Disturbo bipolare

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Disturbo Bipolare
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Il disturbo bipolare è caratterizzato da un alternarsi tra stati emotivi diversi
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 296.80
ICD-10 (EN) F31
Sinonimi
Disturbi bipolari
BSD

I disturbi dello "spettro bipolare", ovvero i quadri clinici un tempo indicati col termine generico di "psicosi maniaco-depressiva", consistono in sindromi di interesse psichiatrico sostanzialmente caratterizzate da un'alternanza fra le due condizioni contro-polari dell'attività psichica, il suo eccitamento (donde la cosiddetta mania) e al rovescio la sua inibizione.

Questa disregolazione funzionale si traduce nello sviluppo di alterazioni dell'equilibrio timico (psicopatologia dell'umore), dei processi ideativi (alterazioni della forma e del contenuto del pensiero), della motricità e dell'iniziativa comportamentale, nonché in manifestazioni neurovegetative (anomalie dei livelli di energia, dell'appetito, della libido, del ritmo sonno-veglia).

Sulla base del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (D.S.M.), i disturbi bipolari comprendono il Disturbo Bipolare di I tipo, il Disturbo Bipolare di II tipo, il Disturbo Ciclotimico e la categoria, residua, del Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato.

Cenni storici[modifica | modifica wikitesto]

« La Malinconia costituisce l'inizio della Mania e ne è parte integrante [...] Lo sviluppo della mania rappresenta un peggioramento della malinconia piuttosto che il passaggio ad una patologia differente. »
(Areteo di Cappadocia[1])
Lo psichiatra tedesco Emil Kraepelin; fece per primo la distinzione tra malattia maniaco-depressiva e "demenza precoce" (ora nota come schizofrenia) nel tardo XIX secolo.

Le brusche variazioni dell'umore e delle emozioni sono state osservate come parte della vita umana da tempi immemorabili. La parola "malinconia" e "mania" hanno le loro etimologia nella lingua greca antica. La parola malinconia deriva dal melas/μελας, che significa "nero", e chole/χολη che significa "bile" o "fiele",[2] ad indicare le origini del termine nelle teorie umorali ippocratiche. Secondo le teorie umorali, la mania derivava o da un eccesso di bile gialla, o da una miscela di bile nera e gialla. L'origine linguistica di mania, tuttavia, non è chiara. Diverse etimologie sono proposte dal medico romano Celio Aureliano, tra cui il termine greco "ania", che significa "per la produzione di grande angoscia mentale", e manos che significa "rilassato", che contestualmente approssimano il concetto di un eccessivo rilassamento della mente o dell'anima.[3]

La concettualizzazione della malattia maniaco-depressiva può essere fatta risalire alla metà del XIX secolo: il 31 gennaio 1854, Jules Baillarger descrisse all'Accademia Imperiale francese di medicina una malattia mentale che causa oscillazioni bifasiche ricorrenti tra mania e depressione, che esso definì folie à double forme (follia a doppia forma).[4] Due settimane più tardi, il 14 febbraio 1854, Jean-Pierre Falret presentò una relazione alla stessa Accademia sulla stessa condizione, per cui coniò il termine folie circulaire (follia circolare).[5]

Questi studi furono successivamente sviluppati dallo psichiatra tedesco Emil Kraepelin (1856-1926)[6], il quale, usando il concetto di Karl Ludwig Kahlbaum di ciclotimia,[7] suddivise i pazienti in categorie e studiò il corso naturale della malattia negli individui non trattati. Introdusse il termine di psicosi maniaco-depressiva, dopo aver constatato che i periodi di malattia acuta, maniacali o depressivi, venivano generalmente intervallati da periodi relativamente privi di sintomi, periodi in cui il paziente era in grado di vivere normalmente.[8]

Il termine "psicosi maniaco-depressiva" apparve nel 1952, nel primo Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali della American Psychiatric Association, sotto l'influenza delle teorie di Adolf Meyer, che sosteneva che la malattia fosse una reazione di fattori biogenetici alle influenze psicologiche e sociali. La sottoclassificazione del disturbo è stata proposta dallo psichiatra tedesco Karl Leonhard nel 1957, che fu anche il primo a introdurre il termine bipolare (per quelli con mania) e unipolare (per gli episodi esclusivamente depressivi).

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

DALY per il disturbo bipolare per 100.000 individui nel 2002.

██ no dati

██ < 180

██ 180–186

██ 186–190

██ 190–195

██ 195–200

██ 200–205

██ 205–210

██ 210–215

██ 215–220

██ 220–225

██ 225–230

██ 230–235

L'incidenza di tali disturbi è dell'1,2% nel sesso maschile, nel sesso femminile dell'1,8%; durante il corso della vita si arriva al 2%.[9]. Per quanto riguarda le forme si osserva che nella forma I l'incidenza è pressoché pari fra i due sessi, nella forma II il maggiore impatto è sul sesso femminile,[10]; invece non vi è alcuna differenza in rapporto alle culture e ai gruppi etnici.[11]. Il disturbo ciclotimico ha un'incidenza più bassa (0,4-1%).[12]

La tarda adolescenza e la giovinezza sono anni di picco per l'insorgenza del disturbo bipolare,[13][14] con un esordio maggiore intorno ai 18 anni (per il disturbo ciclotimico 15-20 anni).[15] Dall'inizio del XXI secolo sono aumentati i casi che riguardano l'età infantile.[16] Uno studio ha anche riscontrato che nel 10% dei casi di disturbo bipolare, l'inizio della condizione era avvenuto dopo i 50 anni d'età.[17]

Vi sono limitazioni concettuali e metodologiche per una corretta analisi epidemiologica dei risultati. Studi di prevalenza del disturbo bipolare vengono solitamente svolti da personale non medico che segue schemi di intervista fissi e strutturati, così che le risposte alle domande possono accusare una validità limitata. Inoltre, i tassi di diagnosi e prevalenza dipendono dal tipo di approccio tenuto. Sono stati spesso sollevati dubbi circa la possibilità sia di sottodiagnosi che di sovradiagnosi.[18]

Clinica[modifica | modifica wikitesto]

Il disturbo bipolare si caratterizza per lo sviluppo di alterazioni periodiche del livello di attivazione psichica, episodi talora intervallati da periodi asintomatici (eutimia, normotimia o normoforìa), talaltra capaci di cronicizzare in fasi protratte, a detrimento del funzionamento dell'individuo, che va incontro ad un inesorabile scadimento.

In realtà, la sintomatologia affettiva non è la manifestazione più evidente, invece lo sono le conseguenze comportamentali, fra l'altro più facilmente obiettivabili e - da un punto di vista operativo - più utili ai fini diagnostici.

Episodio Maniacale[modifica | modifica wikitesto]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Mania (disturbi psichici).

Nell'episodio maniacale è possibile individuare tre fasi: una d'esordio, una di stato e una di risoluzione. Tra i fattori di rischio di sviluppo dell'eccitamento maniacale nei soggetti vulnerabili vi sono la riduzione del tempo di sonno, l'uso di farmaci (antidepressivi, glucocorticoidi), l'abuso di sostanze psicostimolanti (il caffè, le amfetamine, la cocaina, etc.). Solitamente la fase d'esordio dell'episodio maniacale è più repentina rispetto a quella della depressione: alcune volte la mania è annunciata da sintomi prodromici, ad es. risvegli precoci associati a senso di benessere, di incremento delle energie e di rinnovato ottimismo, che insistono per 3-4 giorni, determinando solitamente un incremento della produttività ed un miglioramento delle performance più in generale, altre volte si assiste ad un viraggio dell'umore, fenomeno noto come switch espansivo, che consiste nell'improvviso transito dall'eutimia (o dalla depressione) alla fase di stato della mania, che può avvenire in poche ore, non di rado dopo una notte insonne. La fase di stato della mania ha una durata mediamente inferiore a quella dell'episodio depressivo e si aggira sui 4-6 mesi. Ad essa segue la fase di risoluzione, in genere piuttosto rapida (giorni, settimane), cui può far seguito un periodo di eutimia, una nuova fase depressiva, oppure ancora un episodio misto.

Colto nella sua fase di stato, l'episodio maniacale è definito dal DSM-IV-TR come:

A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo od irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l'ospedalizzazione).
B. Durante il periodo di alterazione dell'umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l'umore è solo irritabile):
1) autostima ipertrofica o grandiosità;
2) diminuito bisogno di sonno (ad es. si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno);
3) maggiore loquacità del solito, continua spinta a parlare;
4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente;
5) distraibilità (l'attenzione è facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti);
6) aumento dell'attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) o agitazione psicomotoria;
7) coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di danno (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).
C. I sintomi non soddisfano i criteri per l'episodio misto.
D. L'alterazione dell'umore è tale da compromettere il funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.
E. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

Nota: Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante, light therapy) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I.

