Sindrome da deficit di attenzione e iperattività

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Sindrome da deficit
di attenzione e iperattività
Primary Laos2.jpg
Un bambino con ADHD trova maggior difficoltà nel concentrarsi e nel completare i propri compiti scolastici.
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 314.00, 314.01
ICD-10 (EN) F90

ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder), sigla per sindrome da deficit di attenzione e iperattività, è un disturbo del comportamento caratterizzato da inattenzione, impulsività e iperattività motoria che rende difficoltoso e in alcuni casi impedisce il normale sviluppo e integrazione/adattamento sociale dei bambini.

Si tratta di un disturbo eterogeneo e complesso, multifattoriale che nel 70-80% dei casi coesiste con uno o più altri disturbi (fenomeno definito comorbilità), aggravandone la sintomatologia e rendendo complessa sia la diagnosi sia la terapia. Quelli più frequentemente associati sono il disturbo oppositivo-provocatorio e i disturbi della condotta, i disturbi specifici dell'apprendimento (dislessia, disgrafia, ecc.), i disturbi d'ansia e, con minore frequenza, la depressione, il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo da tic, il disturbo bipolare.[1]

Per la normalizzazione del comportamento di alcuni pazienti iperattivi e con deficit d'attenzione si sono rivelati efficaci, unitamente a terapie comportamentali, a cambiamenti dello stile di vita e ad interventi psicoterapeutici anche trattamenti con psicofarmaci contenenti metilfenidato o atomoxetina[2], sebbene varie critiche sono state mosse sull'uso di questi medicinali.

L'8 marzo 2007 l'Agenzia Italiana del Farmaco ha autorizzato l'uso di tali presidi terapeutici anche in Italia[3]. I farmaci devono rientrare nell’ambito di un programma di terapia multimodale monitorato dal Registro nazionale tenuto dall'Istituto Superiore di Sanità.[2].

In Italia gli adolescenti e i bambini in cura, all'aprile 2010, sono circa 1600 (dato cumulativo)[2].

Cenni storici[modifica | modifica sorgente]

Rappresentazione grafica di una molecola di metilfenidato, un farmaco introdotto negli anni 1950 per trattare la condizione.

L'iperattività è stata a lungo parte della condizione umana. Sir Alexander Crichton parlava di "irrequietezza mentale" nel suo libro An inquiry into the nature and origin of mental derangement scritto nel 1798.[4][5] La sindrome da deficit di attenzione e iperattività è stata descritta chiaramente da George Still nel 1902.[6] La terminologia utilizzata per descrivere la condizione è cambiata nel tempo: nella prima edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali - DSM-I (1952) veniva conosciuta come "disfunzione cerebrale minima", nel DSM -II (1968) prese il nome di "reazione ipercinetica dell'infanzia", il DSM-III (1980) la definiva "disturbo da deficit dell'attenzione (ADD), con o senza iperattività".[6] Questa terminologia è stata cambiata nel 1987 con il DSM-III che gli ha dato il nome attuale, mentre il DSM-IV nel 1994 ha diviso la diagnosi in tre sottotipi: tipo disattento, tipo iperattivo-impulsivo e di tipo combinato.[7][8]

L'uso di stimolanti per curare la condizione è stato descritto nel 1937.[9] Nel 1930, la miscela di benzedrina e anfetamine è stato il primo farmaco approvato per l'uso negli Stati Uniti. Il metilfenidato è stato introdotto nel 1950, e la destroanfetamina nel 1970.[6]

Epidemiologia[modifica | modifica sorgente]

Si ritiene che la sindrome da deficit di attenzione e iperattività interessi circa il 6-7% dei giovani al di sotto dei 18 anni di età, quando la diagnosi viene fatta attraverso i criteri del DSM-IV.[10] Quando viene diagnosticata attraverso i criteri formulati dall'ICD-10, la stima è tra l'1% e il 2%.[11] I bambini del Nord America sembrano presentare un tasso della condizione più alto rispetto ai loro coetanei dell'Africa e del Medio Oriente, tuttavia, si ritiene che queste differenze siano attribuibili ai diversi metodi diagnostici utilizzati nelle diverse aree del mondo, piuttosto che una differenza reale.[12] Infatti, alcuni studi hanno evidenziato che se si usassero gli stessi metodi diagnostici, i tassi sarebbero più o meno equiparabili tra i diversi paesi.[13] La condizione viene diagnosticata circa tre volte più spesso nei maschi rispetto che nelle femmine.[14][15] La differenza tra i sessi può riflettere sia una differenza nella suscettibilità o che le femmine con la sindrome abbiano una probabilità minore di avere una diagnosi rispetto ai maschi.[16]

Il numero di diagnosi e di trattamenti è in costante aumento dal 1970, sia nel Regno Unito che negli Stati Uniti. Ciò probabilmente si spiega principalmente a causa dei cambiamenti nel modo in cui viene diagnosticata la condizione[17] e come sia più frequente il ricorso alla cura farmacologica, piuttosto che ad un cambiamento nella frequenza di presentazione della condizione.[11] Si ritiene che le modifiche ai criteri diagnostici introdotti nel 2013 con l'uscita del DSM V aumenterà la percentuale di persone con deficit di attenzione e iperattività, soprattutto nella popolazione adulta.[18]

Le cause del disturbo[modifica | modifica sorgente]

Una specifica causa dell'ADHD non è ancora nota.[19] Ci sono tuttavia una serie di fattori che possono contribuire a far nascere o fare esacerbare l'ADHD. Tra questi ci sono fattori genetici e le condizioni sociali e fisiche del soggetto.

