Cirrosi epatica: differenze tra le versioni

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Il ''[[Gold standard (medicina)|gold standard]]'' per la [[diagnosi]] di cirrosi è una [[biopsia epatica]], per via percutanea, transgiugulare, [[laparoscopia|laparoscopica]] o tramite ago detto di Menghini<ref>{{Cita libro|titolo=Lynn P. Manuale di tecniche e procedure infermieristiche di Taylor; II Edizione; Piccin 2010 - Padova}}</ref>. Una biopsia non è necessaria se la clinica, gli esami di laboratorio e le indagini [[radiologia|radiologiche]] suggeriscono cirrosi. Inoltre, vi è un piccolo ma significativo rischio per la biopsia epatica.<ref>{{Cita pubblicazione |cognome=Grant |nome=A |coautori=Neuberger J |anno=1999 | titolo=Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice |rivista=Gut |volume=45 |numero=Suppl 4 |pp=1–11 |pmid=10485854 |url=http://gut.bmj.com/cgi/content/full/45/suppl_4/IV1|citazione=The main cause of mortality after percutaneous liver biopsy is intraperitoneal haemorrhage as shown in a retrospective Italian study of 68&thinsp;000 percutaneous liver biopsies in which all six patients who died did so from intraperitoneal haemorrhage. Three of these patients had had a laparotomy, and all had either cirrhosis or malignant disease, both of which are risk factors for bleeding. |doi=10.1136/gut.45.2008.iv1 |pmc=1766696 }}</ref> La presenza di [[ascite]], una bassa conta piastrinica e un [[Angioma stellare|angioma a ragno]] sono utili riscontri fisici.<ref>{{Cita pubblicazione|cognome=Udell|nome=JA|coautori=Wang, CS, Tinmouth, J, FitzGerald, JM, Ayas, NT, Simel, DL, Schulzer, M, Mak, E, Yoshida, EM|titolo=Does this patient with liver disease have cirrhosis?|rivista=JAMA: the Journal of the American Medical Association|data=22 febbraio 2012|volume=307|numero=8|pp=832–42|pmid=22357834|doi=10.1001/jama.2012.186}}</ref> Molto utile e di facile esecuzione l'ecografia mono o bidimensionale, in grado di mettere in rilievo eventuali anatomiche, solitamente come iperecogenicità diffusa e setti fibrosi da cui si dipartono tralci che si insinuano fra le trabecole epatiche. Molto usata anche la [[tomografia computerizzata]] (TC) per evidenziare anomalie dell'asse venoso portale e la stadiazione della patologia e la [[imaging a risonanza magnetica|risonanza magnetica]] (RM).
Il ''[[Gold standard (medicina)|gold standard]]'' per la [[diagnosi]] di cirrosi è una [[biopsia epatica]], per via percutanea, transgiugulare, [[laparoscopia|laparoscopica]] o tramite ago detto di Menghini<ref>{{Cita libro|titolo=Lynn P. Manuale di tecniche e procedure infermieristiche di Taylor; II Edizione; Piccin 2010 - Padova}}</ref>. Una biopsia non è necessaria se la clinica, gli esami di laboratorio e le indagini [[radiologia|radiologiche]] suggeriscono cirrosi. Inoltre, vi è un piccolo ma significativo rischio per la biopsia epatica.<ref>{{Cita pubblicazione |cognome=Grant |nome=A |coautori=Neuberger J |anno=1999 | titolo=Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice |rivista=Gut |volume=45 |numero=Suppl 4 |pp=1–11 |pmid=10485854 |url=http://gut.bmj.com/cgi/content/full/45/suppl_4/IV1|citazione=The main cause of mortality after percutaneous liver biopsy is intraperitoneal haemorrhage as shown in a retrospective Italian study of 68&thinsp;000 percutaneous liver biopsies in which all six patients who died did so from intraperitoneal haemorrhage. Three of these patients had had a laparotomy, and all had either cirrhosis or malignant disease, both of which are risk factors for bleeding. |doi=10.1136/gut.45.2008.iv1 |pmc=1766696 }}</ref> La presenza di [[ascite]], una bassa conta piastrinica e un [[Angioma stellare|angioma a ragno]] sono utili riscontri fisici.<ref>{{Cita pubblicazione|cognome=Udell|nome=JA|coautori=Wang, CS, Tinmouth, J, FitzGerald, JM, Ayas, NT, Simel, DL, Schulzer, M, Mak, E, Yoshida, EM|titolo=Does this patient with liver disease have cirrhosis?|rivista=JAMA: the Journal of the American Medical Association|data=22 febbraio 2012|volume=307|numero=8|pp=832–42|pmid=22357834|doi=10.1001/jama.2012.186}}</ref> Molto utile e di facile esecuzione l'ecografia mono o bidimensionale, in grado di mettere in rilievo eventuali anatomiche, solitamente come iperecogenicità diffusa e setti fibrosi da cui si dipartono tralci che si insinuano fra le trabecole epatiche. Molto usata anche la [[tomografia computerizzata]] (TC) per evidenziare anomalie dell'asse venoso portale e la stadiazione della patologia e la [[imaging a risonanza magnetica|risonanza magnetica]] (RM).


=== Visita medica ===

La base per la valutazione di una condizione cirrotica epatica è una [[visita medica]] accurata del paziente comprendente la sua storia clinica ([[Anamnesi (medicina)|anamnesi]]) completa. Già una scrupolosa osservazione del paziente può dare importanti informazioni: un deperimento generale può essere suggestivo di una cirrosi avanzata, mentre la presenza di [[ittero]] sclerale indica alti livelli di [[bilirubina]] sierica e quindi l'essersi instaurata una condizione di cirrosi compensata. La palpazione dell'[[addome]] permette al medico di avere una prima stima delle dimensioni del fegato e dell'eventuale presenza di ascite.<ref name="pmid11806763">{{cite journal |vauthors=de Bruyn G, Graviss EA |title=A systematic review of the diagnostic accuracy of physical examination for the detection of cirrhosis |journal=BMC Med Inform Decis Mak |volume=1 |issue= |pages=6 |date=2001 |pmid=11806763 |pmc=64783 |doi= |url=}}</ref> Fondamentale, per il medico, è apprendere dettagliate informazioni riguardo all'assunzione, presente o passato, da parte del paziente, di [[bevanda alcolica|alcool]] e se c'è una situazione riconducibile all'[[alcolismo]]. Inoltre, è necessario appurare se il paziente abbia fatto o facci uso di [[sostanza stupefacente|sostanze stupefacenti]], in particolare in quelle iniettabili [[fleboclisi|per endovena]] in quanto a rischio di contrarre il virus dell'epatite C. Per coloro che accusano una cirrosi avanzata, l'abuso di alcool e l'assunzione può essere causa di diniego ad un [[trapianto di fegato]]. E' necessario valutare anche attentamente i [[farmaco|farmaci]] assunti, con o senza prescrizione medica, per individuarne quelli che possono potenzialmente danneggiare il fegato.<ref name="HCO"/>

