Psicosi maniaco-depressiva

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Psicosi maniaco-depressiva
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Malattia rara
Codici di esenzione
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Classificazione e risorse esterne
ICD-9-CM (EN) 296.80
ICD-10 (EN) F31
Sinonimi
Disturbi bipolari
BSD
Eponimi

I disturbi bipolari chiamati anche psicosi maniaco-depressiva o con l'acronimo in inglese BSD (bipolar spectrum disorder) sono un insieme di quadri clinici delineati e stabiliti dal DSM; in particolare si tratta di disturbi dell'umore caratterizzati dallo sviluppo di almeno un episodio maniacale o misto (commistione di sintomi eccitativi e depressivi) intercorso in un periodo qualsiasi della vita del paziente. Nel loro insieme sono considerati come una delle più grandi malattie debilitanti al mondo.[1]

Pur non essendo necessaria l'intercorrenza di fasi depressive, queste sono del resto piuttosto probabili e nei casi classici insorgono all'esaurirsi della fase di eccitamento maniacale (mania).

Esse sono classificate secondo 4 diverse tipologie, anche se il DSM V ha ipotizzato una loro riclassificazione in base all'eziologia:[2]

  • Disturbo bipolare I
  • Disturbo bipolare II
  • Disturbo ciclotimico
  • Disturbo bipolare non altrimenti specificato

Indice

[modifica] Cenni storici

Si ritiene che sia stata individuta sin dai tempi dell'antica Grecia, ma la sua definizione è stata fornita solo nel 1921 da Emil Kraepelin[3]

Secondo analisi storiche si ritiene che personaggi illustri come Ludwig van Beethoven[4] George Gordon Byron, Winston Churchill, Napoleone Bonaparte e Vincent van Gogh soffrissero di tali disturbi.[5]

[modifica] Epidemiologia

L'incidenza totale di tali disturbi arriva all'1,2% nel sesso maschile ed è leggermente maggiore nel sesso femminile (1,8%), e durante il corso della vita si arriva al 2% di rischio.[6] Distinguendo tra le forme si osserva che nella forma I l'incidenza è pressoché pari fra i due sessi, mentre nella forma II si distingue il maggiore impatto sul sesso femminile.[7] Il disturbo ciclotimico ha un'incidenza più bassa (0,4-1%)[8]

Per quanto riguarda l'età, esordisce principalmente intorno ai 18 anni (il disturbo ciclotimico 15-20), anche se può manifestarsi in qualunque età.[9] Dall'inizio del XXI secolo sono aumentati i casi che riguardano l'età infantile. [10]Inoltre tali disturbi si presentano maggiormente nei paesi più industrializzati e nelle persone celibi-nubili o separate.

[modifica] Sintomatologia

È un disturbo caratterizzato da alterazioni ciclico-periodiche dell'umore, talora intervallate da periodi asintomatici. Le manifestazioni principali si osservano durante l'episodio maniacale, durante il quale la persona mostra un umore molto positivo, si esalta, si accresce l'autostima, e la sua capacità di giudizio è alterata. Il periodo che dedica al sonno diminuisce e il suo eloquio si accelera. [11] A questi momenti di euforia si alternano fasi depressive, ovvero di opposta polarità (da cui il termine di "disturbo bipolare") che possono essere o meno intervallate da periodi di eutimia (normotimia o umore in asse).

Se le fasi depressive si alternano alla mania si parla di disturbo bipolare di tipo I. Se invece le fasi depressive si alternano all'ipomania si parla di 'disturbo bipolare di tipo II'; per la diagnosi è sufficiente un solo periodo di ipomania della durata di almeno quattro giorni. Ancora, la ciclotimia è un alternarsi di fasi depressive ed ipomaniacali, però mai così gravi e debilitanti da richiedere un ricovero ospedaliero o da compromettere totalmente l'attività sociale e lavorativa dell'individuo.[12]

[modifica] Diagnosi

  • Disturbo bipolare I: si osserva uno o più episodi maniacali, ma ne basta uno per la corretta diagnosi. Inizalmente si mostra solo una breve pausa fra gli episodi e con il passare del tempo, dopo le prime recidive, le fasi di intervallo tendono ad allungarsi e stabilizzarsi.[13]
  • Disturbo bipolare II: si osserva uno o più episodi depressivi maggiori, spesso viene diagnosticata in ritardo in quanto la si confonde con la forma unipolare.[14]
  • Disturbo ciclotimico: si alternano episodi ipomaniacali ed eventi depressivi.
  • Disturbo bipolare non altrimenti specificato.

