Levotiroxina: differenze tra le versioni

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[[File:T4-3D-vdW.png|thumb|La molecola della levotiroxina secondo le sfere di Van de Waals]]
[[File:T4-3D-vdW.png|thumb|La molecola della levotiroxina secondo le sfere di Van de Waals]]
La '''levotiroxina '''è un levo-isomero sinteticamente preparato dell'ormone tiroideo tiroxina (T<sub>4</sub>, un derivato tirosinato tetraiodinato) impiegata nel trattamento dell'ipotiroidismo primario, secondario e terziario.<ref name=":0">{{Cita pubblicazione|nome=D. S.|cognome=Cooper|nome2=R.|cognome2=Halpern|nome3=L. C.|cognome3=Wood|data=1984-07|titolo=L-Thyroxine therapy in subclinical hypothyroidism. A double-blind, placebo-controlled trial|rivista=Annals of Internal Medicine|volume=101|numero=1|pp=18–24|accesso=2023-08-01|doi=10.7326/0003-4819-101-1-18|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6428290/}}</ref>
La '''levotiroxina ''' è l'[[isomero]] levogiro della [[tiroxina]] (T4), ormone contenente [[iodio]] incorporato in una [[glicoproteina]] ([[tireoglobulina]]).


La levotiroxina è una forma prodotta sinteticamente di tiroxina, un importante ormone endogeno secreto dalla ghiandola tiroidea.<ref name=":1">{{Cita web|url=https://s3-us-west-2.amazonaws.com/drugbank/cite_this/attachments/files/000/004/633/original/FDA_Label_-_levothyroxine.pdf?1561401737|titolo=FDA Label - levothyroxine. LEVOTHYROXINE SODIUM tablets, for oral use. Initial U.S. Approval: 2002}}</ref> Conosciuta anche come L-tiroxina o con i nomi commerciali ''Eltroxin, Ermeza, Euthyrox, Levo-T, Levothroid, Levoxyl, Np Thyroid, Synthroid, Thyquidity, Tirosint'' e ''Unithroid'', la levotiroxina è principalmente utilizzata per trattare l'ipotiroidismo, una condizione in cui la ghiandola tiroidea non è più in grado di produrre quantità sufficienti degli ormoni tiroidei T<sub>4</sub> ([[tetraiodotironina]] o [[tiroxina]]) e T<sub>3</sub> ([[triiodotironina]] o [[Liotironina]]), con conseguente diminuzione degli effetti di downstream di questi ormoni. In assenza di quantità sufficienti di ormoni tiroidei circolanti, iniziano a svilupparsi sintomi di ipotiroidismo come stanchezza cronica, aumento della [[frequenza cardiaca]], depressione<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Rong|cognome=Tang|nome2=Jian|cognome2=Wang|nome3=Lili|cognome3=Yang|data=2019|titolo=Subclinical Hypothyroidism and Depression: A Systematic Review and Meta-Analysis|rivista=Frontiers in Endocrinology|volume=10|pp=340|accesso=2023-08-01|doi=10.3389/fendo.2019.00340|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31214119}}</ref>, pelle e capelli secchi, [[crampi muscolari]], [[stitichezza]], aumento di peso, compromissione della memoria e scarsa tolleranza alle basse temperature.<ref name=":2">{{Cita pubblicazione|nome=Jacqueline|cognome=Jonklaas|nome2=Antonio C.|cognome2=Bianco|nome3=Andrew J.|cognome3=Bauer|data=2014-12|titolo=Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement|rivista=Thyroid: Official Journal of the American Thyroid Association|volume=24|numero=12|pp=1670–1751|accesso=2023-08-01|doi=10.1089/thy.2014.0028|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25266247}}</ref><ref name=":3">{{Cita web|url=https://s3-us-west-2.amazonaws.com/drugbank/cite_this/attachments/files/000/004/636/original/CPG_for_hypothyroidism.pdf?1561402165|titolo=American Association of Clinical Endocrinologists (AACE): Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults}}</ref>
==Indicazioni==
La terapia ormonale [[tiroide|tiroidea]] con levotiroxina ha da molti anni due indicazioni, rappresentate dal trattamento di tutti gli stati di [[ipotiroidismo]] e dalla terapia [[Ormone tireostimolante|TSH]]-soppressiva del gozzo nodulare non tossico. Se la validità della prima indicazione è fortemente condivisa nell'ambito della comunità endocrinologica, la seconda terapia è fonte di robuste controversie tra gli esperti del settore.
L'indicazione al trattamento, come in tutte le patologie, dovrebbe nascere dalla associazione della condizione morbosa con alterazioni fisiopatologiche e sintomi clinici peculiari e dalla possibilità di correggerli con il trattamento, senza incorrere in rischi che superino i benefici della terapia.


In risposta al rilascio dell'[[ormone stimolante la tiroide]] da parte dell'ipofisi, una ghiandola tiroidea che funziona normalmente produrrà e secernerà T<sub>4</sub>, che viene quindi convertito attraverso la deiodinazione<ref name=":4">{{Cita pubblicazione|nome=M. M.|cognome=Kaplan|nome2=R.|cognome2=Breitbart|data=1984|titolo=Conversion of thyroxine to triiodothyronine in the anterior pituitary gland and the influence of this process on thyroid status|rivista=Hormone and Metabolic Research. Supplement Series|volume=14|pp=79–85|accesso=2023-08-01|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6595194}}</ref> nel suo metabolita attivo T<sub>3</sub>. Sebbene il T<sub>4</sub> sia il principale prodotto secreto dalla ghiandola tiroidea, il T<sub>3</sub> esercita la maggior parte degli effetti fisiologici degli ormoni tiroidei, con una potenza relativa di circa 1:4 (T<sub>4</sub>:T<sub>3</sub>).<ref name=":1" /> Il T<sub>4</sub> e il T<sub>3</sub> agiscono su quasi tutte le cellule del corpo, ma hanno un effetto particolarmente spiccato sul sistema cardiovascolare,<ref name=":4" /> di conseguenza, molte funzioni cardiache compresa la frequenza cardiaca, la gittata cardiaca e la resistenza vascolare sistemica, sono strettamente legate allo stato tiroideo.<ref name=":5">{{Cita pubblicazione|nome=I.|cognome=Klein|nome2=K.|cognome2=Ojamaa|data=2001-02-15|titolo=Thyroid hormone and the cardiovascular system|rivista=The New England Journal of Medicine|volume=344|numero=7|pp=501–509|accesso=2023-08-01|doi=10.1056/NEJM200102153440707|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11172193}}</ref>
Nel caso del gozzo multinodulare non tossico può essere utilizzata una terapia TSH-soppressiva (o meglio semi-soppressiva) con levotiroxina per sopprimere la secrezione ipofisaria di TSH ed eliminare uno dei fattori in gioco nella crescita dei follicoli tiroidei. Tuttavia, questa scelta terapeutica è controversa in quanto sono stati pubblicati negli anni passati diversi studi discordanti sull'argomento<ref name="Puxeddu" />. La terapia TSH-soppressiva con L-tiroxina determina inoltre un quadro di ipertiroidismo subclinico e può comportare, pertanto, effetti collaterali a carico dell'apparato cardiovascolare e di quello scheletrico. Sulla base di queste argomentazioni la terapia TSH soppressiva può essere considerata in casi selezionati (soggetti di età inferiore a 50 anni, affetti da malattia nodulare tiroidea benigna), non può essere protratta in caso di effetti collaterali e va interrotta negli uomini al di sopra dei 60 anni e nelle donne in post-[[menopausa]], per l'aumentato rischio cardiovascolare e di [[osteoporosi]]. L'obiettivo terapeutico è rappresentato dalla semisoppressione del TSH a valori compresi tra 0,1 e 0,5 uUI/mL, mantenendo valori di [[FT3]] e [[FT4]] nel range fisiologico<ref name="Puxeddu" />.


