Appendicite: differenze tra le versioni

Appendicite
	Sezione di appendice infiammata
Specialità	chirurgia generale
Classificazione e risorse esterne (EN)
MeSH	D001064
MedlinePlus	000256
eMedicine	195778, 773895, 926795 e 933825
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Per appendicite s'intende l'infiammazione dell'appendice vermiforme che fino alla metà dell'800 fu conosciuta come tiflite o peritiflite perché erroneamente attribuita al cieco (dal greco: τυφλός: cieco). Si fa distinzione tra una forma acuta e una cronica. I sintomi più comuni includono dolore addominale al quadrante inferiore destro, nausea, vomito e diminuzione dell'appetito. Tuttavia, circa il 40% dei casi non presenta questi sintomi tipici.^[1] Gravi complicazioni che possona accadere nel caso che si rompa l'appendice sono la peritonite e la sepsi.^[2]

L'appendicite è causata da un'ostruzione della cavità dell'appendice^[3] che più frequentemente avviene per via di una calcificazione di feci. Anche del tessuto linfoide infiammato da una infezione virale, parassiti, calcoli biliari o neoplasie possono causare l'ostruzione.^[4] L'ostruzione porta ad un aumento della pressione nell'appendice, ad una diminuzione del flusso di sangue ai tessuti della stessa e ad una proliferazione batterica all'interno che è la causa diretta dell'infiammazione.^[4]^[5] La combinazione tra l'infiammazione, la riduzione del flusso sanguigno all'appendice e la sua distensione provoca la lesioni dei tessuti e la loro morte.^[6] Se questo processo non viene trattato, l'appendice può scoppiare rilasciando batteri nella cavità addominale, con conseguente grave dolore addominale e verficarsi delle complicanze.^[6]^[7]

La diagnosi di appendicite è in gran parte basata sui segni e sintomi del paziente.^[5] Nei casi in cui la diagnosi non può essere fatta sulla base della storia della persona e dell'esame fisico, una stretta osservazione, esami di laboratrio e tecniche di imaging biomedico possono essere utili. I due test di imaging più comuni sono l'ecografia e la tomografia computerizzata (TC).^[8] La TC ha dimostrato di essere più precisa dell'ecogradia nel rilevare l'appendicite acuta,^[9] tuttavia, può essere preferita come primo test di imaging nei bambini e nelle donne in gravidanza in quanto non comporta i rischi connessi con l'esposizione alle radiazioni ionizzanti come nel caso della TC.^[8]

Il trattamento standard per l'appendicite acuta è la rimozione chirurgica della appendice,^[4]^[5] che può essere eseguita tramite un'incisione aperta nell'addome (laparotomia) o in laparoscopia. La chirurgia riduce il rischio degli effetti collaterali correlati con la rottura dell'appendice.^[2] Gli antibiotici possono essere altrettanto efficaci in alcuni casi di appendicite non rotta.^[10] L'appendicite è una delle cause, in tutto il modno, più comuni e significativi di un forte e improvviso dolore addominale. Nel 2013 si sono verificati globalmente circa 16 milioni di casi,^[11] provocando 72.000 decessi.^[12] Reginald Fitz è accreditato per essere la prima persona a descrivere la condizione nel 1886.^[13]

Epidemiologia

L'appendicite rappresenta una delle malattie più frequenti in assoluto e la prima causa di addome acuto chirurgico. Colpisce entrambi i sessi a tutte le età ma soprattutto nel 2º e 3º decennio di vita. Nei neonati, a causa della larghezza del lume e della scarsità di tessuto linfatico, è piuttosto rara; così anche negli anziani in cui l'organo si presenta abitualmente atrofico. Dopo la pubertà, e fino all'età adulta, prevale nel sesso maschile. Si calcola che circa il 7% della popolazione del mondo occidentale vada incontro prima o poi a un attacco appendicolare e l'1% subisca un intervento di appendicectomia. La malattia è molto meno diffusa in Africa e in Asia^[14]. In Italia si praticano all'incirca 55-60.000 interventi di appendicectomia all'anno.

