Cirrosi epatica: differenze tra le versioni

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=== Trattamento delle complicanze ===
=== Trattamento delle complicanze ===


Quando nella cirrosi sopraggiungono delle complicanze, si parla di cirrosi scompensata. Queste complicanze comprendono emorragia gastrointestinale, [[encefalopatia epatica]], [[ittero]] o [[ascite]]. In coloro che accusavano una cirrosi stabile, le complicanze possono verificarsi per varie cause, come [[stitichezza]], [[infezione]] (di qualsiasi origine), aumento dell'assunzione di alcol, assunzione di alcuni farmaci, sanguinamento da [[varici esofagee]] o [[disidratazione]].<ref name="pmid24833875"/><ref name="pmid26796834"/>
Le complicanze della cirrosi epatica sono trattate con terapie specifiche, farmacologiche e non.


Molto spesso, i pazienti che presentano complicanze necessitano del ricovero in ospedale dove è possibile procedere con un attento monitoraggio del bilancio dei liquidi, dello stato mentale e l'enfasi su un'alimentazione. Il trattamento farmacologico in regime ospedaliero generalmente consistente nella somministrazione di [[diuretici]], [[antibiotici]], [[lassativi]], [[tiamina]] e occasionalmente [[steroidi]], [[acetilcisteina]] e [[pentossifillina]].<ref>{{cite journal |last1=Chavez-Tapia |first1=NC |last2=Barrientos-Gutierrez |first2=T |last3=Tellez-Avila |first3=FI |last4=Soares-Weiser |first4=K |last5=Uribe |first5=M |title=Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding. |journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews |date=8 September 2010 |issue=9 |pages=CD002907 |doi=10.1002/14651858.CD002907.pub2 |pmid=20824832}}</ref>
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L'ascite viene normalmente trattata con diuretici e restrizione di sodio (<2g al giorno); nei casi refrattari, l'aspirazione e l'analisi del aspirato sono fortemente consigliati. In seguito, al paziente viene somministrata albumina endovena. Una [[peritonite batterica spontanea]], caratterizzata da ascite e uno stato setticemico, richiede un'immediata paracentesi e l'utilizzo di [[Cefalosporine|cefalosporine di 3ª generazione]].


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Nello specifico, l'ascite viene normalmente trattata con diuretici e restrizione di sodio (<2g al giorno); nei casi refrattari, l'aspirazione e l'analisi del aspirato sono fortemente consigliati. In seguito, al paziente viene somministrata albumina endovena. Una [[peritonite batterica spontanea]], caratterizzata da ascite e uno stato setticemico, richiede un'immediata paracentesi e l'utilizzo di [[Cefalosporine|cefalosporine di 3ª generazione]].<ref name="pmid24833875">{{cite journal |vìauthors=Nusrat S, Khan MS, Fazili J, Madhoun MF |title=Cirrhosis and its complications: evidence based treatment |journal=World J. Gastroenterol. |volume=20 |issue=18 |pages=5442–60 |date=May 2014 |pmid=24833875 |pmc=4017060 |doi=10.3748/wjg.v20.i18.5442 |url=http://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v20/i18/5442.htm}}</ref>
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In caso di sanguinamento da una varice esofagea, un immediato intervento endoscopico con legatura di esse è obbligatorio. Inoltre, si è consolidato l'utilizzo di sostanze analoghe alla somatostatina ([[octreotide]]) o alla vasopressina ([[terlipressina]]), le quali diminuiscono la pressione portale e diminuiscono così la circolazione collaterale.


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In caso di sanguinamento da una varice esofagea, un immediato intervento endoscopico con legatura di esse è obbligatorio. Inoltre, si è consolidato l'utilizzo di sostanze analoghe alla somatostatina ([[octreotide]]) o alla vasopressina ([[terlipressina]]), le quali diminuiscono la pressione portale e diminuiscono così la circolazione collaterale.<ref name="pmid24833875"/>
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La terapia medicamentosa dell'encefalopatia epatica racchiude principalmente il [[lattulosio]] e la [[rifaximina]]. Il primo è uno disaccaride non riassorbibile che modifica la bioflora ed il pH intestinale, diminuendo la quantità intraintestinale di ammoniaca. Analogamente, la rifaximina ha proprietà antibiotiche che vanno ad intaccare la bioflora intestinale e conseguentemente la produzione di ammoniaca.