Secondo la maggior parte dei ricercatori e sulla base degli studi degli ultimi quarant'anni il disturbo si ritiene abbia una causa genetica. Studi su gemelli hanno evidenziato che l'ADHD ha un alto fattore ereditario (circa il 75% dei casi)[20][21]. Altri fattori sono legati alla morfologia cerebrale, o anche possono essere legati a fattori prenatali e perinatali o a fattori traumatici.[22]

L'ADHD si presenta tipicamente nei bambini[23] (si stima che, nel mondo, colpisca tra il 3% e il 5% dei bambini[24][25]) con un percentuale variabile tra il 30 e il 50% di soggetti che continuano ad avere sintomi in età adulta.[26][27] Si stima che il 4,7% di statunitensi adulti conviva con l'ADHD[28].

Studi sui gemelli hanno mostrato che tra il 9% e il 20% dei casi di malattia può essere attribuito a fattori ambientali.[29] I fattori ambientali includono l'esposizione ad alcol e fumo durante la gravidanza e i primissimi anni di vita.[30] La relazione tra tabacco e ADHD può essere trovata nel fatto che la nicotina causa ipossia nel feto.[31] Complicanze durante la gravidanza e il parto possono inoltre giocare un ruolo nell'ADHD.[32] Le infezioni (ad esempio la varicella) prese durante la gravidanza, alla nascita o nei primi anni di vita sono un fattore di rischio per l'ADHD.[33][34]

La World Health Organization afferma che la diagnosi di ADHD può fare emergere disfunzioni all'interno della famiglia o nel sistema educativo o anche patologie psicologiche in singoli individui.[35] Altri ricercatori ritengono che i rapporti con chi si prende cura dei bambini ha un effetto profondo sulle capacità di autoregolamentazione e di attenzione. Uno studio su bambini in affido ha riscontrato che un numero elevato di loro mostrava sintomi molto simili all'ADHD.[36] I ricercatori hanno inoltre riscontrato elementi tipici dell'ADHD nei bambini che hanno sofferto violenze e abusi.[20]

Sintomatologia[modifica | modifica sorgente]

Disattenzione, iperattività e impulsività sono gli elementi chiave nel comportamento di soggetti colpiti da ADHD. I sintomi dell'ADHD sono difficili da definire poiché è difficoltoso tracciare una linea che demarchi i normali livelli di disattenzione, iperattività e impulsività da quelli che normali non sono e per i quali si richiede un intervento medico.[37] Affinché possa essere diagnosticato l'ADHD occorre una osservazione dei sintomi in due situazioni diverse per almeno sei mesi al fine di valutare se determinati tratti comportamentali siano diversi da quelli degli altri bambini della stessa età[38].

I sintomi consentono una classificazione in base alla prevalenza di elementi di iperattività-impulsività o di disattenzione o di elementi combinati dell'uno e dell'altro (cosiddetto sottotipo combinato)[37].

La predominanza di sintomi di distrazione/disattenzione può includere:[39]

  • l'essere facilmente distratti, perdere i dettagli, dimenticare le cose, e spesso passare da un'attività all'altra
  • l'avere difficoltà a concentrarsi su una cosa
  • l'essere annoiato con un compito, dopo pochi minuti, a meno che si stia facendo qualcosa di divertente
  • l'avere difficoltà a focalizzare l'attenzione sull'organizzazione e completamento di un compito o nell'imparare qualcosa di nuovo
  • l'avere difficoltà a completare o svolgere compiti a casa, spesso perdendo le cose (per esempio, matite, giocattoli, compiti) necessarie per completare le attività
  • non sembra ascoltare quando gli si parla
  • sognare ad occhi aperti, facilmente andare in confusione e muoversi lentamente
  • l'avere difficoltà di elaborazione delle informazioni con la stessa rapidità e precisione degli altri
  • difficoltà a seguire le istruzioni.

La predominanza di iperattività-impulsività può includere:[39]

  • dimenarsi e contorcersi da seduti
  • parlare senza sosta
  • toccare o giocare con qualsiasi cosa sia a portata di mano
  • avere difficoltà a star seduti durante la cena, la scuola ecc..
  • essere costantemente in movimento
  • avere difficoltà a svolgere compiti o attività tranquille.

