Terapia elettroconvulsivante

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La terapia elettroconvulsivante (TEC), comunemente nota come elettroshock, è una tecnica terapeutica, basata sull'induzione di convulsioni nel paziente successivamente al passaggio di una corrente elettrica attraverso il cervello. La terapia fu sviluppata e introdotta negli anni trenta dai neurologi italiani Ugo Cerletti e Lucio Bini.

L'effettiva utilità e opportunità di questa tecnica è tutt'oggi molto dibattuta. Alcune tipologie di pazienti presentano oggettivi miglioramenti in seguito al trattamento. La terapia ha comunemente una fama negativa a causa sia dell'abuso e della pratica aggressiva che se ne è fatta in taluni casi, sia della presentazione che ne è stata a volte data in letteratura e cinematografia. Il dizionario medico Larousse nell'edizione del 1974 riporta: «la maggior parte degli psichiatri pensano che nessuna terapia ha ancora dato in psichiatria risultati comparabili alla tec»[1].

Storia[modifica | modifica wikitesto]

Cerletti arrivò a utilizzare l'elettroshock terapeutico sull'uomo in conseguenza degli esperimenti da lui condotti sugli animali circa le conseguenze neurologiche di ripetute crisi epilettiche. All'Università di Genova e successivamente all'Università di Roma, usò apparati elettroconvulsivanti per provocare attacchi epilettici ripetibili e controllabili su cani e altri animali. L'idea di utilizzare la TEC su pazienti neuropsichiatrici gli venne dopo aver osservato alcuni maiali che venivano anestetizzati con una scarica elettrica prima di essere condotti al macello. Va inoltre considerato che sin dal 1935 il metrazolo (un farmaco convulsivante) e l'insulina erano largamente usati in molti Paesi per il trattamento della schizofrenia, con risultati ritenuti allora interessanti.

L'approccio era basato sulle ricerche effettuate dal premio Nobel Julius Wagner-Jauregg sull'uso di convulsioni indotte attraverso la malaria per la cura di alcuni disturbi nervosi e mentali - come la demenza paralitica causata dalla sifilide - nonché sulle teorie sviluppate da Ladislas Meduna, secondo il quale la schizofrenia e l'epilessia erano disturbi antagonisti; ricerche e teorie che nel 1933 portarono Manfred Sakel a sviluppare la terapia del "coma insulinico" in psichiatria e Meduna la terapia convulsivante con il cardiazol.

Cerletti usò per la prima volta la terapia elettroconvulsivante nell'aprile del 1938, in collaborazione con Lucio Bini, su un paziente con sintomi di delirio, allucinazione e confusione. Una serie di elettroshock terapeutici permisero al paziente di tornare a uno stato mentale di normalità e di riprendere il suo lavoro. Conseguentemente, negli anni successivi, Cerletti e i suoi collaboratori effettuarono regolarmente gli elettroshock terapeutici, sia su animali sia su pazienti neuropsichiatrici, valutando l'affidabilità della terapia e la sua sicurezza e utilità nella pratica clinica, soprattutto per il trattamento della psicosi maniaco-depressiva, e dei casi più gravi di depressione.[2][3] Il suo lavoro e le sue ricerche ebbero un'influenza notevole, e l'uso della terapia si diffuse velocemente in tutto il mondo.

Secondo il dizionario Larousse, la TEC è particolarmente indicata in tutte le psicosi da shock (melanconie, manie, confusioni mentali, legate a shock morali intensi, cioè quello che oggi chiamiamo "disturbo post traumatico da stress") nelle quali avrebbe un successo del 100% con una media di 6-8 sedute; 80% di successi nella depressione, psicosi maniaco-depressiva e negli stati confuso-onirici di origine tossica (alcol), tumorale, infettiva; di contro, riporta come nelle patologie croniche, soprattutto se legate a danni in ambiti localizzati del cervello, come le schizofrenie, demenza, ritardo mentale, autismo, epilessia, gli insuccessi e le remissioni superano i successi, giungendo al risultato che l'automatismo mentale indotto dalla crisi sembra meglio influenzato se il disturbo è recente. Per questi motivi la TEC era considerata la terapia d'elezione per la depressione (e patologie ad essa correlate, come i vari disturbi ossessivo-compulsivi) piuttosto che per altre patologie. La TEC è stata usata non solo nelle patologie psichiatriche propriamente dette, ma anche in quelle psicosomatiche: asma, eczemi, psoriasi, prurito di Hebra, dermatite seborroica, con risultati spesso favorevoli[4].