La mania è dunque una sindrome di eccitamento psicoaffettivo endogeno, ovvero a genesi autoctona, caratterizzata dall'esaltazione morbosa, pervasiva, protratta ed altrimenti ingiustificata, di sentimenti vitali ed emozioni, nonché delle pulsioni istintive. Un tale stato di relazione patologica si associa tipicamente ad un senso di autostima ipertrofica, di ottimismo e di facilità nel perseguimento dei propri obiettivi, che sottendono sentimenti di sicurezza e di potenza, spesso ostentati. Tuttavia, piuttosto che dall'euforia, l'umore espanso è contraddistinto da un aspecifico ampliamento della risonanza affettiva e dalla labilità emotiva, ovvero da una sostanziale instabilità dell'umore. Nell'episodio maniacale sono tutt'altro che rare le oscillazioni contropolari: il paziente, adesso ludico, gioioso, può rapidamente scivolare verso un cupo pessimismo, per poi tornare altrettanto repentinamente alla più smodata ilarità. Inoltre, benché tendenzialmente socievole ed comunicativo, qualora contrastato può facilmente divenire polemico, irascibile, aggressivo o addirittura violento. L'aspetto peculiare della labilità emotiva maniacale è ben inquadrato dalla frase di Schule, il quale affermava come nulla fosse durevole in mania se non la trasformazione.

Caratteristica dell'episodio maniacale è inoltre l'accelerazione del flusso ideativo (tachipsichismo), che è il prodotto di una facilitazione dei processi associativi. D'altro canto, se ad un livello moderato di eccitamento le associazioni rispettano i principi elementari della logica, in un momento di gravità successivo si può riscontrare il cosiddetto allentamento dei nessi associativi: i collegamenti tra le idee tendono a farsi più superficiali, magari realizzandosi per rima o per somiglianza fonetica. Nelle forme più severe accelerazione ideativa ed allentamento dei nessi associativi possono giungere a configurare la cosiddetta fuga delle idee (o pensiero fuggente), in cui si assiste allo smarrimento della tendenza determinante del flusso ideico, ovvero alla perdita della direzionalità. Nei gradi estremi di fuga delle idee si perde ogni residuo legame di concatenazione, ciò che configura il cosiddetto “pensiero scucito” e che esita nella peculiare “insalata di parole”.

Nelle forme più gravi di mania è frequente il rilievo di una riduzione della capacità attentiva: il focus si sposta continuamente ed è spesso catturato da stimoli secondari o irrilevanti rispetto agli obiettivi prefissati. Di fatto, questa marcata distraibilità costituisce motivo di profonda perturbazione di ogni attività finalizzata.

La ricca produzione ideativa del paziente maniacale, talora spinta sino all'ideorrea, converge su alcuni contenuti ad impronta espansiva: frequenti sono i progetti vanagloriosi, i temi di grandezza, la millanteria, la fabulazione ludico-fantastica. In alcuni casi i temi di grandezza assumono intensità delirante. Abbiamo allora:

  • i deliri di ambizione (il paziente ritiene di possedere notevoli qualità psichiche o fisiche);
  • i deliri di riforma (il paziente crede di poter rivoluzionare l'assetto socio-politico o religioso vigente);
  • i deliri inventori (il paziente si attribuisce invenzioni o scoperte geniali);
  • i deliri genealogici (il paziente è convinto di discendere da una genealogia illustre);
  • i deliri di potenza (si identifica con personaggi influenti);
  • i deliri megalomanici (il paziente è convinto di possedere poteri psicofisici straordinari, giungendo talora a ritenersi immortale);
  • i deliri mistico-religiosi (il paziente godrebbe di un contatto privilegiato col divino);
  • i deliri di enormità (il paziente crede di avere un corpo immenso, immortale e totipotente, che spesso colloca al centro dell'universo);
  • i deliri d'amore ovvero l'erotomania di Esquirol o sindrome dell'amante immaginario di De Clérembault, che consiste nella convinzione di essere amato da una persona in realtà ignara.
  • i deliri di infedeltà (impropriamente definiti deliri di gelosia), ovvero il convincimento infondato di essere traditi dal partner (a questa conclusione, che se nella sostanza può anche coincidere col vero, il paziente giunge in maniera paralogica ed in assenza di prove incontrovertibili).

La mania si manifesta anche sul piano volitivo e motivazionale, caratterizzandosi per un marcato incremento dell'iniziativa, ovvero un'esasperata spinta verso l'azione. In effetti, se l'inibizione rappresenta l'esito comportamentale caratteristico della depressione, nella mania, controparte speculare, la diagnosi è sovente resa possibile dalle manifestazioni di disinibizione ed attivazione comportamentale.

La sindrome di eccitamento coinvolge caratteristicamente anche la sfera motoria: il paziente in stato maniacale mostra una mimica ed una gestualità accentuate, iperepressive, teatrali, associate ad una motricità vivace e accelerata, che può oscillare fra la semplice irrequietezza motoria e l'agitazione franca. L'eloquio, rapido e sostenuto, è spesso interrotto da esclamazioni, turpiloquio, giochi di parole e audaci battute di spirito. L'incrementata pressione del linguaggio (“spinta a parlare”), che si manifesta con loquacità, prolissità, logorrea, può spingersi fino a configurare il cosiddetto “fiume di parole”. In tali circostanze il paziente tende a scivolare di digressione in digressione in una progressiva rotta di deriva. La festinazione ideo-verbo-motoria si inserisce in una più generica tendenza all'iperattività. Questa, se non esasperata, può di fatto condurre ad un aumento della produttività e delle performance ma, quando troppo accentuata, implica una progressiva disorganizzazione del comportamento, fino a concludere nel cosiddetto affaccendamento afinalistico.

Tra le manifestazioni comportamentali osservabili nella mania abbiamo inoltre l'incremento della progettualità, il coinvolgimento in attività ad alto tenore di rischio, associato a sottovalutazione delle possibili conseguenze negative, la prodigalità, ovvero la tendenza ad effettuare spese inutili od eccessive, l'abuso di sedativi e psicostimolanti, l'aggressività verbale e/o fisica, che può sfociare nelle crisi clastiche o pantoclastiche del furore maniacale, come la violenza eterodiretta, l'intrusività e altri comportamenti inadeguati nelle relazioni interpersonali: il paziente tende infatti a divenire inopportuno e privo di ritegno, mostrandosi disinibito, volgare e talora sessualmente promiscuo.

Sul piano somatico e neurovegetativo sono caratteristici il senso di benessere fisico, la ridotta sensibilità al caldo e al freddo, agli stimoli dolorosi, l'aumento dei livelli di energia, che si riflette in un'apparente instancabilità, il ridotto bisogno di sonno, che può spingersi fino all'insonnia totale, l'accentuazione della libido, fino alla “satiriasi” nel maschio e alla “ninfomania” nella femmina. Carlson & Goodwin (1973) hanno proposto di dividere il periodo di stato in tre stadi a gravità crescente:

  • lo stadio I è fondamentalmente caratterizzato dall'euforia e dall'iperattività;
  • lo stadio II è dominato da labilità emotiva, agitazione psicomotoria e deliri.
  • lo stadio III è caratterizzato da disorganizzazione psichica e da bizzarrie comportamentali.

Tali stadi sono talora osservabili durante il decorso di un singolo episodio maniacale; purtroppo, la transizione dall'una all'altra fase avviene in tempi variabili da caso a caso e in molti casi rimane misconosciuta fino alle forme più eclatanti.

Episodio Misto[modifica | modifica wikitesto]

Riportiamo di seguito i criteri diagnostici DSM-IV-TR per l'Episodio Misto:

A. Risultano soddisfatti i criteri sia per l'Episodio Maniacale che per l'Episodio Depressivo Maggiore (eccetto per la durata), quasi ogni giorno, per almeno 1 settimana.
B. L'alterazione dell'umore è tale da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.
C. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., un abuso di droga, un farmaco o un altro trattamento), o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

Nota: gli episodi simil-misti indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante, light therapy) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I.

La definizione del DSM-IV-TR – che descrive l'Episodio Misto come uno stato affettivo morboso generato dalla perfetta commistione di sintomi eccitativi e di sintomi depressivi – è riduttiva ed pertanto conduce ad una sottostima della condizione. In realtà, gli stati misti costituirebbero l'espressione centrale del Disturbo Bipolare, rappresentando la più comune forma di presentazione della malattia e quella che tra l'altro reca le peggiori implicazioni prognostico-terapeutiche. Ci sembra pertanto opportuno fornire una descrizione più realistica della condizione, che si caratterizza piuttosto per il disarmonico accoppiamento di eccitamento ed inibizione a carico di umore, ideazione e (psico) motricità, ovvero da un diverso livello di attivazione (e di polarità opposta) per le succitate funzioni psichiche. Il SNC non è dunque globalmente in uno stato di contemporanea sovra-stimolazione e depressione, condizione che sarebbe peraltro difficile da concepire, mentre viene a trovarsi in una condizione di inconciliabilità del livello di attivazione delle diverse strutture nervose che si suppone sottendano specifiche funzioni psichiche.