Alcuni esami di imaging come la risonanza magnetica mostrano alcune alterazioni a carico delle aree corticali prefrontali, striato e amigdala; la più specifica spettroscopia a risonanza magnetica invece mostra anomalie collegate ai fosfolipidi presenti nelle stesse zone.[15]

[modifica] Eziologia

Le cause ipotizzate per il disturbo bipolare sono eterogenee e comprendono fattori biologici, genetici e ambientali.

[modifica] Fattori biologici

  • Disturbi del sistema endocrino - si nota la correlazione fra un eccesso di cortisolo, ovvero la sindrome di Cushing e la depressione.[17] Sotto tale aspetto si utilizza il test di soppressione al desametazone ma non fa una distinzione dei vari disturbi psichici e quindi in tali casi risulta inutile.
  • Sistema immunitario - anche se la ricerca si sta muovendo con idee opposte sull'argomento, si sospetta un coinvolgimento del sistema immunitario, osservando la natura dei vari sintomi della depressione.[18]

[modifica] Fattori genetici

Si sono svolti numerosi studi in tal senso, evidenziando un maggiore fattore di rischio nella forma I, nella quale l'incidenza è di 8-18 volte maggiore.[19] I cromosomi indagati in cui si è riscontrata una connessione sono il 5[20] l'11 e il X.

[modifica] Fattori ambientali

Il disturbo può essere innescato in soggetti predisposti da eventi sociali forti tali da indurli a creare universi paralleli nelle sfere affettive o lavorative: un universo associato alla normalità l'altro all'evasione. L'uno generando sempre l'ansia dell'assenza dell'altro. Secondo le ipotesi più accreditate, i vari fattori interagiscono determinando uno squilibrio delle funzioni dei neurotrasmettitori all’interno di alcune specifiche zone del cervello con un'alterazione a favore della trasmissione eccitatoria (episodi a carattere ipomaniacale o maniacale) o inibitoria (episodi a carattere depressivo).

Fattori psicosociali, quali lutti, abusi durante l'infanzia, gravi perdite affettive, problemi finanziari o lavorativi, gerontofobia o choc sentimentali possono innescare nei soggetti predisposti il processo che dà origine alla malattia.

La predisposizione è correlata con l'ereditarietà o alla persistenza di stimoli esogeni forti. Dunque la predisposizione non necessariamente si esplica nello sviluppo della malattia, poiché l'assenza di forti stress nell'esperienza dell'individuo predisposto potrebbe evitare l'insorgenza dei sintomi. Una volta che il disturbo si è instaurato, gli episodi di entrambe le polarità tendono a presentare ricorrenze, sia spontanee, sia in relazione a vari stress psicologici associati ad ansie e sindromi compulsive, sociali, fisici ed in relazione ai ritmi biologici.

[modifica] Terapia

Non si conosce una cura definitiva per il disturbo bipolare. Tuttavia tale condizione può essere tenuta sotto controllo ed i pazienti bipolari possono condurre una vita normale e produttiva. Occorre tenere presente che il trattamento farmacologico non deve essere prolungato oltre il necessario per evitare che vi siano effetti negativi pericolosi.[21]

Il successo della terapia è direttamente correlato alla disponibilità del paziente, che spesso rifiuta le cure, in quanto non riconosce di essere malato, o le sospende una volta dimesso.

[modifica] Terapia farmacologica

Un farmaco con azione stabilizzante dell'umore potrebbe essere definito idealmente come attivo nel trattare entrambe le fasi del disturbo e nel prevenire le ricadute. Nella pratica si utilizzano definizioni più estensive, che comprendono farmaci attivi nel prevenire alcune recidive senza incrementare l'incidenza di recidive di polarità opposta.

[modifica] Litio

Nelle linee guida internazionali sono i sali di litio (in genere carbonato di litio) il farmaco di prima scelta che previene l'esordio nel 60-70% dei casi.[22] Capisaldi del trattamento sono in effetti gli stabilizzatori dell'umore (litio, la cui somministrazione può durare anche anni, da 5 a 10 e, se venisse interrotta e poi ripresa, l'effetto sarebbe diverso). I suoi effetti collaterali includono nausea, polidipsia, poliuria, ipotiroidismo, iperparatiroidismo e deficit a livello cognitivo. Occorre fare attenzione alla quantità somministrata in quanto è possibile che insorga un'intossicazione. Si parla di intossicazione da litio quando si superano i valori di 1,5 mEq/l.[23] La pericolosità dell'intossicazione risiede nella circostanza che, oltre ai normali effetti collaterali, (atassia, vertigini), essa può condurre al delirium e alla morte.