Cenni anatomici

L'appendice è una piccola struttura tubulare collegata alla parte inferiore e mediale del cieco 2 o 3 centimetri sotto il punto in cui vi finisce l'intestino ileale. Per la sua somiglianza con un lombrico è detta vermiforme. Ha una lunghezza molto variabile che può andare dai 2 ai 25 cm. La sua superficie, roseo grigiastra, è liscia e uniforme, ma nel caso di infiammazione dell'organo diventa turgida, irregolare e assume un colore rosso vivo o violaceo. All'interno presenta una cavità del diametro di pochi millimetri. Come tutti i segmenti intestinali è formata da alcuni strati che dall'esterno all'interno sono la tonaca sierosa, quella muscolare, quella sotto-mucosa e quella mucosa. La sua peculiarità consiste nella abbondanza di tessuto linfatico nello strato sotto-mucoso. Alcune caratteristiche anatomiche e topografiche dell'appendice^[15]^[16] spiegano la molteplicità dei quadri clinici con cui può manifestarsi un attacco di appendicite e sono di grande aiuto in quei casi in cui, nel corso dell'intervento chirurgico, si incontrano difficoltà a reperirla:

L'appendice ha un rapporto fisso con le tre banderelle o tenie che corrono in senso longitudinale lungo il cieco. Seguendo, verso il basso, quella anteriore si raggiunge inevitabilmente la sua base d'impianto.
Ha un rapporto costante con il cieco avendo origine sempre sul suo versante mediale e inferiore subito sotto l'angolo ileo-cecale. Anche questo costituisce un repere chirurgico importante.
Essendo solidale con il cieco ne segue le eventuali anomalie di posizione. Il cieco abitualmente occupa la fossa iliaca destra (o fossa ileo-cecale), ma può presentarsi più in alto (sede sottoepatica) o in basso (sede pelvica) o in posizione ectopica (nella fossa iliaca sinistra).
L'appendice è un organo dotato di grande mobilità per il fatto che il peritoneo, che la circonda completamente, ne fissa soltanto la base lasciandone libera la punta. Nei casi in cui il viscere sia particolarmente lungo potrà quindi impegnare direzioni diverse in senso:
1. ascendente: in circa il 10/13% dei casi il corpo dell'appendice corre posteriormente al cieco (appendice retrocecale) e la sua punta può giungere all'altezza del rene o addirittura del fegato.
2. discendente: in poco meno del 50% dei soggetti l'appendice è rivolta verso il basso e quindi penetrando nel piccolo bacino può avere rapporto con gli organi che vi hanno sede (vescica, utero, ovaio, retto).
3. laterale: in circa il 20/26% dei casi è rivolta verso la spina iliaca anteriore
4. mediale: il 10/17% delle volte l'appendice volge verso la cavità addominale passando sotto o in mezzo alle anse intestinali.

Tale variabilità di posizione comporta possibilità di rapporti con organi assai diversi (colecisti, rene, ovaio) e spiega le difficoltà di inquadramento diagnostico che talora si riscontrano.

Con il cieco in posizione normale la proiezione della base dell'appendice sulla parete addominale cade in corrispondenza del punto di McBurney, così chiamato in onore del chirurgo Charles McBurney che alla fine dell'800 lo individuò per la prima volta^[17]^[18], descrivendo una nuova via di accesso laparotomico negli interventi di appendicectomia (in realtà già individuata precedentemente da Louis L. MacArthur)^[19] e che corrisponde al punto di unione dei due terzi medi con il terzo laterale di una linea ideale che unisce l'ombelico alla spina iliaca anteriore superiore (più propriamente '1.5 - 2 inches from the anterior spinous process' secondo la indicazione originale di McBurney).

Eziopatogenesi e anatomia patologica

Nella patogenesi dell'appendicite viene data molto importanza alla occlusione del lume che, come abbiamo detto, ha un calibro ridotto e quindi predisposto all'ostruzione. A tale ostruzione contribuiscono diverse cause:

coproliti: piccole concrezioni fecali (gr: κοπρὸς: sterco e λιθος: pietra)
corpi estranei: noccioli (uva, ciliegie, peperoni), parassiti intestinali (ossiuri)
tessuto linfatico: per la caratteristica di questo tessuto di aumentare di volume per iperplasia come reazione alle molte noxae patogene (lat. noxa: danno; gr. πάθος: malattia; γένεσις: origine) che colpiscono l'organismo.
malposizione, compressione': da briglie aderenziali, da angolature fisiologiche, da tumori.