Alcuni pazienti maniaco-depressivi mostrano ricadute affettive esclusivamente del tipo misto, cioè soggetti nei quali non vengono mai a realizzarsi i quadri di mania euforica e di depressione melanconica tipici. Secondo alcuni autori, questi soggetti rappresenterebbero in realtà la maggior parte dei pazienti maniaco-depressivi. L'insorgenza degli stati misti, in alcuni casi spontanea, è del resto favorita dall'abuso di sedativi (alcool, benzodiazepine, barbiturici) e psicostimolanti (cocaina, amfetamine). Nella pratica clinica può d'altro canto costituire l'esito indesiderato di una terapia antidepressiva. Esso rappresenta la condizione psicopatologica a più alto rischio suicidario: è stato stimato che la maggior parte dei tentativi di suicidio venga attuata durante le fasi miste piuttosto che nel contesto di un episodio depressivo. In effetti, nella depressione “pura”, l'inibizione ideativa e psicomotoria sono solitamente tali da frenare qualsiasi tipo di iniziativa, per quanto virtualmente desiderata. Particolarmente a rischio saranno pertanto quegli stati misti caratterizzati da depressione dell'umore associata a disinibizione psicomotoria. È in queste condizioni, spesso associate a ideazione delirante, che possono essere progettati e realizzati i cosiddetti “suicidi allargati”, ovvero estesi ai familiari e talora effettuati con intento salvifico.

Stati misti transitori sono facilmente osservabili nelle fasi di transizione tra episodi maniacali e depressivi puri o viceversa, in quanto lo switch delle funzioni psichiche coinvolte può verificarsi in “scostamento di fase”. Si tratta spesso di condizioni ad elevata instabilità, caratterizzate da rapide oscillazioni dell'umore, con alternanza tra l'euforia, la disforia, l'ansia terrifica, la depressione, fino alla paralisi emotiva (perplessità), fluttuazioni di energia ed iniziativa (psicomotricità), ora nel senso dell'inibizione e fino all'arresto motorio, adesso verso la disinibizione della sfera istintivo-pulsionale e motoria, con irrequietezza, eccitamento od agitazione psicomotoria, infine oscillazioni della produttività del pensiero tra l'affollamento ideico (ideorrea), la fuga delle idee e la paralisi ideativa (stupor). In tali circostanze non è insolito lo sviluppo di una fenomenica psicotica (deliri, allucinazioni). A questo proposito è stato stimato che le forme psicotiche possano rappresentare anche il 50% degli stati misti e che non di rado vadano incontro alla cronicizzazione, quando per stati misti cronici si intendono forme “cristallizzate” con durata di almeno 2 anni. È bene sottolineare che questi quadri pongono spinosi problemi di diagnosi differenziale con i disturbi dello spettro schizofrenico.

Episodio Ipomaniacale[modifica | modifica wikitesto]

Secondo il DSM-IV-TR, l'Episodio Ipomaniacale è definito come:

A. Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni, e che è chiaramente diverso dall'umore non depresso abituale.
B. Durante il periodo di alterazione dell'umore tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello significativo (4 se l'umore è solo irritabile):
1) autostima ipertrofica o grandiosa
2) diminuito bisogno di sonno (per es., sentirsi riposato dopo solo 3 ore di sonno)
3) maggiore loquacità del solito, oppure continua spinta a parlare
4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
5) distraibilità (cioè l'attenzione è facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti)
6) aumento dell'attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria
7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati)
C. L'episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica.
D. L'alterazione dell'umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri.
E. L'episodio non è abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere l'ospedalizzazione, e non sono presenti manifestazioni psicotiche.
F. I sintomi non sono dovuti all'azione fisiologica diretta di una sostanza (per es., abuso di una droga, un farmaco o un altro trattamento), o ad una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).

Nota: episodi simil-ipomaniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante, light therapy), non dovrebbero essere considerati per la diagnosi di Disturbo Bipolare II.

L'Episodio Ipomaniacale non dovrebbe essere confuso con gli intervalli liberi, ovvero con le giornate di eutimia che seguono la risoluzione di un Episodio Depressivo Maggiore. La discriminazione tra mania ed ipomania codificata dal DSM-IV è in realtà alquanto artificiosa poiché si basa su mal quantificabili criteri di gravità e di durata: affinché si possa diagnosticare un'“ipomania”, è ad es. necessario che la condizione si protragga per almeno 4 giorni, ciò che esclude tutti quegli episodi ipomaniacali (documentati) di durata compresa tra 1 e 3 giorni, conducendo inevitabilmente ad una sottostima del fenomeno. Per la mania è invece necessaria una durata pari ad almeno una settimana, sempre che la gravità della condizione non sia tale da richiedere l'ospedalizzazione, nel qual caso è sufficiente una durata inferiore. È evidente che si tratta di una soglia diagnostica convenzionale piuttosto arbitraria. Un siffatto “cut-off” sarà scarsamente attendibile in quanto risente inevitabilmente della sensibilità del clinico, del livello intellettivo e della personalità premorbosa del paziente, del supporto familiare, dell'influsso socio-culturale, sempre più difficile da valutare in una popolazione multietnica.

Se è vero che la polarità espansiva è piuttosto sfumata, d'altro canto la sintomatologia depressiva può essere altrettanto intensa rispetto al I tipo, per cui sono frequenti tematiche autolesive, ideazione suicidaria e tentativi di suicidio. I pazienti bipolari di tipo II mostrano sovente una vena artistica ed inclinazioni creative. Sono personaggi eccentrici tendenti a condurre una vita “tempestosa” e talora ad assumere comportamenti socialmente indesiderati. Rispetto al I tipo, le ripercussioni affettive, sociali e lavorative sono generalmente di minor rilievo: tendenzialmente negative qualora prevalgano impulsività ed irritabilità, addirittura positive, specialmente per quanto concerne la produttività lavorativa e le performance psicofisiche in generale, quando si realizzano fasi ipomaniacali stabili, durante le quali il soggetto si presenta brillante, iperattivo, difficilmente stancabile e con un ridotto bisogno di sonno. In questi soggetti sono di frequente riscontro l'abuso di alcool ed altre sostanze e la comorbilità coi disturbi d'ansia, in particolare col disturbo di panico, col disturbo ossessivo-compulsivo e con la fobia sociale.

In passato, la distinzione dicotomica tra disturbi dell'umore unipolari e bipolari ha riscosso ampio consenso tra ricercatori e clinici. Tuttavia, svariati pazienti considerati affetti da depressione unipolare tendono a virare verso l'ipomania se curati con antidepressivi, fino a rendere necessario l'utilizzo di stabilizzatori dell'umore. Oggi molti autori considerano tali casi alla stregua di disturbi bipolari del II tipo. Si ritiene inoltre che svariate diagnosi di disturbo unipolare siano fondate su omissioni nella raccolta dei dati: la descrizione di una fase espansiva non è facile da ottenere in anamnesi, poiché molti pazienti la considerano quale standard di normalità delle loro performance, quindi come il benessere psicofisico, lo stato di salute da recuperare. È per questo che molte volte la natura bipolare di un disturbo affettivo si rende manifesta per la prima volta durante la terapia con antidepressivi. In breve, fra i depressi considerati “unipolari” (secondo alcuni autori oltre il 50%), molti potrebbero essere classificati come bipolari di II tipo, pseudo-unipolari e bipolari “soft”, ovvero come forme di bipolarità attenuata, gravata tuttavia da un carico di comorbidità paragonabile al I tipo.

Episodio Depressivo Maggiore (EDM)[modifica | modifica wikitesto]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Disturbo depressivo.
La Malinconia di Domenico Fetti, 1622 circa. Anche se il disturbo bipolare è caratterizzato da alternarsi di depressione ed episodi maniacali, l'episodio depressivo è molto più comune.

Consiste in un singolo episodio depressivo di intensità lieve, moderata o grave, con o senza sintomi psicotici (allucinazioni, deliri). È in assoluto il disturbo dell'umore più frequente: nel corso della vita, la probabilità di sviluppare un EDM oscilla tra il 10 ed il 25% nelle donne e tra il 5 ed il 12% nei maschi. Inoltre, sono tutt'altro che rare le recidive, con una probabilità calcolata intorno al 50% nei primi 2 anni di malattia ed intorno al 78% nei dieci anni successivi. È bene sottolineare che in circa il 50% dei casi la Depressione Maggiore rappresenta soltanto la modalità di esordio di un disturbo affettivo più complesso.

Nel corso dell'episodio depressivo si possono individuare una fase d'esordio, che è più spesso progressiva ed è frequentemente preannunciata da disturbi del pattern ipnico. All'esordio segue la cosiddetta fase di stato, che nel soggetto non sottoposto ad alcun trattamento mostra una durata media complessiva pari a 6-8 mesi ed è caratterizzata dalla maggiore espressività sintomatologica. Il periodo di stato esita infine nella fase di risoluzione, che può essere più rapida dell'esordio ed è spesso preannunciata dalla normalizzazione del pattern ipnico. Nella sua fase di stato, questa condizione è ben descritta dai criteri diagnostici del DSM-IV-TR per l'episodio depressivo maggiore:

A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. Due note: non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale, o deliri od allucinazioni incongrui all'umore; nei bambini, considerare l'incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali.
1. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come descritto da altri (per es., appare lamentoso). Nei bambini e negli adolescenti l'umore può essere irritabile.
2. Marcata diminuzione di interesse o piacere (anedonia) per tutte, o quasi tutte le attività, per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri)
3. Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, od aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione od aumento dell'appetito quasi ogni giorno.
4. Insonnia od ipersonnia quasi ogni giorno.
5. Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)
6. Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno (astenia3 e adinamia4-NdA)
7. Sentimenti di autosvalutazione e di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)
8. Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva od osservata dagli altri)
9. Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, od un tentativo di suicidio, o l'ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.
B. I sintomi non soddisfano i criteri per un episodio misto.
C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).
E. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

Molto spesso è il paziente stesso ad avvertire la differenza fra la normale tristezza e la depressione: in effetti l'umore depresso è più intenso, persistente, fisso ed è scarsamente sensibile alle sollecitazioni esterne.