Un'attenta valutazione dell'anamnesi del paziente può permettere di identificare alcune [[Comorbilità|comorbilità]] che possono influire sullo sviluppo e il decorso della malattia, come l'[[HIV]], l'epatite B, il [[diabete]], l'[[obesità]], e la [[steatosi epatica]]. E' stata dimostrata che la presenza di una [[depressione maggiore]] sia correlata con una più limitata sopravvivenza e dunque si rende necessaria un'analisi della salute mentale del paziente.<ref name="pmid28689590">{{cite journal |vauthors=Adinolfi LE, Nevola R, Rinaldi L, Romano C, Giordano M |title=Chronic Hepatitis C Virus Infection and Depression |journal=Clin Liver Dis |volume=21 |issue=3 |pages=517–534 |date=August 2017 |pmid=28689590 |doi=10.1016/j.cld.2017.03.007 |url=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1089-3261(17)30024-7}}</ref> Essendo le persone [[obesità|obese]] più a rischio di sviluppare la cirrosi, è consigliato calcolare l'[[indice di massa corporea]].<ref name="HCO">{{cita web|url=https://www.hepatitisc.uw.edu/go/evaluation-staging-monitoring/evaluation-prognosis-cirrhosis/core-concept/all|titlo= Evaluation and Prognosis of Patients with Cirrhosis|lingua=en|accesso=2 novembre 2018|autore=Hepatits C Online}}</ref>


=== Biopsia ===
=== Biopsia ===

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Cirrosi epatica
Immagine al microscopio ad alto ingrandimento di un fegato con cirrosi. Colorazione tricromica. La più comune causa di cirrosi nel mondo occidentale è l'abuso di alcool, come in questo caso.
Specialitàgastroenterologia e epatologia
Eziologiaalcolismo, epatite, Cirrosi infantile indiana, epatite autoimmune, colangite sclerosante primitiva, emocromatosi ereditaria e malattia di Wilson
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM571
MeSHD008103
MedlinePlus000255
eMedicine185856 e 366426
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La cirrosi epatica è una patologia epatica cronica e progressiva, caratterizzata dal sovvertimento diffuso e irreversibile della struttura del fegato, conseguente a danni di varia natura (infettiva, alcolica, tossica, autoimmune) accumulatisi per un lungo periodo. La cirrosi epatica rappresenta quindi il quadro terminale della compromissione anatomo-funzionale dell'organo.[1] Il termine "cirrosi" deriva dal greco: κίρρωσις; kirrhos (κιρρός) che significa "giallastro" e -osis (-ωσις) che significa "condizione", una parola che descrive l'aspetto di un fegato cirrotico.

Il sovvertimento strutturale della cirrosi epatica è il risultato della necrosi del parenchima epatico, causata dal danno protratto, e dei conseguenti processi riparativi, ovvero la rigenerazione nodulare per iperplasia (proliferazione cellulare) e la formazione di ponti fibrosi cicatriziali che sostituiscono il parenchima necrotico e si dispongono sia all'interno che tra i lobuli, le unità elementari che costituiscono il fegato. Questo disordine architetturale conduce a un malfunzionamento del fegato sia dal punto di vista metabolico (catabolico e sintetico) sia sotto l'aspetto della circolazione portale (ipertensione portale).[1][2] Il termine cirrosi è talvolta utilizzato per estensione anche per descrivere processi patologici simili a carico di organi diversi dal fegato, quali lo stomaco, i reni e i polmoni, quando questi vanno incontro a degenerazione con necrosi cellulare seguita da fibrosi.[3]

Durante gli esordi della malattia, spesso non si presentano sintomi, ma con il progredire della condizione il paziente può accusare stanchezza, prurito, edema agli arti inferiori, colorito giallo della cute, raccolta di liquido nella cavità peritoneale (ascite) o sviluppare un angioma stellare (delle "macchie" rossastre simili a ragnatele) sulla cute.[1] L'accumulo di liquidi nell'addome può diventare spontaneamente infetto.[1] Altre complicanze includono encefalopatia epatica, sanguinamento dalle varici esofagee e tumore del fegato.[1] L'encefalopatia epatica provoca confusione mentale e può portare a perdita di coscienza.[1]

La cirrosi è più comunemente causata da un abuso di alcol, dall'epatite B, dall'epatite C e dalla steatosi epatica non alcolica.[1][4] In genere, per la cirrosi alcolica occorre assumere più di due o tre bevande alcoliche al giorno per alcuni anni.[1] La steatosi epatica non alcolica conta una serie di cause, tra cui il sovrappeso, il diabete, alti livelli di grassi nel sangue e ipertensione.[1] Alcune cause meno frequenti della cirrosi possono essere l'epatite autoimmune, la colangite biliare primitiva, l'emocromatosi, l'assunzione di alcuni farmaci e la presenza di calcoli biliari.[1] La diagnosi si basa sulle analisi del sangue, sulle tecniche di imaging biomedico e sulla biopsia epatica.[1]

Alcune cause di cirrosi, come l'epatite B, possono essere prevenute grazie alla vaccinazione. Evitare di assumere alcol è raccomandato in tutti i casi di cirrosi. L'epatite B e C possono essere curate con farmaci antivirali. L'epatite autoimmune può essere trattata con farmaci steroidei.[1] Altri farmaci possono essere utili per fronteggiare le complicazione, come il gonfiore addominale o quello delle gambe, l'encefalopatia epatica e o la dilatazione delle vene esofagee. Nei casi gravi di cirrosi può essere preso in considerazione un trapianto di fegato.[1]

Storia

La prima descrizione clinica della cirrosi epatica di cui si abbia notizia risale al medico greco Ippocrate, vissuto nel V secolo a.C.[5] L'aspetto anatomopatologico della cirrosi epatica è stato invece descritto per la prima volta dall'inglese John Brown (1642-1700) e dall'italiano Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) nel suo trattato del 1761 De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis.[6] Benjamin Rush, nell'opera Effects of Ardent Spirits upon the Human Body and Mind (1785), e poi Matthew Baillie (1761-1823) hanno prospettato l'associazione di questa patologia con il consumo di alcol.[7]

Il termine cirrosi fu coniato da René Laennec (come descritto nella sua Segnalazione XXV, dell'auscultazione mediata pubblicata nel 1819), volgarizzando i termini greci Skirròs che significa duro, fibroso e Kirrhós', che significa giallo, dal colore che il fegato assume nella cirrosi detta oggi di [8]Morgagni-Laennec.