Il lume appendicolare, per quanto virtuale, contiene abitualmente una flora microbica di origine alimentare che viene periodicamente espulsa con i movimenti peristaltici propri anche dell'appendice. In caso di ostruzione ciò non avviene e i germi, rimasti segregati, possono moltiplicarsi e virulentarsi dando luogo a una infezione locale che evoca, da parte dell'organismo, una risposta infiammatoria.
La sequenza degli eventi può essere schematicamente così riassunta:

Fase catarrale. In cui i tessuti diventano edematosi e congesti e il lume si riempie di secrezioni mucose. Si determina un aumento della pressione esercitata sulle pareti del viscere. L'infezione è ancora circoscritta e il peritoneo non è ancora coinvolto. L'appendice si presenta rossa, tumefatta, con i vasi arterosi dilatati e ben visibili.
Fase flemmonosa. La pressione esercitata sulle pareti provoca la trombosi dei vasi in esse contenuti con formazione di micro erosioni e piccole aree di necrosi attraverso le quali l'infezione si fa strada raggiungendo lo strato esterno sieroso. L'organo si presenta molto congesto, di colorito violaceo, spesso con la punta ingrossata, ricoperta di un essudato grigiastro. Il coinvolgimento peritoneale è testimoniato da un essudato siero-purulento.
Fase gangrenosa. Corrisponde alla fase più avanzata della malattia in cui l'appendice assume un colorito grigio verdastro e presenta ampie aree necrotiche e frequentemente perforate con fuoruscita di materiale purulento e fecaloide. Il peritoneo circostante che ha perduto il suo colorito roseo e la sua normale lucentezza appare coperto di essudato denso maleodorante e di membrane fibrinose.

Queste tre fasi non hanno tempi di evoluzione certi e non è raro vedere che un'appendicite acuta esordisce direttamente con un quadro perforativo: appendicite acuta fulminante. Altrettanto variabili sono i quadri macroscopici. L'appendice, che in alcuni casi e inizialmente, può essere mobile e ben isolata dalle strutture vicine, altre volte è fissata da cotenne fibrose di norma lasse. Nei casi più gravi e inveterati può risultare invisibile perché completamente circondata e ricoperta dalle strutture mobili addominali (epiploon, anse dell'intestino tenue, mesentere) che coinvolte nel processo infiammatorio sono corse incontro all'appendice formandole intorno una sorta di involucro, di barriera, capace di isolarla dal resto dell'addome.

Questa massa viene indicata con il termine di "piastrone appendicolare" e ha una funzione estremamente utile. Nel caso infatti di perforazione dell'appendice il contenuto settico fuoruscito rimarrà circoscritto all'interno di questa sacca (con conseguente peritonite locale) senza venire a contatto con la cavità addominale libera ove provocherebbe una ben più grave peritonite generalizzata.

Clinica

L'appendicite acuta può presentarsi con una sintomatologia tipica ma il più delle volte si presenta con quadri clinici anche molto fuorvianti.

Dolore: è un sintomo sempre presente ma con caratteri diversi e soprattutto con sede variabile. Alcune volte l'appendicite può esordire con un dolore in sede epigastrica o mesogastrica che successivamente si localizza alla fossa iliaca destra, sua sede anatomica normale. Altre volte il dolore è localizzato in sedi anche molto distanti e può simulare una colica biliare o renale destra (appendice retrocecale ascendente) o una patologia vescicale o ginecologica (appendice pelvica).
Nausea - Vomito - Anoressia: sono presenti in misura diversa e assumono scarsa rilevanza diagnostica rispetto al dolore.
Disturbi dell'alvo: può essere presente sia diarrea sia stipsi
Febbre: di solito non è elevata con valori intorno ai 38 °C.