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La terapia medicamentosa dell'encefalopatia epatica racchiude principalmente il [[lattulosio]] e la [[rifaximina]]. Il primo è uno disaccaride non riassorbibile che modifica la bioflora ed il pH intestinale, diminuendo la quantità intraintestinale di ammoniaca. Analogamente, la rifaximina ha proprietà antibiotiche che vanno ad intaccare la bioflora intestinale e conseguentemente la produzione di ammoniaca.<ref name="pmid26796834">{{cite journal |authors=Perri GA, Khosravani H |title=Complications of end-stage liver disease |journal=Can Fam Physician |volume=62 |issue=1 |pages=44–50 |date=January 2016 |pmid=26796834 |pmc=4721840 |doi= |url=http://www.cfp.ca/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=26796834}}</ref>


=== Trapianto di fegato ===
=== Trapianto di fegato ===

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Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.
Cirrosi epatica
Immagine al microscopio ad alto ingrandimento di un fegato con cirrosi. Colorazione tricromica. La più comune causa di cirrosi nel mondo occidentale è l'abuso di alcool, come in questo caso.
Specialitàgastroenterologia e epatologia
Eziologiaalcolismo, epatite, Cirrosi infantile indiana, epatite autoimmune, colangite sclerosante primitiva, emocromatosi ereditaria e malattia di Wilson
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM571
MeSHD008103
MedlinePlus000255
eMedicine185856 e 366426
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La cirrosi epatica è una condizione in cui il fegato non funziona correttamente a causa di danni accumulatisi per un lungo periodo, rappresentando il quadro terminale della compromissione anatomo-funzionale dell'organo.[1] La caratteristica più evidente della cirrosi è il sovvertimento della struttura del fegato con fibrosi e rigenerazione sotto forma di noduli. La cirrosi epatica è il risultato di un processo di continuo danno e riparazione del parenchima epatico con formazione di ponti fibrosi tra le unità elementari che costituiscono il fegato: i lobuli. Questo disordine architetturale conduce a un malfunzionamento del fegato sia dal punto di vista metabolico sia dal punto di vista sintetico.[1][2] Per questo motivo, il termine cirrosi è talvolta utilizzato per estensione anche per descrivere processi patologici simili a carico di organi diversi dal fegato, quali lo stomaco, i reni e i polmoni, quando questi vanno incontro a degenerazione con necrosi cellulare seguita da fibrosi.[3]

Durante gli esordi della malattia, spesso non si presentano sintomi ma con il progredire della condizione il paziente può accusare stanchezza, debolezza, prurito,edema agli arti inferiori, un colorito giallo della cute, raccolta di liquido nella cavità peritoneale o sviluppare delle macchie rossastre simili a ragnatele sulla cute.[1] L'accumulo di liquidi nell'addome può diventare spontaneamente infetto.[1] Altre complicanze includono encefalopatia epatica, sanguinamento dalle varici esofagee e tumore del fegato.[1] L'encefalopatia epatica provoca confusione mentale e può portare a perdita di coscienza.[1]

La cirrosi è più comunemente causata da un abuso di alcol, dall'epatite B, dall'epatite C e dalla steatosi epatica non alcolica.[1][4] In genere, per la cirrosi alcolica occorre assumere più di due o tre bevande alcoliche al giorno per alcuni anni.[1] La steatosi epatica non alcolica conta una serie di cause, tra cui il sovrappeso, il diabete, alti livelli di grassi nel sangue e ipertensione.[1] Alcune cause meno frequenti della cirrosi possono essere l'epatite autoimmune, la colangite biliare primitiva, l'emocromatosi, l'assunzione di alcuni farmaci e la presenza di calcoli biliari.[1] La diagnosi si basa sulle analisi del sangue, sulle tecniche di imaging biomedico e sulla biopsia epatica.[1]