Prima del suo sviluppo, il preparato di tiroide derivante porcina o disidratata era il pilastro del trattamento dell'ipotiroidismo,<ref>{{Cita web|url=https://www.fondazioneveronesi.it/magazine/articoli/oncologia/problemi-alla-tiroide-cosa-ce-da-sapere|titolo=Problemi alla tiroide, cosa c’è da sapere?|sito=Fondazione Umberto Veronesi|lingua=it|accesso=2023-08-01}}</ref> tuttavia, ciò non è più raccomandato per la maggior parte dei pazienti a causa di diverse preoccupazioni cliniche, inclusa la limitata evidenza da studi controllati a sostegno del suo uso. I prodotti a base di tiroide disidratata contengono un rapporto T<sub>4</sub>:T<sub>3</sub> di 4,2:1, che è significativamente inferiore al rapporto di 14:1 di secrezione della ghiandola tiroidea umana. Questa maggiore proporzione di T<sub>3</sub> nei prodotti a base di tiroide disidratata può portare a livelli sovra-fisiologici di T<sub>3</sub>, il che potrebbe portare i pazienti a rischio di [[tireotossicosi]] se la terapia con estratto di tiroide non viene adeguata in base al [[tireotropina]] sierica.<ref name=":5" /><ref name=":3" />
Nel caso dell'ipotiroidismo, invece, va fatta distinzione tra l'ipotiroidismo subclinico e l'ipotiroidismo clinico. La grande maggioranza degli ipotiroidismi riscontrati è rappresentata da forme sub-cliniche, cioè pauci-sintomatiche e caratterizzate biochimicamente dalla sola elevazione del TSH. Solo una minoranza degli ipotiroidismi riscontrati risulta invece clinicamente significativa, caratterizzata dalla elevazione del TSH e dalla riduzione di FT3 e FT4<ref name="Hollowell">Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, Braverman LE. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002 Feb;87(2):489-99</ref>.
Per quanto riguarda il trattamento dell'ipotiroidismo sub-clinico purtroppo, ancora oggi le nostre conoscenze in questo ambito sono confuse e non conclusive. Sia le forme più significative di ipotiroidismo sub-clinico (TSH > di 10 µU/ml) che quelle meno severe (TSH tra 4,5 e 10 µU/ml), appaiono spesso pauci- o del tutto asintomatiche.<ref name="Canaris">Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med. 2000 Feb 28;160(4):526-34.</ref>,<ref name="Surks" /> Allo stato attuale, è piuttosto debole l'evidenza di una associazione di queste condizioni con eventi avversi cardio-vascolari, con un'elevazione del [[colesterolo]] totale e di quello [[Lipoproteine a bassa densità|LDL]] e con disfunzioni cardiache<ref name="Surks" /> e risultano inconsistenti i dati e le misurazioni dei possibili benefici, apportati su questi parametri, dall'inizio di una terapia sostitutiva<ref name="Surks" />. Uno studio, il Rotterdam Study, è però in controtendenza e supporta la forte associazione tra ipotiroidismo sub-clinico e rischio cardio-vascolare, identificando la condizione di ipotiroidismo sub-clinico come un fattore di rischio cardio-vascolare indipendente, al pari dell'[[ipercolesterolemia]], dell'ipertensione arteriosa, del fumo di sigaretta e del diabete mellito, nelle donne con meno di 60 anni.<ref name="Hak">Hak AE, Pols HA, Visser TJ, Drexhage HA, Hofman A, Witteman JC. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study. Ann Intern Med. 2000 Feb 15;132(4):270-8.</ref> Certa è infine l'associazione tra ipotiroidismo sub-clinico e rischio di progressione verso un ipotiroidismo franco, soprattutto in presenza di una tireopatia autoimmune.<ref name="Hollowell" />,<ref name="Surks">Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, Franklyn JA, Hershman JM, Burman KD, Denke MA, Gorman C, Cooper RS, Weissman NJ. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA. 2004 Jan 14;291(2):228-38</ref>


==Farmacologia==
In conclusione l'ipotiroidismo sub-clinico è una condizione morbosa in cui manca una prova di [[medicina basata sull'evidenza]] (MBE) relativa al beneficio della terapia sostitutiva. Tuttavia, non vi è neanche una prova di MBE sull'assenza di un suo beneficio. Ci troviamo dunque di fronte ad una situazione clinica frequente, ma non ben definita, in cui è difficile applicare una strategia aderente ai criteri di MBE. Considerando comunque i bassi rischi della terapia sostitutiva, qualora prescritta da endocrinologi esperti in pazienti complianti, e il suo sicuro beneficio nel ridurre la possibilità di una progressione della malattia verso l'ipotiroidismo sintomatico, l'opinione degli esperti è al momento attuale la seguente<ref name="Gharib">Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ, Fish LH, Singer PA, McDermott MT. Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan;90(1):581-5.</ref>


=== Indicazione d'uso ===
#Pazienti con TSH > 10 uU/ml = Consenso unanime al trattamento
La levotiroxina orale è un farmaco approvato per il trattamento dell'ipotiroidismo primario, secondario e terziario.<ref name=":0" /> L'[[ipotiroidismo primario]] è causato da insufficienza della [[ghiandola tiroidea]], con la causa più comune rappresentata da una condizione autoimmune come la [[tiroidite di Hashimoto]] e dall'ipotiroidismo iatrogeno dopo una tiroidectomia. L'ipotiroidismo secondario si verifica quando è affetta l'[[ipofisi]], che può essere causato da [[adenomi ipofisari]] o interventi chirurgici. In questa condizione, si osserva una diminuzione della produzione dell'[[ormone tireostimolante]]. L'ipotiroidismo terziario è raro e si verifica quando il problema è nell'[[ipotalamo]], con una ridotta produzione dell'[[ormone di rilascio della tireotropina]].<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Layal|cognome=Chaker|nome2=Antonio C.|cognome2=Bianco|nome3=Jacqueline|cognome3=Jonklaas|data=2017-09-23|titolo=Hypothyroidism|rivista=Lancet (London, England)|volume=390|numero=10101|pp=1550–1562|accesso=2023-08-01|doi=10.1016/S0140-6736(17)30703-1|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28336049/}}</ref>
#Pazienti con TSH tra 4,5 e 10 uU/ml = Forma lieve di ipotiroidismo che secondo la maggioranza deve essere trattata.


Inoltre, il farmaco è approvato dalla [[Food and Drug Administration]] per la soppressione dell'ormone tireotropico come coadiuvante alla chirurgia e alla terapia con radioiodio nel trattamento del cancro differenziato della tiroide dipendente dalla [[tireotropina]].<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Bryan R.|cognome=Haugen|nome2=Erik K.|cognome2=Alexander|nome3=Keith C.|cognome3=Bible|data=2016-01|titolo=2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer|rivista=Thyroid: Official Journal of the American Thyroid Association|volume=26|numero=1|pp=1–133|accesso=2023-08-01|doi=10.1089/thy.2015.0020|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26462967/}}</ref> La formulazione parenterale è approvata dalla [[Food and Drug Administration]] per il trattamento del coma da [[mixedema]] o dell'ipotiroidismo grave.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Yosuke|cognome=Ono|nome2=Sachiko|cognome2=Ono|nome3=Hideo|cognome3=Yasunaga|data=2017-03|titolo=Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a national inpatient database in Japan|rivista=Journal of Epidemiology|volume=27|numero=3|pp=117–122|accesso=2023-08-01|doi=10.1016/j.je.2016.04.002|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28142035/}}</ref>
==Avvertenze==


L'uso [[off-label]] include il suo impiego per il recupero di organi da cadavere e il trattamento dell'ipotiroidismo subclinico.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=A.|cognome=Salim|nome2=P.|cognome2=Vassiliu|nome3=G. C.|cognome3=Velmahos|data=2001-12|titolo=The role of thyroid hormone administration in potential organ donors|rivista=Archives of Surgery (Chicago, Ill.: 1960)|volume=136|numero=12|pp=1377–1380|accesso=2023-08-01|doi=10.1001/archsurg.136.12.1377|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11735863/}}</ref><ref>{{Cita pubblicazione|nome=Jan|cognome=Calissendorff|nome2=Henrik|cognome2=Falhammar|data=2020-01-19|titolo=To Treat or Not to Treat Subclinical Hypothyroidism, What Is the Evidence?|rivista=Medicina (Kaunas, Lithuania)|volume=56|numero=1|pp=40|accesso=2023-08-01|doi=10.3390/medicina56010040|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31963883/}}</ref> L'ipotiroidismo subclinico con livelli di [[tireotropina]] superiori a 10 mUI/L e pazienti sintomatici dovrebbe essere trattato con terapia a base di levotiroxina.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Deepak|cognome=Khandelwal|nome2=Nikhil|cognome2=Tandon|data=2012-01-01|titolo=Overt and subclinical hypothyroidism: who to treat and how|rivista=Drugs|volume=72|numero=1|pp=17–33|accesso=2023-08-01|doi=10.2165/11598070-000000000-00000|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22191793/}}</ref>
Somministrare la levotiroxina per via orale preferenzialmente al mattino, a stomaco vuoto, per minimizzare gli effetti dell'assorbimento irregolare. L'assorbimento della levotiroxina è influenzato da alcuni cibi (alimenti contenenti [[Fibra alimentare|fibre alimentari]], [[caffè]]), malattie ([[celiachia]], [[sindrome dell'intestino irritabile]], [[intolleranza al lattosio]], infezioni da [[Helicobacter Pylori]], [[gastriti]]), farmaci (sequestranti degli [[acidi biliari]], [[solfato ferroso]], [[sucralfato]], [[calcio carbonato]], [[Antiacido|antiacidi]] contenenti [[alluminio]], [[raloxifene]] ed [[inibitori di pompa protonica]])<ref>Liwanpo L., Hershman J.M., Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab., 2009, 23 (6), 781</ref>. Individualizzare il dosaggio a seconda della risposta terapeutica e dei valori dei parametri tiroidei.