Nel 1963 Thomas Starzl compie il primo trapianto di fegato su di un bambino, una procedura che successivamente verrà utilizzata anche nei pazienti con cirrosi epatica quando la funzionalità del fegato è irrimediabilmente compromessa.[9]

Epidemiologia

Disability-adjusted life year della cirrosi nel 2004 per 100.000 abitanti (dati OMS)[10]

     nessun dato

     <50

     50-100

     100-200

     200-300

     300-400

     400-500

     500-600

     600-700

     700-800

     800-900

     900-1000

     >1000

Nel 2015 la cirrosi ha coinvolto circa 2,8 milioni di persone causando 1,3 milioni di morti nel mondo.[11][12] Di questi, l'alcool è stato responsabile in 348.000 casi, l'epatite C in 326.000 e l'epatite B in 371.000.[12] In Italia si registrano circa 30-60 casi di cirrosi per 100.000 abitanti/anno, equivalenti a 26.000 nuovi casi ogni anno.[13]

La cirrosi e le malattie epatiche croniche nel 2001 sono state la 10° causa di morte per gli uomini e la 12° per le donne negli Stati Uniti d'America, dove la malattia uccide circa 27.000 persone ogni anno:[14] si ritiene che negli Stati Uniti muoiano più uomini rispetto a donne per cirrosi.[1] Anche in Italia, nel 2014, la cirrosi e le malattie epatiche croniche sono state la 10° causa di morte, con circa 6.000 decessi, venendo a rappresentare circa l'1% di tutte le cause di morte, ma in diminuzione del 48% rispetto al 2003.[15]

Inoltre, il costo della cirrosi in termini di sofferenza umana (DALYs), costi ospedalieri e perdita di produttività, è molto alto. La cirrosi ha una mortalità a 10 anni del 34-66%. La sopravvivenza dipende in gran parte dalla causa della cirrosi: la cirrosi alcolica ha una prognosi peggiore rispetto alla cirrosi biliare primaria e alla cirrosi causata da epatite.[16]

L'alcol è responsabile del 3,8% della mortalità totale nel mondo e del 4,6% di disabilità (disability-adjusted life-years o DALYs), ma in Europa queste percentuali sono molto più alte che in qualsiasi altro continente (rispettivamente 6,5% e 11,6%).[17] La cirrosi epatica costituisce il 15% di tutte le morti dovute al consumo di alcol.[18]

Eziologia

In passato, non conoscendo ancora l'importanza dei virus dell'epatite B (HBV) e C (HBC), si pensava che la causa più comune fosse l'alcolismo cronico (cirrosi alcolica).

Nel mondo occidentale la prima causa di cirrosi (60-70%) è rappresentata dall'epatite cronica conseguente ad abuso di alcol; molto meno comune è invece la cirrosi conseguente a epatiti virali (10%) o a malattie delle vie biliari (5-10%); causa relativamente rara è l'emocromatosi primitiva, seguita da malattie genetiche come la malattia di Wilson e il deficit di alfa 1-antitripsina. Infine, in circa il 10% dei casi non è possibile risalire alla malattia che ha dato origine alla cirrosi, la quale è pertanto definita "criptogenetica".[2]

Attualmente è noto come l'alcolismo possa portare alla cirrosi alcolica, ma ancora più frequentemente esso rappresenta una concausa aggravante di preesistenti (spesso non conosciute) infezioni croniche da HBV o da HCV. Infatti, l'abuso di alcol è capace di dimezzare il tempo di insorgenza della cirrosi in un paziente già affetto da epatite virale cronica (da circa 20-30 anni a 10-15 anni).

Poco è noto sui modulatori di rischio di cirrosi, oltre alle malattie che provocano danno epatico (quale la combinazione di malattia epatica alcolica ed epatite virale cronica, che possono agire sinergicamente nella progressione verso la cirrosi). Alcuni studi hanno recentemente suggerito che il consumo di caffè possa offrire un fattore protettivo, particolarmente contro la cirrosi alcolica.[19]

Alcol

Secondo la WHO, nel 2005 il consumo individuale medio annuale di alcol nel mondo è stato pari a 6 L di alcol puro, con un minimo di 0,02 L in Afghanistan e un massimo di 18 L nella Repubblica di Moldavia. L'Europa ha il più alto consumo di alcol nel mondo, con media pro capite negli adulti di 10 L nel 2014: esso si posizione intorno o al di sopra di 12 L in Austria, Belgio, Bulgaria, Croazia e Lituania, mentre agli ultimi posti, con un consumo inferiore a 8 L, si ritrovano Italia, Grecia, Svezia, Norvegia e Albania; in Turchia è <2 L.[20] In Europa, l'alcol è il 3° fattore di rischio per mortalità, dopo tabacco e ipertensione e ad esso possono essere attribuiti il 7,6% delle morti nei maschi e il 4% nelle femmine.[20] In Italia dal 1975 si registra una costante flessione nel consumo di alcol.[21]

In particolare, per quanto riguarda l'alcol, si considera potenzialmente dannosa un'assunzione di più di 50 g di alcol al giorno per più anni. L'introito di alcol si misura in grammi considerando che una birra (da 330 mL), un bicchiere di vino (da 125 mL) e un bicchierino di superalcolico (da 40 mL) hanno all'incirca lo stesso contenuto di alcol (10 grammi). Il consumo ottimale è di 3-5 g/die: una piccola quantità di alcol apparentemente riduce la mortalità cardi-vascolare.

Patogenesi

Percorso di un sinusoide epatico.

Lo stimolo infiammatorio di lunga durata a carico del fegato porta le cellule infiammatorie, le cellule di Kupffer (ovvero i macrofagi residenti a livello epatico) e le piastrine a produrre particolari citochine (IL2, IL6, TNF alfa, PDGF, TGF beta) che a loro volta determinano la trasformazione delle cellule stellate di Ito (cellule lipofile presenti a livello epatico che normalmente hanno lo scopo di accumulare lipidi e vitamina A) in miofibroblasti, ovvero cellule contrattili (grazie all'actina) che producono collagene di tipo I e III, fibronectina e proteoglicani.

Tali prodotti si depositano inizialmente solo a livello dello spazio di Disse, tra epatociti e sinusoidi, rendendosi in tal modo responsabili della "capillarizzazione" dei sinusoidi epatici. Questa alterazione strutturale compromette le caratteristiche fenestrature dell'endotelio, rendendoli simili a capillari. Successivamente il collagene e le altre sostanze prodotte si depositano a ponte fra gli spazi porto-portali e porto-cavali, formando i noduli di rigenerazione.

In particolare le fibre collagene di tipo I e III, che nel fegato normale si trovano quasi esclusivamente negli spazi portali e nell'avventizia della vena terminale epatica (vena centro-lobulare), nel fegato cirrotico formano setti di vario spessore, depositandosi in tutte le porzioni dei lobuli. Anche la vascolarizzazione epatica si modifica in seguito alla neoformazione, all'interno dei setti, di vasi che mettono direttamente in comunicazione il sistema portale con le vene epatiche terminali, escludendo il parenchima. Infine la deposizione di collagene intorno ai sinusoidi epatici con conseguente capillarizzazione compromette lo scambio di sostanze a questo livello; ciò comporta una riduzione nella secrezione di proteine, in particolare albumina, lipoproteine e fattori della coagulazione, responsabile delle principali manifestazioni cliniche della cirrosi (ascite, malnutrizione, disordini della coagulazione del sangue).[2]

Anatomia patologica

Carcinoma epatocellulare su fegato cirrotico (reperto autoptico).

Macroscopicamente il fegato appare ingrandito nelle prime fasi, ma tende a ridursi in dimensioni durante la progressione della malattia. La sua superficie è irregolare, la consistenza è soda e il colore è spesso giallo ( specie se associato a steatosi). A seconda della dimensione, vi sono tre tipologie macroscopiche di noduli: micronodulare, macronodulare e misto cirrotico. In forma micronodulare (cirrosi di Laennec o cirrosi portale) i noduli di rigenerazione sono inferiori a 3 mm. Nella cirrosi macronodulare (cirrosi post-necrotica), i noduli sono più grandi di 3 mm. La cirrosi mista consiste in una varietà di noduli con dimensioni diverse.