Alcune cause di cirrosi, come l'epatite B, possono essere prevenute grazie alla vaccinazione. Evitare di assumere alcol è raccomandato in tutti i casi di cirrosi. L'epatite B e C possono essere curate con farmaci antivirali. L'epatite autoimmune può essere trattata con farmaci steroidei.[1] Altri farmaci possono essere utili per fronteggiare le complicazione, come il gonfiore addominale o quello delle gambe, l'encefalopatia epatica e o la dilatazione delle vene esofagee. Nei casi gravi di cirrosi può essere preso in considerazione un trapianto di fegato.[1]

Nel 2015 la cirrosi ha coinvolto circa 2,8 milioni di persone causando 1,3 milioni di morti nel mondo.[5][6] Di questi, l'alcool è responsabile di 348.000 casi, l'epatite C di 326.000 e l'epatite B di 371.000.[6] Negli Stati Uniti, si ritiene che muoiano più uomini rispetto a donne di cirrosi.[1] La prima descrizione della condizione di cui si abbia notizia risale al medico greco Ippocrate, vissuto nel V secolo a.C.[7] Il termine "cirrosi" deriva dal greco: κίρρωσις; kirrhos (κιρρός) che significa "giallastro" e -osis (-ωσις) che significa "condizione", una parola che descrive l'aspetto di un fegato cirrotico.

Storia

La cirrosi epatica è stata descritta per la prima volta da Giovanni Battista Morgagni nel suo trattato del 1761 De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis.[8]
Il termine cirrosi fu coniato invece da René Laennec (come descritto nella sua Segnalazione XXV, dell'auscultazione mediata pubblicata nel 1819), volgarizzando i termini greci Skirròs che significa duro, fibroso e Kirrhós', che significa giallo, dal colore che il fegato assume nella cirrosi detta oggi di Morgagni-Laennec.[9]

Epidemiologia

Disability-adjusted life year della cirrosi nel 2004 per 100.000 abitanti (dati OMS)[10]

     nessun dato

     <50

     50-100

     100-200

     200-300

     300-400

     400-500

     500-600

     600-700

     700-800

     800-900

     900-1000

     >1000

La cirrosi e le malattie epatiche croniche sono state, negli Stati Uniti d'America, la 10° causa di morte per gli uomini e la 12° per le donne, nel 2001, uccidendo circa 27.000 persone ogni anno.[11] Inoltre, il costo della cirrosi in termini di sofferenza umana, costi ospedalieri e perdita di produttività, è molto alto.

La cirrosi cronica ha una mortalità a 10 anni del 34-66%. Ciò in gran parte dipende dalla causa della cirrosi: la cirrosi alcolica ha una prognosi peggiore rispetto alla cirrosi biliare primaria e alla cirrosi causata da epatite.[12]

Poco è noto sui modulatori di rischio di cirrosi. Oltre ad altre malattie che provocano danno epatico (quale la combinazione di malattia epatica alcolica ed epatite virale cronica, che possono agire sinergicamente nel condurre a cirrosi). Alcuni studi hanno recentemente suggerito che il consumo di caffè possa offrire un fattore protettivo, particolarmente contro la cirrosi alcolica.[13]

Eziologia

In passato, non conoscendo ancora l'importanza dei virus dell'epatite B e C, si pensava che la causa più comune fosse l'alcolismo cronico (cirrosi alcolica).

Ora sappiamo che l'alcolismo può portare alla cirrosi alcolica, ma ancora più frequentemente è una concausa aggravante di preesistenti (spesso non conosciute) infezioni croniche da HBV o da HCV. Infatti l'abuso di alcol è capace di dimezzare il tempo di insorgenza della cirrosi in un paziente già affetto da epatite virale cronica (da circa 20-30 anni a 10-15 anni).