L'altro sintomo nucleare della depressione è rappresentato dalla dimensione ipoedonismo-anedonia, rispettivamente riduzione od abolizione della capacità di provare piacere per le attività che di norma costituiscono fonte di gratificazione per lo stesso paziente. La perdita di piacere si accompagna inevitabilmente ad una contrazione degli interessi abituali, che può spingersi fino alla loro perdita. Parallelamente si registra una riduzione della spinta motivazionale, che si riflette in una contrazione o nell'abolizione di volontà ed iniziativa, fenomeni rispettivamente noti con i termini ipobulia ed abulia. Caratteristica a questo proposito è la difficoltà o l'incapacità di prendere decisioni. Peculiare della variante melanconica è la contrazione della risonanza affettiva, ovvero una riduzione della gamma emotiva in risposta agli avvenimenti, che nei casi più pronunciati può giungere alla spiacevole sensazione di non riuscire più a provare sentimenti. Questa penosa sensazione di “ipo-anestesia” affettiva viene indicata col termine di sentimento della mancanza di sentimenti,” sintomo che il soggetto vive con disagio, spesso facendosene una colpa. Al contrario, nella depressione “atipica” la reattività emotiva è conservata o addirittura esacerbata.

Il paziente può inoltre mostrare un variabile grado di rallentamento psichico (bradipsichismo), che può spingersi sino all'arresto. Il depresso tende ad insistere su pochi contenuti, sui quali rimugina in chiave pessimistica. La polarizzazione del pensiero è incentrata su temi ricorrenti e caratteristici come ad es. idee di autosvalutazione, di inadeguatezza e indegnità, fondamentalmente correlate alla contrazione dell'autostima, temi colpa, di inutilità, di sconfitta, idee di impoverimento, di miseria e di rovina, temi di inguaribilità, pensieri di morte, propositi suicidi etc… Di fatto, in alcuni casi il paziente passa da un'ideazione prevalente al delirio franco, ovvero alla ferma convinzione, sostenuta con caparbia tenacia nonostante ogni prova del contrario, ciò che configura la cosiddetta depressione psicotica. Generalmente il contenuto dei deliri tenderà ad essere congruo, ovvero in linea con la polarità affettiva. Caratteristici sono ad esempio i deliri di colpa od autoaccusa (il paziente può ritenersi responsabile di fatti non commessi od per mancanze veniali), i deliri di miseria, di povertà o di rovina (il paziente è convinto di essere economicamente compromesso o di essere caduto in disgrazia), i deliri ipocondriaci (che consistono nell'assoluta convinzione di essere affetto da una terribile malattia, in assenza di lesioni somatiche obiettivamente rilevabili), etc…

Sul piano motorio, la depressione e in specie le gravi forme melanconiche, può associarsi ad un variabile grado di compromissione della motricità intenzionale. Si possono infatti rilevare inerzia motoria, rallentamento, talora spinto fino all'arresto motorio, come nella grave condizione dello stupor depressivo. Sono inoltre presenti gestica ipomobile, andatura lenta e strascicata, eloquio rallentato, monotono, riduzione della mimica facciale (facies ipomimica) od espressioni caratteristiche del volto: si ricorda ad es. il cosiddetto “omega depressivo”, tracciato dal corrugarsi della fronte in un'espressione di sofferenza che ricorda l'omonima lettera greca.

La depressione differisce dalla comune tristezza fisiologica anche per l'intervento di peculiari alterazioni neurovegetative, tra le quali disordini del sonno (insonnia terminale, ovvero risvegli precoci, versus ipersonnia, come osservato nella depressione melanconica ed “atipica”, rispettivamente), alterazioni dell'appetito (iporessia-anoressia, versus iperfagia), deficit della libido (desiderio ipoattivo, anorgasmia, disturbi dell'erezione fino all'impotenza sessuale), variazioni circadiane dei livelli di energia (miglioramento serotino versus peggioramento serotino nella depressione melanconica rispetto a quella atipica). Sono inoltre possibili segni e sintomi somatici quali stipsi, diminuzione od arresto del flusso mestruale, cefalea, dispepsia, disturbi genitourinari, dolore psicogeno; secondo alcuni autori questi sintomi sostituirebbero le manifestazioni affettive, costituendo i cosiddetti “equivalenti depressivi”. Si tratterebbe cioè di forme di depressione mascherata in cui il sintomo fisico nasconde il colorito triste dell'umore.

Innegabile il substrato organico della depressione, come dimostrato dallo sviluppo di manifestazioni fisiche obiettivabili, segni che certuni autori considerano alla stregua di marker biologici della depressione melanconica; tali sono ad es. il rallentamento delle risposte vasomotorie e l'ipotensione ortostatica in particolare, i disturbi del pattern ipnico (ridotta latenza REM, come evidenziato dal tracciato polisonnografico), l'alterazione del test di soppressione al desametazone, la disregolazione dei ritmi cronobiologici circadiani come ad es. l'anticipo di fase, che poi giustificherebbe l'insonnia terminale (risvegli precoci). Nella depressione melanconica l'orologio biologico (attività ritmico-periodica del nucleo soprachiasmatico dell'ipotalamo) e le funzioni neurovegetative da esso regolate, tendono infatti ad anticipare il ciclo luce-buio, mentre normalmente avverrebbe perfettamente il contrario.

Dall'analisi delle manifestazioni neurovegetative emergono elementi distintivi di due forme depressive sostanzialmente differenti: la depressione “endogena o melanconica” e la depressione “reattiva od atipica”. Infatti, mentre la melanconia si caratterizza per la cosiddetta alternanza diurna classica, ovvero la tendenza al miglioramento serotino di umore, energie ed iniziativa, la depressione atipica disvela un'alternanza diurna inversa, ovvero un'opposta tendenza al peggioramento serotino. Inoltre, se nella melanconia si ha iporessia od anoressia, nelle forme atipiche si ha piuttosto iperfagia, con craving (ovvero desiderio incoercibile) per i carboidrati, i dolci ed il cioccolato in particolare. La depressione “atipica” è inoltre caratterizzata da ipersonnia piuttosto che insonnia, con esasperazione del ritardo di fase nel ciclo sonno-veglia, astenia con senso di paralisi plumbea degli arti. Tuttavia, la differenza più importante tra le forme depressive classiche e quelle atipiche consisterebbe nella reattività dell'umore, che in queste ultime risulta essenzialmente conservata.

Il problema della depressione ricorrente Le forme depressive ricorrenti (almeno due episodi depressivi in anamnesi, separati da un periodo di benessere anche soltanto parziale di durata non inferiore ai due mesi) richiedono particolare attenzione, in quanto potrebbero celare un disturbo bipolare misconosciuto. In effetti, molte di queste forme andrebbero ragionevolmente considerate alla stregua di disturbi pseudo-unipolari. Di fatto, secondo le più recenti tendenze della ricerca, che sembrano riallinearsi alle posizioni della psichiatria classica europea, le forme ricorrenti che pur non manifestano un decorso francamente maniaco-depressivo, sarebbero più correttamente da inquadrare nel contesto dei disturbi dello spettro bipolare. Una tale conclusione ha una valenza tutt'altro che speculativa, poiché si riflette in una diversa prognosi e soprattutto comporta un approccio terapeutico differente e specifico.

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

Non vi è alcun chiaro consenso su quanti tipi di disturbo bipolare esistano.[19] Nel DSM-IV-TR e nell'ICD-10, il disturbo bipolare è concettualizzata come uno spettro di disturbi che si verificano in un continuum. La discriminazione fra i vari sottotipi clinici dello spettro bipolare avviene sostanzialmente sulla base del decorso e della connotazione sintomatologica delle fasi affettive intercorrenti (od anamnesticamente raccolte). Il DSM-IV-TR elenca tre sottotipi specifici:[20][21]

Disturbo Bipolare di I tipo
Può essere caratterizzato dalla presenza di almeno un Episodio Misto, oppure dalla presenza di almeno un Episodio Depressivo Maggiore intervallato da almeno un Episodio Maniacale spontaneo. Nella maggior parte dei casi gli episodi maniacali o misti sono alternati ad uno o più episodi depressivi, anche se questi non sono affatto necessari alla formulazione della diagnosi. In effetti, nel 2-10% dei casi si verificano esclusivamente ricadute maniacali, forme queste ultime che mostrano più spesso un esordio tardivo.
Disturbo Bipolare di II tipo
Questo, invece, mostra un decorso clinico caratterizzato da almeno un Episodio Depressivo Maggiore (vedi paragrafo dedicato), intervallato da almeno un Episodio Ipomaniacale spontaneo.
Disturbo Ciclotimico
È connotato dallo sviluppo di svariati episodi ipomaniacali, alternati a periodi caratterizzati dalla presenza di sintomi depressivi, che tuttavia non sono sufficienti per porre diagnosi di Depressione Maggiore.

Diagnosi differenziale[modifica | modifica wikitesto]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Diagnosi differenziale.