Tuttavia, la cirrosi viene definita clinicamente in base alle sue peculiari caratteristiche microscopiche, ossia:

Il modello di fibrosi visto può dipendere dai danni che hanno provocato la cirrosi. La fibrosi può proliferare anche se il processo sottostante che l'ha causata è stato risolto o cessato. La fibrosi nella cirrosi può portare alla distruzione di altri tessuti normali nel fegato, comprese le sinusoidi, lo spazio di Disse e altre strutture vascolari, che portano alla alterazione alla resistenza al flusso del sangue nel fegato e a ipertensione portale.[22]

La cirrosi può essere causata da molte entità diverse che danneggiano il fegato in diversi modi, diversi modelli causa-specifici di cirrosi e altre anomalie di causa-specifica possono essere visti nella cirrosi. Per esempio, nell'epatite B cronica, vi è infiltrazione del parenchima epatico con linfociti;[22] nella cirrosi cardiaca vi sono eritrociti e una maggiore quantità di fibrosi nel tessuto circostante le vene epatiche;[23] nella cirrosi biliare primaria, vi è fibrosi intorno al dotto biliare, la presenza di granulomi e raggruppamento di bile;[24] nella cirrosi alcolica, vi è infiltrazione del fegato di neutrofili.[22]

Manifestazioni cliniche

Durante lo stadio iniziale della malattia la cirrosi è spesso asintomatica: si parla in questo caso di cirrosi compensata. È possibile che passino diversi anni senza accorgersi dei danni che il fegato sta subendo. Ciò è dovuto al fatto che la pressione sanguigna della vena porta non è ancora eccessivamente alta e al fatto che esista ancora un buon numero di epatociti capaci di svolgere le loro funzioni in modo adeguato. Se durante questo periodo non viene cominciata alcuna terapia e non viene eliminata la causa della malattia, la pressione della vena porta continua ad aumentare e sempre un minor numero di epatociti potrà sopperire a quelli inizialmente già distrutti.[25]

I primi sintomi avvertibili dopo una continua degenerazione epatica sono: perdita di appetito, di peso e di massa muscolare. Negli stadi avanzati della malattia, durante la cosiddetta cirrosi scompensata, compaiono ittero, aumento di volume dell'addome (ascite), edemi agli arti inferiori, prurito, piastrinopenia con alterazioni della coagulazione e facili sanguinamenti (ecchimosi e petecchie).[26][27] Nelle condizioni più gravi, il corpo può andare incontro ad una situazione di malnutrizione e cachessia generale, dovuta alle alterazioni nel catabolismo e nell'immagazzinamento di glucosio e del colesterolo nel fegato.[28]

Possibili sono anche problemi alla cute (eritemi palmari, angiomi), angiomi stellari, ginecomastia nell'uomo, rarefazione dei peli: questi effetti sono dovuti all'eccesso di estrogeni, che il fegato cirrotico non è più capace di metabolizzare.[26][27]

Complicanze

Importante versamento ascitico in paziente con cirrosi epatica; da notare anche l'ectasia del plesso venoso ombelicale (caput medusae).

Nonostante che negli ultimi anni siano stati fatti importanti progressi nella prevenzione e nel trattamento delle complicanze comuni della cirrosi, esse rappresentano ancora una delle sfide più importanti nel trattamento della condizione. L'insorgenza delle complicanze della malattia è quella che definisce la cirrosi epatica "scompensata".[25] Le complicanze più rilevanti sono:

  • Ipertensione portale (aumento delle resistenze intraepatiche): il sovvertimento dell’architettura lobulare e la formazione di tessuto connettivo parasinuisoidale provoca un ostacolo al normale decorso dei vasi e, di conseguenza, una maggior difficoltà nel deflusso del sangue, che determina un aumento della pressione venosa locale.[29]
  • Ascite. Si manifesta in oltre il 50 % dei pazienti cirrotici in corso di malattia e consiste nell'accumulo di liquido a livello della cavità peritoneale (l'addome) dovuto a presenza di ipertensione portale. Può divenire recidivante (detta anche refrattaria, ovvero che non si risolve o la cui ricomparsa non è prevenuta dai comuni presidi dietetico-comportamentali e dall'impiego di diuretici ad alte dosi). Se fosse necessario ridurre rapidamente il volume è possibile ricorrere alla paracentesi, una procedura che consiste nell'introduzione di un tubo nella cavità peritoneale per drenare il liquido.[30]
  • Peritonite batterica spontanea. Infezione del liquido ascitico per traslocazione batterica di microrganismi di origine enterica (Escherichia coli, enterobacteriaceae).[31]
  • Emorragia gastrointestinale. Un'emorragia digestiva può determinarsi nel paziente cirrotico per rottura delle varici esofagee (60% dei casi), ma può anche avere origine da altre sedi come le varici gastriche, la gastropatia congestizia o lesioni erosive o ulcerose gastrointestinali.[32]
  • Encefalopatia epatica. È una sindrome neurologica che si manifesta con confusione mentale e sonnolenza, negli ultimi stadi può condurre fino al coma.[33]
  • Sindrome epatorenale. Caratterizzata da un'insufficienza renale che insorge nel paziente cirrotico con ascite in assenza di cause identificabile di danno renale (per esempio in assenza di shock, utilizzo di farmaci nefrotossici e infezioni). Si distinguono due tipi di sindrome epatorenale: il tipo 1, rapidamente progressivo che porta a insufficienza renale in meno di due settimane, e il tipo 2 con un decorso più lento (da settimane a mesi).[34]
  • Epatocarcinoma. È un tumore primario del fegato comune nei soggetti con cirrosi. Coloro che soffrono di cirrosi cronica vengono spesso sottoposti a screening per tentare di identificare i primi segni di questa neoplasia; ciò ha permesso di migliorarne la prognosi.[35]
  • Trombosi della vena porta. Può essere parziale o completa e si osserva con discreta frequenza nei pazienti cirrotici e in particolare in quelli con concomitante epatocarcinoma; porta a un aumento della pressione a livello della vena porta con possibile rottura di varici esofagee e ascite.[36]
  • Sindrome da risposta infiammatoria sistemica. si ritiene che la patogenesi di questa condizione, spesso correlata alla cirrosi, possa essere dovuta da una maggiore traslocazione batterica dall'intestino, una funzione immunitaria compromessa e un eccessivo rilascio di citochine proinfiammatorie.[37]

Diagnosi

Ecografia di un fegato cirrotico.

Il gold standard per la diagnosi di cirrosi è una biopsia epatica, per via percutanea, transgiugulare, laparoscopica o tramite ago detto di Menghini[38]. Una biopsia non è necessaria se la clinica, gli esami di laboratorio e le indagini radiologiche suggeriscono cirrosi. Inoltre, vi è un piccolo ma significativo rischio per la biopsia epatica.[39] La presenza di ascite, una bassa conta piastrinica e un angioma a ragno sono utili riscontri fisici.[40] Molto utile e di facile esecuzione l'ecografia mono o bidimensionale, in grado di mettere in rilievo eventuali anatomiche, solitamente come iperecogenicità diffusa e setti fibrosi da cui si dipartono tralci che si insinuano fra le trabecole epatiche. Molto usata anche la tomografia computerizzata (TC) per evidenziare anomalie dell'asse venoso portale e la stadiazione della patologia e la risonanza magnetica (RM).