In particolare per quanto riguarda l'alcol, si considera potenzialmente dannosa un'assunzione di più di 50 g di alcol al giorno per più anni. L'introito di alcol si misura in grammi considerando che una birra (da 330 mL), un bicchiere di vino (da 125 mL) e un bicchierino di superalcolico (da 40 mL) hanno all'incirca lo stesso contenuto di alcol (10 g).

Nel mondo occidentale la prima causa di cirrosi (60-70%) è rappresentata dall'epatite cronica conseguente ad abuso di alcol; molto meno comune è invece la cirrosi conseguente a epatiti virali (10%) o a malattie delle vie biliari (5-10%); causa relativamente rara è l'emocromatosi primitiva, seguita da malattie genetiche come la malattia di Wilson e il deficit di alfa 1-antitripsina. Infine, in circa il 10% dei casi non è possibile risalire alla malattia che ha dato origine alla cirrosi, la quale è pertanto definita "criptogenetica".[2]

Patogenesi e Anatomia Patologica

Percorso di un sinusoide epatico.

Lo stimolo infiammatorio di lunga durata a carico del fegato porta le cellule infiammatorie, le cellule di Kupffer (ovvero i macrofagi residenti a livello epatico) e le piastrine a produrre particolari citochine (IL2, IL6, TNF alfa, PDGF, TGF beta) che a loro volta determinano la trasformazione delle cellule stellate di Ito (cellule lipofile presenti a livello epatico che normalmente hanno lo scopo di accumulare lipidi e vitamina A) in miofibroblasti, ovvero cellule contrattili (grazie all'actina) che producono collagene di tipo I e III, fibronectina e proteoglicani.

Tali prodotti si depositano inizialmente solo a livello dello spazio di Disse, tra epatociti e sinusoidi, rendendosi in tal modo responsabili della "capillarizzazione" dei sinusoidi epatici. Questa alterazione strutturale compromette le caratteristiche fenestrature dell'endotelio, rendendoli simili a capillari. Successivamente il collagene e le altre sostanze prodotte si depositano a ponte fra gli spazi porto-portali e porto-cavali, formando i noduli di rigenerazione.

In particolare le fibre collagene di tipo I e III, che nel fegato normale si trovano quasi esclusivamente negli spazi portali e nell'avventizia della vena terminale epatica (vena centro-lobulare), nel fegato cirrotico formano setti di vario spessore, depositandosi in tutte le porzioni dei lobuli. Anche la vascolarizzazione epatica si modifica in seguito alla neoformazione, all'interno dei setti, di vasi che mettono direttamente in comunicazione il sistema portale con le vene epatiche terminali, escludendo il parenchima. Infine la deposizione di collagene intorno ai sinusoidi epatici con conseguente capillarizzazione compromette lo scambio di sostanze a questo livello; ciò comporta una riduzione nella secrezione di proteine, in particolare albumina, lipoproteine e fattori della coagulazione, responsabile delle principali manifestazioni cliniche della cirrosi (ascite, malnutrizione, disordini della coagulazione del sangue).[2]

Manifestazioni cliniche

Durante lo stadio iniziale della malattia, la cirrosi è asintomatica, si parla infatti di cirrosi compensata. È possibile che passino diversi anni senza accorgersi dei danni che il fegato sta subendo. Ciò è dovuto al fatto che la pressione sanguigna della vena porta non è ancora eccessivamente alta e al fatto che esista ancora un buon numero di epatociti capaci di svolgere le loro funzioni in modo adeguato. Se durante questo periodo non viene cominciata alcuna terapia e non viene eliminata la causa della malattia, la pressione della vena porta continua ad aumentare e sempre un minor numero di epatociti potrà sopperire a quelli inizialmente già distrutti.