=== Farmacodinamica ===
Nelle donne, la terapia con levotiroxina a lungo termine è stata associata ad una diminuita [[densità minerale ossea|densità ossea]], in particolare nelle donne in post-[[menopausa]] che ricevono dosi soppressive del farmaco; si raccomanda perciò, di assumere la minima dose necessaria ad ottenere la risposta desiderata.Non sono invece stati riscontrati effetti negativi sulle ossa in un piccolo gruppo di adolescenti (n=21) trattate per 1 anno con levotiroxina<ref>Matusik P. et al., Endokrynol. Pol., 2010, 61 (1), 14</ref>.
La levotiroxina orale è un ormone sintetico che esercita gli stessi effetti fisiologici del T<sub>4</sub> endogeno, mantenendo così livelli normali di T<sub>4</sub> in caso di carenza.<ref name=":6">{{Cita web|url=https://go.drugbank.com/drugs/DB00451|titolo=Levothyroxine|sito=go.drugbank.com|accesso=2023-08-01}}</ref>


Il farmaco ha uno stretto [[indice terapeutico]] e viene titolata per mantenere uno stato eutiroideo con un livello di tireotropina all'interno di un intervallo terapeutico di 0,4-4,0 mUI/L.<ref name=":2" /> Un sovradosaggio o sottodosaggio di levotiroxina può avere effetti negativi sulla crescita e lo sviluppo, sulla funzione cardiovascolare, sul metabolismo osseo, sulla funzione riproduttiva, sulla funzione cognitiva, sullo stato emotivo, sulla funzione gastrointestinale e sul metabolismo del glucosio e dei lipidi. La dose di levotiroxina dovrebbe essere titolata lentamente e con attenzione, e i pazienti dovrebbero essere monitorati per la loro risposta alla titolazione per evitare questi effetti, con un controllo annuale per evitare un sovratrattamento, che può portare all'[[ipertiroidismo]] con sintomi come di aumento della frequenza cardiaca, [[diarrea]], [[tremore]], [[ipercalcemia]] e debolezza.<ref name=":3" />
È probabile che i pazienti maggiormente a rischio di sviluppare [[osteoporosi]] indotta dalla terapia con tiroxina siano quelli il cui ipotiroidismo deriva da un trattamento dell'ipertiroidismo che potrebbe aver già ridotto la massa ossea. L'ipertiroidismo infatti influenza il metabolismo osseo in quanto determina una sorta di “disaccoppiamento“ fra attività osteoblastica (formazione di tessuto osseo) ed osteoclastica (riassorbimento di tessuto osseo): il ciclo di rimodellamento del tessuto osseo si accorcia per riduzione del processo di osteoformazione<ref>Eriksen E.F., Endocr. Rev., 1986, 7, 379</ref>. L'aumento del riassorbimento osseo indotto dall'iperattività tiroidea provoca [[ipercalcemia]] che a sua volta riduce i livelli sierici di [[ormone paratiroideo]]. Come conseguenza dell'aumento dei livelli di calcio nel sangue, si verifica [[ipercalciuria]] (incremento del [[Calcio (elemento chimico)|calcio]] nelle [[urine]]) ed [[iperfosfatemia]] (aumento dello [[ione fosfato]] nel sangue), quest'ultima dovuta all'aumento del turnover osseo ed al maggior riassorbimento renale dei [[fosfati]], secondario alla soppressione dell'[[ormone paratiroideo]]. Nei pazienti affetti da ipertiroidismo è stata osservata una riduzione della [[densità minerale ossea]] (BMD) di circa il 12-20%<ref>Nielsen H.E. et al., Acta Radiol. Oncol. Radiat. Phys. Biol., 1979, 18, 122</ref><ref>Linde J., Friis T., Acta Endocrinol., 1979, 91, 437</ref><ref>Krolner B. et al., Clin. Endocrinol., 1983, 18, 439</ref>. In uno studio caso-controllo su 148 donne, la [[tiroxina]] non è risultata essere un fattore di rischio significativo per la perdita di BMD, ma è emerso un aumentato rischio di perdita ossea nelle donne in post-menopausa (ma non in premenopausa) con una storia precedente di [[tireotossicosi]] trattata con radioiodio<ref>Franklyn J. et al., Clin. Endocrinol., 1994, 41, 425</ref>. Anche l'ormone stimolante la tiroide, il TSH, sembrerebbe avere un effetto diretto sul metabolismo osseo: in caso di disfunzione tiroidea subclinica, la BMD femorale o risultata significativamente ridotta sia nelle pazienti con [[ipertiroidismo]] sia con [[ipotiroidismo]] subclinico vs pazienti eutiroidee (p<0,001)<ref>Lee W.Y. et al., Arch. Med. Res., 2006, 37, 511</ref>


Poiché molte funzioni cardiache, compresa la [[frequenza cardiaca]], la [[gittata cardiaca]] e la resistenza vascolare sistemica, sono strettamente legate allo stato tiroideo<ref name=":5" />, un sovratrattamento può causare aumento della frequenza cardiaca, spessore della parete cardiaca e contrattilità cardiaca e può precipitare [[Angina pectoris|angina]] o [[Aritmia|aritmie]], specialmente nei pazienti con patologie cardiovascolari pre-esistenti e negli anziani. Nei pazienti con qualsiasi patologia cardiaca, la levotiroxina dovrebbe essere iniziata con dosi inferiori rispetto a quelle raccomandate per i soggetti più giovani o per i pazienti senza malattie cardiache. I pazienti che ricevono contemporaneamente levotiroxina e [[Simpaticomimetico|agenti simpaticomimetici]] dovrebbero essere monitorati per segni e sintomi di insufficienza coronarica.<ref name=":3" />
La levotiroxina deve essere somministrata con cautela ed in modo graduale in pazienti nei quali è nota l'esistenza di una cardiopatia ischemica. In questi pazienti il cuore è molto sensibile ai livelli circolanti di T4 e nel caso si sviluppino crisi anginose o [[aritmie cardiache]] è essenziale ridurre immediatamente il dosaggio della levotiroxina. In particolare, in presenza di tireotossicosi il problema cardiaco di più comune riscontro è lo sviluppo di aritmie ipercinetiche, quali [[tachicardia]] o [[fibrillazione atriale]] parossistica. Generalmente in questi casi è sufficiente omettere l'assunzione di levotiroxina per qualche giorno e quindi riprendere la terapia ad un dosaggio inferiore<ref name="Puxeddu" />. In questi pazienti, come sopra ricordato, la terapia va, quindi, condotta in modo piuttosto prudente, iniziando con un dosaggio di 12,5-25 µg al dì, con incrementi di 12,5-25 µg ogni 6-8 settimane fino a raggiungere il dosaggio desiderato.


Un sovradosaggio del farmaco può causare un aumento della riassorbimento osseo e una diminuzione della [[densità minerale ossea]], soprattutto nelle donne in post-menopausa. L'aumento della riassorbimento osseo può essere associato a livelli elevati di calcio e fosforo nel siero e nell'escrezione urinaria, a elevate concentrazioni di [[fosfatasi alcalina]] ossea e a livelli soppressi di [[ormone paratiroideo]] nel siero.<ref name=":6" />
Prima di iniziare la terapia sostitutiva con levotiroxina andrebbe indagata, ed eventualmente corretta, la possibilità di una concomitante condizione di ipocorticosurrenalismo primitivo (ad esempio da adrenalite autoimmune) o secondario ad un [[ipopituitarismo]]. La tiroxina induce, infatti, un aumento di attività della 11-β-idrossisteroido-deidrogenasi di tipo II, preposta alla conversione del [[cortisolo]] nel suo metabolita meno attivo [[cortisone]] ed, aumentando bruscamente la richiesta di cortisolo, potrebbe svelare uno stato di insufficienza corticosurrenalica latente<ref name="Puxeddu" />.


L'aggiunta della terapia con levotiroxina nei pazienti con [[diabete mellito]] può peggiorare il controllo glicemico e comportare un aumento delle necessità di agenti antidiabetici o [[insulina]], richiedendo un attento monitoraggio del controllo glicemico dopo l'inizio, la modifica o la sospensione della levotiroxina.<ref name=":6" />
Una concomitante terapia a base di [[amiodarone]] è da monitorare, a causa dell'alto contenuto di [[iodio]],(ogni compressa da 200 mg di amiodarone, un farmaco ampiamente usato in cardiologia per il trattamento a lungo termine di alcune [[aritmie cardiache]], contiene 75 mg di iodio)<ref name="Puxeddu">Puxeddu, F, Santeusanio. Malattie della tiroide. In: Malattie delle ghiandole endocrine, del metabolismo e della nutrizione. A cura di P. Brunetti e F. Santeusanio. Pagg. 115-201. Edizioni Piccin, 2011.</ref>