Visita medica

La base per la valutazione di una condizione cirrotica epatica è una visita medica accurata del paziente comprendente la sua storia clinica (anamnesi) completa. Già una scrupolosa osservazione del paziente può dare importanti informazioni: un deperimento generale può essere suggestivo di una cirrosi avanzata, mentre la presenza di ittero sclerale indica alti livelli di bilirubina sierica e quindi l'essersi instaurata una condizione di cirrosi compensata. La palpazione dell'addome permette al medico di avere una prima stima delle dimensioni del fegato e dell'eventuale presenza di ascite.[41] Fondamentale, per il medico, è apprendere dettagliate informazioni riguardo all'assunzione, presente o passato, da parte del paziente, di alcool e se c'è una situazione riconducibile all'alcolismo. Inoltre, è necessario appurare se il paziente abbia fatto o facci uso di sostanze stupefacenti, in particolare in quelle iniettabili per endovena in quanto a rischio di contrarre il virus dell'epatite C. Per coloro che accusano una cirrosi avanzata, l'abuso di alcool e l'assunzione può essere causa di diniego ad un trapianto di fegato. E' necessario valutare anche attentamente i farmaci assunti, con o senza prescrizione medica, per individuarne quelli che possono potenzialmente danneggiare il fegato.[42]

Un'attenta valutazione dell'anamnesi del paziente può permettere di identificare alcune comorbilità che possono influire sullo sviluppo e il decorso della malattia, come l'HIV, l'epatite B, il diabete, l'obesità, e la steatosi epatica. E' stata dimostrata che la presenza di una depressione maggiore sia correlata con una più limitata sopravvivenza e dunque si rende necessaria un'analisi della salute mentale del paziente.[43] Essendo le persone obese più a rischio di sviluppare la cirrosi, è consigliato calcolare l'indice di massa corporea.[42]

Biopsia

Lo stesso argomento in dettaglio: Biopsia epatica.
Micrografia di un tessuto epatico ottenuto tramite biopsia che mostra noduli di cellule epatiche parenchimali inglobate da ampie fasce di tessuto fibroso. Il tessuto ha perso la sua normale architettura

La biopsia epatica, nonostante sia una procedura invasiva, è considerata il gold standard per la diagnosi di cirrosi, per la classificazione istologica e per valutarne la progressione. Vi sono diverse metodiche per effettuarla: accesso per via percutanea con guida fluoroscopica, per via transgiugulare o tramite laparoscopia. L'utilizzo di aghi di grosse dimensioni è correlato con una maggiore probabilità di emorragia. L'esecuzione di una biopsia comporta alcune possibili complicanze che, nel 2-3% dei casi, comportano un ricovero ospedaliero. Il 60% delle complicanze, più frequentemente dolore o ipotensione, si riscontra entro due ore dalla biopsia e il 96% entro 24 ore. La mortalità della procedura, solitamente conseguente a gravi emorragie, è di circa un caso su 10.000 pazienti sottoposti. Nel caso che si sia optato per l'approccio transgiugulare o laparoscopico, oppure quando la conta delle piastrine scende sotto i 70.000/μL o il tempo di protrombina si prolunga oltre i quattro secondi è necessario provvedere ad una trasfusione. Prima di procedere con la biopsia, il paziente deve sospendere i farmaci antipiastrinici, come l'aspirina.[44]

I risultati della biopsia epatica risentono di una considerevole variabilità dovuta al campionamento del tessuto. Nonostante ciò, questa metodica risulta necessaria per confermare la diagnosi di cirrosi nei pazienti con funzionalità epatica conservata e per determinarne l'eziologia. La biopsia epatica è sconsigliata quando si riscontrano chiari segni che indicano una cirrosi, quali ascite, coaugulopatia, o fegato nodulare.[44]

La comunità scientifica raccomanda la messa a punto di test affidabili e non invasivi come alternativa alla biopsia per i pazienti con epatiti croniche. La biopsia epatica probabilmente rimarrà particolarmente importante nella diagnosi di malattie del fegato inspiegabili. Test non invasivi per la fibrosi epatica, nelle malattie epatiche alcoliche, e virali, sono destinati a diventare sempre più utilizzati.[45]

La comunità scientifica raccomanda la messa a punto di test affidabili e non invasivi come alternativa alla biopsia per i pazienti con epatiti croniche. La biopsia epatica probabilmente rimarrà particolarmente importante nella diagnosi di malattie del fegato inspiegabili. Test non invasivi per la fibrosi epatica, nelle malattie epatiche alcoliche, e virali, sono destinati a diventare sempre più utilizzati.[45]

Esami di laboratorio

Gli esami ematochimici sono molto utilizzati per la diagnosi della cirrosi epatica. Tra i risultati più significativi vi è una conta piastrinica inferiore a 160.000/mm3 e un punteggio di Bonacini superiore a 7 (calcolato come somma dei punteggi per conta piastrinica, rapporto ALT/AST e tempo di protrombina come si può vedere dalla tabella di fianco).[46]

L'ipertensione portale, l'alterazione nei fattori che stimola il midollo osseo e la soppressione di quest'ultimo indotta da virus e tossine, sono le cause dell'anormalità di altri parametri ematologici che si riscontrano frequentemente nei pazienti cirrotici.[47]

Riassumendo, i seguenti valori di esami di laboratorio sono tipici in presenza di cirrosi[48]:

Punteggio di Bonacini[49]
Punteggio Conta piastrinica x109 Rapporto ALT/AST PT
0 >340 >1.7 <1.1
1 280-340 1.2-1.7 1.1-1.4
2 220-279 0.6-1.19 >1.4
3 160-219 <0.6 ...
4 100-159 ... ...
5 40-99 ... ...
6 <40 ... ...

Attualmente vi è una combinazione convalidata e brevettata di 6 di questi marcatori come biomarcatore non invasivo della fibrosi (e quindi di cirrosi). Questa combinazione è chiamata FibroTest.[54]

Altri studi di laboratorio eseguiti per formulare una nuova diagnosi di cirrosi possono includere:

  • Sierologia per i virus dell'epatite, anticorpi antinucleo (ANA, anti-muscolo liscio, anti-mitocondrio, anti-LKM)
  • Ferritina e saturazione della transferrina (marcatori di sovraccarico del ferro), rame e ceruloplasmina (marcatori di sovraccarico di rame). Può riscontrarsi anemia in seguito dell'aumento dell'emolisi e del verificarsi di emorragie.[47]
  • Livelli di immunoglobuline (IgG, IgM, IgA) - è stato dimostrato che diverse immunoglobuline si possono riscontrare nella cirrosi, queste non sono specifiche, ma possono aiutare a distinguerne le varie cause. Alcune di esse sono comuni nell'epatite autoimmune, nella cirrosi biliare primitiva o nella colangite sclerosante primitva, nonché nell'epatite viralem in quella indotta da farmaci, in quella alcolica e nella steatosi epatico non alcolica. Altre possono avere un significato clinico nella valutazione del decorso della condizione. Alcuni studi hanno rivelato la stretta correlazione tra stress ossidativo e la produzione di immunoglobuline nelle malattie del fegato.[55]
  • Colesterolo e glucosio, il fegato svolge un ruolo importante nella sintesi, nella secrezione, nel catabolismo e nell'immagazzinamento dei lipidi e delle lipoproteine, pertanto la sua disfunzione comporta valori alterati di esse nel sangue.[56] Identica cosa si può dire riguardo al glucosio, le cui alterazioni metaboliche comportano un quadro clinico simile alla malnutrizione e di cachessia.[28]
  • Alfa 1-antitripsina, questa glicoproteina viene principalmente prodotta dagli epatociti, le cellule del fegato. E' stata proposta la correlazione tra la sua scarsità nel sangue e la presenza di una cirrosi epatica.[57]