I primi sintomi avvertibili dopo una continua degenerazione epatica sono: perdita di appetito, di peso e di massa muscolare. Negli stadi avanzati della malattia, durante la cosiddetta cirrosi scompensata, compaiono ittero, aumento di volume dell'addome (ascite), edemi agli arti inferiori, prurito, piastrinopenia con alterazioni della coagulazione e facili sanguinamenti (ecchimosi e petecchie).[14][15]

Possibili sono anche problemi alla cute (eritemi palmari, angiomi), angiomi stellari, ginecomastia nell'uomo, rarefazione dei peli: questi effetti sono dovuti all'eccesso di estrogeni, che il fegato cirrotico non è più capace di metabolizzare.[14][15]

Complicanze

Importante versamento ascitico in paziente con cirrosi epatica; da notare anche l'ectasia del plesso venoso ombelicale (caput medusae).

L'insorgenza delle complicanze della malattia è quella che definisce la cirrosi epatica "scompensata". Le complicanze più rilevanti sono:

  • Ipertensione portale (aumento delle resistenze intraepatiche): il sovvertimento dell’architettura lobulare e la formazione di tessuto connettivo parasinuisoidale provoca un ostacolo al normale decorso dei vasi e, di conseguenza, una maggior difficoltà nel deflusso del sangueconnettivo.
  • Ascite. Si manifesta in oltre il 50 % dei pazienti cirrotici in corso di malattia e consiste nell'accumulo di liquido a livello della cavità peritoneale (l'addome) dovuto a presenza di ipertensione portale. Può divenire recidivante (detta anche refrattaria) ovvero che non si risolve o la cui ricomparsa non è prevenuta dai comuni presidi dietetico-comportamentali e dall'impiego di diuretici ad alte dosi. Se fosse necessario ridurre rapidamente il volume è possibile ricorrere alla paracentesi, una procedura che consiste nell'introduzione di un tubo nella cavità peritoneale per drenare il liquido.[16]
  • Peritonite batterica spontanea. Infezione del liquido ascitico per traslocazione batterica di microrganismi di origine enterica (escherichia coli, enterobacteriaceae).
  • Emorragia gastrointestinale. Un'emorragia digestiva può determinarsi nel paziente cirrotico per rottura delle varici esofagee (60% dei casi), ma può anche avere origine da altre sedi come le varici gastriche, la gastropatia congestizia o lesioni erosive o ulcerose gastrointestinali.
  • Encefalopatia epatica. È una sindrome neurologica che si manifesta con confusione mentale e sonnolenza, negli ultimi stadi può condurre fino al coma.[17]
  • Sindrome epatorenale. Caratterizzata da un'insufficienza renale che insorge nel paziente cirrotico con ascite in assenza di cause identificabile di danno renale (per esempio in assenza di shock, utilizzo di farmaci nefrotossici e infezioni). Si distinguono due tipi di sindrome epatorenale: il tipo 1, rapidamente progressivo che porta a insufficienza renale in meno di due settimane, e il tipo 2 con un decorso più lento (da settimane a mesi).[18]
  • Epatocarcinoma. È un tumore primario del fegato comune nei soggetti con cirrosi. Coloro che soffrono di cirrosi cronica vengono spesso sottoposti a screening per tentare di identificare i primi segni di questa neoplasia; ciò ha permesso di migliorarne la prognosi.[19]
  • Trombosi della vena porta. Può essere parziale o completa e si osserva con discreta frequenza nei pazienti cirrotici e in particolare in quelli con concomitante epatocarcinoma; porta a un aumento della pressione a livello della vena porta con possibile rottura di varici esofagee e ascite.

Diagnosi

Ecografia di un fegato cirrotico.

Il gold standard per la diagnosi di cirrosi è una biopsia epatica, per via percutanea, transgiugulare, laparoscopica o tramite ago detto di Menghini[20]. Una biopsia non è necessaria se la clinica, gli esami di laboratorio e le indagini radiologiche suggeriscono cirrosi. Inoltre, vi è un piccolo ma significativo rischio per la biopsia epatica.[21] La presenza di ascite, una bassa conta piastrinica e un angioma a ragno sono utili riscontri fisici.[22] Molto utile e di facile esecuzione l'ecografia mono o bidimensionale, in grado di mettere in rilievo eventuali anatomiche, solitamente come iperecogenicità diffusa e setti fibrosi da cui si dipartono tralci che si insinuano fra le trabecole epatiche. Molto usata anche la tomografia computerizzata (TC) per evidenziare anomalie dell'asse venoso portale e la stadiazione della patologia.