A queste si possono aggiungere ulteriori manifestazioni di impulsività:[39]

  • essere molto impaziente
  • proferire commenti inappropriati, mostrando le proprie emozioni senza inibizioni, e agire senza tener conto delle conseguenze
  • avere difficoltà nell'attendere cose che si vogliono o attendere il proprio turno di gioco
  • ridere spesso, con o senza un motivo reale

La maggior parte delle persone mostra alcuni di questi comportamenti, ma non nella misura in cui tali comportamenti interferiscono significativamente con il lavoro di una persona, le relazioni, o lo studio. I disturbi principali sono coerenti anche in diversi contesti culturali.[40]

I sintomi possono permanere anche in età adulta per circa la metà dei bambini ai quali è stato diagnosticato l'ADHD anche se tale stima è difficoltosa stante la mancanza di criteri diagnostici ufficiali per gli adulti.[37] I sintomi di ADHD negli adolescenti possono differire da quelli dei bambini stanti i processi di adattamento appresi durante il processo di socializzazione.[41]

Nel 2009 uno studio ha rilevato che i bambini con ADHD si agitano molto, perché questo li aiuta a stare sufficientemente focalizzati per completare compiti impegnativi.[42][43]

Problemi relazionali[modifica | modifica sorgente]

Per quanto riguarda i problemi relazionali, i genitori, gli insegnanti e gli stessi coetanei concordano che i bambini con ADHD hanno anche problemi nelle relazioni interpersonali. Vari studi di tipo sociometrico hanno confermato che bambini affetti da deficit di attenzione con o senza iperattività[44]

  • ricevono minori apprezzamenti e maggiori rifiuti dai loro compagni di scuola o di gioco;[45]
  • pronunciano un numero di frasi negative nei confronti dei loro compagni dieci volte superiore rispetto agli altri;
  • presentano un comportamento aggressivo tre volte superiore;[46]
  • non rispettano o non riescono a rispettare le regole di comportamento in gruppo e nel gioco;
  • laddove il bambino con ADHD assume un ruolo attivo riesce ad essere collaborante, cooperativo e volto al mantenimento delle relazioni di amicizia;
  • laddove, invece, il loro ruolo diventa passivo e non ben definito, essi diventano più contestatori e incapaci di comunicare proficuamente con i coetanei.

Altri disturbi[modifica | modifica sorgente]

All'ADHD possono accompagnarsi altri disturbi come l'ansia o la depressione. Tali elementi possono complicare notevolmente la diagnosi e il trattamento. Studi accademici e ricerca in ambito pratico suggeriscono che la depressione nell'ADHD sembra incrementarsi nei bambini parallelamente alla loro crescita, con un più alto tasso di crescita nelle ragazze che nei ragazzi. Quando un disturbo dell'umore complica l'ADHD sarebbe più auspicabile trattare prima il disturbo dell'umore anche se i genitori dei bambini che hanno ADHD spesso desiderano che sia trattato prima l'ADHD, dato che la risposta al trattamento è più veloce.[47]

Disattenzione e comportamento iperattivo non sono gli unici problemi nei bambini con ADHD. ADHD esiste da solo, senza altra patologia, in circa un terzo dei bambini diagnosticati. Molte condizioni co-esistenti, richiedono altri tipi di trattamento e dovrebbero essere diagnosticate separatamente invece di essere raggruppati nella diagnosi di ADHD.

Alcune delle condizioni associate sono:

  • Disturbo oppositivo provocatorio (Oppositional defiant disorder - ODD) (35%) e disturbo del comportamento (26%) che sono caratterizzati da comportamenti antisociali come ostinazione, aggressività, frequenti attacchi di collera, inganno, la menzogna, o il rubare,[48] e che sono collegati con il disturbo antisociale della personalità (ASPD).
  • Disturbo borderline di personalità che secondo uno studio su 120 pazienti di sesso femminile è risultato associato all'ADHD nel 70% dei casi[49]
  • Disturbo primario della vigilanza (intesa come attenzione), caratterizzata da scarsa attenzione e concentrazione, così come la difficoltà rimanere svegli. Questi bambini tendono ad agitarsi, sbadigliare e sembrano essere iperattivi al fine di rimanere vigili e attivi[48]
  • Disturbi dell'umore: i ragazzi con diagnosi di sottotipo combinato hanno dimostrato di soffrire di questo tipo di disturbo.[50]
  • Disturbi bipolari: il 25% dei bambini con ADHD soffrono di disturbo bipolare. I bambini con questa combinazione possono palesare più aggressività e problemi comportamentali rispetto a quelli affetti solo da ADHD.[48]
  • Disturbi relativi all'ansia: si è riscontrato essere comune nelle ragazze con diagnosi di sottotipo caratterizzato da disattenzione di ADHD.[51]
  • Disturbo ossessivo-compulsivo: si ritiene ci sia una componente genetica comune tra tale disturbo e l'ADHD.[48]

Fisiopatologia[modifica | modifica sorgente]

Struttura del cervello[modifica | modifica sorgente]

Diagramma di un cervello umano.