Diagnostica

Nei casi tipici la diagnosi di appendicite non pone problemi particolari. Il riscontro di un dolore vago in sede epigastrica successivamente localizzato in sede ileo-cecale e accompagnato da anoressia, nausea e vomito depone per un attacco acuto. È importante anche l'alterazione contemporanea di alcuni parametri di laboratorio. In particolare deve essere presente una leucocitosi neutrofila significativa. L'entità dei valori che possono andare da 10-19.000 comunque non rispecchia sempre la gravità del quadro clinico, mentre valori > 20.000 possono essere indicativi di una peritonite conseguenza della perforazione dell'organo.

Se ciò è sufficiente in circa l'80% dei casi^[20] nel restante 20% il quadro clinico è meno chiaro e richiede ulteriori valutazioni e il ricorso ad alcune indagini strumentali.

Escluse quelle endoscopiche e radiografiche con mezzo di contrasto per il rischio di perforazione dell'appendice infiammata (ma anche del cieco) si rivelano utili le radiografie "dirette" dell'addome, la TAC e soprattutto l'ultrasonografia^[21]^[22]^[23] L'importanza di queste indagini non ridimensiona quella dell'esame clinico del paziente. La ricerca della dolorabilità in alcuni punti specifici o la positività di determinate manovre può fornire indicazioni importanti:

Manovra di Blumberg'. Questa manovra consiste nel poggiare delicatamente le dita della mano sulla parete addominale del paziente affondandola gradualmente (prima fase) e sollevandola poi di colpo (seconda fase). Si dice positiva se il dolore che il paziente avverte durante la prima fase della manovra e che è modesto, nella seconda fase aumenta di intensità diventando violento.
Manovra di Rovsing. Con le dita e il palmo della mano si esercita una pressione sull'addome a livello della fossa iliaca sinistra. Quindi la mano viene spostata progressivamente verso l'alto a comprimere il colon discendente. Se la manovra evoca dolore nella fossa iliaca destra si dice positiva ed è un segno, incostante, di appendicite acuta.
Manovra dello psoas. In questo caso la pressione viene esercitata in corrispondenza della fossa iliaca destra mentre contemporaneamente viene sollevato l'arto del paziente, a ginocchio rigido. Questa manovra comporta la contrazione del muscolo psoas che a sua volta preme sul cieco e sull'appendice. Se l'organo è infiammato la manovra suscita dolore.
Pressione su punti specifici. La pressione in corrispondenza del punto di McBurney è dolorosa in caso di appendicite acuta. Quella nello scavo del Douglas, raggiungibile nella donna con una esplorazione vaginale e nel maschio con quella rettale, suscita dolore vivo in caso di peritonite.

Alvarado Score

Nel 1986 fu proposto un sistema a punteggio clinico (conosciuto come Alvarado clinical score dal nome del suo autore) che agevolasse la diagnosi di appendicite^[24]. Esso è basato sul riscontro di alcuni sintomi, segni e reperti di laboratorio ai quali viene attribuito un punteggio. Se la somma è superiore a 7 la diagnosi viene confermata. Se inferiore a 5 è forte la probabilità che non si tratti di appendicite. I punteggi intermedi tra 5 e 7 richiedono accertamenti ulteriori (Tac). Lo schema originale ha subito alcune variazioni; viene adoperato nei paesi di lingua inglese e in qualche paese europeo.^[25]^[26]

Sintomi
Dolore che migra in fossa iliaca destra	1 punto
Anoressia	1 punto
Nausea e vomito	1 punto
Segni
Dolore alla palpazione in fossa iliaca destra	2 punti
Manovra di Blumberg positiva	1 punto
Febbre	1 punto
Esami di Laboratorio
Leucocitosi	2 punti
Neutrofilia con spostamento a sx dello schema di Arneth	1 punto
Punteggio Totale	10 punti

Diagnosi differenziale

Delle appendiciti acute che vanno all'intervento chirurgico soltanto nel 50% circa dei casi si ha un riscontro obiettivo intra-operatorio e la conferma istologica. Negli altri casi il chirurgo trova una appendice bianca (priva cioè di segni di flogosi) e soltanto in una minima parte, calcolata intorno al 10-20%, può risalire alla patologia che ha scatenato il quadro di tipo appendicolare.

