allergia al latte, alle uova, agli arachidi, alle noci e al pesce.[2] Test cutanei sono, inoltre, disponibili per confermare l'allergia alla penicillina, ma non non esistono per altri farmaci.[2] Le forme di anafilassi non di origine imminitaria, possono essere determinate soltanto conoscendo la storia del paziente o mediante l'esposizione dell'allergene in esame e non da test cutanei o sierologici.[4]

[modifica] Diagnosi differenziale

A volte può essere difficile distinguere l'anafilassi da asma, sincope e attacchi di panico.[7] L'asma, tuttavia, generalmente non presenta pruriti o sintomi gastrointestinali, la sincope invece si manifesta con pallore, piuttosto che un'eruzione cutanea e, infine, l'attacco di panico può provocare vampate di calore ma non l'orticaria.[7] Altre condizioni mediche che possono presentarsi in modo simile all'anafilassi sono la sindrome sgombroide e l'anisakistosi.[6]

[modifica] Prevenzione

Evitare che si verifichino gli inneschi del meccanismo di anafilassi è ampiamente raccomandato. Nei casi in cui non è possibile si può procedere con strategie di desinsibilizzazione. L'immunoterapia con veleni di imenotteri risulta efficace nella desensibilizzazione del 80-90% degli adulti, arrivando al 98% dei bambini contro le allegie alle punture di api, vespe, calabroni e formiche rosse. L'immunoterapia orale può essere efficace nel desensibilizzazione alcune persone per alcuni alimenti, tra cui il latte, le uova, le noci e gli arachidi, ma gli effetti collaterali sono comuni. La desensibilizzazione è possibile anche per molti farmaci, tuttavia è consigliabile che la maggioranza delle persone evitino semplicemente l'agente in questione. In coloro che reagiscono al lattice può essere d'aiuto evitare alimenti cross-reattivi come, ad esempio, avocado, banane e patate.[7]

[modifica] Trattamento

L'anafilassi è una emergenza medica che può richiedere misure rianimatorie, quali la gestione delle vie aeree, la somministrazione di ossigeno e grandi volumi di fluidi per via endovenosa e uno stretto monitoraggio delle condizioni del paziente.[8] La somministrazione di adrenalina, con l'aggiunta di antistaminici e steroidi come adiuvanti, è la prima scelta in caso di condizioni critiche.[7] Un periodo di osservazione in ospedale, che può variare dalle 2 alle 24 ore, è raccomandato per le persone che hanno superato la crisi, a causa delle preoccupazioni per una anafilassi bifasica.[6][27][28][3]

[modifica] Adrenalina

Autoiniettore di adrenalina.

[6]La somministrazione di adrenalina è il trattamento primario per l'anafilassi, ed è priva di controindicazioni assolute al suo utilizzo.[8] Si consiglia di sommi istrare una soluzione di adrenalina per via intramuscolare, nella coscia metà anterolateale, non appena si sospetta il verificarsi dell'anafilassi.[7] L'iniezione può essere ripetuto ogni 5 a 15 minuti in caso di una risposta insufficiente.[7] Una seconda dose è necessaria nel 16-35% degli eventi, ma più di due dosi sono raramente necessarie.[7] La via intramuscolare è preferita rispetto alla somministrazione sottocutanea perché quest'ultima può ritardare l'assorbimento.[29] Effetti minori indesiderati dalla somministrazione di adrenalina includono: tremori, stato ansioso, mal di testa e palpitazioni.[7]

Persone in cura con betabloccanti, possono risultare resistenti agli effetti dell'adrenalina.[6] In questa situazione, se l'adrenalina non è efficace, il glucagone può essere somministrato per via endovenosa, infatti esso presenta un meccanismo d'azione indipendente dai β-recettori.[6]

Se necessario, può anche essere somministrata per via endovenosa anche una soluzione diluita di adrenalina. L'adrenalina per via endovenosa tuttavia è stata associata a situazioni di aritmia e di infarto del miocardio.[30] Gli autoiniettori di adrenalina possono essre utilizzati per l'auto-somministrazione. Generalmente esistono due autoiniettori: uno per adulti o bambini che hanno un peso di 25 kg e uno per i bambini di peso compreso tra i 10 e i 25 kg.[31]

[modifica] Altri farmaci

Gli antistaminici (sia H1 che H2), nonostante siano comunemente utilizzati, la loro funzionalità è scarsamente supportata da prove. Nel 2007 una revisione dei dati raccolti, non ha evidenziato alcuno studio di buona qualità che potesse suggerire l'uso di antistaminici[32] e non si ritiene che essi abbiano un effetto sull'edema o sullo spasmo delle vie aeree.[6] I corticosteroidi non riescono a fare la differenza durante l'episodio acuto di anafilassi, ma possono essere utilizzati nella speranza di diminuire il rischio di anafilassi bifasica. La loro efficacia profilattica in queste situazioni è però incerta.[27] Il salbutamolo nebulizzato può essere efficace per fronteggiare il broncospasmo che non si risolve con l'adrenalina.[6]

[modifica] Prognosi

Per i pazienti per cui la causa è nota ed il trattamento rapido è disponibile, la prognosi è buona.[33] Anche se la causa è sconosciuta, nel caso si abbia un farmaco preventivo velocemente disponibile, la prognosi è generalmente buona.[3] La morte si verifica, di solito per un arresto respiratorio (tipicamente asfissia) per cause cardiovascolari (shock),[6][26] che comprende dal 0,7 al 20% dei casi mortali.[3][14] Ci sono stati casi di morte intervenuta di pochi minuti.[7] I risultati nei soggetti con anafilassi avvenuta durante l'esercizio sono in genere buoni, con episodi minori e meno gravi.[19]

[modifica] Note

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[modifica] Voci correlate

[modifica] Collegamenti esterni

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