La fisiopatologia dell'ADHD non è chiara, essendoci allo stato attuale un certo numero di spiegazioni concorrenti.[48] È stato osservato che nei bambini con ADHD vi è una generale riduzione di volume del cervello, con una diminuzione proporzionalmente maggiore nel lato sinistro della corteccia prefrontale.[52] Sembrano che siano coinvolti nella condizione anche i percorsi cerebrali che collegano la corteccia prefrontale e il corpo striato. Questo suggerisce che la disattenzione, l'iperattività e l'impulsività possono riflettere una disfunzione del lobo frontale con ulteriori regioni, come il cervelletto, che possono essere implicate.[52] Altre strutture cerebrali legate all'attenzione sono state trovati differenti tra le persone con e senza ADHD.[53][54]

Neurotrasmettitori[modifica | modifica sorgente]

Rappresentazione tridimensionale di una molecola di dopamina.

In precedenza si pensava che l'elevato numero di trasportatori della dopamina in soggetti con ADHD facesse parte della sua fisiopatologia, ma sembra che i numeri elevati siano causati dall'adattamento all'esposizione a sostanze stimolanti.[55] Le persone con ADHD possono avere una bassa soglia di eccitazione e compensare questo con maggiori stimoli, condizione che a sua volta provoca la perdita di attenzione e aumenta il comportamento iperattivo. La ragione di questo è dovuta alle anomalie nel modo in cui il sistema della dopamina risponde alla stimolazione.[56] Vi possono essere inoltre anomalie nei percorsi adrenergici, serotoninergici e colinergici o nicotinergici.[57][58]

Funzione esecutiva[modifica | modifica sorgente]

Una teoria suggerisce che i sintomi derivino da un deficit nelle funzioni esecutive.[59] Per funzioni esecutive ci si riferisce a una serie di processi mentali che sono necessari per regolamentare, controllare e gestire le attività della vita quotidiana.[59] Alcuni di questi disturbi comprendono: problemi con le capacità organizzative, problemi nell'organizzazione del proprio tempo, eccessiva procrastinazione, problemi di concentrazione, nella velocità di elaborazione, nella regolazione delle emozioni, nell'uso della memoria di lavoro e deficit nella memoria a breve termine.[59] Gli individui con ADHD presentano comunque una discreta memoria a lungo termine.[59] I criteri per determinare un deficit funzionale sono soddisfatti nel 30-50% dei bambini e adolescenti con deficit di attenzione e iperattività.[60] Uno studio ha dimostrato che l'80% dei soggetti con ADHD presentava almeno un deficit in una funzione esecutiva, rispetto al 50% delle persone che non mostravano la condizione.[61] Per via della maturazione del cervello e delle crescenti esigenze di controllo esecutivo, i deficit dell'ADHD possono non manifestarsi pienamente fino all'adolescenza o all'inizio dell'età adulta.[59]

Diagnosi[modifica | modifica sorgente]

Nel 1990 Zametkin condusse uno studio sul metabolismo del glucosio nel cervello di pazienti adulti affetti da ADHD e confrontandolo con quello di individui sani. La scansione PET mostra il consumo di glucosio cerebrale in una determinata attività, a sinistra in una persona senza ADHD e a destra in una con. Lo studio è stato il primo grande studio di neuroimaging funzionale nell'ADHD e ha costituito la base per molti altri studi. I risultati specifici tuttavia sono stati riprodotti solo solo parzialmente riprodotte.[62][63]

L'ADHD è diagnosticato attraverso un assessment psichiatrico; al fine di escludere altre potenziali cause possono essere svolti esami fisici, radiologici e test di laboratorio.[64] Spesso la valutazione può rendere necessaria una collaborazione con i genitori o con gli insegnanti[65] con un processo diagnostico che spesso inizia proprio quando un insegnante solleva delle preoccupazioni.[66] La condizione può essere vista come la presentazione eccessiva di una o più comuni caratteristiche umane che si possono riscontrare nella maggior parte delle persone.[20] La risposta o la mancanza di essa al trattamento farmacologico non può confermare o escludere la diagnosi.[65] Anche gli sudi di imaging biomedico del cervello non danno risultati coerenti tra gli individui ed essi vengono utilizzati esclusivamente per la ricerca scientifica e non per il raggiungimento di una diagnosi.[67]

In nord America, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali è spesso usato come base per la diagnostica, mentre i paesi europei solitamente utilizzano l'ICD-10. Si è osservato che la probabilità di diagnosticare l'ADHD è da 3 a 4 volte maggiore se vengono utilizzati i criteri del DSM-IV rispetto ai criteri ICD-10.[15] L'ADHD viene classificato come un disturbo psichiatrico[57] del tipo del disordine dello sviluppo neurologico.[68] Viene inoltre identificato come un disturbo da comportamento dirompente con disturbo oppositivo provocatorio, disturbo della condotta e disturbo antisociale di personalità.[68] Una diagnosi non implica un disturbo neurologico.[69] Tuttavia, nella pratica clinica, la diagnosi si basa anche su diversi altri elementi che quelli contenuti nei manuali. Sono infatti tenuti in considerazione l'ambiente in cui si muove il bambino, la scuola e altri fattori sociali.[70]