[modifica] Altri farmaci

L'acido valproico, l'oxcarbazepina e la carbamazepina[24] riducono l'intensità e la frequenza delle crisi, sia maniacali compulsive sia depressive ed ansiogene. La lamotrigina, anch'essa appartenente alla classe degli anticonvulsivanti, svolge invece una prevalente funzione di prevenzione delle ricadute depressive, tanto da essere classificata da alcuni autori come un antidepressivo. Il meccanismo con cui tutti questi farmaci riescono a stabilizzare l'umore non è ancora del tutto chiaro. In alcuni casi gli anticonvulsionanti possono comportare risultati migliori del litio (e possono essere associati ad esso).

I neurolettici possono provocare discinesia tardiva, la sindrome neurolettica maligna,[25] e aumentano la tossicità del litio nel caso venisse somministrato.

Antipsicotici utilizzati sono la cloropromazina,e l'aloperidolo, che vengono utilizzati nella fase acuta[26] la clozapina viene utilizzata in dosi 12,5 fino a 600 mg al giorno ma deve essere controllato il livello ematico, e previene la re-ospedalizzazione.[27]

Sono state utilizzate anche benzodiazepine come il lorazepam o il clonazepam in dose di 2-6 mg [28] che hanno un duplice effetto positivo: da una parte riducono le dosi da somministrare di farmaci potenzialmente nocivi dall'altra hanno un veloce controllo sullo stato di agitazione del soggetto.

Per quanto riguarda le ricadute la L-tiroxina, su cui sono state condotte numerose ricerche in dosi dai 150 ai 400 ug,[29] assunta in aggiunta del litio in dose 25-50 mcg al giorno riduce la durate e l'intensità degli attacchi, per lo stato depressivo si preferiscono gli IMAO come la tranilcipromina e gli SSRI rispetto ai tricilici.

Recenti studi mostrano risultati modesti per altri antiepilettici come il gabapentin e il topiramato. Un'altra possibilità per la terapia è rappresentata dall'impiego di farmaci antipertensivi come la clonidina (un antiadrenergico), e i calcioantagonisti verapamil e nimodipina. Gli studi sull'impiego di queste tre sostanze nel trattamento del disturbo bipolare sono ancora pochi e se ne riserva l'utilizzo in casi resistenti agli altri trattamenti.

Soggetti che rispondono in modo insoddisfacente al trattamento con stabilizzatori o associazioni di essi possono trarre giovamento dall'aggiunta allo schema terapeutico di un antipsicotico atipico, in particolare olanzapina, quetiapina e aripiprazolo, che hanno tutti forte valenza nella prevenzione dell'episodio maniacale. Olanzapina e quetiapina hanno il vantaggio di avere anche efficacia nelle fasi depressive e migliorano la qualità del sonno, oltre ad avere una grande rapidità di inizio d'azione.

In un paziente già in trattamento l'introduzione o l'aumento di dose di un antipsicotico atipico di quelli sopra indicati migliora rapidamente il quadro.

Nelle forme più serie può essere necessario l'utilizzo di altri antipsicotici tradizionali, come i butirrofenoni.

Un paziente non trattato può trarre giovamento dalla sola introduzione degli stabilizzatori dell'umore.

Casi di mania disforica, ovvero percepiti in modo negativo anche dal malato, e la mania accompagnata da agitazione sono da considerare emergenze psichiatriche e necessitano di un trattamento tempestivo. Forme lievi rispondono alle benzodiazepine, in particolare clonazepam e lorazepam (2-4 mg per via parenterale). Spesso è però necessario il ricorso ad antipsicotici iniettivi come l'aloperidolo e l'olanzapina IM. È spesso necessaria l'ospedalizzazione.

[modifica] Farmaci utilizzati

Ecco un elenco dei principi attivi utilizzati:

Categoria farmaco Principio attivo
Antipsicotici Clorpromazina - Olanzapina - Risperidone - Quetiapina- Aripiprazolo - Ziprasidone -
Antiepilettici Divalproato - lamotrigina - Carbamazepina
Altri Litio


[modifica] Terapia della fase depressiva

Il trattamento dell'episodio depressivo in corso di disturbo bipolare è particolarmente delicato in quanto qualsiasi farmaco psicoanalettico può potenzialmente portare il paziente a virare verso una fase maniacale. Gli studi non sempre sono concordi su quali molecole risultino meno rischiose sotto questo aspetto. Ci sarebbero indicazioni comunque per considerare il bupropione e la venlafaxina come i farmaci di scelta. È comunque necessario, per minimizzare il rischio di viraggio, che il trattamento antidepressivo sia effettuato al dosaggio minimo efficace e soprattutto che sia mantenuta la terapia stabilizzante a base di litio, anticonvulsivanti ed eventualmente un antipsicotico atipico.