=== Meccanismo d'azione ===
La terapia con levotiroxina non dovrebbe essere interrotta in caso di gravidanza. Nelle donne con ipotiroidismo sintomatico, la terapia con levotiroxina serve per mantenere in un range di normalità i livelli di TSH, che altrimenti risulterebbero troppo elevati. Poiché durante la gravidanza il fabbisogno di levotiroxina può variare, si raccomanda di aumentare la frequenza dei controlli dei livelli sierici dell'ormone tiroideo e, in caso di necessità, di adeguarne il dosaggio.
La levotiroxina è un levo-isomero sinteticamente preparato dell'ormone tiroideo tiroxina (T<sub>4</sub>, un derivato tirosinato tetraiodinato) che agisce come sostituto nelle sindromi di deficienza come l'ipotiroidismo. Il T<sub>4</sub> è l'ormone principale secreto dalla ghiandola tiroidea ed è chimicamente identico al T<sub>4</sub> secreto naturalmente: aumenta il tasso metabolico, riduce la produzione di tireotropina dalla lobi anteriori dell'ipofisi e, nei tessuti periferici, viene convertito in T<sub>3</sub>. La tiroxina viene rilasciata dalla sua proteina precursore, la tiroglobulina, attraverso la proteolisi e secreta nel sangue, dove viene poi deiodinata perifericamente per formare la triiodotironina (T<sub>3</sub>), che esercita un ampio spettro di effetti stimolanti sul metabolismo cellulare. T<sub>4</sub> e T<sub>3</sub> hanno una potenza relativa di circa 1:4.<ref name=":6" />


L'ormone tiroideo aumenta il tasso metabolico delle cellule di tutti i tessuti del corpo. Nel feto e nel neonato, l'ormone tiroideo è importante per la crescita e lo sviluppo di tutti i tessuti, compresi ossa e cervello. Negli adulti, l'ormone tiroideo contribuisce a mantenere la funzione cerebrale, il metabolismo degli alimenti e la temperatura corporea.<ref name=":6" />
In uno studio clinico la richiesta di levotiroxina è aumentata mediamente del 47% durante i primi 4-5 mesi di gravidanza (inizio medio dell'aumento del dosaggio: 8 settimane di gestazione), per poi stabilizzarsi. L'incremento si è mantenuto fino al termine della gravidanza. Poiché per lo sviluppo cognitivo del feto è importante che la madre mantenga entro l'intervallo di normalità i livelli sierici degli ormoni tiroidei (eutiroidismo), alcuni autori propongono un aumento medio di circa il 30% della dose di levotiroxina per le pazienti che iniziano una gravidanza indipendentemente dalla causa dell'ipotiroidismo materno<ref>Alexander E.K. et al., NEJM, 2004, 351, 241</ref> secondo altri autori, invece, il momento e l'entità dell'aggiustamento della dose degli ormoni tiroidei in gravidanza dipende dal tipo di ipotiroidismo<ref>Loh J.A. et al., Thyroid, 2009, 19 (3), 269</ref>.

Gli ormoni tiroidei hanno dimostrato di esercitare sia effetti genomici che non genomici.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Stephen R.|cognome=Hammes|nome2=Paul J.|cognome2=Davis|data=2015-08|titolo=Overlapping nongenomic and genomic actions of thyroid hormone and steroids|rivista=Best Practice & Research. Clinical Endocrinology & Metabolism|volume=29|numero=4|pp=581–593|accesso=2023-08-01|doi=10.1016/j.beem.2015.04.001|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26303085}}</ref> Esprimono i loro effetti genomici diffondendosi nel nucleo cellulare e legandosi ai recettori degli ormoni tiroidei in regioni del DNA chiamate elementi di risposta degli ormoni tiroidei vicino ai geni.<ref name=":7">{{Cita pubblicazione|nome=Sheue-Yann|cognome=Cheng|nome2=Jack L.|cognome2=Leonard|nome3=Paul J.|cognome3=Davis|data=2010-04|titolo=Molecular aspects of thyroid hormone actions|rivista=Endocrine Reviews|volume=31|numero=2|pp=139–170|accesso=2023-08-01|doi=10.1210/er.2009-0007|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20051527}}</ref> Questo complesso di T<sub>4</sub>, T<sub>3</sub>, DNA e altre proteine co-regolatrici provoca un cambiamento conformazionale e uno spostamento nella regolazione trascrizionale dei geni vicini, nella sintesi dell'RNA messaggero e nella produzione di proteine citoplasmatiche.<ref name=":7" /><ref name=":8">{{Cita pubblicazione|nome=Liliana|cognome=Osmak-Tizon|nome2=Matthieu|cognome2=Poussier|nome3=Yves|cognome3=Cottin|data=2014-04|titolo=Non-genomic actions of thyroid hormones: Molecular aspects|rivista=Archives of Cardiovascular Diseases|volume=107|numero=4|pp=207–211|accesso=2023-08-01|doi=10.1016/j.acvd.2014.02.001|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24680385}}</ref> Ad esempio, nei tessuti cardiaci, è stato dimostrato che il T<sub>3</sub> regola i geni per le catene pesanti di α- e β-miosina, la produzione delle proteine del reticolo sarcoplasmatico calcio-attivate (Ca2+-ATPasi) e fosfolambano, i recettori β-adrenergici, le proteine guanina-nucleotidi regolatorie e le ciclasi adenylyl di tipo V e VI, nonché diversi trasportatori ionici della membrana plasmatica, come Na+/K+–ATPasi, scambiatore Na+/Ca2+ e canali di potassio dipendenti dalla tensione, tra cui Kv1.5, Kv4.2 e Kv4.3.<ref name=":5" /> Di conseguenza, molte funzioni cardiache, compresa la frequenza cardiaca, l'output cardiaco e la resistenza vascolare sistemica, sono strettamente legate allo stato tiroideo.<ref name=":6" />
Le azioni non genomiche degli ormoni tiroidei sono state dimostrate avvenire attraverso il legame con un recettore della membrana plasmatica, l'integrina aVb3, nel sito di riconoscimento Arg-Gly-Asp.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Joel J.|cognome=Bergh|nome2=Hung-Yun|cognome2=Lin|nome3=Lawrence|cognome3=Lansing|data=2005-07|titolo=Integrin alphaVbeta3 contains a cell surface receptor site for thyroid hormone that is linked to activation of mitogen-activated protein kinase and induction of angiogenesis|rivista=Endocrinology|volume=146|numero=7|pp=2864–2871|accesso=2023-08-01|doi=10.1210/en.2005-0102|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15802494}}</ref> Dal punto di vista della superficie cellulare, il legame del T<sub>4</sub> con l'integrina provoca effetti a valle, tra cui l'attivazione della proteina chinasi mitogeno-attivata (MAPK; ERK1/2) e causa effetti successivi su eventi cellulari/nucleari, tra cui l'angiogenesi e la proliferazione delle cellule tumorali.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Paul J.|cognome=Davis|nome2=Jack L.|cognome2=Leonard|nome3=Faith B.|cognome3=Davis|data=2008-05|titolo=Mechanisms of nongenomic actions of thyroid hormone|rivista=Frontiers in Neuroendocrinology|volume=29|numero=2|pp=211–218|accesso=2023-08-01|doi=10.1016/j.yfrne.2007.09.003|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17983645}}</ref><ref name=":8" />

=== Assorbimento ===
L'assorbimento del T<sub>4</sub> somministrato per via orale dal tratto gastrointestinale varia dal 40% all'80%, con la maggior parte della dose di levotiroxina assorbita dal digiuno e dall'ileo superiore. L'assorbimento del T<sub>4</sub> aumenta durante il digiuno e diminuisce in sindromi di malassorbimento e in presenza di alcuni alimenti come la soia, il latte e le fibre alimentari.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Deborah A.|cognome=Chon|nome2=Tamar|cognome2=Reisman|nome3=Jane E.|cognome3=Weinreb|data=2018-04|titolo=Concurrent Milk Ingestion Decreases Absorption of Levothyroxine|rivista=Thyroid: Official Journal of the American Thyroid Association|volume=28|numero=4|pp=454–457|accesso=2023-08-01|doi=10.1089/thy.2017.0428|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29589994}}</ref> L'assorbimento può anche diminuire con l'avanzare dell'età. Inoltre, molti farmaci influenzano l'assorbimento del T<sub>4</sub>, tra cui i sequestranti degli acidi biliari, il sucralfato, gli inibitori di pompa protonica e minerali come il calcio (presente anche nello yogurt e nei prodotti lattiero-caseari), il magnesio e gli integratori di ferro e alluminio. Per prevenire la formazione di chelati insolubili, la levotiroxina dovrebbe essere generalmente assunta a stomaco vuoto, almeno 2 ore prima di un pasto e separata da almeno 4 ore da eventuali agenti interagenti.<ref name=":6" />

==== Volume di distribuzione ====
I dati riguardanti il volume di distribuzione non sono attualmente disponibili.<ref name=":6" />

==== Legame proteico ====
Gli ormoni tiroidei circolanti sono legati in misura superiore al 99% alle proteine plasmatiche, tra cui la globulina legante la tiroxina, la prealbumina legante la tiroxina e l'albumina. L'affinità maggiore della globulina legante la tiroxina e della prealbumina legante la tiroxina per il T<sub>4</sub> spiega in parte i livelli sierici più elevati, la lenta eliminazione metabolica e la lunga emivita del T<sub>4</sub> rispetto al T<sub>3</sub>. Gli ormoni tiroidei legati alle proteine esistono in un equilibrio inverso con piccole quantità di ormone libero, dove solo l'ormone non legato è metabolicamente attivo.<ref name=":9">{{Cita libro|nome=Bibinaz|cognome=Eghtedari|nome2=Ricardo|cognome2=Correa|titolo=Levothyroxine|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539808/|accesso=2023-08-01|data=2023|editore=StatPearls Publishing}}</ref><ref name=":3" />

=== Metabolismo ===
Circa il 70% del T<sub>4</sub> secreto viene deiodinato in quantità uguali di T<sub>3</sub> e reverse triiodothyronine (rT<sub>3</sub>), che è inattivo dal punto di vista calorico. Il T<sub>4</sub> viene eliminato lentamente attraverso la sua principale via metabolica per diventare T<sub>3</sub> tramite deiodinazione sequenziale, dove circa l'80% del T<sub>3</sub> circolante proviene dal T<sub>4</sub> periferico. Il fegato è il principale sito di degradazione sia per il T<sub>4</sub> che per il T<sub>3</sub>, con deiodinazione del T<sub>4</sub> che avviene anche in diversi altri siti, tra cui il rene e altri tessuti.