Si raccomanda di sottoporre a screening anche le condizioni ed esso associate, come: ansia, depressione, disturbo oppositivo provocatorio e disturbo della condotta, così come i disturbi di apprendimento e di linguaggio. Inoltre devono anche essere considerati altri problemi medici come i disturbi dello sviluppo neurologico, i tic e l'apnea del sonno.[71]

Manuale diagnostico e statistico[modifica | modifica sorgente]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali.

Come per molti altri disturbi psichiatrici, la diagnosi convenzionale viene fatta da un professionista qualificato sulla base di un determinato numero di criteri. Negli Stati Uniti questi criteri sono stabiliti dalla American Psychiatric Association nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM). Sulla base dei criteri DSM, esistono tre sottotipi di ADHD:[72][73]

  • ADHD con predominanza di disattenzione/distrazione (ADHD-PI): si presenta con vari sintomi, tra cui: essere facilmente distratti, scarsità di memoria, sognare ad occhi aperti, disorganizzazione, scarsa concentrazione e difficoltà nel completare le attività.[72] Spesso le persone si riferiscono all'ADHD-PI come "disturbo da deficit di attenzione" (ADD). Tuttavia, quest'ultima definizione non è stata ufficialmente accettata dalla revisione del 1994 del DSM.
  • ADHD con predominanza di iperattività/impulsività: presenta una eccessiva irrequietezza e agitazione, iperattività, difficoltà nell'attesa e nel rimanere seduti, comportamento immaturo. Possono essere presenti anche comportamenti distruttivi.[72]
  • ADHD di tipo combinato: è una combinazione degli altri due sottotipi.[72]

Questa suddivisione si basa sulla presenza, a lungo termine (minimo 6 mesi), di almeno sei dei nove sintomi di disattenzione, iperattività, impulsività.[74] Per essere considerati, tali sintomi devono comparire tra l'età di sei e di dodici anni e devono manifestarsi in più di un ambiente (ad esempio, a casa, a scuola o al lavoro).[73] I segni devono essere suggestivi di un comportamento non adatto per un bambino in relazione alla sua età[72][75] e non ci devono essere prove che essi siano causati da problematiche sociali, scolastici o lavorati.

La maggior parte dei bambini con ADHD presenta il tipo combinato. I bambini con il sottotipo prevalentemente disattento sono meno propensi ad andare d'accordo con gli altri bambini. Essi possono rimanere seduti tranquillamente ma senza prestare attenzione con la conseguente probabilità di essere bambini trascurati.[73]

Classificazione internazionale delle malattie[modifica | modifica sorgente]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Classificazione ICD.

Nella decima edizione della Classificazione ICD i segni di ADHD sono nominati come "disturbi ipercinetici". Quando è presente un disturbo della condotta (come definito dalla ICD-10)[76] è presente, la condizione è indicata come "disturbo ipercinetico del comportamento". In caso contrario, il disturbo può essere classificato come "disturbo delle attività e dell'attenzione", "altri disturbi ipercinetici" o "disturbo ipercinetico non specificato". Quest'ultimo è talvolta indicato come "sindrome ipercinetica".[76]

Adulti[modifica | modifica sorgente]

Gli adulti vengono diagnosticati come affetti da ADHD seguendo gli stessi criteri utilizzati per i bambini, tra cui la necessità che i segni siano presenti da un periodo compreso tra i sei e i dodici anni. Può essere necessario intervistare genitori ed educatori circa il periodo di sviluppo della persona. Una storia familiare di ADHD aggiunge anche il peso di una diagnosi.[57] Anche se i sintomi principali dell'ADHD sono simili nei bambini e negli adulti, spesso si manifestano in modo diverso negli adulti rispetto ai bambini, per esempio un eccesso di attività fisica osservato nei bambini può presentarsi come irrequietezza e iperattività mentale costante negli adulti.[57]

Diagnosi differenziale[modifica | modifica sorgente]

Sintomi dell'ADHD che potrebbero essere correlabili con altri disordini[77]
Depressione Disordine di ansietà Mania
  • Sentimenti di colpa, disperazione, bassa autostima o infelicità
  • Perdita di interesse per hobby, attività regolari, sesso o lavoro
  • Fatica
  • Insonnia, sonno povero o eccessivo
  • Difficoltà nel prestare attenzione
  • Variazioni nell'appetito
  • Irritabilità
  • Bassa tolleranza allo stress
  • Pensieri di suicidio
  • Dolore inspiegabile
  • Preoccupazione o una sensazione persistente di ansia
  • Irritabilità
  • Incapacità di rilassarsi
  • Rimanere in stato di iperallerta
  • Poca tolleranza allo stress
  • Difficoltà a prestare attenzione