Esami di laboratorio

Gli esami ematochimici sono molto utilizzati per la diagnosi della cirrosi epatica. Tra i risultati più significativi vi è una conta piastrinica inferiore a 160.000/mm3 e un punteggio di Bonacini superiore a 7 (calcolato come somma dei punteggi per conta piastrinica, rapporto ALT/AST e tempo di protrombina come si può vedere dalla tabella seguente).[23]

Punteggio di Bonacini[24]
Punteggio Conta piastrinica x109 Rapporto ALT/AST PT
0 >340 >1.7 <1.1
1 280-340 1.2-1.7 1.1-1.4
2 220-279 0.6-1.19 >1.4
3 160-219 <0.6 ...
4 100-159 ... ...
5 40-99 ... ...
6 <40 ... ...

I seguenti valori di esami di laboratorio sono tipici in presenza di cirrosi[25]:

Attualmente vi è una combinazione convalidata e brevettata di 6 di questi marcatori come biomarcatore non invasivo della fibrosi (e quindi di cirrosi). Questa combinazione è chiamata FibroTest.[27]

Altri studi di laboratorio eseguiti per formulare una nuova diagnosi di cirrosi possono includere:

Diagnostica per immagini

Cirrosi epatica, vista attraverso un'immagine assiale dell'addome tramite tomografia computerizzata (TC).
Un'altra TC addome in caso di fegato cirrotico con una discreta presenza di ascite (freccia rossa).

L'uso delle tecniche di imaging nella patologia cirrotica non ha valenza diagnostica (che è clinica ed istologica) ma è utile per una valutazione morfologica, vascolare e di screening per l'epatocarcinoma.

Le tecniche ultrasonografiche sono esami di primo livello, in grado di dare una buona valutazione morfologica e volumetrica, valutare il circolo e rilevare lesioni nodulari sospette. L'ecografia è in grado di mostrare le alterazioni epatiche mostrando un fegato con lobo destro ipotrofico (con induzione di ipertrofia compensatoria nei lobi sinistro e caudato), margini irregolari e "bozzoluti", disomogeneità strutturale con noduli iperecogeni; lesioni superiori ad 1 cm necessitano di ulteriore approfondimento con mezzo di contrasto per escludere il risciho neoplastico. Con le tecniche eco-doppler si effettuano valutazioni del circolo epatico, valutazioni finalizzate in particolare alla ricerca di ipertensione portale o sindrome di Budd-Chiari. Segni caratteristici sono anomalie di diametro, flusso e decorso della vena porta, dislocazione dei vasi intraeptaici e trombosi; altri reperti ricercabili che pongono il sospetto di ipertensione sono un ingrossamento della milza (splenomegalia) e l'ascite.

La Tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto (studio trifasico) e la risonanza magnetica (RM) sono esami di secondo livello, riservati a casi di dubbio diagnostico. La TC, in particolare può completare e con più precisione le valutazioni architetturali e vascolari mentre la RM, grazie all'accumulo di ferro nei noduli, è indicata per la valutazione più specifica dei noduli sospetti. La risonanza magnetica colangiopancreatografica permette di studiare in modo più approfondito i dotti biliari.[28]

La scintigrafia con radiocolloide evidenzia la ridotta captazione epatica ed importanti irregolarità di distribuzione del radiofarmaco, associate a splenomegalia ed aumentata captazione nella milza e nel midollo osseo per l'attivazione macrofagica vicariante.