L'eliminazione del T<sub>4</sub> e del T<sub>3</sub> coinvolge la coniugazione epatica con acidi glucuronici e solforici. Gli ormoni subiscono una circolazione enteroepatica poiché i coniugati vengono idrolizzati nell'intestino e riassorbiti. I composti coniugati che raggiungono il colon vengono idrolizzati ed eliminati come composti liberi nelle feci. Sono stati identificati anche altri metaboliti minori del T<sub>4</sub>.<ref name=":3" />

==== Via di eliminazione ====
Gli ormoni tiroidei vengono principalmente eliminati dai reni. Una parte dell'ormone coniugato raggiunge il colon inalterato ed è eliminata nelle feci. Circa il 20% del T<sub>4</sub> viene eliminato nelle feci. L'escrezione urinaria del T<sub>4</sub> diminuisce con l'avanzare dell'età.<ref name=":3" />

==== Emivita ====
L'emivita del T<sub>4</sub> è di 6-7 giorni. L'emivita del T<sub>3</sub> è di 1-2 giorni.<ref name=":3" />

==== Clearance ====
I dati riguardanti i valori di clearance non sono attualmente disponibili.<ref name=":6" />

=== Effetti avversi ===
In generale, gli eventi avversi derivanti da dosaggi errati (sovradosaggio) spesso assumono un quadro simile all'ipertiroidismo o possono essere reazioni allergiche agli eccipienti delle compresse di levotiroxina. Le compresse di levotiroxina da 50 mcg non contengono eccipienti allergenici, quindi vi è un rischio ridotto di reazioni immunitarie.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Young Hwan|cognome=Choi|nome2=Won Young|cognome2=Choi|nome3=Ho-Cheol|cognome3=Kang|data=2012-10|titolo=Drug rash induced by levothyroxine tablets|rivista=Thyroid: Official Journal of the American Thyroid Association|volume=22|numero=10|pp=1090|accesso=2023-08-01|doi=10.1089/thy.2011.0462|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22962862/}}</ref> L'allergia agli eccipienti come il colorante (tartrazina gialla), il lattosio, l'acacia o persino il glutine nella compressa di levotiroxina può verificarsi raramente. Pertanto, l'allergia o l'intolleranza alla levotiroxina possono essere gestite cambiando il prodotto, inclusa la considerazione di capsule gelatinose.<ref name=":2" /> Tra gli anziani trattati con levotiroxina, dosaggi superiori a 75 mcg al giorno sono associati a un aumento del rischio di fibrillazione atriale.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Inna Y.|cognome=Gong|nome2=Clare L.|cognome2=Atzema|nome3=Iliana C.|cognome3=Lega|data=2021-02|titolo=Levothyroxine dose and risk of atrial fibrillation: A nested case-control study|rivista=American Heart Journal|volume=232|pp=47–56|accesso=2023-08-01|doi=10.1016/j.ahj.2020.09.016|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33022231/}}</ref><ref name=":9" />

Tra le reazioni avverse segnalate sono indicate angina pectoris, tachicardia, palpitazioni, aritmia, infarto miocardico<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Cetìn|cognome=Mustafa|nome2=Uçar|cognome2=Ozgül|nome3=Güven Cetìn|cognome3=Zehra|data=2011|titolo=Transient ST-segment elevation due to iatrogenic hyperthyroidism in a patient with normal coronary arteries|rivista=Internal Medicine (Tokyo, Japan)|volume=50|numero=15|pp=1595–1597|accesso=2023-08-01|doi=10.2169/internalmedicine.50.5099|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21804288/}}</ref>, fibrillazione atriale<ref name=":2" />, ansia, insonnia, perdita di peso,affaticamento, diarrea, vomito, eruzioni cutanee, alopecia, diaforesi, singhiozzo, irregolarità mestruali, intolleranza al calore, riduzione della densità minerale ossea (risultato della soppressione di tireotropina)<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Jeffrey R.|cognome=Garber|nome2=Rhoda H.|cognome2=Cobin|nome3=Hossein|cognome3=Gharib|data=2012|titolo=Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association|rivista=Endocrine Practice: Official Journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists|volume=18|numero=6|pp=988–1028|accesso=2023-08-01|doi=10.4158/EP12280.GL|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23246686/}}</ref><ref name=":2" />, aumento delle transaminasi epatiche (a carattere epatocellulare o misto), epatite immunoallergica<ref>{{Cita libro|titolo=Thyroid Hormone|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548497/|accesso=2023-08-01|data=2012|editore=National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases}}</ref> con eosinofilia.<ref name=":9" />

==== Interazioni farmacologiche ====
Il carbonato di calcio, il fumarato ferroso e il sevelamer si legano alla levotiroxina e ne riducono l'assorbimento. Somministrare la levotiroxina a distanza di 4 ore dai farmaci sopra menzionati. I sequestranti degli acidi biliari (ad esempio, colesevelam, colestiramina, colestipolo) e le resine a scambio ionico, ad esempio, il polistirene solfonato, riducono l'assorbimento della levotiroxina. Somministrare la levotiroxina almeno 4 ore prima di questi farmaci e monitorare i livelli di tireotropina. Monitorare i pazienti trattati contemporaneamente con levotiroxina e orlistat per eventuali cambiamenti nella funzione tiroidea dovuti a un'assorbimento ridotto. L'acidità gastrica è una condizione necessaria per un'adeguata assunzione della levotiroxina. Sucralfato, antiacidi e inibitori della pompa protonica possono causare ipocloridria e ridurre l'assorbimento della levotiroxina.<ref name=":2" />

Il furosemide inibisce il legame proteico del T<sub>4</sub> con la globulina legante la tiroide, causando un aumento del T<sub>4</sub> libero; inoltre, compete per i si aati di legame del T<sub>4</sub> sulla globulina legante la tiroide, quindi una singola dose elevata di furosemide può ridurre acutamente il livello totale di T<sub>4</sub>. La fenitoina e la carbamazepina riducono il legame proteico della levotiroxina e il T<sub>4</sub> totale e libero possono essere ridotti del 20% al 40%. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti ha livelli normali di tireotropina ed è clinicamente eutiroide. Pertanto, i medici dovrebbero monitorare attentamente i parametri degli ormoni tiroidei. I farmaci che aumentano la globulina legante la tiroide nel siero includono estrogeni, tamoxifene, clofibrato, oppioidi, mitotane, fluorouracile e capecitabina. Il trattamento con estrogeni nelle donne in postmenopausa è associato a un aumento della concentrazione media di tireotropina. Un rapido aumento degli estrogeni è associato ad aumentati valori di globulina legante la tiroide e tireotropina nelle donne ipotiroidee in trattamento. Gli androgeni hanno l'effetto opposto e riducono le concentrazioni di globulina legante la tiroide nel siero, richiedendo quindi una diminuzione della dose di levotiroxina. Propranololo e amiodarone riducono la conversione di T<sub>4</sub> in T<sub>3</sub>. La carbamazepina, il fenobarbital e la rifampicina inducono gli enzimi microsomiali del fegato, aumentano il metabolismo della levotiroxina e ne diminuiscono la concentrazione nel siero. I farmaci come la dopamina, i glucocorticoidi e l'octreotide possono ridurre la concentrazione di tireotropina, mentre il litio, lo iodio e le sulfonamidi interferiscono con la sintesi degli ormoni tiroidei.<ref name=":2" /><ref name=":10">{{Cita pubblicazione|nome=Philippe|cognome=Colucci|nome2=Corinne Seng|cognome2=Yue|nome3=Murray|cognome3=Ducharme|data=2013-03|titolo=A Review of the Pharmacokinetics of Levothyroxine for the Treatment of Hypothyroidism|rivista=European Endocrinology|volume=9|numero=1|pp=40–47|accesso=2023-08-01|doi=10.17925/EE.2013.09.01.40|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30349610/}}</ref>