Diagnostica per immagini

L'ecografia è la metodica di imaging biomedico di primo livello per i pazienti con cirrosi epatica
Ecografia che mostra un importante versamento ascitico in cavità peritoneale

L'uso delle diverse tecniche di imaging nella patologia cirrotica non ha valenza diagnostica (che è clinica ed istologica) ma è utile per una valutazione morfologica, vascolare e di screening per l'epatocarcinoma.[58] I segni comunemente riscontrabili, tramite l'imaging, in un paziente con cirrosi epatica sono: presenza di noduli epatici, parenchima epatico eterogeneo, epatomegalia, aumento del diametro dell'arteria epatica e diminuzione di quello della vena epatica, dilatazione delle vene portale, splenica e mesenterica superiore, splenomegalia, presenza di ascite, shunt spontaneo spleno-renale o gastro-renale.[59]

Ecografia

Le tecniche ultrasonografiche sono esami di primo livello a basso costo e veloci[60], in grado di dare una buona valutazione morfologica e volumetrica, valutare il circolo e rilevare lesioni nodulari sospette. L'ecografia è in grado di mostrare le alterazioni epatiche mostrando un fegato con lobo destro ipotrofico (con induzione di ipertrofia compensatoria nei lobi sinistro e caudato), margini irregolari e "bozzoluti", disomogeneità strutturale con noduli iperecogeni; lesioni superiori ad 1 cm necessitano di ulteriore approfondimento con mezzo di contrasto per escludere il rischio neoplastico.

Con le tecniche eco-doppler si effettuano valutazioni del circolo epatico, valutazioni finalizzate in particolare alla ricerca di ipertensione portale o sindrome di Budd-Chiari.[61] Segni caratteristici sono anomalie di diametro, flusso e decorso della vena porta, dislocazione dei vasi intraeptaici e trombosi; altri reperti ricercabili che pongono il sospetto di ipertensione sono un ingrossamento della milza (splenomegalia) e l'ascite.[62][63]

L'ecografia effettuata dopo somministrazione di mezzo di contrasto adeguato è in grado di rilevare con maggior precisione dell'eco-doppler le alterazioni emodinamiche intraepatiche e sistemiche, tuttavia questa è una metodica più costosa e che necessita di personale con maggior esperienza.[59]

A partire dai primi anni del 2000, si è assistito allo sviluppo dell'elastografia epatica (nome commerciale FibroScan), un promettente strumento non invasivo per la valutazione della patologia epatica cronica che utilizza gli ultrasuoni per determinare la rigidità del fegato, producendo un punteggio basato sulla scala METAVIR.[64] Il test è molto più veloce di una biopsia (solitamente termina in 2,5-5 minuti) ed è completamente indolore. Esso mostra correlazione ragionevole con la gravità della cirrosi.[65] Al 2016, tale tecnica risulta una pratica comune e accettata a livello internazionale, tuttavia alcuni studi hanno rilevato la possibilità che i risultati possano essere non del tutto accurati per via della presenza di alcuni fattori confondenti come infiammazione, colestasi, obesità o ascite.[58]

Esami di secondo livello

Cirrosi epatica, vista attraverso un'immagine assiale dell'addome tramite tomografia computerizzata (TC).

La tomografia computerizzata (TC) con o senza mezzo di contrasto e la risonanza magnetica (RM) sono esami di secondo livello, riservati a casi di dubbio diagnostico. La TC, in particolare può completare e con più precisione le valutazioni architetturali e vascolari mentre la RM, grazie all'accumulo di ferro nei noduli, è indicata per la valutazione più specifica dei noduli sospetti. La risonanza magnetica colangiopancreatografica permette di studiare in modo più approfondito i dotti biliari.[66] Uno svantaggio della TC, oltre a quello di esporre il paziente a radiazioni ionizzanti (l'ecografia e la RM non comportano questo problema), è quello di non essere sufficientemente sensibile a rilevare una condizione patologica allo stato iniziale e quindi il suo ruolo è relegato quasi ed esclusivamente ad una valutazione di una malattia avanzata.[59] Uno studio effettuato nel 2017 ha dimostrato che l'esecuzione di una TC con mezzo di contrasto iodato è in grado di valutare un'ipertensione portale con una sensibilità e una specificità pari a, rispettivamente, 94% e 100%.[67]

A differenza della TC, la risonanza magnetica appare in grado di identificare precocemente le mutazioni morfologiche del fegato proprie della condizione di cirrosi e molte sequenze sono state introdotte per perseguire questo scopo. Miglioramenti in tal senso possono essere ottenuti mediante la somministrazione per via endovenosa di mezzi di contrasto basati sul gadolinio che rende il tessuto fibrotico iperintenso nelle immagini pesate in T1 con un enhancement progressivo.[59] Alcune tecniche particolari, come la DWI-RM, vengono frequentemente utilizzate per ottenere risposte più accurate e una corretta diagnosi differenziale.[68][69] La risonanza magnetica di perfusione permette di valutare alcune alterazione emodinamiche tipiche della cirrosi, come la diminuzione della velocità del flusso sanguigno del parenchima epatico, di quello portale e la formazione di shunt intraepatici.[70] Ciò nonostante, lo studio della perfusione può essere influenzato da numerosi fattori sistemici, mentre l'esame in sé richiede molto tempo, sia per l'acquisizione delle immagini che per la loro refertazione, oltre che necessitare, talvolta, di più di una iniezione di mezzo di contrasto.[59] L'RM con somministrazione di mezzo di contrasto con gadolinio e acido gadoxetico disodico (Gd-EOB-DTPA) è una metodica, al 2017, emergente che permette di caratterizzare la funzione degli epatociti in fase epatobiliare[71] rilevando e differenziando la natura delle lesioni focali del fegato. Questa tecnica appare utile per la valutazione della funzionalità epatica nei pazienti cirrotici al fine di determinare la tempistica ottimale per eseguire una resezione epatica, una procedura di TIPS o per un trapianto di fegato.[72][73][59]

Un'altra TC addome in caso di fegato cirrotico con una discreta presenza di ascite (freccia rossa).