Vi sono molte altre condizioni mentali che possono comportare sintomi simili a quelli del disturbo bipolare. Tra di essi la schizofrenia, sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e altri disturbi di personalità.[22]

Eziologia[modifica | modifica wikitesto]

Le cause ipotizzate per il disturbo bipolare sono eterogenee e comprendono fattori biologici, genetici e ambientali.

Fattori biologici[modifica | modifica wikitesto]

  • Sistema immunitario - anche se la ricerca si sta muovendo con idee opposte sull'argomento, si sospetta un coinvolgimento del sistema immunitario, osservando la natura dei vari sintomi della depressione.[25]

Fattori genetici[modifica | modifica wikitesto]

Si sono svolti numerosi studi in tal senso, hanno evidenziato che è una malattia fortemente genetica; un maggiore fattore di rischio nella forma I, nella quale l'incidenza è di 8-18 volte maggiore.[26] I cromosomi indagati in cui si è riscontrata una connessione sono il 5[27] l'11 e il X La malattia risulta avere origini fortemente genetiche. Pamela Sklar e il suo team hanno identificato una variante genetica del gene Odz4 associata a questo disturbo. La scoperta di nuove varianti genetiche associate con la schizofrenia e il disturbo bipolare è descritta sulla rivista “Nature Genetics“, ,[28] Anche se il primo linkage genetico per la sindrome maniacale venne scoperto nel 1969,[29] gli studi sul linkage si sono rivelati inconsistenti.[30]

Gli studi di linkage genetico possono essere seguiti dalla ricerca di disequilibri del linkage tramite la mappatura fine all'interno di un singolo gene, ed in seguito tramite la determinazione della sequenza del DNA; utilizzando questo approccio, cambi di paia di base del DNA, con effetto causale, sono stati segnalati per i geni P2RX7[31] e TPH1.Una tema di particolare interesse è quello dei fenotipi di disturbo bipolare, come l'esordio precoce, il comportamento suicidario e i disturbi di personalità. Per quanto riguarda l'esordio precoce (prima dei 16 anni), questo è stato associato al gene HTR2C, mentre il comportamento suicidario a TPH, 5HTT e 5HT2A. Recenti meta-analisi degli studi sul linkage hanno rilevato la mancanza di variazioni significative ad ampio livello genomico, oppure, utilizzando una metodologia diversa, soltanto due picchi significativi a livello genomico, sul cromosoma 6q e sul 8q21. Gli studi di associazione genetica non hanno portato a identificare un focus consistente, dato che ogni studio ha identificato un nuovo locus, senza che nessuno dei loci precedentemente identificati fosse replicato[30].

Le ricerche hanno fatto scoprire un polimorfismo a singolo nucleotide nel DGKH;[32] un locus in una regione ricca di geni con grande disequilibrio di linkage (Linkage Disequilibrium) sul cromosoma 16p12;[33] e un polimorfismo a singolo nucleotide nel MYO5B.[34].

Un confronto di questi studi, combinato con un nuovo studio, suggeriva l'associazione con ANK3 e CACNA1C, che si ritiene attualmente siano correlati ai canali del calcio e del sodio[35]. Diverse scoperte indicano fortemente un'eterogeneità, con diversi geni implicati in diverse famiglie[36].

Numerosi studi specifici hanno trovato vari link specifici[37][38][39][40][41]. L'età avanzata dei genitori al momento del concepimento è stata collegata in qualche modo all'aumento del rischio di disturbo bipolare nella discendenza, fatto consistente con l'ipotesi dell'aumento di nuove mutazioni[42]. Una revisione mirante ad identificare le scoperte più consistenti suggeriva diversi geni correlati alla serotonina (SLC6A4 e TPH2), alla dopamina (DRD4 e SLC6A3), al glutammato (DAOA e DTNBP1), alle vie metaboliche implicate nella crescita o manutenzione della cellula (NRG1, DISC1 e BDNF), anche se ha constatato la possibilità di un alto rischio di falsi positivi nella letteratura pubblicata. È stato anche suggerito che probabilmente singoli geni abbiano soltanto un piccolo effetto e siano coinvolti in qualche aspetto relativo al disturbo bipolare (e ad un ampio aspetto di quello che definiamo il "normale" comportamento umano) piuttosto che al disordine in sé stesso[43].

Fattori ambientali[modifica | modifica wikitesto]

Il disturbo può essere innescato in soggetti predisposti da eventi sociali forti, tali da indurli a creare universi paralleli nelle sfere affettive o lavorative, generando l'uno sempre l'ansia dell'assenza dell'altro: un universo associato alla normalità, l'altro all'evasione. Secondo le ipotesi più accreditate, i vari fattori interagiscono determinando uno squilibrio delle funzioni dei neurotrasmettitori all'interno di alcune specifiche zone del cervello, con un'alterazione a favore della trasmissione eccitatoria (episodi a carattere ipomaniacale o maniacale) o inibitoria (episodi a carattere depressivo).

Fattori psicosociali, quali abusi durante l'infanzia, lutti e gravi perdite affettive, shock sentimentali e problemi finanziari o lavorativi possono innescare nei soggetti predisposti il processo che dà origine alla malattia.

La predisposizione è correlata con l'ereditarietà o alla persistenza di stimoli esogeni forti. Dunque la predisposizione non necessariamente si esplica nello sviluppo della malattia, poiché l'assenza di forti stress nell'esperienza dell'individuo predisposto potrebbe evitare l'insorgenza dei sintomi. Una volta che il disturbo si è ormai instaurato, gli episodi di entrambe le polarità tendono a presentare ricorrenze, sia spontanee, sia in relazione a vari stress psicologici associati ad ansie e sindromi compulsive, sociali, fisici ed in relazione ai ritmi biologici.

Terapia[modifica | modifica wikitesto]

Non si conosce una cura definitiva per il disturbo bipolare. Tuttavia tale condizione può essere tenuta sotto controllo ed i pazienti bipolari possono condurre una vita normale e produttiva. Occorre tenere presente che il trattamento farmacologico non deve essere prolungato oltre il necessario per evitare che vi siano effetti negativi pericolosi.[44]

Il successo della terapia è direttamente correlato alla disponibilità del paziente, che spesso rifiuta le cure, in quanto non riconosce di essere malato, o le sospende una volta dimesso.

Terapia farmacologica[modifica | modifica wikitesto]

Molecola di Lamotrigina, appartenente alla classe degli anticonvulsivanti.

Un farmaco con azione stabilizzante dell'umore potrebbe essere definito idealmente come attivo nel trattare entrambe le fasi del disturbo e nel prevenire le ricadute. Nella pratica si utilizzano definizioni più estensive, che comprendono farmaci attivi nel prevenire alcune recidive senza incrementare l'incidenza di recidive di polarità opposta.

Nelle linee guida internazionali sono i sali di litio (in genere carbonato di litio) il farmaco di prima scelta che previene l'esordio nel 60-70% dei casi.[45] Capisaldi del trattamento sono in effetti gli stabilizzatori dell'umore (litio, la cui somministrazione può durare anche anni, da 5 a 10 e, se venisse interrotta e poi ripresa, l'effetto sarebbe diverso). I suoi effetti collaterali includono nausea, polidipsia, poliuria, ipotiroidismo, iperparatiroidismo e deficit a livello cognitivo. Occorre fare attenzione alla quantità somministrata in quanto è possibile che insorga un'intossicazione. Si parla di intossicazione da litio quando si superano i valori di 1,5 mEq/l.[46] La pericolosità dell'intossicazione risiede nella circostanza che, oltre ai normali effetti collaterali (atassia, vertigini), può condurre al delirio e alla morte.

La lamotrigina (Lamictal), anch'essa appartenente alla classe degli anticonvulsivanti, svolge invece una prevalente funzione di prevenzione delle ricadute depressive, tanto da essere classificata da alcuni autori come un antidepressivo. Il meccanismo con cui tutti questi farmaci riescono a stabilizzare l'umore non è ancora del tutto chiaro. In alcuni casi gli anticonvulsionanti possono comportare risultati migliori del litio (e possono essere associati ad esso).

Altri farmaci[modifica | modifica wikitesto]

L'acido valproico, l'oxcarbazepina e la carbamazepina[47] riducono l'intensità e la frequenza delle crisi, sia maniacali compulsive sia depressive ed ansiogene. I neurolettici possono provocare discinesia tardiva, la sindrome neurolettica maligna,[48] e aumentano la tossicità del litio nel caso venisse somministrato.

Antipsicotici utilizzati sono la cloropromazina, e l'aloperidolo, che vengono utilizzati nella fase maniacale acuta[49] la clozapina viene utilizzata in dosi 12,5 fino a 600 mg al giorno ma deve essere controllato il livello ematico, e previene la re-ospedalizzazione.[50]

Sono state utilizzate anche benzodiazepine come il lorazepam o il clonazepam in dose di 2–6 mg[51] che hanno un duplice effetto positivo: da una parte riducono le dosi da somministrare di farmaci potenzialmente nocivi dall'altra hanno un veloce controllo sullo stato di agitazione del soggetto.

Per quanto riguarda le ricadute la Levo-tiroxina, su cui sono state condotte numerose ricerche in dosi dai 150 ai 400 ug,[52] assunta in aggiunta del litio in dose 25–50 m³g al giorno riduce la durata e l'intensità degli attacchi, per lo stato depressivo si preferiscono gli IMAO come la tranilcipromina e gli SSRI rispetto ai triciclici.