Nella tabella successiva vengono riportate alcune delle patologie che possono essere confuse con un attacco di appendicite acuta:

**Diagnostica differenziale**
patologia	natura	caratteri distintivi
- scoppio di follicolo ovarico a destra - torsione di cisti ovarica a destra - gravidanza ectopica - annessite a destra	- emorragia endoperitoneale - sofferenza vascolare - emorragia endoperitoneale - infezione grave	- leucocitosi normale, stato anemico, reperto ecografico di liquido endoperitoneale - emocromo normale, spiccato dolore nel Douglas, reperto ecografico (?) - grave anemia, leucocitosi normale, reperto ecografico di grave emorragia - leucocitosi molto elevata, spiccato dolore nel Douglas
- calcolosi ureterale a destra - cistite - pielonefrite	- spasmo dell'uretere - infezione - infezione	presenza di tracce di sangue, leucociti, pus nelle urine utilità delle indagini radio ed ecografiche
- colecistite acuta - ulcera duodenale - diverticolo di Meckel - malattia di Crohn	- infiammazione - perforazione - infiammazione/perforazione - ileite terminale	- segni ecografici (presenza di calcoli e ispessimento della colecisti) - segni radiografici (presenza di aria sotto-diaframmatica) - -
- cancro del colon o dell'appendice - diverticolite - occlusione intestinale - infarto intestinale	- stato occlusivo - infiammazione/perforazione - - sofferenza ischemica	importanza dei dati anamnestici: disturbi dell'alvo con eventuali tracce di sangue (neoplasie) interventi pregressi (occlusioni), cardiopatie fibrillanti (infarto intestinale)
- gastroenterite - linfoadenopatia mesenterica - intussuscezione - polmonite basale destra	- infezione - iperplasia linfatica - stato occlusivo - infezione extra-addominale

La difficoltà della diagnosi differenziale non è legata soltanto al gran numero di patologie che possono presentare quadri simili a quelli con cui si manifesta l'appendicite acuta, ma anche al fatto che non sempre c'è il tempo necessario per espletare le indagini capaci di offrire risposte chiarificatrici. È il caso di quei quadri di addome acuto che richiedono un intervento chirurgico tempestivo a prescindere da una diagnosi di certezza. Altre volte è il timore che una appendicite catarrale possa trasformarsi in una ben più temibile appendicite gangrenosa complicata da una peritonite che fa prevalere l'atteggiamento interventistico piuttosto che quello attendistico.

Evoluzione e prognosi

L'eziopatogenesi dell'appendicite acuta prevede una serie di passaggi che portano dalla forma catarrale alla forma gangrenosa. Tuttavia questa sequenza non è certa né è possibile prevederne i tempi e le modalità tanto che non sono infrequenti i casi di regressione spontanea o viceversa di esordio della malattia direttamente con un quadro perforativo: appendicite acuta fulminante.

Il fatto che l'occlusione del lume sia per lo più dovuta a corpi estranei lascia supporre che la espulsione degli stessi (legata all'aumento di pressione endoluminale propria della fase catarrale dell'infezione) possa portare alla risoluzione spontanea della malattia. Anche nel caso della iperplasia linfatica così frequente nell'infanzia, particolarmente esposta a noxae patogene soprattutto infettive, si può immaginare che una sua rapida detumescenza possa avere effetti benefici. È opportuno ricordare che l'appendice vermiforme viene chiamata anche tonsilla intestinale per analogia di struttura e funzione con la tonsilla platina e che di quest'ultima sono note, perché ben visibili, le variazioni volumetriche frequenti e repentine soprattutto nei bambini più piccoli.

Una regressione quindi è possibile anche se limitatamente alle prime fasi della malattia. Nella maggior parte dei casi invece essa progredisce con un coinvolgimento sempre più grave del viscere, degli organi circostanti, del peritoneo. Quando la risposta locale e la virulenza dei germi lo consentono c'è possibilità che attorno all'appendice si formi l'agglomerato che abbiamo descritto come piastrone, se il quadro evolve più acutamente manca il tempo necessario. Le conseguenze al momento della perforazione dell'appendice, ultimo atto della evoluzione anatomo patologica della malattia, saranno molto diverse.