Similmente a quanto detto per l'elastografia epatica ad ultrasuoni, agli inizi del XXI secolo si è affermata anche la risonanza magnetica elastografica che, invece, utilizza il principio della la risonanza magnetica. L'elaborazione dei dati ottenuti permette di ottenere un elastogramma, un diagramma tridimensionale in falsi colori che rappresenta l'elasticità del fegato. Un fegato sano è tendenzialmente molto elastico, a differenza di uno cirrotico che assume un consistenza alquanto compatta.[74][75] In sintesi, l'elastografia RM è una metodica decisamente accurata per la diagnosi della cirrosi e, a differenza di quella basata sugli ultrasuoni, può essere utilizzata proficuamente anche sui pazienti obesi o con asciteo. Tuttavia, il suo utilizzo appare limitato per via del suo alto costo, del lungo tempo necessario per eseguire l'indagine e per la limitata diffusione delle apparecchiature RM, oltre che per la necessità di collaborazione da parte del paziente durante l'esame. I suoi risultati possono essere influenzati nei casi di sovraccarico di ferro nel fegato, di steatosi epatica, congestione vascolare o colestasi.[59]

Nel campo della medicina nucleare, la scintigrafia con radiocolloide (Tecnezio-99m zolfo colloidale o TC-99m SC) evidenzia la ridotta captazione epatica ed importanti irregolarità di distribuzione del radiofarmaco, associate a splenomegalia ed aumentata captazione nella milza e nel midollo osseo per l'attivazione macrofagica vicariante.[76] In particolare, uno studio ha evidenziato uno spostamento del colloide radioattivo nell'84% dei pazienti cirrotici rispetto a quelli con un fegato sano e una riduzione dell'assorbimento epatico nel 59% dei primi contro il 20 dei secondi. In definitiva, si è dimostrato che il ricorso alla scintigrafia con TC-99m SC può essere un'ottima metodica non invasiva complementare utile nel differenziamento clinico della cirrosi da dalla fibrosi periportale non cirrotica.[77] La tomografia a emissione di positroni può essere utile per indagare sui casi di encefalopatia epatica, una conseguenza neurologica della cirrosi.[78]

Endoscopia

La gastroscopia (un esame endoscopico di esofago, stomaco e duodeno) viene eseguita in pazienti con cirrosi per escludere la possibilità della presenza di varici esofagee. Se queste vengono trovate, si applica una terapia profilattica (scleroterapia o banding) e può essere cominciato il trattamento beta-bloccante.

Raramente le malattie delle vie biliari, come la colangite sclerosante primitiva, causano cirrosi. L'imaging delle vie biliari, come la ERCP o risonanza magnetica del tratto biliare e del pancreas possono mostrare anomalie in questi pazienti ed essere di aiuto nella diagnosi.

Classificazione

La gravità della cirrosi è comunemente classificata con la Classificazione di Child-Pugh. Questo punteggio considera i valori di bilirubina, albumina, INR, la presenza e la gravità di ascite ed encefalopatia per classificare i pazienti nelle classi A, B o C; la classe A ha una prognosi favorevole, mentre la classe C è ad alto rischio di morte. La scala è stata proposta nel 1964 da Child e Turcotte e modificata nel 1973 da Pugh et al.[79]

Scale più moderne, utilizzate per la decisione sui trapianti di fegato, ma anche in altri contesti, sono la Model for End-Stage Liver Disease (scala MELD)[80][81] e la sua controparte pediatrica, la Pediatric end-stage liver disease (scala PELD).[82]

Il gradiente di pressione venosa epatica, cioè la differenza di pressione fra il sangue venoso afferente ed efferente al fegato, determina anche la gravità della cirrosi, benché ciò sia difficile da misurare. Un valore pari o superiore a 16 millimetri di hg comporta un rischio notevolmente alto di morte.[83]

Terapia

Al 2018 non esiste una cura per la cirrosi, ma è possibile trattare sintomi e complicanze, rallentando così la sua progressione.[84] Nelle fasi iniziali della malattia, la terapia si basa sull'allontanamento dei fattori di rischio e degli agenti eziologici (astensione dall'alcol, terapia anti-virale per i virus B e C) e in una dieta equilibrata che aiuti la rigenerazione del fegato; occorre anche una terapia farmacologica che riduca il rischio di complicanze. Nel caso di varici secondarie a ipertensione portale saranno utilizzati farmaci beta-bloccanti, al fine di ridurre la pressione arteriosa splancnica e conseguentemente anche la pressione delle vene della circolazione intestinale e confluenti nella vena porta.

Importante è anche la cura e la prevenzione della malnutrizione. In particolar modo lo zinco, la vitamina B1 (in caso di consumo cronico di alcol), le vitamine liposolubili A, D, E e K ed in generale le proteine vanno spesso sostituite attivamente. Gli esperti consigliano uno spuntino ricco di proteine in tarda serata per evitare un effetto catabolico sulla muscolatura e una conseguente sarcopenia.

Terapia antalgica

Molecola di paracetamolo, un farmaco utiizzato in alternativa ai FANS per il trattamento antalgico nei pazienti con cirrosi epatica.

La gestione del dolore nei pazienti cirrotici è una sfida clinica difficile e vi sono pochi studi prospettici a supporto. Al 40,5% dei pazienti cirrotici viene prescritta una terapia antalgica.[85]

I farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), che risultano i più prescritti (82,7% dei pazienti), sono controindicati a causa del loro effetto negativo sulla microcircolazione renale, la quale è spesso già pre-danneggiata in pazienti con ipertensione portale. L'unica eccezione a riguardo è l'aspirina a basso dosaggio, indicata nei pazienti cardiopatici con alto rischio di infarto o con terapia antiaggregante. I farmaci oppioidi sono da usare con molta cautela a causa della potenziale esacerbazione di una encefalopatia epatica.[86]

Il paracetamolo è oggigiorno consigliato come farmaco antidolorifico nei pazienti affetti da cirrosi di origine non-alcolica, con un dosaggio che non supera i 2 g giornalieri. Per i pazienti con cirrosi epatica conseguente all'assunzione dell'alcol, il paracetamolo è invece assolutamente controindicato. Il paracetamolo viene prescritto mediamente nel 64,5% dei casi di pazienti sotto terapia antalgica.[86]

Alimentazione e attività fisica

Spesso, i pazienti con cirrosi epatica accusano anche una situazione di malnutrizione e di scarsa attività fisica. Tutto ciò può portare all'insorgenza di una perdita di massa muscolare, una condizione nota come sarcopenia. Siccome è stato dimostrato che questa condizione è correlata con un peggioramento della prognosi si consiglia al paziente di adottare una dieta appropriata e di compiere un regolare esercizio fisico. In particolare, per coloro che presentano altresì una marcata obesità è necessaria diminuire l'assunzione di calorie e di alimenti ricchi di proteine. Sia per i pazienti obesi che normopeso sono indicati integratori alimentari con amminoacidi ramificati (leucina, valina, isoleucina). Per quanto riguarda l'esercizio fisico, è necessario compiere una valutazione delle condizioni cliniche del paziente prima di iniziarlo, ma se risulta che è appropriato al caso può essere utile sia per aumentare la forza muscolare che per migliorare la resistenza all'insulina.[87]

Trattamento delle complicanze

Immagine radiologica ottenuta durante una procedura di shunt portosistemico intraepatico transgiugulare utilizzata per trattare l'ascite e l'ipertensione portale, due complicanze della cirrosi epatica.