Recenti studi mostrano risultati modesti per altri antiepilettici come il gabapentin e il topiramato. Un'altra possibilità per la terapia è rappresentata dall'impiego di farmaci antipertensivi come la clonidina (un antiadrenergico), e i calcioantagonisti verapamil e nimodipina. Gli studi sull'impiego di queste tre sostanze nel trattamento del disturbo bipolare sono ancora pochi e se ne riserva l'utilizzo in casi resistenti agli altri trattamenti.

Soggetti che rispondono in modo insoddisfacente al trattamento con stabilizzatori o associazioni di essi possono trarre giovamento dall'aggiunta allo schema terapeutico di un antipsicotico atipico, in particolare olanzapina, quetiapina e aripiprazolo, che hanno tutti forte valenza nella prevenzione dell'episodio maniacale. Olanzapina e quetiapina hanno il vantaggio di avere anche efficacia nelle fasi depressive e migliorano la qualità del sonno, oltre ad avere una grande rapidità di inizio d'azione.

Casi di mania disforica, ovvero percepiti in modo negativo anche dal malato, e la mania accompagnata da agitazione sono da considerare emergenze psichiatriche e necessitano di un trattamento tempestivo. Forme lievi rispondono alle benzodiazepine, in particolare clonazepam e lorazepam (2–4 mg per via parenterale). Spesso è però necessario il ricorso ad antipsicotici iniettivi come l'aloperidolo e l'olanzapina IM (modalità di somministrazione intramuscolare). Negli Stati Uniti sono stati anche sperimentati farmaci e preparati a base di cannabis.[53] Spesso può rendersi necessaria l'ospedalizzazione.

Ecco un elenco dei principi attivi utilizzati:

Categoria farmaco Principio attivo
Antipsicotici Clorpromazina - Olanzapina - Risperidone - Quetiapina- Aripiprazolo - Ziprasidone
Antiepilettici Acido valproico - lamotrigina - Carbamazepina
Altri (stabilizzatori) Litio

Terapia della fase depressiva[modifica | modifica wikitesto]

Il trattamento dell'episodio depressivo in corso di disturbo bipolare è particolarmente delicato in quanto qualsiasi farmaco psicoanalettico può potenzialmente portare il paziente a virare verso una fase maniacale. Gli studi non sempre sono concordi su quali molecole risultino meno rischiose sotto questo aspetto. Ci sarebbero indicazioni comunque per considerare il bupropione e la venlafaxina come i farmaci di scelta. È comunque necessario, per minimizzare il rischio di viraggio, che il trattamento antidepressivo sia effettuato al dosaggio minimo efficace e soprattutto che sia mantenuta la terapia stabilizzante a base di litio, anticonvulsivanti ed eventualmente un antipsicotico atipico.

L'introduzione del già citato stabilizzatore dell'umore lamotrigina è efficace nella prevenzione delle ricadute depressive, ma non ci sono prove definitive che la molecola prevenga l'insorgere della mania.

Negli Stati Uniti è in commercio un'associazione fissa olanzapina più fluoxetina (Zyprexa e Prozac) sotto il nome Symbiax.

Opportuno anche un accenno alla TEC (terapia elettroconvulsivante) che, seppur ancora molto discussa, in alcuni casi resistenti dimostra di avere una notevole efficacia in particolare negli stati depressivi e misti. Anche la terapia con Stimolazione magnetica transcranica (TMS) è ormai considerata sicura ed efficace per nei pazienti farmacoresistenti[54].

[54]

Terapia adiuvante[modifica | modifica wikitesto]

Tra le terapie di supporto farmacologico si segnala la terapia con acido folico; la cui carenza è segnalata in soggetti con disturbo bipolare insieme ad un aumento patologico dei livelli di omocisteina plasmatica. Infatti, nei pazienti affetti da disturbo bipolare:

  • Mutazioni genetiche dell'enzima MTHFR (Metil-tetraido-folato-reduttasi), che trasforma l'acido folico in acido folinico, sembrano essere implicate nella genesi del disturbo, come conseguenza dell'aumento patologico dei livelli di omocisteina e una diminuzione dei folati circolanti nel plasma di questi pazienti[55]
  • L'uso di acido valproico ed altri farmaci stabilizzanti dell'umore, pone seri problemi di prevenzione di malformazioni congenite nelle donne fertili affette da disturbo bipolare[56]; che possono essere prevute con dosaggi elevati di acido folico[57].

Psicoterapia[modifica | modifica wikitesto]

La natura presumibilmente biologico-ereditaria del disturbo porta ad una serrata discussione sull'utilità della psicoterapia[senza fonte]. La maggior parte degli psichiatri concorda sul fatto che, soprattutto in associazione ai farmaci, terapie cognitivo-comportamentali e di gruppo possano giovare. I problemi psicosociali causati dai sintomi della malattia stessa (problemi lavorativi, scarsa produttività, difficoltà relazionali, problemi legali etc.) possono influenzare l'andamento del disturbo favorendo nuove ricadute e contribuendo alla cronicizzazione della patologia; alcuni possibili ed auspicabili obiettivi della psicoterapia, sono quelli di guidare il paziente nell'adattamento ed accettazione della malattia, oltre a stimolare l'affetto protettivo e contenitivo dei familiari. I problemi personali insorti prima degli episodi maniaco-depressivi possono continuare ad esistere. I problemi esistenziali non correlati al disturbo maniaco-depressivo non saranno risolti dalla terapia con stabilizzatori dell'umore. Al contrario, la psicoterapia od altre forme di supporto psicologico possono essere utili nell'affrontare tali difficoltà.

Psicoeducazione[modifica | modifica wikitesto]

Nonostante il progresso in campo farmaceutico, i disturbi bipolari continuano a comportare una fonte importante di morbilità e mortalità, con una grave compromissione della qualità della vita dei pazienti (e spesso anche dei loro familiari).

Le conseguenze della malattia e delle continue ricadute, per l’individuo e per i suoi familiari, unite ad un alto rischio di mortalità per suicidio, rendono necessario un approccio che vada oltre la farmacologia, che continua a rimanere un elemento fondamentale della terapia, ma che si orienti sempre di più verso la prevenzione[58].

La psicoeducazione è uno strumento di cura del disturbo bipolare, rivolto non alla eliminazione di un deficit ma alla prevenzione e al rafforzamento delle competenze del paziente o “Empowerment”[59].

Le prime ricerche sulla psicoeducazione come strumento terapeutico nel disturbo bipolare, che risalgono a circa 30 anni fa, tendevano a mettere in luce il risultato del miglioramento dell’aderenza al trattamento farmacologico da parte dei pazienti, mentre oggi i vantaggi sono esplorati e misurati in un’ottica molto più allargata[60].

L’impiego di un trattamento psicoeducativo implica diversi vantaggi per la terapia dei pazienti bipolari, quali il miglioramento della qualità assistenziale percepita dai pazienti, che si traduce in un’alleanza terapeutica, in una migliore aderenza farmacologica e in un aumento delle capacità del paziente nella ricerca di aiuto in situazioni complesse come, ad esempio, l’ideazione suicidaria o, in altri casi, la suscettibilità e autoreferenzialità proprie dell’inizio di alcuni episodi maniacali.

La psicoeducazione evita il modello di una relazione tra un medico “sanatore” e un paziente passivo, per potenziare, invece, un’adeguata alleanza terapeutica incentrata sulla collaborazione, sull’informazione e sulla fiducia. La non comprensione della propria malattia, infatti, tende ad aggravare il decorso dei disturbi psichiatrici, dal momento che, al malessere causato dagli stessi sintomi della malattia, si aggiunge il malessere derivante dal non sentirsi capito dagli altri, e, ancora peggio, dal non comprendere che cosa stia accadendo, né cosa bisogna aspettarsi. La psicoeducazione cura la non comprensione del paziente rispetto a quello che gli sta succedendo, in modo da non sentirsi più “colpevole” per diventare “responsabile”, e tale passo costituisce l’inizio dell’accettazione della necessità di assumere una terapia.

Prognosi[modifica | modifica wikitesto]

Per molti pazienti affetti da disturbo bipolare, se trattati correttamente, la prognosi è buona. Ciò avviene, a sua volta, se era stata fatta in precedenza una diagnosi accurata. Dato che il disturbo bipolare può avere un alto tasso sia di sottodiagnosi che di diagnosi errata,[61] è spesso difficile per chi ne soffre ricevere cure tempestive e competenti.

Il disturbo bipolare può rappresentare una condizione medica gravemente invalidante. Tuttavia, molti individui con disturbo bipolare possono vivere una vita attiva e soddisfacente. Molto spesso è necessario fare ricorso ad una terapia farmacologica.