I sintomi dell'ADHD, come l'umore basso e una scarsa immagine di sé, sbalzi d'umore e irritabilità, possono essere confusi con distimia, ciclotimia o il disturbo bipolare, così come con il disturbo borderline di personalità.[57] Alcuni dei sintomi che sono dovuti a disturbi d'ansia, disturbo antisociale di personalità, disturbi pervasivi dello sviluppo o ritardo mentale o gli effetti dell'abuso di sostanze, possono sovrapporsi con quelli dell'ADHD. Questi disturbi, tuttavia, possono a volte verificarsi insieme all'ADHD. Alcune condizioni mediche che possono comportare sintomi simili a quelli dell'ADHD comprendono: ipertiroidismo, epilessia, intossicazione da piombo, deficit dell'udito, malattie epatiche, apnea notturna, interazioni farmacologiche e il trauma cranico.[78]

Disturbi primari del sonno possono influenzare l'attenzione e il comportamento, e gli stessi sintomi dell'ADHD possono influenzare negativamente il sonno.[79] Inoltre, si raccomanda che i bambini con ADHD siano regolarmente valutati per problemi di insonnia.[80][81] La sonnolenza nei bambini può causare sintomi che vanno da quelli classici di sbadiglio e stropicciamento degli occhi, fino a presentare impulsività, iperattività, aggressività, sbalzi d'umore e disattenzione.[80][82] L'apnea ostruttiva del sonno può anche essere causa di sintomi tipici dell'ADHD.[83]

Trattamento dell'ADHD[modifica | modifica sorgente]

I metodi per trattare l'ADHD spesso coinvolgono una combinazione di fattori: terapie comportamentali, cambiamenti dello stile di vita, interventi clinico-psicologici e farmaci. Il trattamento può migliorare la condizione a lungo termine ma tuttavia spesso non è in grado di eliminare del tutto gli esiti negativi.[84] Uno studio del 2005 rileva che il trattamento farmacologico unito al focus sui comportamenti sia il metodo più efficace per la cura dell'ADHD[85] I farmaci utilizzati includono stimolanti, atomoxetina, agonisti alfa-adrenergici e, a volte, antidepressivi.[86] Il trattamento farmacologico produce almeno qualche effetto in circa l'80% dei pazienti.[87] Anche modifiche nella dieta possono essere di beneficio[88], con prove a sostegno degli acidi grassi liberi e una ridotta esposizione al colorante alimentare.[89] La rimozione di altri alimenti dalla dieta non è attualmente supportata da prove.[89]

Interventi sul comportamento[modifica | modifica sorgente]

Uno studio del 2009 conclude che ci sono forti prove circa l'efficacia di terapie centrate sul comportamento nell'ADHD[90] Le terapie psicologiche usate per curare l'ADHD includono interventi psicoeducativi, terapie comportamentali, terapie cognitive, terapia familiare, terapia cognitivo-comportamentale, la psicoterapia interpersonale, interventi nelle scuole, la formazione di abilità sociali e il neurofeedback.[91]

Anche la terapia familiare ha mostrato di potere essere utilmente usata nella cura del'ADHD,[92] sebbene tale approccio possa essere difficile in realtà familiari con genitori divorziati.[93] È stato dimostrato che formazione dei genitori e gli interventi educativi sul paziente possono portare a benefici a breve termine.[94] Vi sono pochi studi di alta qualità che provino l'efficacia della terapia familiare per l'ADHD, ma le evidenze dimostrano che simili interventi abbiano risultati migliori rispetto al placebo.[95] Esistono diversi gruppi di sostegno specifici per l'ADHD che hanno la funzione di informare ed aiutare le famiglie a far fronte a questa patologia.[96]

Terapia farmacologica[modifica | modifica sorgente]

Una confezione di Ritalin.

La terapia farmacologica si è dimostrata quella migliore in termini di costi-benefici unita alle terapie comportamentali negli studi (con follow-up di 14 mesi) che hanno riguardato la cura dell'ADHD.[85] Il trattamento farmaceutico di prima scelta è attraverso i farmaci stimolanti[97], tuttavia dei "non stimolanti", come l'atomoxetina possono essere utilizzati come alternativa.[97] Al 2013 non vi sono validi studi di confronto tra i vari farmaci e vi è una mancanza di elementi di prova dei loro effetti sul rendimento scolastico e sui comportamenti sociali.[98] I farmaci stimolanti usati sono: Metilfenidato (Ritalin, Metadate, Concerta), dextroamphetamine (Dexedrine), anfetamine (Adderall),[99][100] dextromethamphetamine (Desoxyn)[101] e lisdexamfetamine (Vyvanse).[102]