I pazienti trattati con terapia con inibitori del checkpoint immunitario come [[pembrolizumab]], [[nivolumab]], [[ipilimumab]], possono sviluppare ipotiroidismo a causa di eventi avversi correlati all'immunità, che possono richiedere la sospensione degli inibitori.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Julie R.|cognome=Brahmer|nome2=Christina|cognome2=Lacchetti|nome3=Bryan J.|cognome3=Schneider|data=2018-06-10|titolo=Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline|rivista=Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology|volume=36|numero=17|pp=1714–1768|accesso=2023-08-01|doi=10.1200/JCO.2017.77.6385|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29442540/}}</ref>

L'assorbimento della levotiroxina può essere compromesso da fagioli di soia, papaya e pompelmo.<ref name=":10" />

=== Tossicità ===
La [[Dose letale 50|dose letale DL50]] è di 20 mg/kg del farmaco somministrato per via orale nel ratto. Lo stato ipermetabolico è indistinguibile dalla [[Tireotossicosi|tirotossicosi]] di origine endogena. I sintomi della tirotoxicosi includono perdita di peso, aumento dell'appetito, palpitazioni, nervosismo, diarrea, crampi addominali, sudorazione eccessiva, tachicardia, aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna, aritmie cardiache, tremori, insonnia, intolleranza al caldo, febbre e irregolarità mestruali.<ref name=":6" />

La tossicità da sovradosaggio di levotiroxina è rara; tuttavia, è più probabile che si verifichi in caso di ingestione accidentale da parte di bambini o anziani. I livelli di tiroxina (T<sub>4</sub>) e triiodotironina (T<sub>3</sub>) aumentano entro 1-2 ore dall'ingestione. Nella fase iniziale del sovradosaggio (6-12 ore dopo l'ingestione), i segni comuni di tossicità includono tremore, tachicardia, ipertensione, ansia e diarrea. Raramente possono verificarsi convulsioni, tempeste tiroidee, psicosi acute, aritmie e infarto miocardico acuto. L'analisi di laboratorio di solito mostra livelli elevati di T<sub>4</sub> totale e T<sub>3</sub>, tireotropina soppresso e T<sub>4</sub> libero e T<sub>3</sub> libero elevati.<ref name=":9" />

Segue l'approccio di trattamento seguente nel caso di sovradosaggio acuto di levotiroxina:

* Somministrare carbone attivo per prevenire l'assorbimento di levotiroxina.<ref name=":9" />
* Il colestiramina si lega alla tiroxina e ne aumenta l'eliminazione. La dose utilizzata è di 4 grammi per via orale ogni 8 ore.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=D. A.|cognome=de Luis|nome2=A.|cognome2=Dueñas|nome3=J.|cognome3=Martin|data=2002|titolo=Light symptoms following a high-dose intentional L-thyroxine ingestion treated with cholestyramine|rivista=Hormone Research|volume=57|numero=1-2|pp=61–63|accesso=2023-08-01|doi=10.1159/000057950|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12006723/}}</ref>
* I beta-bloccanti sono utili per alleviare gli effetti metabolici degli ormoni tiroidei, principalmente sul sistema cardiaco (controllando la tachicardia e prevenendo le aritmie). Il propranololo blocca anche la conversione periferica del T<sub>4</sub> in T<sub>3</sub>.<ref name=":9" />
* I glucocorticoidi come il Dexamethasone 4 mg per via orale possono ridurre la conversione di LT<sub>4</sub> in T<sub>3</sub>, l'ormone attivo.<ref name=":9" />
* Il propiltiouracile può essere utilizzato per prevenire la conversione di T<sub>4</sub> in T<sub>3</sub>.<ref name=":9" />
* L'emodialisi viene utilizzata nei casi gravi, ma ha benefici limitati poiché T<sub>3</sub> e T<sub>4</sub> sono principalmente legati alle proteine.<ref name=":9" />
* L'emoperfusione utilizzando carbone attivo è una procedura complessa ma efficace per ridurre i livelli di tiroxina. Pertanto, riservarla a pazienti adulti con intossicazione grave.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Edmundo|cognome=Kreisner|nome2=Mauricio|cognome2=Lutzky|nome3=Jorge L.|cognome3=Gross|data=2010-02|titolo=Charcoal hemoperfusion in the treatment of levothyroxine intoxication|rivista=Thyroid: Official Journal of the American Thyroid Association|volume=20|numero=2|pp=209–212|accesso=2023-08-01|doi=10.1089/thy.2009.0054|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20151829/}}</ref>
* I casi gravi di intossicazione che portano a una tempesta tiroidea richiedono un trattamento in un'unità di terapia intensiva.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Maguy|cognome=Chiha|nome2=Shanika|cognome2=Samarasinghe|nome3=Adam S.|cognome3=Kabaker|data=2015-03|titolo=Thyroid storm: an updated review|rivista=Journal of Intensive Care Medicine|volume=30|numero=3|pp=131–140|accesso=2023-08-01|doi=10.1177/0885066613498053|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23920160/}}</ref>

In sintesi, è importante notare che non esiste un antidoto per trattare il sovradosaggio di levotiroxina. Le opzioni di trattamento includono lavaggio gastrico, carbone attivo, colestiramina, glucocorticoidi, beta-bloccanti, propiltiouracile e misure di supporto.<ref>{{Cita libro|nome=Geraldo|cognome=Medeiros-Neto|titolo=Thyroxine Poisoning|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279036/|accesso=2023-08-01|data=2000|editore=MDText.com, Inc.}}</ref>


==Note==
==Note==

Versione delle 12:47, 1 ago 2023

Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.
Levotiroxina
Caratteristiche generali
Formula bruta o molecolareC15H11I4NO4
Massa molecolare (u)776.87
Numero CAS51-48-9
Numero EINECS200-101-1
PubChem5819 e 25201348
DrugBankDB00451
SMILES
C1=C(C=C(C(=C1I)OC2=CC(=C(C(=C2)I)O)I)I)CC(C(=O)O)N
Indicazioni di sicurezza
Frasi H---
Consigli P--- [1]
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La molecola della levotiroxina secondo le sfere di Van de Waals

La levotiroxina è un levo-isomero sinteticamente preparato dell'ormone tiroideo tiroxina (T4, un derivato tirosinato tetraiodinato) impiegata nel trattamento dell'ipotiroidismo primario, secondario e terziario.[2]

La levotiroxina è una forma prodotta sinteticamente di tiroxina, un importante ormone endogeno secreto dalla ghiandola tiroidea.[3] Conosciuta anche come L-tiroxina o con i nomi commerciali Eltroxin, Ermeza, Euthyrox, Levo-T, Levothroid, Levoxyl, Np Thyroid, Synthroid, Thyquidity, Tirosint e Unithroid, la levotiroxina è principalmente utilizzata per trattare l'ipotiroidismo, una condizione in cui la ghiandola tiroidea non è più in grado di produrre quantità sufficienti degli ormoni tiroidei T4 (tetraiodotironina o tiroxina) e T3 (triiodotironina o Liotironina), con conseguente diminuzione degli effetti di downstream di questi ormoni. In assenza di quantità sufficienti di ormoni tiroidei circolanti, iniziano a svilupparsi sintomi di ipotiroidismo come stanchezza cronica, aumento della frequenza cardiaca, depressione[4], pelle e capelli secchi, crampi muscolari, stitichezza, aumento di peso, compromissione della memoria e scarsa tolleranza alle basse temperature.[5][6]

In risposta al rilascio dell'ormone stimolante la tiroide da parte dell'ipofisi, una ghiandola tiroidea che funziona normalmente produrrà e secernerà T4, che viene quindi convertito attraverso la deiodinazione[7] nel suo metabolita attivo T3. Sebbene il T4 sia il principale prodotto secreto dalla ghiandola tiroidea, il T3 esercita la maggior parte degli effetti fisiologici degli ormoni tiroidei, con una potenza relativa di circa 1:4 (T4:T3).[3] Il T4 e il T3 agiscono su quasi tutte le cellule del corpo, ma hanno un effetto particolarmente spiccato sul sistema cardiovascolare,[7] di conseguenza, molte funzioni cardiache compresa la frequenza cardiaca, la gittata cardiaca e la resistenza vascolare sistemica, sono strettamente legate allo stato tiroideo.[8]

Prima del suo sviluppo, il preparato di tiroide derivante porcina o disidratata era il pilastro del trattamento dell'ipotiroidismo,[9] tuttavia, ciò non è più raccomandato per la maggior parte dei pazienti a causa di diverse preoccupazioni cliniche, inclusa la limitata evidenza da studi controllati a sostegno del suo uso. I prodotti a base di tiroide disidratata contengono un rapporto T4:T3 di 4,2:1, che è significativamente inferiore al rapporto di 14:1 di secrezione della ghiandola tiroidea umana. Questa maggiore proporzione di T3 nei prodotti a base di tiroide disidratata può portare a livelli sovra-fisiologici di T3, il che potrebbe portare i pazienti a rischio di tireotossicosi se la terapia con estratto di tiroide non viene adeguata in base al tireotropina sierica.[8][6]