Infatti il materiale settico fuoruscito se incontrerà la barriera rappresentata dal piastrone rimarrà circoscritto dando luogo a un ascesso saccato, in caso contrario inonderà il cavo addominale libero con una conseguente e ben più grave peritonite generalizzata.

Un'appendicite con peritonite generalizzata se non trattata chirurgicamente ha una evoluzione fatale. In caso di peritonite circoscritta la prognosi rimane ugualmente sfavorevole ma con qualche eccezione legata ai rapporti che il piastrone può contrarre con particolari organi: retto, vagina, vescica nei quali si fistolizza così che al momento della rottura dell'ascesso il materiale purulento uscirà dalla cavità addominale seguendo queste vie. Il caso più favorevole è rappresentato da eventuali aderenze tra piastrone e parete addominale che favorisce lo svuotamento dell'ascesso direttamente all'esterno con buona probabilità di sopravvivenza del paziente.

È una prognosi sostanzialmente sfavorevole quella che caratterizza la storia dell'appendicite fino alla fine del XIX secolo. L'avvento della chirurgia moderna e la possibilità di approccio alla cavità addominale produrrà una drastica inversione di tendenza in senso positivo ma limitatamente alle appendiciti acute non complicate da peritonite. Per queste ultime, occorre ricordare, la mortalità è rimasta alta fino a qualche decennio fa e ancora oggi si registrano alcune decine di decessi all'anno.

A rischio rimangono:

la primissima infanzia: per obiettive difficoltà di diagnosi
la vecchiaia: perché, essendo l'appendicite poco frequente, viene confusa con patologie più usuali a questa età e perché il deficit delle difese immunitarie e dell'apporto ematico legato all'atrofia dell'organo predispongono alla sua rottura
la gravidanza: per la difficoltà di diagnosi legate allo spostamento del cieco e quindi dell'appendice da parte dell'utero gravido e per la condivisione di sintomi comuni come la nausea o il vomito o la leucocitosi. La diagnosi tardiva e ancor di più la comparsa di una peritonite sono eventi drammatici gravati da un'alta mortalità fetale (dal 3-5% dopo appendicectomia per appendicite acuta iniziale al 20% in caso di appendice perforata con peritonite^[27])
i casi che giungono tardivamente all'osservazione chirurgica. Può accadere infatti che una sintomatologia atipica indirizzi verso patologie specifiche alternative (colecistite, cistite, colica renale) ritardando la diagnosi esatta ma accade troppo spesso che anche una appendicite tipica che, ricordiamo, può esordire con un dolore vago in sede epigastrica accompagnato da anoressia e nausea, venga frettolosamente etichettata come una banale indigestione e giudicata, almeno inizialmente, non meritevole di un consulto chirurgico o di un ricovero ospedaliero urgente.

Trattamento

La terapia dell'appendicite acuta è esclusivamente chirurgica e l'orientamento attuale è quello di intervenire precocemente.

Nella fase diagnostica e poi in quella preparatoria all'intervento il paziente può essere trattato con terapia infusionale, con antibiotici, eventualmente posizionando un sondino naso-gastrico. Il ricorso agli antinfiammatori e soprattutto agli antidolorifici è assolutamente controindicato per il rischio che mascherino la sintomatologia.

Intervento chirurgico

L'appendicectomia (dal greco ἐκτός: fuori e τέμνω: tagliare) eseguita nella prima fase dell'infezione si risolve in un intervento semplice e rapido con brevi tempi di degenza e costi sanitari e sociali contenuti. Viceversa la presenza di un piastrone, di un ascesso o di una peritonite rendono l'atto operatorio molto più indaginoso, rischioso e gravato da numerose complicazioni intra e post-operatorie.

L'intervento può essere eseguito con una tecnica tradizionale 'aperta' o con quella 'mini invasiva' più recente.