La prognosi dipende da molti fattori, quali la somministrazione di farmaci corretti con il giusto dosaggio, la conoscenza completa della malattia e dei suoi effetti, un rapporto positivo con il medico e il terapeuta e una buona salute fisica; quest'ultima comprende l'esercizio fisico, una alimentazione corretta e un livello di stress regolamentato.[62]

Mortalità[modifica | modifica wikitesto]

Il disturbo bipolare può causare ideazione suicidaria, che porta a compiere tentativi. Un paziente su tre con disturbo bipolare ha una storia di tentativi di suicidio,[63] e il tasso annuo medio di suicidi è di 0,4%, che è da 10 a 20 volte superiore a quello della popolazione generale.[64] La fascia di età più a rischio per il suicidio è compresa tra i 15 e i 25 anni.[65]

Disturbo bipolare e genio creativo[modifica | modifica wikitesto]

Kay Redfield Jamison affermò[66] che vi sia una maggiore predisposizione nelle personalità geniali nei riguardi di questa malattia e che, in base a uno studio su dei sedicenni svedesi, vi sia una probabilità quattro volte superiore di sviluppare questa patologia per quelli tra di loro che primeggiavano per intelligenza[67]. Alcuni psichiatri hanno ripreso gli studi di Cesare Lombroso, il quale affermava ci fosse correlazione tra genio e malattia mentale, rilevando come vi sia un'alta percentuale di pittori espressionisti che soffrivano di disturbi dell'umore[68]. Secondo il professore universitario di psichiatria Francisco Alonso-Fernández si evidenzia dalla lettura degli scritti di Johann Wolfgang von Goethe in quale fase del bipolarismo fosse lo scrittore[69]. Analogamente Giovanni Cassano, direttore del dipartimento di psichiatria dell'università di Pisa, sostiene che sia rilevabile il distrurbo bipolare di Richard Wagner contrapponedo le musiche cupe della sua composizione Tristano e Isotta con la sfavillanza de i maestri cantori di Norimberga[70]. Secondo analisi storiche si ritiene che personaggi illustri come[71] Ludwig Boltzmann, Sylvia Plath, George Gordon Byron, Winston Churchill, Napoleone Bonaparte, Giacomo Leopardi, Vincent van Gogh, Friedrich Nietzsche, Ludwig van Beethoven, Kurt Cobain, Jaco Pastorius, Virginia Woolf, Vivien Leigh, Robert Schumann soffrissero di tali disturbi. Tra i più noti personaggi contemporanei che soffrono di questo disturbo, vi sono Axl Rose, Catherine Zeta-Jones[72], Stephen Fry[73], Carrie Fisher[73], Mel Gibson[73], Robbie Williams[73], Jean Claude Van Damme[74], Ben Stiller[74] e Mike Tyson[75] . La poetessa Alda Merini è stata ricoverata per questa condizione[76]; altri personaggi famosi contemporanei italiani che ne hanno sofferto sono stati Vittorio Gassman[77] e Indro Montanelli[77].