Farmacologia

Indicazione d'uso

La levotiroxina orale è un farmaco approvato per il trattamento dell'ipotiroidismo primario, secondario e terziario.[2] L'ipotiroidismo primario è causato da insufficienza della ghiandola tiroidea, con la causa più comune rappresentata da una condizione autoimmune come la tiroidite di Hashimoto e dall'ipotiroidismo iatrogeno dopo una tiroidectomia. L'ipotiroidismo secondario si verifica quando è affetta l'ipofisi, che può essere causato da adenomi ipofisari o interventi chirurgici. In questa condizione, si osserva una diminuzione della produzione dell'ormone tireostimolante. L'ipotiroidismo terziario è raro e si verifica quando il problema è nell'ipotalamo, con una ridotta produzione dell'ormone di rilascio della tireotropina.[10]

Inoltre, il farmaco è approvato dalla Food and Drug Administration per la soppressione dell'ormone tireotropico come coadiuvante alla chirurgia e alla terapia con radioiodio nel trattamento del cancro differenziato della tiroide dipendente dalla tireotropina.[11] La formulazione parenterale è approvata dalla Food and Drug Administration per il trattamento del coma da mixedema o dell'ipotiroidismo grave.[12]

L'uso off-label include il suo impiego per il recupero di organi da cadavere e il trattamento dell'ipotiroidismo subclinico.[13][14] L'ipotiroidismo subclinico con livelli di tireotropina superiori a 10 mUI/L e pazienti sintomatici dovrebbe essere trattato con terapia a base di levotiroxina.[15]

Farmacodinamica

La levotiroxina orale è un ormone sintetico che esercita gli stessi effetti fisiologici del T4 endogeno, mantenendo così livelli normali di T4 in caso di carenza.[16]

Il farmaco ha uno stretto indice terapeutico e viene titolata per mantenere uno stato eutiroideo con un livello di tireotropina all'interno di un intervallo terapeutico di 0,4-4,0 mUI/L.[5] Un sovradosaggio o sottodosaggio di levotiroxina può avere effetti negativi sulla crescita e lo sviluppo, sulla funzione cardiovascolare, sul metabolismo osseo, sulla funzione riproduttiva, sulla funzione cognitiva, sullo stato emotivo, sulla funzione gastrointestinale e sul metabolismo del glucosio e dei lipidi. La dose di levotiroxina dovrebbe essere titolata lentamente e con attenzione, e i pazienti dovrebbero essere monitorati per la loro risposta alla titolazione per evitare questi effetti, con un controllo annuale per evitare un sovratrattamento, che può portare all'ipertiroidismo con sintomi come di aumento della frequenza cardiaca, diarrea, tremore, ipercalcemia e debolezza.[6]

Poiché molte funzioni cardiache, compresa la frequenza cardiaca, la gittata cardiaca e la resistenza vascolare sistemica, sono strettamente legate allo stato tiroideo[8], un sovratrattamento può causare aumento della frequenza cardiaca, spessore della parete cardiaca e contrattilità cardiaca e può precipitare angina o aritmie, specialmente nei pazienti con patologie cardiovascolari pre-esistenti e negli anziani. Nei pazienti con qualsiasi patologia cardiaca, la levotiroxina dovrebbe essere iniziata con dosi inferiori rispetto a quelle raccomandate per i soggetti più giovani o per i pazienti senza malattie cardiache. I pazienti che ricevono contemporaneamente levotiroxina e agenti simpaticomimetici dovrebbero essere monitorati per segni e sintomi di insufficienza coronarica.[6]

Un sovradosaggio del farmaco può causare un aumento della riassorbimento osseo e una diminuzione della densità minerale ossea, soprattutto nelle donne in post-menopausa. L'aumento della riassorbimento osseo può essere associato a livelli elevati di calcio e fosforo nel siero e nell'escrezione urinaria, a elevate concentrazioni di fosfatasi alcalina ossea e a livelli soppressi di ormone paratiroideo nel siero.[16]

L'aggiunta della terapia con levotiroxina nei pazienti con diabete mellito può peggiorare il controllo glicemico e comportare un aumento delle necessità di agenti antidiabetici o insulina, richiedendo un attento monitoraggio del controllo glicemico dopo l'inizio, la modifica o la sospensione della levotiroxina.[16]

Meccanismo d'azione

La levotiroxina è un levo-isomero sinteticamente preparato dell'ormone tiroideo tiroxina (T4, un derivato tirosinato tetraiodinato) che agisce come sostituto nelle sindromi di deficienza come l'ipotiroidismo. Il T4 è l'ormone principale secreto dalla ghiandola tiroidea ed è chimicamente identico al T4 secreto naturalmente: aumenta il tasso metabolico, riduce la produzione di tireotropina dalla lobi anteriori dell'ipofisi e, nei tessuti periferici, viene convertito in T3. La tiroxina viene rilasciata dalla sua proteina precursore, la tiroglobulina, attraverso la proteolisi e secreta nel sangue, dove viene poi deiodinata perifericamente per formare la triiodotironina (T3), che esercita un ampio spettro di effetti stimolanti sul metabolismo cellulare. T4 e T3 hanno una potenza relativa di circa 1:4.[16]

L'ormone tiroideo aumenta il tasso metabolico delle cellule di tutti i tessuti del corpo. Nel feto e nel neonato, l'ormone tiroideo è importante per la crescita e lo sviluppo di tutti i tessuti, compresi ossa e cervello. Negli adulti, l'ormone tiroideo contribuisce a mantenere la funzione cerebrale, il metabolismo degli alimenti e la temperatura corporea.[16]

Gli ormoni tiroidei hanno dimostrato di esercitare sia effetti genomici che non genomici.[17] Esprimono i loro effetti genomici diffondendosi nel nucleo cellulare e legandosi ai recettori degli ormoni tiroidei in regioni del DNA chiamate elementi di risposta degli ormoni tiroidei vicino ai geni.[18] Questo complesso di T4, T3, DNA e altre proteine co-regolatrici provoca un cambiamento conformazionale e uno spostamento nella regolazione trascrizionale dei geni vicini, nella sintesi dell'RNA messaggero e nella produzione di proteine citoplasmatiche.[18][19] Ad esempio, nei tessuti cardiaci, è stato dimostrato che il T3 regola i geni per le catene pesanti di α- e β-miosina, la produzione delle proteine del reticolo sarcoplasmatico calcio-attivate (Ca2+-ATPasi) e fosfolambano, i recettori β-adrenergici, le proteine guanina-nucleotidi regolatorie e le ciclasi adenylyl di tipo V e VI, nonché diversi trasportatori ionici della membrana plasmatica, come Na+/K+–ATPasi, scambiatore Na+/Ca2+ e canali di potassio dipendenti dalla tensione, tra cui Kv1.5, Kv4.2 e Kv4.3.[8] Di conseguenza, molte funzioni cardiache, compresa la frequenza cardiaca, l'output cardiaco e la resistenza vascolare sistemica, sono strettamente legate allo stato tiroideo.[16] Le azioni non genomiche degli ormoni tiroidei sono state dimostrate avvenire attraverso il legame con un recettore della membrana plasmatica, l'integrina aVb3, nel sito di riconoscimento Arg-Gly-Asp.[20] Dal punto di vista della superficie cellulare, il legame del T4 con l'integrina provoca effetti a valle, tra cui l'attivazione della proteina chinasi mitogeno-attivata (MAPK; ERK1/2) e causa effetti successivi su eventi cellulari/nucleari, tra cui l'angiogenesi e la proliferazione delle cellule tumorali.[21][19]

Assorbimento

L'assorbimento del T4 somministrato per via orale dal tratto gastrointestinale varia dal 40% all'80%, con la maggior parte della dose di levotiroxina assorbita dal digiuno e dall'ileo superiore. L'assorbimento del T4 aumenta durante il digiuno e diminuisce in sindromi di malassorbimento e in presenza di alcuni alimenti come la soia, il latte e le fibre alimentari.[22] L'assorbimento può anche diminuire con l'avanzare dell'età. Inoltre, molti farmaci influenzano l'assorbimento del T4, tra cui i sequestranti degli acidi biliari, il sucralfato, gli inibitori di pompa protonica e minerali come il calcio (presente anche nello yogurt e nei prodotti lattiero-caseari), il magnesio e gli integratori di ferro e alluminio. Per prevenire la formazione di chelati insolubili, la levotiroxina dovrebbe essere generalmente assunta a stomaco vuoto, almeno 2 ore prima di un pasto e separata da almeno 4 ore da eventuali agenti interagenti.[16]

Volume di distribuzione

I dati riguardanti il volume di distribuzione non sono attualmente disponibili.[16]

Legame proteico

Gli ormoni tiroidei circolanti sono legati in misura superiore al 99% alle proteine plasmatiche, tra cui la globulina legante la tiroxina, la prealbumina legante la tiroxina e l'albumina. L'affinità maggiore della globulina legante la tiroxina e della prealbumina legante la tiroxina per il T4 spiega in parte i livelli sierici più elevati, la lenta eliminazione metabolica e la lunga emivita del T4 rispetto al T3. Gli ormoni tiroidei legati alle proteine esistono in un equilibrio inverso con piccole quantità di ormone libero, dove solo l'ormone non legato è metabolicamente attivo.[23][6]

Metabolismo

Circa il 70% del T4 secreto viene deiodinato in quantità uguali di T3 e reverse triiodothyronine (rT3), che è inattivo dal punto di vista calorico. Il T4 viene eliminato lentamente attraverso la sua principale via metabolica per diventare T3 tramite deiodinazione sequenziale, dove circa l'80% del T3 circolante proviene dal T4 periferico. Il fegato è il principale sito di degradazione sia per il T4 che per il T3, con deiodinazione del T4 che avviene anche in diversi altri siti, tra cui il rene e altri tessuti.