Tecnica aperta (open)

È la tecnica più antica, eseguita dagli albori della chirurgia addominale fino ai giorni nostri. Può essere così schematizzata:

Accesso alla cavità addominale mediante una laparatomia più o meno ampia, scelta dal chirurgo in base alla gravità del quadro clinico (eventuale presenza di piastrone, segni di peritonite, interventi pregressi) a preferenze personali, talvolta su richiesta del paziente. Consiste nella incisione della cute e degli strati successivi fino all'apertura del peritoneo parietale.
- taglio di MacBurney: piccola incisione obliqua di circa 6-8 che passa nel punto di McBurney. Consente un accesso rapido alla fossa ileo-cecale e una ricostruzione della parete con ottimi risultati estetici. Offre una buona esposizione dei visceri ma risulta limitato in caso di posizione anomala del cieco e/o dell'appendice anche perché può essere allungato con difficoltà.
- taglio di Battle - Jalaguier: ampia incisione longitudinale eseguita lungo il margine esterno del muscolo retto di destra. Offre un'ottima esposizione e inoltre, in caso di difficoltà, può essere allungato. Tecnicamente è più complesso e richiede tempi più lunghi, anche in fase di ricostruzione. Viene utilizzato nei casi di appendicite complicata.
- taglio mediano ombelico-pubico: consiste in una ampia incisione che dall'ombelico scende fino a pochi centimetri dalla sinfisi del pube. Si ricorre a questa via di accesso molto ampia ma anche più traumatica, nel caso di dubbi diagnostici o quando si prevede di dover intervenire anche sugli organi pelvici.
- taglio sovrapubico destro: corrisponde alla metà esterna destra della incisione di Pfannestiel che corre parallela al margine superiore del pube. Poiché i suoi esiti cicatriziali vengono ricoperti dai peli presenti nella zona è quella che offre i migliori risultati estetici e come tale è abitualmente richiesta dalle pazienti. È tuttavia da considerare la meno idonea all'intervento di appendicectomia perché nel caso di un cieco fisso e di un'appendice in posizione anomala, eventi tutt'altro che rari, rende difficoltose e spesso impossibili alcune manovre.
Ricerca ed esposizione dell'appendice: una volta penetrati in addome il cieco e l'appendice possono risultare immediatamente evidenti. Ciò dipende dal tipo di incisione praticata ma soprattutto dalla posizione anatomica dell'appendice e dall'entità dei fenomeni infiammatori perivisceritici.
Nei casi, non rari, in cui l'organo deve essere cercato, una volta identificato il colon ascendente e quindi il cieco, si segue verso il basso il percorso della tenia anteriore che conduce alla base di impianto dell'appendice. In alternativa si può procedere alla identificazione del tratto ileale dell'intestino tenue e al suo punto di inserimento nel cieco. Pochi centimetri al di sotto di quest'angolo ileo-cecale ha sede l'impianto dell'appendice.
Più complessa è la situazione in cui l'appendice è coperta da piastrone. In questi casi sarà necessario sbrigliare i vari organi (epiploon, anse intestinali, mesentere) dalle aderenze che li hanno fissati tra loro e all'appendice così da liberarla completamente.

Isolamento e sezione dell'appendice: una volta isolata, l'appendice, insieme al suo mesenteriolo viene delicatamente sollevata verso l'esterno.
- Si procede alla legatura del mesenteriolo e dei vasi contenuti al suo interno e quindi alla loro sezione. A questo punto rimane il corpo dell'appendice che mostra chiaramente la sua base di impianto nel cieco.
- L'appendice viene legata alla base in modo da lasciare un moncone di pochi millimetri.
- Si esegue una sutura a 'borsa di tabacco' sul cieco, attorno alla base dell'appendice
- Contemporaneamente si taglia l'appendice asportandola, si introflette il suo moncone nel cieco, si serra la sutura fissandola con alcuni nodi.
  Questa manovra relativamente semplice deve essere eseguita con la massima attenzione evitando accuratamente che:
- il moncone rimanga troppo lungo. In questo caso infatti è possibile che si instauri una patologia infiammatoria sul moncone residuo: la stump appendicitis degli autori di lingua inglese^[28]^[29]
- vengano contaminate le strutture circostanti. È indispensabile evitare che la sezione del moncone appendicolare e quindi l'apertura del suo lume (che contiene materiale settico) contamini le strutture circostanti, in particolare la parete addominale onde evitare infezioni post-operatorie del sito chirurgico
- la chiusura della borsa di tabacco sul cieco provochi in qualche modo stenosi alla valvola ileo-cecale situata in prossimità
chiusura della parete a strati.