L'introduzione del già citato stabilizzatore dell'umore lamotrigina è efficace nella prevenzione delle ricadute depressive, ma non ci sono prove definitive che la molecola prevenga l'insorgere della mania.

Negli Stati Uniti è in commercio un'associazione fissa olanzapina più fluoxetina (Zyprexa e Prozac) sotto il nome Symbiax.

Opportuno anche un accenno alla TEC (terapia elettroconvulsivante) che, seppur ancora molto discussa, in alcuni casi resistenti dimostra di avere una notevole efficacia in particolare negli stati depressivi e misti.

[modifica] Psicoterapia

La natura presumibilmente biologico-ereditaria del disturbo porta ad una serrata discussione sull'utilità della psicoterapia. La maggior parte degli psichiatri concorda sul fatto che, soprattutto in associazione ai farmaci, terapie cognitivo-comportamentali e di gruppo possano giovare. I problemi psicosociali causati dai sintomi della malattia stessa (problemi lavorativi, scarsa produttività, difficoltà relazionali, problemi legali..) infatti influenzano l'andamento del disturbo favorendo nuove ricadute e contribuendo alla cronicizzazione della patologia; la psicoterapia ha l'importante compito di guidare il paziente nell'adattamento, nell'accettazione della malattia, di stimolare l'affetto protettivo dei familiari. I problemi personali insorti prima degli episodi maniaco-depressivi possono continuare ad esistere. I problemi esistenziali non correlati al disturbo maniaco-depressivo non saranno risolti dalla terapia con stabilizzatori dell'umore. Al contrario, la psicoterapia od altre forme di supporto psicologico possono essere utili nell'affrontare tali difficoltà.

[modifica] Disturbo bipolare e suicidio

Il rischio di mortalità è molto elevato nei pazienti affetti da questa malattia. La percentuale di pazienti bipolari che commette il suicidio arriva al 19%, una percentuale 30 volte superiore a quello della popolazione normale. La mortalità in generale è molto elevata anche a causa della tipica sottovalutazione dei pericoli durante la fase maniacale. [30]