L'elastografia epatica (FibroScan), utilizza onde elastiche per determinare la rigidità del fegato, producendo un punteggio basato sulla scala METAVIR. Il test è molto più veloce di una biopsia (solitamente termina in 2,5-5 minuti) ed è completamente indolore. Esso mostra correlazione ragionevole con la gravità della cirrosi.[29]

Endoscopia

La gastroscopia (un esame endoscopico di esofago, stomaco e duodeno) viene eseguita in pazienti con cirrosi per escludere la possibilità della presenza di varici esofagee. Se queste vengono trovate, si applica una terapia profilattica (scleroterapia o banding) e può essere cominciato il trattamento beta-bloccante.

Raramente le malattie delle vie biliari, come la colangite sclerosante primitiva, causano cirrosi. L'imaging delle vie biliari, come la ERCP o risonanza magnetica del tratto biliare e del pancreas possono mostrare anomalie in questi pazienti ed essere di aiuto nella diagnosi.

Anatomia patologica

Carcinoma epatocellulare su fegato cirrotico (reperto autoptico).

Macroscopicamente, il fegato appare inizialmente ingrandito, ma con la progressione della malattia, diventa più piccolo. La sua superficie è irregolare, la consistenza è soda e il colore è spesso giallo (se associato a steatosi). A seconda della dimensione, vi sono tre tipologie macroscopiche di noduli: micronodulare, macronodulare e misto cirrotico. In forma micronodulare (cirrosi di Laennec o cirrosi portale) i noduli di rigenerazione sono inferiori a 3 mm. Nella cirrosi macronodulare (cirrosi post-necrotica), i noduli sono più grandi di 3 mm. La cirrosi mista consiste in una varietà di noduli con dimensioni diverse.

Tuttavia, la cirrosi viene definita dalle sue caratteristiche patologiche microscopiche: (1) la presenza di noduli di rigenerazione degli epatociti e (2) la presenza di fibrosi o la deposizione di tessuto connettivo tra questi noduli. Il modello di fibrosi visto può dipendere dai danni che hanno provocato la cirrosi. La fibrosi può proliferare anche se il processo sottostante che l'ha causata è stato risolto o cessato. La fibrosi nella cirrosi può portare alla distruzione di altri tessuti normali nel fegato, comprese le sinusoidi, lo spazio di Disse e altre strutture vascolari, che portano alla alterazione alla resistenza al flusso del sangue nel fegato e a ipertensione portale.[30]

La cirrosi può essere causata da molte entità diverse che danneggiano il fegato in diversi modi, diversi modelli causa-specifici di cirrosi e altre anomalie di causa-specifica possono essere visti nella cirrosi. Per esempio, nell'epatite B cronica, vi è infiltrazione del parenchima epatico con linfociti;[30] nella cirrosi cardiaca vi sono eritrociti e una maggiore quantità di fibrosi nel tessuto circostante le vene epatiche;[31] nella cirrosi biliare primaria, vi è fibrosi intorno al dotto biliare, la presenza di granulomi e raggruppamento di bile;[32] nella cirrosi alcolica, vi è infiltrazione del fegato di neutrofili.[30]

Classificazione

La gravità della cirrosi è comunemente classificata con la Classificazione di Child-Pugh. Questo punteggio considera i valori di bilirubina, albumina, INR, la presenza e la gravità di ascite ed encefalopatia per classificare i pazienti nelle classi A, B o C; la classe A ha una prognosi favorevole, mentre la classe C è ad alto rischio di morte. La scala è stata proposta nel 1964 da Child e Turcotte e modificata nel 1973 da Pugh et al.[33]

Scale più moderne, utilizzate per la decisione sui trapianti di fegato, ma anche in altri contesti, sono la Model for End-Stage Liver Disease (scala MELD)[34][35] e la sua controparte pediatrica, la Pediatric end-stage liver disease (scala PELD).[36]

Il gradiente di pressione venosa epatica, cioè la differenza di pressione fra il sangue venoso afferente ed efferente al fegato, determina anche la gravità della cirrosi, benché ciò sia difficile da misurare. Un valore pari o superiore a 16 millimetri di hg comporta un rischio notevolmente alto di morte.[37]