Quando nella cirrosi sopraggiungono delle complicanze, si parla di cirrosi scompensata. Queste complicanze comprendono emorragia gastrointestinale, encefalopatia epatica, ittero o ascite. In coloro che accusavano una cirrosi stabile, le complicanze possono verificarsi per varie cause, come stitichezza, infezione (di qualsiasi origine), aumento dell'assunzione di alcol, assunzione di alcuni farmaci, sanguinamento da varici esofagee o disidratazione.[88][89]

Molto spesso, i pazienti che presentano complicanze necessitano del ricovero in ospedale dove è possibile procedere con un attento monitoraggio del bilancio dei liquidi, dello stato mentale e l'enfasi su un'alimentazione. Il trattamento farmacologico in regime ospedaliero generalmente consistente nella somministrazione di diuretici, antibiotici, lassativi, tiamina e occasionalmente steroidi, acetilcisteina e pentossifillina.[90]

Nello specifico, l'ascite viene normalmente trattata con diuretici e restrizione di sodio (<2g al giorno); nei casi refrattari, l'aspirazione e l'analisi del aspirato sono fortemente consigliati. In seguito, al paziente viene somministrata albumina endovena. Una peritonite batterica spontanea, caratterizzata da ascite e uno stato setticemico, richiede un'immediata paracentesi e l'utilizzo di cefalosporine di 3ª generazione.[88]

In caso di sanguinamento da una varice esofagea, un immediato intervento endoscopico con legatura di esse è obbligatorio. Inoltre, si è consolidato l'utilizzo di sostanze analoghe alla somatostatina (octreotide) o alla vasopressina (terlipressina), le quali diminuiscono la pressione portale e diminuiscono così la circolazione collaterale. Spesso, per trattare l'ipertensione portale che è la causa del sanguinamento gastrico e dell'ascite, è necessario procedere con la realizzazione di uno shunt portosistemico intraepatico transgiugulare, una procedura di radiologia interventistica che consiste nella creazione di un canale artificiale all'interno del fegato per stabilire una comunicazione tra la vena porta e la vena epatica. L'effetto collaterale di questa procedura è l'aggravarsi dell'encefalopatia epatica.[88]

La terapia medicamentosa dell'encefalopatia epatica racchiude principalmente il lattulosio e la rifaximina. Il primo è uno disaccaride non riassorbibile che modifica la bioflora ed il pH intestinale, diminuendo la quantità intraintestinale di ammoniaca. Analogamente, la rifaximina ha proprietà antibiotiche che vanno ad intaccare la bioflora intestinale e conseguentemente la produzione di ammoniaca.[89]

Trapianto di fegato

Lo stesso argomento in dettaglio: Trapianto di fegato.

In casi selezionati, se le complicanze della cirrosi non possono essere controllate oppure quando la funzionalità del fegato è irrimediabilmente compromessa, è necessario ricorre ad un trapianto di fegato. A partire dagli anni 1990, il tasso di sopravvivenza a cinque anni dal trapianto è migliorata arrivando, negli anni 2010, all'80%. Il tasso di sopravvivenza dipende in gran parte dalla gravità della malattia e da altri fattori di rischio presenti nel ricevente.[91] Negli Stati Uniti, il punteggio MELD viene utilizzato per stabilire la priorità dei pazienti nella graduatoria per il trapianto.[92] Tale intervento richiede l'assunzione di immunosoppressori (ciclosporina o tacrolimus).

Prognosi

La prognosi della cirrosi è differente in base al fatto che la cirrosi sia in uno stadio scompensato (ovvero in presenza di ascite, encefalopatia portosistemica, emorragia digestiva dovuta a ipertensione portale, peritonite batterica spontanea, sindrome epatorenale, epatocarcinoma), oppure in uno stadio compensato (in assenza delle sopracitate complicanze). Esiste poi un indice prognostico, ovvero il punteggio di Child Pugh, che comprende tre diverse classi A (5, 6 punti), B (7, 8, 9 punti), C (10, 11, 12, 13, 14, 15 punti) a ciascuna delle quali è associata una prognosi più o meno favorevole. I punti per ciascun parametro sono calcolabili facendo la somma dei singoli punteggi associati ai valori o al grado di ognuno dei parametri presi in considerazione.[93][94].

PARAMETRO 1 punto 2 punti 3 punti
Bilirubina (totale) < 2,0 2,0 - 3,0 > 3,0 mg/dl
Albumina sierica > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8 g/dl
Tempo di protrombina (I.N.R.) < 1,7 1,7- 2,3 > 2,3
Ascite assente scarsa moderata
Encefalopatia epatica assente Stadio I - II Stadio III - IV

La somma dei punti associati ai valori o al grado di ognuno dei singoli parametri, presi in considerazione dal punteggio di Child Pugh, può essere dunque compresa tra 5 e 15 e appartenere a una delle tre diverse classi: A (5, 6), B (7, 8, 9), C (10/15). La classe A ha la prognosi più favorevole.[93]

Prevenzione

La prevenzione della cirrosi epatica consiste nell'evitare comportamenti a che possono portare al suo sviluppo. La più importante accortezza è evitare il cronico abuso di bevande alcoliche attenendosi ai limiti consigliati di circa 14 unità alcoliche a settimana. In caso che la cirrosi si sia già sviluppata, è necessario interrompere completamente qualsiasi assunzione di alcol per evitare una più rapida progressione della malattia. Fondamentale è anche difendersi dalle infezioni da epatite C e B, come praticare sesso sicuro, usare siringhe monouso se si fa uso di droghe/farmaci iniettabili per endovena ed evitare di entrare in contatto con il sangue di persone contagiate. Al 2018 è disponibile un vaccino antiepatite B mentre non esiste un analogo per l'epatite C. Per ridurre il rischio di sviluppare una steatosi epatica non alcolica che può degenerare in cirrosi è necessario mantenere un indice di massa corporea adeguata, alimentandosi correttamente e svolgendo una regolare attività fisica.[84]

Note

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  2. ^ a b c Robbins e Cotran, Le basi patologiche delle malattie (7ª edizione), Torino - Milano, Elsevier Masson, 2008, pp. 1000-1003, ISBN 978-88-85675-53-7.
  3. ^ cirrosi da treccani.it
  4. ^ (EN) Collaborators GBD 2013 Mortality and Causes of Death, Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013., in Lancet, vol. 385, n. 9963, 17 dicembre 2014, pp. 117–71, DOI:10.1016/S0140-6736(14)61682-2, PMC 4340604, PMID 25530442.
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  6. ^ Libro III, Delle malattie del ventre, Lettera XXXVIII, Dell'Idropisia ascite, della Timpanite, dell'Idropisia del peritoneo e di altre idropisie dette saccate
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    «The main cause of mortality after percutaneous liver biopsy is intraperitoneal haemorrhage as shown in a retrospective Italian study of 68 000 percutaneous liver biopsies in which all six patients who died did so from intraperitoneal haemorrhage. Three of these patients had had a laparotomy, and all had either cirrhosis or malignant disease, both of which are risk factors for bleeding.»
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Classificazione
e risorse esterne (EN) 		ICD-9-CM: 571.5; ICD-10-CM: K74.60; MeSH: D008103; DiseasesDB: 2729;

MedlinePlus: 000255;eMedicine: 185856 e 366426;

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