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ Areteo di Cappadocia, Sulle Cause ed i Sintomi delle Malattie Croniche, Libro I
  2. ^ Liddell, Henry George e Robert Scott, A Greek-English Lexicon (Abridged Edition), United Kingdom, Oxford University Press, 1980, ISBN 0-19-910207-4.
  3. ^ J. Angst e A. Marneros, Bipolarity from ancient to modern times: conception, birth and rebirth in J Affect Disord, vol. 67, 1–3, dicembre 2001, pp. 3–19, DOI:10.1016/S0165-0327(01)00429-3, PMID 11869749.
  4. ^ (FR) Pichot P, [Circular insanity, 150 years on] in Bull. Acad. Natl. Med., vol. 188, nº 2, 2004, pp. 275–84, PMID 15506718.
  5. ^ MJ. Sedler e JP. Falret, Falret's discovery: the origin of the concept of bipolar affective illness. Translated by M. J. Sedler and Eric C. Dessain in American Journal of Psychiatry, vol. 140, nº 9, settembre 1983, pp. 1127–33, PMID 6351641.
  6. ^ Mondimore FM., Kraepelin and manic-depressive insanity: an historical perspective in Int Rev Psychiatry., vol. 17, febbraio 2005, pp. 49-52.
  7. ^ Theordore Millon, Disorders of Personality: DSM-IV-TM and Beyond, New York, John Wiley and Sons, 1996, p. 290, ISBN 0-471-01186-X.
  8. ^ Kraepelin, Emil (1921) Manic-depressive Insanity and Paranoia ISBN 0-405-07441-7
  9. ^ Kessler MC, Lifetime and 12 month prevalence of DSM III-R disorder in the United States: results from the national comorbidity Survey in Arch gen Psychiatry, vol. 51, 1994, pp. 355-364.
  10. ^ Dati American Psychiatric Association 2000
  11. ^ Goodwin & Jamison 1990, op. cit., Capitolo 7
  12. ^ Giordano Invernizzi, Manuale di Psichiatria e Psicologia clinica, terza edizione p.140, Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 88-386-2393-7.
  13. ^ Goodwin & Jamison 2007, op. cit., p. 1945.
  14. ^ Christie KA, Burke JD, Regier DA, Rae DS, Boyd JH, Locke BZ, Epidemiologic evidence for early onset of mental disorders and higher risk of drug abuse in young adults in Am J Psychiatry, vol. 145, nº 8, agosto 1988, pp. 971–5, PMID 3394882.
  15. ^ Lee Robins e Darrel Regier, Psychiatric disorders in America: The epidemiologic catchment Area Study in DA. New York, Free Press, 1991, 1991.
  16. ^ Perlis RH, Miyahara S, Marangell LB, Wisniewski SR, Ostacher M, DelBello MP, et al. Long-term implications of early onset in bipolar disorder: data from the first 1000 participants in the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Biological Psychiatry. 2004;55:875–881
  17. ^ (ESES) Monczor M, [Bipolar disorder in the elderly] in Vertex, vol. 21, nº 92, 2010, pp. 275–83, PMID 21188315.
  18. ^ Phelps J, Bipolar Disorder: Particle or Wave? DSM Categories or Spectrum Dimensions? in Psychiatric Times, 2006.
  19. ^ Akiskal HS, Benazzi F, The DSM-IV and ICD-10 categories of recurrent [major] depressive and bipolar II disorders: evidence that they lie on a dimensional spectrum in J Affect Disord, vol. 92, nº 1, maggio 2006, pp. 45–54, DOI:10.1016/j.jad.2005.12.035, PMID 16488021.
  20. ^ Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV, 4th, text revision, Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000, ISBN 0-89042-025-4, OCLC 742067027.
  21. ^ Bipolar Disorder in BehaveNet.
  22. ^ Magill CA, The boundary between borderline personality disorder and bipolar disorder: current concepts and challenges in Can J Psychiatry, vol. 49, nº 8, agosto 2004, pp. 551–6, PMID 15453104.
  23. ^ Goldberg TE, Kotov R, Lee AT, Gregersen PK, Lencz T, Bromet E, Malhotra AK., The serotonin transporter gene and disease modification in psychosis: Evidence for systematic differences in allelic directionality at the 5-HTTLPR locus. in Schizophr Res., vol. 111, 2009, pp. 103-8.
  24. ^ Daban C, Vieta E, Mackin P, Young AH., Hypothalamic-pituitary-adrenal axis and bipolar disorder. in Psychiatr Clin North Am., vol. 28, giugno 2005, pp. 469-480.
  25. ^ Maes M., Bosmans E., Calabrese J., Smith R., Meltzer H.Y., Interleukin-2 and interleukin-6 in schizophrenia and mania: effects of neuroleptics and mood stabilizers in J Psychiatr Res., vol. 29, marzo-aprile 1995, pp. 141-52..
  26. ^ Giordano Invernizzi, Manuale di Psichiatria e Psicologia clinica, terza edizione p.151, Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 88-386-2393-7.
  27. ^ Crowe R.R., Vieland V., Report of the Chromosome 5 Workshop of the Sixth World Congress on Psychiatric Genetics in Am J Med Genet., vol. 88, 1999, pp. 229-32.
  28. ^ Kato, T. (2007). "Molecular genetics of bipolar disorder and depression." Psychiatry Clin Neurosci 61(1): 3–19. PMID 17239033
  29. ^ Reich, T., P. J. Clayton and G. Winokur (1969). "Family history studies-V The genetics of Mania." American Journal of Psychiatry l25: l358–1369.
  30. ^ a b Margit Burmeister, Melvin G. McInnis, & Sebastian Zöllner Psychiatric genetics: progress amid controversy Nature Reviews Genetics 9, 527–540 (July 2008) | doi:10.1038/nrg2381
  31. ^ Barden N., Harvey M., Gagne B., Shink E., Tremblay M., Raymond C., Labbe M., Villeneuve A., Rochette D., Bordeleau L., Stadler H., Holsboer F., and Muller-Myhsok B. (2006). "Analysis of single nucleotide polymorphisms in genes in the chromosome 12Q24.31 region points to P2RX7 as a susceptibility gene to bipolar affective disorder." Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet.
  32. ^ Baum, A.E., et al. (2008). A genome-wide association study implicates diacylglycerol kinase eta (DGKH) and several other genes in the etiology of bipolar disorder Molecular Psychiatry, 13(2), 197–207. DOI: 10.1038/sj.mp.4002012
  33. ^ Burton, P.R., et al. (2007). Genome-wide association study of 14,000 cases of seven common diseases and 3,000 shared controls Nature, 447(7145), 661–678. DOI: 10.1038/nature05911
  34. ^ Sklar, P., J. W. Smoller, J. Fan, M. A. Ferreira, R. H. Perlis, K. Chambert et al. (2008) Whole-genome association study of bipolar disorder Molecular Psychiatry DOI: 10.1038/sj.mp.4002151
  35. ^ Ferreira, M., M. O'Donovan, Y. A. Meng, A. Jones I, D. M. Ruderfer1, L. Jones et al. (2008) Collaborative genome-wide association analysis supports a role for ANK3 and CACNA1C in bipolar disorder Nature Genetics 40, 1056–1058
  36. ^ Segurado R, Detera-Wadleigh SD, Levinson DF, Lewis CM, Gill M, Nurnberger JI Jr, Craddock N, et al. (2003) Genome Scan Meta-Analysis of Schizophrenia and Bipolar Disorder, Part III: Bipolar Disorder. Am J Hum Genet. 73, 49–62. PMID 12802785
  37. ^ McQuillin, A., N. J. Bass, G. Kalsi, J. Lawrence, V. Puri, K. Choudhury, S. D. Detera-Wadleigh, D. Curtis and H. M. Gurling (2006). "Fine mapping of a susceptibility locus for bipolar and genetically related unipolar affective disorders, to a region containing the C21ORF29 and TRPM2 genes on chromosome 21q22.3." Mol Psychiatry 11(2): 134–142
  38. ^ Xu, C., F. Macciardi, P. P. Li, I. S. Yoon, R. G. Cooke, B. Hughes, S. V. Parikh, R. S. McIntyre, J. L. Kennedy and J. J. Warsh (2006). "Association of the putative susceptibility gene, transient receptor potential protein melastatin type 2, with bipolar disorder." Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 141(1): 36–43.
  39. ^ Barrett TB, Hauger RL, Kennedy JL, Sadovnick AD, Remick RA, Keck PE, McElroy SL, Alexander M, Shaw SH, Kelsoe JR., Evidence that a single nucleotide polymorphism in the promoter of the G protein receptor kinase 3 gene is associated with bipolar disorder in Molecular Psychiatry, vol. 8, nº 5, maggio 2003, pp. 546–57, DOI:10.1038/sj.mp.4001268, PMID 12808434.
  40. ^ Zandi PP, Belmonte PL, Willour VL, Association study of Wnt signaling pathway genes in bipolar disorder in Arch. Gen. Psychiatry, vol. 65, nº 7, luglio 2008, pp. 785–93, DOI:10.1001/archpsyc.65.7.785, PMID 18606951.
  41. ^ Emma Young, New gene linked to bipolar disorder in New Scientist, 2006. URL consultato il 2006.
  42. ^ Frans, E., Sandin, S., Reichenberg, A., Lichtenstein, P., Langstrom, N., Hultman, C. (2008) Advancing Paternal Age and Bipolar Disorder Arch Gen Psychiatry. 2008;65(9):1034–1040.
  43. ^ Serretti A & Mandelli L. (2008) The genetics of bipolar disorder: genome 'hot regions,' genes, new potential candidates and future directions. Mol Psychiatry. 2008 August;13(8):742–71. PMID 18332878
  44. ^ Franco Giberti, Rossi Romolo, Manuale di Psichiatria p.367, Milano, Piccin, 2007, ISBN 978-88-299-1851-5.
  45. ^ The bipolar disorder survival guide: what you and your family need to know p. 104 David Jay Miklowitz. Editore Guilford Press, 2002. ISBN 9781572305250
  46. ^ Per la tossicità dei livelli del litio si veda: Ramchandani D, Schindler BA., The lithium toxic patient in the medical hospital: diagnostic and management dilemmas in Int J Psychiatry Med., vol. 23, 1993, pp. 55-62.
  47. ^ Comprehensive Handbook of Personality and Psychopathology p. 508 Michel Hersen, Jay C. Thomas, Daniel L. Segal, Frank Andrasik, Robert T. Ammerman. Editore John Wiley and Sons, 2005.ISBN 978-0-471-47945-1
  48. ^ Khaldi S, Kornreich C, Choubani Z, Gourevitch R., Neuroleptic malignant syndrome and atypical antipsychotics: a brief review in Encephale., vol. 34, dicembre 2008, pp. 618-24.
  49. ^ Vieta E, Franco C., Advances in the treatment of mania: aripiprazole in Actas Esp Psiquiatr., vol. 36, maggio-giugno 2008, pp. 158-164.
  50. ^ Chang JS, Ha KS, Young Lee K, Sik Kim Y, Min Ahn Y., The effects of long-term clozapine add-on therapy on the rehospitalization rate and the mood polarity patterns in bipolar disorders. in J Clin Psychiatry., vol. 67, marzo 2006, pp. 461-7.
  51. ^ Depression and Anxiety p. 42. Di Karen L. Swartz, M.D., Karen L., M.D. Swartz, Johns Hopkins Medical Institutions, Johns Hopkins (COR). Editore Johns Hopkins Health, 2007.ISBN 978-1-933087-44-3
  52. ^ Bipolar disorder: biological models and their clinical application p.85.Di L. Trevor Young, Russell T. Joffe. Informa Health Care, 1997. ISBN 978-0-8247-9872-7
  53. ^ Grinspoon L, Bakalar JB (1998). "The use of cannabis as a mood stabilizer in bipolar disorder: anecdotal evidence and the need for clinical research". Journal of Psychoactive Drugs 30 (2): 171–7. doi:10.1080/02791072.1998.10399687. PMID 9692379
  54. ^ a b PMID 22827578
  55. ^ (EN) .Ozbek Z, et al., Effect of the methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphisms on homocysteine, folate and vitamin B12 in patients with bipolar disorder and relatives. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008 Jul 1;32(5):1331-7. Epub 2008 May 2. PMID 18513846
  56. ^ (EN) .Kennedy D, Koren G. Valproic acid use in psychiatry: issues in treating women of reproductive age. J Psychiatry Neurosci. 1998 Sep;23(4):223-8. PMID 9785701
  57. ^ A. H. Behzadi, et al., Folic acid efficacy as an alternative drug added to sodium valproate in the treatment of acute phase of mania in bipolar disorder: a double-blind randomized controlled trial. Acta Psychiatr Scand 2009: 1–5. DOI 10.1111/j.1600-0447.2009.01368.x
  58. ^ La Veglia G. (2012). Il disturbo bipolare e la psicoeducazione. Psicoclinica - Il Giornale della Società Italiana di Psicologia Clinica. 5-2012.
  59. ^ Colom (2011). Keeping therapies simple: psychoeducation in the prevention of relapse in affective disorders. Brithsh Journal of Psychiatry, May 2011 198:338-340.
  60. ^ Nathan P.E., Gorman J.M. (2007). A guide to treatments that work. Oxford University Press, New York.(Nathan, 2007)
  61. ^ Charles L. Bowden, Strategies to Reduce Misdiagnosis of Bipolar Depression in Psychiatric Services, vol. 52, nº 1, gennaio 2001, pp. 51–55, DOI:10.1176/appi.ps.52.1.51, PMID 11141528.
  62. ^ Introduction, cs.umd.edu. URL consultato il 16 febbraio 2008.
  63. ^ Novick DM, Swartz HA, Frank E, Suicide attempts in bipolar I and bipolar II disorder: a review and meta-analysis of the evidence in Bipolar Disord, vol. 12, nº 1, febbraio 2010, pp. 1–9, DOI:10.1111/j.1399-5618.2009.00786.x, PMID 20148862.
  64. ^ Benjamin J. Sadock, Harold I. Kaplan, Virginia A. Sadock, Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences/clinical ..., 2007, p. 388, ISBN 978-0-7817-7327-0. URL consultato il 30 dicembre 2010.
  65. ^ Roger S. McIntyre, MD, Joanna K. Soczynska, and Jakub Konarski, Bipolar Disorder: Defining Remission and Selecting Treatment, Psychiatric Times, October 2006, Vol. XXIII, No. 11.
  66. ^ Depressione - Salute naturale pagina 17, Edizioni Del Baldo.
  67. ^ There IS a link between genius and madness - but we don't know why we evolved this 'gift'., Daily Mail, 4 giugno 2012
  68. ^ Il suicidio oggi: Implicazioni sociali e psicopatologiche pagina 270, Springer Science & Business, 2013.
  69. ^ Il talento creativo. Tratti e caratteristiche del genio pagine 88-89, Volume 115 di La scienza nuova, Edizioni Dedalo, 2001.
  70. ^ Giovanni B. Cassano, Antonio Tundo, Lo spettro dell'umore. Psicopatologia e clinica, volume 7 pagina 19, Elsevier srl, 2008.
  71. ^ The bipolar disorder survival guide: what you and your family need to know p. 136 David Jay Miklowitz. Editore Guilford Press, 2002. ISBN 9781572305250
  72. ^ Zeta-Jones: io bipolare
  73. ^ a b c d Gb, attori e cantanti: siamo tutti bipolari, ma è una malattia non una moda
  74. ^ a b Manic depression has been rebranded as bipolar... But are so many of us really mentally ill?. Daily Mail, 19 aprile 2011
  75. ^ Who Is the 'New Mike Tyson'? in abc news.
  76. ^ Maria Corti in Introduzione di Vuoto d'amore, Einaudi, Torino, 1991, pag. VI
  77. ^ a b Università di Pisa, Il giornale d'ateneo: Disturbo bipolare, una malattia che fa tendenza. URL consultato il 24 giugno 2011.

Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

Testi scientifici[modifica | modifica wikitesto]

Biografie[modifica | modifica wikitesto]