Inizialmente la terapia veniva praticata su pazienti coscienti, senza l'uso di anestesia e rilassanti muscolari. I pazienti perdevano conoscenza durante la seduta e subivano violente contrazioni muscolari incontrollate, che a volte potevano causare fratture ossee (specialmente alle vertebre) e stiramenti muscolari. Con il miglioramento farmacologico delle terapie per le malattie mentali, nella seconda metà del XX secolo l'uso dell'elettroshock si è notevolmente ridotto.

Verso la metà degli anni ottanta la terapia ha conosciuto una fase di espansione e di rivalutazione negli Stati Uniti, allorché le compagnie assicurative avevano introdotto nei contratti una clausola in base alla quale esse avrebbero pagato agli assicurati il ricovero per non più di sette giorni, decorsi i quali la copertura assicurativa sarebbe scattata solo nel caso di necessità di interventi maggiori, quali per esempio quelli chirurgici; nello specifico, in psichiatria, l'unico intervento maggiore che avrebbe giustificato la prestazione assicurativa anche oltre i primi sette giorni di ricovero è l'elettroshock. Oggi è impiegato saltuariamente, e solo nel trattamento dei casi in cui ha dimostrato un'utilità clinica, previa somministrazione di anestetici(narcosi) e rilassanti muscolari (spasmolisi) per controllare le convulsioni.

Attuale impiego terapeutico[modifica | modifica wikitesto]

Attualmente la TEC è utilizzata prevalentemente nel trattamento della depressione grave, in particolare nelle forme complicate da psicosi.[5] Può essere impiegata anche in casi di depressione grave in cui la terapia con antidepressivi ripetuta e/o la psicoterapia non si sono rivelati efficaci,[6] nei casi in cui queste terapie siano inapplicabili o quando il tempo a disposizione è limitato (per esempio nei casi di tendenze suicide).

Altre indicazioni specifiche si hanno nei casi di depressione associata a malattie o gravidanza, in cui la somministrazione di antidepressivi può essere rischiosa per la madre o per lo sviluppo del feto. In questi casi, dopo avere attentamente valutato il rapporto costo/benefici, alcuni psichiatri ritengono la terapia elettroconvulsivante la soluzione migliore per la depressione grave. In alcuni casi la TEC è anche usata per trattare le fasi maniacali del disturbo bipolare e condizioni non comuni di catatonia. L'elettroshock deve essere somministrato in condizioni controllate e da personale specializzato,[7] come prescritto da diverse legislazioni relative alla salute mentale.

In Italia il riferimento principale è la circolare del Ministero della Salute del 15 febbraio 1999. La circolare stabilisce che la TEC deve essere somministrata esclusivamente nei casi di "episodi depressivi gravi con sintomi psicotici e rallentamento psicomotorio", dopo avere ottenuto il consenso informato scritto del paziente, al quale devono essere esposti i rischi ed i benefici del trattamento e le possibili alternative. In Italia tale orientamento è stato ulteriormente statuito dalla Regione Piemonte con la Legge Regionale 14/2002[8]. L'applicazione dello shock deve avvenire su paziente incosciente per l'effetto di anestetici e trattato con rilassanti muscolari per controllare le contrazioni muscolari.

Esistono casi in cui la validità del consenso informato è dubbia a causa dello stato mentale del paziente. Questi casi impongono gravi problemi decisionali, in cui contrastano tra loro la salute del paziente, la sua capacità decisionale, la responsabilità del medico e la relazione medico-paziente. La legislazione e la giurisprudenza delle diverse nazioni che si trovano ad affrontare il problema sono in progressiva evoluzione.