L'intervento, che è stato descritto nelle sue fasi salienti, non pone particolari problemi e si conclude in pochi minuti nel caso di appendiciti acute iniziali. Quando la malattia è in fase più avanzata o si incontrano complicazioni può risultare molto più lungo e indaginoso. Richiede nella maggior parte dei casi un ampliamento della breccia laparotomica e manovre più complesse. La presenza di una peritonite circoscritta o diffusa impone il posizionamento di un drenaggio esterno.

In queste situazioni è frequente l'infezione post-operatoria del sito chirurgico con formazione di ascessi nella parete addominale che allungano i tempi di guarigione e sono responsabili della formazione di cicatrici deturpanti.

Tecnica chiusa

L'avvento recente delle tecniche laparoscopiche e la loro sempre maggiore diffusione ha portato a profondi cambiamenti nell'approccio chirurgico all'appendicite per la quale ottiene sempre maggiori consensi. Oltre che per la riconosciuta minore invasività della tecnica che implica un decorso post-operatorio sicuramente meno doloroso e con una ripresa più rapida delle condizioni generali e quindi un ricovero ospedaliero più breve depongono a favore dell'appendicectomia laparoscopica altri fattori:

Possibilità di esplorare agevolmente tutta la cavità addominale consentendo, nei casi di appendice bianca di ricercare eventuali cause diverse che hanno determinato la sintomatologia.
Possibilità di intervenire su eventuali patologie concomitanti (per esempio a carico delle ovaie).
Rischio minimo di formazione di laparoceli post-operatori.
Migliori risultati estetici.

Non sono ritenute controindicazioni a questo tipo di intervento le appendiciti complicate o la gravidanza^[30]^[31]^[32]

Appendicite cronica

L'appendicite cronica, in quanto entità nosologica, pone alcuni problemi di carattere ezio patogenetico e clinico essendo viceversa definita sotto l'aspetto anatomo-patologico. Sono state ipotizzati due tipi di appendicite cronica:

quella che nasce cronica fin dall'esordio. È un'ipotesi non condivisa da tutti gli Autori.
quella che rappresenta l'esito di una forma acuta risoltasi spontaneamente. È l'ipotesi più accreditata anche per il fatto che i fenomeni di atrofia, sclerosi e fibrosi periviscerale che caratterizzano il quadro istologico di un'appendicite cronica, e che rivestono un ruolo importante nella sua eziopatogenesi, possono essere interpretati come esiti di un episodio acuto subito in precedenza e risoltosi spontaneamente.

I dubbi sotto l'aspetto clinico nascono dal fatto che la sintomatologia delle due forme è sovrapponibile: dolore localizzato alla fossa ileo-cecale, nausea, anoressia e pone la stessa indicazione chirurgica urgente. Davanti a un quadro simile è difficile stabilire se si tratti di una recidiva di un episodio acuto o della cronicizzazione di una infiammazione precedente e solo l'esame istologico è in grado di dirimere il dubbio.

Avendo messo in relazione i dati forniti dalla istologia con i quadri clinici osservati nei pazienti operati alcuni Autori hanno ritenuto di affermare che l'appendicite cronica ha una sua precisa connotazione anche clinica (oltre che anatomo-patologica)^[33]^[34], per altri invece non è così perché non ravvisano una peculiarità della sintomatologia cronica rispetto a quella acuta.

Ancora maggiori perplessità suscitano le ipotesi di ricondurre ad una patologia appendicolare cronica sintomatologie prolungate nel tempo, vaghe e mal definite. Anzi sono proprio queste che devono imporre una attenta valutazione diagnostica differenziale prima che venga presa la decisione di procedere ad una appendicectomia.

Note

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