[modifica] Note

  1. ^ Come malattia debilitante rientra fra le prime dieci, si veda: Murray CJL. The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Disease, Injuries and Risk Factors in 1990 and Project to 2020. Cambridge, Mass: Harvard School of Public Health, Harvard University Press; 1996. On behalf of the World Health Organization and the World Bank
  2. ^ Charney DS, et al. Neuroscience research agenda to guide development of a pathophysiologically based classification system. In: Kupfer DJ, editor. A Research Agenda for DSM-V. Washington DC: American Psychiatric Association; 2002. pp. 31–38.
  3. ^ Mondimore FM. (febbraio 2005). Kraepelin and manic-depressive insanity: an historical perspective . Int Rev Psychiatry. 17: 49-52.
  4. ^ The bipolar disorder survival guide: what you and your family need to know p. 136 David Jay Miklowitz. Editore Guilford Press, 2002. ISBN 9781572305250
  5. ^ Bipolar Disorder: A Guide for Patients and Families p. IX. Francis Mark Mondimore. Editore Johns Hopkins University Press, 1999.ISBN 9780801861185
  6. ^ Kessler MC (1994). Lifetime and 12 month prevalence of DSM III-R disorder in the United States: results from the national comorbidity Survey . Arch gen Psychiatry 51: 355-364.
  7. ^ Dati American Psychiatric Association 2000
  8. ^ Giordano Invernizzi, Manuale di Psichiatria e Psicologia clinica, terza edizione p.140, Milano, McGraw-Hill, 2006. ISBN 88-386-2393-7
  9. ^ Lee Robins e Darrel Regier (1991). Psychiatric disorders in America: The epidemiologic catchment Area Study . DA. New York, Free Press, 1991.
  10. ^ Perlis RH, Miyahara S, Marangell LB, Wisniewski SR, Ostacher M, DelBello MP, et al. Long-term implications of early onset in bipolar disorder: data from the first 1000 participants in the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Biological Psychiatry. 2004;55:875–881
  11. ^ Research Laboratories Merck, The Merck Manual quinta edizione p.2649, Milano, Springer-Verlag, 2008. ISBN 978-88-470-0707-9
  12. ^ MANIA NEL DISTURBO BIPOLARE 1° TIPO. URL consultato il 02-06-2009.
  13. ^ Franco Giberti; Rossi Romolo, Manuale di Psichiatria p366, Milano, Piccin, 2007. ISBN 978-88-299-1851-5
  14. ^ Ghaemi SN. Bipolar spectrum disorder: a pilot study. Psychopathology. 2004;37:222–226
  15. ^ Per appronfindre si veda Strakowski SM, Adler CM, Holland SK, Mills NP, DelBello MP, Eliassen JC. (settembre 2005). Abnormal FMRI brain activation in euthymic bipolar disorder patients during a counting Stroop interference task. . Am J Psychiatry. . 162: 1697-705.
  16. ^ Goldberg TE, Kotov R, Lee AT, Gregersen PK, Lencz T, Bromet E, Malhotra AK. (2009). The serotonin transporter gene and disease modification in psychosis: Evidence for systematic differences in allelic directionality at the 5-HTTLPR locus. . Schizophr Res. 111: 103-8.
  17. ^ Daban C, Vieta E, Mackin P, Young AH. (giugno 2005). Hypothalamic-pituitary-adrenal axis and bipolar disorder. . Psychiatr Clin North Am. 28: 469-480.
  18. ^ Maes M, Bosmans E, Calabrese J, Smith R, Meltzer HY. (marzo-aprile 1995). Interleukin-2 and interleukin-6 in schizophrenia and mania: effects of neuroleptics and mood stabilizers . J Psychiatr Res. 29: 141-52..
  19. ^ Giordano Invernizzi, Manuale di Psichiatria e Psicologia clinica, terza edizione p.151, Milano, McGraw-Hill, 2006. ISBN 88-386-2393-7
  20. ^ Crowe RR, Vieland V. (1999). Report of the Chromosome 5 Workshop of the Sixth World Congress on Psychiatric Genetics . Am J Med Genet. 88: 229-32.
  21. ^ Franco Giberti; Rossi Romolo, Manuale di Psichiatria p.367, Milano, Piccin, 2007. ISBN 978-88-299-1851-5
  22. ^ The bipolar disorder survival guide: what you and your family need to know p. 104 David Jay Miklowitz. Editore Guilford Press, 2002. ISBN 9781572305250
  23. ^ Per la tossicità dei livelli del litio si veda:Ramchandani D, Schindler BA. (1993). The lithium toxic patient in the medical hospital: diagnostic and management dilemmas . Int J Psychiatry Med. 23: 55-62.
  24. ^ Comprehensive Handbook of Personality and Psychopathology p. 508 Michel Hersen, Jay C. Thomas, Daniel L. Segal, Frank Andrasik, Robert T. Ammerman. Editore John Wiley and Sons, 2005.ISBN 9780471479451
  25. ^ Khaldi S, Kornreich C, Choubani Z, Gourevitch R. (dicembre 2008). Neuroleptic malignant syndrome and atypical antipsychotics: a brief review . Encephale. 34: 618-24.
  26. ^ Vieta E, Franco C. (maggio-giugno 2008). Advances in the treatment of mania: aripiprazole . Actas Esp Psiquiatr. 36: 158-164.
  27. ^ Chang JS, Ha KS, Young Lee K, Sik Kim Y, Min Ahn Y. (marzo 2006). The effects of long-term clozapine add-on therapy on the rehospitalization rate and the mood polarity patterns in bipolar disorders. . J Clin Psychiatry. 67: 461-7.
  28. ^ Depression and Anxiety p. 42..Di Karen L. Swartz, M.D., Karen L., M.D. Swartz, Johns Hopkins Medical Institutions, Johns Hopkins (COR). Editore Johns Hopkins Health, 2007.ISBN 9781933087443
  29. ^ Bipolar disorder: biological models and their clinical application p.85.Di L. Trevor Young, Russell T. Joffe. Informa Health Care, 1997. ISBN 9780824798727
  30. ^ Disturbo bipolare. URL consultato il 02-06-2009.

[modifica] Bibliografia

  • Gianfranco Graus, La Depressione Bipolare. Conoscere ed affrontare il disturbo bipolare: una guida per pazienti e familiari, Editore Eclipsi, ISBN 9788889627099
  • Marco Saettoni, 66 domande sui Disturbi dell'Umore, Editore Progetto Cultura, ISBN 9788860921079
  • Joseph F. Goldberg; Martin Harrow, Disturbi Bipolari, Raffaello Cortina Editore, ISBN 8870786447 .
  • Steven Jones; Peter Hayward; Dominic Lam, Il disturbo bipolare, ISBN 978-88-470-0847-2

[modifica] Biografie

[modifica] Voci correlate

Estratto da "http://it.wikipedia.org/wiki/Psicosi_maniaco-depressiva"
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