Il ricorso alla prescrizione di farmaci non è comunque raccomandato per bambini in età pre-scolare poiché non si conoscono gli effetti di lungo periodo di tale terapia in questa fascia di età.[20][103] L'atomoxetina, per via della mancanza del rischio di abusarne, può essere preferibile in coloro che sono a rischio di fare un uso smodato di stimolanti.[57] Le linee guida su quando vadano utilizzati i farmaci variano da paese a paese, con il National Institute for Health and Care Excellence del Regno Unito che ne raccomanda l'uso solo in casi gravi, mentre negli Stati Uniti vengono consigliati in quasi tutti i casi.[104]

Gli stimolanti possono portare ad episodi di psicosi o mania, anche se ciò si è dimostrato relativamente raro.[105] Un regolare controllo viene consigliato a coloro che vengono sottoposti ad un trattamento a lungo termine.[106] Di tanto in tanto la terapia stimolante deve essere interrotta per valutare se vi è la necessità.[107] Vi è un potenziale rischio di abuso e dipendenza dai farmaci stimolanti.[108] Tuttavia, mentre le persone con ADHD presentano un aumentato rischio di abuso di sostanze, l'uso degli stimolanti generalmente sembra che possa ridurre questo rischio o che non abbiano alcun effetto su esso.[57] La sicurezza di questi farmaci durante la gravidanza non è chiara.[109]

Una carenza di zinco è stata associata a sintomi di disattenzione e vi sono prove che la sua supplementazione può avvantaggiare i bambini con ADHD che presentano bassi livelli.[110] Anche la deficienza di ferro, magnesio e iodio può avere un effetto sui sintomi di ADHD.[111] Non vi sono prove circa un beneficio dal supplemento di omega 3.[112]

Prognosi[modifica | modifica sorgente]

Uno studio sul follow up di 8 anni effettuato su bambini con diagnosi di ADHD (di tipo combinato) ha scoperto che essi presentavano notevoli difficoltà durante l'adolescenza, indipendentemente dal trattamento o dalla mancanza di esso.[113] Negli Stati Uniti, meno del 5 per cento degli individui con ADHD riesce ad ottenere una laurea[114], rispetto al 28 per cento della popolazione generale di età superiore ai 25 anni.[115] La percentuale di bambini che soddisfano i criteri per l'ADHD scende di circa la metà nei tre anni successivi alla diagnosi e questo si verifica indipendentemente dai trattamenti utilizzati.[116][117] L'ADHD persiste in età adulta tra il circa 30% al 50% dei casi.[118] Le persone colpite hanno una forte probabilità di sviluppare meccanismi di adattamento, compensando così i loro sintomi precedenti.

Controversie generali circa la diagnosi e l'esistenza del disturbo[modifica | modifica sorgente]

Attorno alla ADHD si è sviluppato un ampio dibattito[119][120] in particolare, critiche sono state espresse da parte di associazioni e comitati, taluni dei quali si rifanno al pensiero Antipsichiatriaco.

Campagne come perché non accada sostengono che l'ADHD sarebbe una delle varie sindromi scoperte e introdotte nel prontuario negli ultimi 50 anni con modalità arbitrarie, vale a dire in base non a rigidi criteri neurologici, ma in base a criteri comportamentali, ossia, in sostanza, criteri 'morali'. Secondo questa impostazione, che si rifà alle teorie di Thomas Szasz, l'ADHD sarebbe un disturbo non solo senza vere e proprie basi fisiologiche, ma anche senza una sintomatologia chiara e univoca. I critici più estremisti insinuano che questo sarebbe un caso di disease-mongering poiché il concetto di ADHD, teorizzato agli inizi del secolo scorso, sarebbe stato ripreso negli anni '80 per creare un nuovo mercato di farmaci.

A questi critici è stato fatto notare come il DSM stesso contenga criteri diagnostici precisi relativamente all'ADHD, e che ormai nella classe psichiatrica si è sviluppata una sensibilità alla questione tale da portare a porre tali diagnosi con molta attenzione, solo davanti a riscontri evidenti. Al tempo stesso è stato fatto notare che la differenza tra "uso" ed "abuso" degli psicofarmaci, soprattutto in età evolutiva, è nota ai neuropsichiatri infantili, che sulla questione pongono ormai particolare attenzione.

Le controversie generali circa l'ADHD hanno coinvolto medici, psicologi, insegnanti, politici, genitori e i media, con opinioni riguardo all'ADHD che spaziano da coloro che la ritengono una malattia, con ipotetiche basi genetiche e fisiologiche a coloro che non credono alla sua effettiva esistenza come malattia e fanno rientrare la relativa classe di comportamenti anomali nell'ambito, per esempio, di un problema educativo o affettivo di un bambino semplicemente troppo vivace, sebbene si sottolinei che "la troppa vivacità" non è sintomo di ADHD ma si parla invece di iperattività ovvero di un bambino estremamente ingestibile, impulsivo e con un controllo inadeguato dell’attività motoria[121].