Tecnica terapeutica[modifica | modifica wikitesto]

L'ECT, un dispositivo elettronico prodotto dalla Siemens negli anni '50 utile a praticare la terapia

Per indurre le convulsioni viene fatta passare una corrente elettrica costante (tipicamente 0,9 Ampere) attraverso il cervello per mezzo di due elettrodi applicati in specifici punti della testa, previa apposizione di un gel, una pasta o una soluzione salina per evitare bruciature della pelle. Un tempo gli elettrodi erano collocati sulle tempie, oggi si preferisce l'applicazione all'emisfero cerebrale non dominante, di solito a destra (TEC monolaterale). In questo modo si evita il passaggio della corrente direttamente attraverso le aree della memoria e dell'apprendimento.

Poiché nelle moderne apparecchiature viene somministrata una corrente costante, la tensione varia fino a un massimo che tipicamente è di 450 volt, ma solitamente si colloca a valori pari a circa la metà. Il dizionario medico Larousse riporta i valori utilizzati da Cerletti: 125-135 volt, 0,3-0,6 ampere, per 1/10 di secondo; specifica anche che la crisi si ottiene anche con soli 60 volt (assenza epilettica o infra-crisi). Gli apparecchi usati prendono il nome di "apparecchio di Lapipe e Rondepierre" e "apparecchio di Delmas-Marsalet"[9]. Spesso le macchine sono programmabili in joule, in modo che il neurologo possa somministrare la minima energia possibile, riducendo la durata dello shock. Il manifestarsi delle convulsioni viene constatato con un monitoraggio elettroencefalografico.

Le convulsioni indotte, se non modificate, sono più intense di quelle prodotte durante una crisi epilettica. L'induzione di adeguate convulsioni generalizzate è necessaria per produrre l'effetto terapeutico.[10] Terminate le convulsioni si ha un periodo di tempo durante il quale l'attività corticale è sospesa e il tracciato elettroencefalografico è piatto. Alcuni psichiatri oppositori della TEC affermano che questa fase equivalga alla morte cerebrale e sia causa di danno cellulare, tuttavia non esistono prove certe al riguardo. Al risveglio i pazienti non hanno alcun ricordo delle convulsioni e dei momenti precedenti la sessione. Alcuni medici hanno paragonato la TEC e il meccanismo terapeutico che offre al reset dei computer.

Il ciclo terapeutico comprende da sei a dodici trattamenti somministrati al ritmo di tre volte a settimana. Secondo studi le sedute devono essere separate da almeno un giorno. Il meccanismo di azione della TEC non è conosciuto, ma diversi studi hanno dimostrato che la ripetuta applicazione del trattamento influisce su diversi neurotrasmettitori nel sistema nervoso centrale e nel riassestamento degli assoni che modifica l'architettura dei circuiti nervosi. La TEC sembra sensibilizzare due sottotipi di recettori per la serotonina (5-HT), aumentando la trasmissione del segnale. Inoltre la TEC riduce l'efficacia della norepinefrina e della dopamina inibendo gli auto-recettori rispettivamente nel locus coeruleus e nella substantia nigra, causando il rilassamento di molti pazienti.[11]

Rischi ed effetti indesiderati[modifica | modifica wikitesto]

I rischi maggiori presentati dalla TEC sono quelli dovuti all'anestesia generale. Non ci sono altri gravi rischi che ne precludano l'uso.[12] I principali effetti collaterali sono confusione e perdita della memoria degli eventi prossimi al periodo del trattamento. Entrambi gli effetti scompaiono generalmente nell'arco di un'ora dal risveglio.