L'eliminazione del T4 e del T3 coinvolge la coniugazione epatica con acidi glucuronici e solforici. Gli ormoni subiscono una circolazione enteroepatica poiché i coniugati vengono idrolizzati nell'intestino e riassorbiti. I composti coniugati che raggiungono il colon vengono idrolizzati ed eliminati come composti liberi nelle feci. Sono stati identificati anche altri metaboliti minori del T4.[6]

Via di eliminazione

Gli ormoni tiroidei vengono principalmente eliminati dai reni. Una parte dell'ormone coniugato raggiunge il colon inalterato ed è eliminata nelle feci. Circa il 20% del T4 viene eliminato nelle feci. L'escrezione urinaria del T4 diminuisce con l'avanzare dell'età.[6]

Emivita

L'emivita del T4 è di 6-7 giorni. L'emivita del T3 è di 1-2 giorni.[6]

Clearance

I dati riguardanti i valori di clearance non sono attualmente disponibili.[16]

Effetti avversi

In generale, gli eventi avversi derivanti da dosaggi errati (sovradosaggio) spesso assumono un quadro simile all'ipertiroidismo o possono essere reazioni allergiche agli eccipienti delle compresse di levotiroxina. Le compresse di levotiroxina da 50 mcg non contengono eccipienti allergenici, quindi vi è un rischio ridotto di reazioni immunitarie.[24] L'allergia agli eccipienti come il colorante (tartrazina gialla), il lattosio, l'acacia o persino il glutine nella compressa di levotiroxina può verificarsi raramente. Pertanto, l'allergia o l'intolleranza alla levotiroxina possono essere gestite cambiando il prodotto, inclusa la considerazione di capsule gelatinose.[5] Tra gli anziani trattati con levotiroxina, dosaggi superiori a 75 mcg al giorno sono associati a un aumento del rischio di fibrillazione atriale.[25][23]

Tra le reazioni avverse segnalate sono indicate angina pectoris, tachicardia, palpitazioni, aritmia, infarto miocardico[26], fibrillazione atriale[5], ansia, insonnia, perdita di peso,affaticamento, diarrea, vomito, eruzioni cutanee, alopecia, diaforesi, singhiozzo, irregolarità mestruali, intolleranza al calore, riduzione della densità minerale ossea (risultato della soppressione di tireotropina)[27][5], aumento delle transaminasi epatiche (a carattere epatocellulare o misto), epatite immunoallergica[28] con eosinofilia.[23]

Interazioni farmacologiche

Il carbonato di calcio, il fumarato ferroso e il sevelamer si legano alla levotiroxina e ne riducono l'assorbimento. Somministrare la levotiroxina a distanza di 4 ore dai farmaci sopra menzionati. I sequestranti degli acidi biliari (ad esempio, colesevelam, colestiramina, colestipolo) e le resine a scambio ionico, ad esempio, il polistirene solfonato, riducono l'assorbimento della levotiroxina. Somministrare la levotiroxina almeno 4 ore prima di questi farmaci e monitorare i livelli di tireotropina. Monitorare i pazienti trattati contemporaneamente con levotiroxina e orlistat per eventuali cambiamenti nella funzione tiroidea dovuti a un'assorbimento ridotto. L'acidità gastrica è una condizione necessaria per un'adeguata assunzione della levotiroxina. Sucralfato, antiacidi e inibitori della pompa protonica possono causare ipocloridria e ridurre l'assorbimento della levotiroxina.[5]

Il furosemide inibisce il legame proteico del T4 con la globulina legante la tiroide, causando un aumento del T4 libero; inoltre, compete per i si aati di legame del T4 sulla globulina legante la tiroide, quindi una singola dose elevata di furosemide può ridurre acutamente il livello totale di T4. La fenitoina e la carbamazepina riducono il legame proteico della levotiroxina e il T4 totale e libero possono essere ridotti del 20% al 40%. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti ha livelli normali di tireotropina ed è clinicamente eutiroide. Pertanto, i medici dovrebbero monitorare attentamente i parametri degli ormoni tiroidei. I farmaci che aumentano la globulina legante la tiroide nel siero includono estrogeni, tamoxifene, clofibrato, oppioidi, mitotane, fluorouracile e capecitabina. Il trattamento con estrogeni nelle donne in postmenopausa è associato a un aumento della concentrazione media di tireotropina. Un rapido aumento degli estrogeni è associato ad aumentati valori di globulina legante la tiroide e tireotropina nelle donne ipotiroidee in trattamento. Gli androgeni hanno l'effetto opposto e riducono le concentrazioni di globulina legante la tiroide nel siero, richiedendo quindi una diminuzione della dose di levotiroxina. Propranololo e amiodarone riducono la conversione di T4 in T3. La carbamazepina, il fenobarbital e la rifampicina inducono gli enzimi microsomiali del fegato, aumentano il metabolismo della levotiroxina e ne diminuiscono la concentrazione nel siero. I farmaci come la dopamina, i glucocorticoidi e l'octreotide possono ridurre la concentrazione di tireotropina, mentre il litio, lo iodio e le sulfonamidi interferiscono con la sintesi degli ormoni tiroidei.[5][29]

I pazienti trattati con terapia con inibitori del checkpoint immunitario come pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab, possono sviluppare ipotiroidismo a causa di eventi avversi correlati all'immunità, che possono richiedere la sospensione degli inibitori.[30]

L'assorbimento della levotiroxina può essere compromesso da fagioli di soia, papaya e pompelmo.[29]

Tossicità

La dose letale DL50 è di 20 mg/kg del farmaco somministrato per via orale nel ratto. Lo stato ipermetabolico è indistinguibile dalla tirotossicosi di origine endogena. I sintomi della tirotoxicosi includono perdita di peso, aumento dell'appetito, palpitazioni, nervosismo, diarrea, crampi addominali, sudorazione eccessiva, tachicardia, aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna, aritmie cardiache, tremori, insonnia, intolleranza al caldo, febbre e irregolarità mestruali.[16]

La tossicità da sovradosaggio di levotiroxina è rara; tuttavia, è più probabile che si verifichi in caso di ingestione accidentale da parte di bambini o anziani. I livelli di tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) aumentano entro 1-2 ore dall'ingestione. Nella fase iniziale del sovradosaggio (6-12 ore dopo l'ingestione), i segni comuni di tossicità includono tremore, tachicardia, ipertensione, ansia e diarrea. Raramente possono verificarsi convulsioni, tempeste tiroidee, psicosi acute, aritmie e infarto miocardico acuto. L'analisi di laboratorio di solito mostra livelli elevati di T4 totale e T3, tireotropina soppresso e T4 libero e T3 libero elevati.[23]

Segue l'approccio di trattamento seguente nel caso di sovradosaggio acuto di levotiroxina:

  • Somministrare carbone attivo per prevenire l'assorbimento di levotiroxina.[23]
  • Il colestiramina si lega alla tiroxina e ne aumenta l'eliminazione. La dose utilizzata è di 4 grammi per via orale ogni 8 ore.[31]
  • I beta-bloccanti sono utili per alleviare gli effetti metabolici degli ormoni tiroidei, principalmente sul sistema cardiaco (controllando la tachicardia e prevenendo le aritmie). Il propranololo blocca anche la conversione periferica del T4 in T3.[23]
  • I glucocorticoidi come il Dexamethasone 4 mg per via orale possono ridurre la conversione di LT4 in T3, l'ormone attivo.[23]
  • Il propiltiouracile può essere utilizzato per prevenire la conversione di T4 in T3.[23]
  • L'emodialisi viene utilizzata nei casi gravi, ma ha benefici limitati poiché T3 e T4 sono principalmente legati alle proteine.[23]
  • L'emoperfusione utilizzando carbone attivo è una procedura complessa ma efficace per ridurre i livelli di tiroxina. Pertanto, riservarla a pazienti adulti con intossicazione grave.[32]
  • I casi gravi di intossicazione che portano a una tempesta tiroidea richiedono un trattamento in un'unità di terapia intensiva.[33]

In sintesi, è importante notare che non esiste un antidoto per trattare il sovradosaggio di levotiroxina. Le opzioni di trattamento includono lavaggio gastrico, carbone attivo, colestiramina, glucocorticoidi, beta-bloccanti, propiltiouracile e misure di supporto.[34]

Note

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