Queste critiche hanno portato in Italia alla nascita di due campagne, una con funzioni di farmacovigilanza e sensibilizzazione denominata "Giù le mani dai bambini", di taglio laico e non antipsichiatrico, la seconda con funzioni di denuncia sul rischio farmaci, denominata "Perché non accada" (tra i promotori di quest'ultima c'è il Comitato dei Cittadini per i Diritti Umani organizzazione legata a Scientology).

In Italia è presente anche l'Associazione Italiana Famiglie ADHD (AIFA ONLUS), associazione di genitori che ha creato una rete di mutuo aiuto tra genitori di ragazzi affetti d'ADHD.

Trattamento sintomatico e controversie circa le cure farmacologiche[modifica | modifica sorgente]

Il trattamento sintomatico più impiegato per il trattamento dell'ADHD è il metilfenidato, un'anfetamina. In effetti, le linee-guida tendono a riconoscere l'utilità di integrare interventi educativi, psicologici, di supporto famigliare e - solo laddove realmente necessario - anche farmacologico.

Paolo Crepet in questo senso ha affermato: il ricorso agli psicofarmaci deve «rappresentare l'extrema ratio e comunque una strada assolutamente da evitare in età giovanile. Molto meglio può fare l'attenzione della famiglia».[122].

La discussione nell'ambito della comunità scientifica è tuttavia accesa, tanto che l'Istituto Superiore di Sanità[123] ha costituito, per garantire una corretta informazione sanitaria ai genitori ed agli insegnanti dei bambini affetti da ADHD, un ricco sito informativo, con sezioni di approfondimento su tutti i temi relativi.

Anche le Associazioni dei genitori di bambini con ADHD hanno messo online materiale informativo di merito, spesso in reazione alle informazioni, ritenute imprecise, fatte circolare dai gruppi antipsichiatrici:

  • L'Associazione Italiana Famiglie ADHD,[124], un'organizzazione onlus che si occupa di dare supporto alle famiglie con figli affetti da ADHD.
  • AIDAI, Associazione Italiana Disturbi dell'Attenzione ed Iperattività.[125]

La terapia dei bambini affetti da ADHD è quasi sempre esito di un percorso interdisciplinare, che unisce le figure del Neuropsichiatra Infantile, del Pediatra e dello Psicologo dello Sviluppo da un punto di vista clinico, e di pedagogisti, educatori ed insegnanti da un punto di vista formativo. Fondamentale è sempre il coinvolgimento attivo della famiglia.

Popolazioni speciali[modifica | modifica sorgente]

Adulti[modifica | modifica sorgente]

Tra il 2 e il 5 per cento degli adulti hanno l'ADHD.[57] Circa i due terzi dei bambini con ADHD continuano a presentare la condizione da adulti. Di coloro che continuano ad accusarne i sintomi, circa il 25% per cento presenta un disordine pieno e il 75% ne "esca" parzialmente.[57] La maggior parte degli adulti rimane non trattata[126] e molti di essi intreprendono una vita disordinata e fanno uso di droghe e alcol come meccanismo di coping.[78] Altri problemi possono includere una difficoltà di relazione e di lavoro e un aumento del rischio di attività criminali.[57] Altre patologie inerenti alla salute mentale e che si possono riscontrare negli adulti con ADHAD comprendono: depressione, disturbi d'ansia e difficoltà di apprendimento.[78]

Alcuni sintomi di ADHD negli adulti differiscono da quelli osservati nei bambini. Mentre i bambini con ADHD possono presentare un'attività fisica eccessiva, gli adulti possono sperimentare l'incapacità di rilassarsi o parlare eccessivamente in alcuni contesti sociali. Gli adulti con ADHD possono avviare rapporti impulsivamente, mostrano un comportamento di continua ricerca ed essere irascibili. Comportamenti di dipendenza, come l'abuso di sostanze e il gioco d'azzardo sono comuni. I criteri del DSM-IV sono stati criticati per non essere appropriati per la popolazione adulta.[57]

Bambini alto quoziente d'intelligenza[modifica | modifica sorgente]

La diagnosi di ADHD e l'importanza del suo impatto sui bambini con un alto quoziente di intelligenza (QI) è controversa. La maggior parte degli studi ha riscontrato alterazioni simili indipendentemente dall'IQ, con alti tassi di ripetizione e difficoltà sociali. Inoltre, più della metà delle persone con alto quoziente d'intelligenza ed esperienza ADHD hanno sviluppato anche un disturbo depressivo maggiore o disturbo oppositivo provocatorio ad un certo punto della loro vita. Il disturbo d'ansia generalizzato, il disturbo d'ansia di separazione e la fobia sociale, sono ulteriori condizioni comuni. Vi è qualche evidenza che gli individui con alto quoziente d'intelligenza e ADHD hanno un rischio ridotto di abuso di sostanze e comportamenti anti-sociali rispetto ai bambini con basso o medio QI e ADHD. Bambini e adolescenti con alto quoziente intellettivo possono avere una non corretta misura del proprio livello di intelligenza nel corso di una valutazione standard e quindi possono richiedere analisi più complete.[127]

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