Gli effetti persistenti sulla memoria sono variabili. Tipicamente, nel trattamento bilaterale, con gli elettrodi posti cioè ai due lati del cranio, si può avere una parziale perdita di memoria per gli eventi accaduti nel periodo delle sessioni terapeutiche e nei sei mesi precedenti, con difficoltà a memorizzare nuove informazioni per un periodo di due mesi dopo il trattamento.[13] Alcuni studi di neuropsicopatologia hanno mostrato un ritorno alla normalità delle capacità di memorizzazione ed apprendimento dopo diversi mesi,[14] sebbene l'entità del danno alla memoria ed il recupero sia molto variabile da individuo ad individuo.[15]

I timori che la TEC possa indurre danni cerebrali strutturali non trovano conferma in decenni di ricerche effettuate sia sugli esseri umani sia su animali.[16] Altri studi al contrario suggeriscono che il trattamento TEC a lungo termine sembra proteggere il cervello dagli effetti dannosi della depressione. La TEC incrementa l'espressione di fattori neurotrofici cerebrali nel sistema limbico, stimolando la crescita e proteggendo i neuroni dall'atrofizzazione indotta dalla depressione.[17] Un effetto indesiderato minore è il dolore muscolare sofferto al risveglio a causa dei rilassanti muscolari.

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ Dizionario medico Larousse, ed. Saie, 1ª edizione 1959, 4ª edizione 1974
  2. ^ Cerletti, U., (1940). "L'elettroshock", Archivio italiano per le malattie nervose e mentali.
  3. ^ Cerletti, U. (1940). "L'elettroshock", Rivista Sperimentale di Freniatria, 64.
  4. ^ Dizionario medico Larousse, ed. Saie, 1ª edizione 1959, 4ª edizione 1974
  5. ^ NIH & NIMH Consensus Conference, 1985; Depression Guideline Panel, 1993; Potter & Rudorfer, 1993
  6. ^ Potter et al., 1991; Depression Guideline Panel, 1993
  7. ^ Rudorfer et al., 1997
  8. ^ [arianna.consiglioregionale.piemonte.it/base/coord/c2002014.html link alla l.r.14/2002 del consiglio regionale piemontese]
  9. ^ Dizionario medico Larousse, ed. Saie, 1ª edizione 1959, 4ª edizione 1974
  10. ^ Sackheim et al., 1993
  11. ^ Ishihara K, Sasa M., 1999
  12. ^ Surgeon General (1999). Mental Health: A Report of the Surgeon General, chapter 4.
  13. ^ NIH & NIMH Consensus Conference, 1985
  14. ^ Calev, 1994
  15. ^ NIH & NIMH Consensus Conference, 1985; CMHS, 1998
  16. ^ NIH & NIMH Consensus Conference, 1985; Devanand et al., 1994; Weiner & Krystal, 1994; Greenberg, 1997; CMHS, 1998
  17. ^ Duman RS, Vaidya VA., 1998

Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

  • Paolo Pancheri, Maria Caredda, Elettroshock, in L'universo del corpo Vol. 3, Istituto della Enciclopedia italiana, 1999

Linee Guida internazionali[modifica | modifica wikitesto]

  • H. Grunze, E. Vieta; GM. Goodwin; C. Bowden; RW. Licht; HJ. Möller; S. Kasper; S. Kasper; G. Goodwin; C. Bowden; H. Grunze, The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2012 on the long-term treatment of bipolar disorder. in World J Biol Psychiatry, vol. 14, nº 3, aprile 2013, pp. 154-219, DOI:10.3109/15622975.2013.770551, PMID 23480132.
  • H. Grunze, E. Vieta; GM. Goodwin; C. Bowden; RW. Licht; HJ. Möller; S. Kasper; S. Kasper; G. Goodwin; C. Bowden; H. Grunze, The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: Update 2010 on the treatment of acute bipolar depression. in World J Biol Psychiatry, vol. 11, nº 2, marzo 2010, pp. 81-109, DOI:10.3109/15622970903555881, PMID 20148751.
  • SH. Kennedy, R. Milev; P. Giacobbe; R. Ramasubbu; RW. Lam; SV. Parikh; SB. Patten; AV. Ravindran, Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. IV. Neurostimulation therapies. in J Affect Disord, 117 Suppl 1, ottobre 2009, pp. S44-53, DOI:10.1016/j.jad.2009.06.039, PMID 19656575.
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  • P. Falkai, T. Wobrock; J. Lieberman; B. Glenthoj; WF. Gattaz; HJ. Möller, World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of schizophrenia, Part 1: acute treatment of schizophrenia. in World J Biol Psychiatry, vol. 6, nº 3, 2005, pp. 132-91, PMID 16173147.

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