Terapia

Nelle fasi iniziali della malattia, la terapia si basa sull'allontanamento dei fattori di rischio e degli agenti eziologici (astensione dall'alcol, terapia anti-virale per i virus B e C) e in una dieta equilibrata che aiuti la rigenerazione del fegato; occorre anche una terapia farmacologica che riduca il rischio di complicanze. Nel caso, ad esempio, di varici secondarie a ipertensione portale saranno utilizzati farmaci beta-bloccanti, al fine di ridurre la pressione arteriosa splancnica e conseguentemente anche la pressione delle vene della circolazione intestinale e confluenti nella vena porta.

Importante è anche la cura e la prevenzione della malnutrizione. In particolar modo lo zinco, la vitamina B1 (in caso di consumo cronico di alcol), le vitamine liposolubili A, D, E e K ed in generale le proteine vanno spesso sostituite attivamente. Gli esperti consigliano uno spuntino ricco di proteine in tarda serata per evitare un effetto catabolico sulla muscolatura e una conseguente sarcopenia.

Terapia antalgica

Particolar attenzione va rivolta alla terapia antalgica nei pazienti affetti da cirrosi epatica. I FANS sono controindicati a causa del loro effetto negativo sulla microcircolazione renale, la quale è spesso già pre-danneggiata in pazienti con ipertensione portale. L'unica eccezione a riguardo è l'aspirina a basso dosaggio, indicata nei pazienti cardiopatici con alto rischio di infarto o con terapia antiaggregante. I farmaci oppioidi sono da usare con molta cautela a causa della potenziale esacerbazione di una encefalopatia epatica. Il paracetamolo è oggigiorno consigliato come farmaco antidolorifico nei pazienti affetti da cirrosi di origine non-alcolica, con un dosaggio che non supera i 2 g giornalieri. Per i pazienti con l'alcol come fattore eziologico, il paracetamolo è invece assolutamente controindicato.

Trattamento delle complicanze

Quando nella cirrosi sopraggiungono delle complicanze, si parla di cirrosi scompensata. Queste complicanze comprendono emorragia gastrointestinale, encefalopatia epatica, ittero o ascite. In coloro che accusavano una cirrosi stabile, le complicanze possono verificarsi per varie cause, come stitichezza, infezione (di qualsiasi origine), aumento dell'assunzione di alcol, assunzione di alcuni farmaci, sanguinamento da varici esofagee o disidratazione.[38][39]

Molto spesso, i pazienti che presentano complicanze necessitano del ricovero in ospedale dove è possibile procedere con un attento monitoraggio del bilancio dei liquidi, dello stato mentale e l'enfasi su un'alimentazione. Il trattamento farmacologico in regime ospedaliero generalmente consistente nella somministrazione di diuretici, antibiotici, lassativi, tiamina e occasionalmente steroidi, acetilcisteina e pentossifillina.[40]

Nello specifico, l'ascite viene normalmente trattata con diuretici e restrizione di sodio (<2g al giorno); nei casi refrattari, l'aspirazione e l'analisi del aspirato sono fortemente consigliati. In seguito, al paziente viene somministrata albumina endovena. Una peritonite batterica spontanea, caratterizzata da ascite e uno stato setticemico, richiede un'immediata paracentesi e l'utilizzo di cefalosporine di 3ª generazione.[38]

In caso di sanguinamento da una varice esofagea, un immediato intervento endoscopico con legatura di esse è obbligatorio. Inoltre, si è consolidato l'utilizzo di sostanze analoghe alla somatostatina (octreotide) o alla vasopressina (terlipressina), le quali diminuiscono la pressione portale e diminuiscono così la circolazione collaterale.[38]

La terapia medicamentosa dell'encefalopatia epatica racchiude principalmente il lattulosio e la rifaximina. Il primo è uno disaccaride non riassorbibile che modifica la bioflora ed il pH intestinale, diminuendo la quantità intraintestinale di ammoniaca. Analogamente, la rifaximina ha proprietà antibiotiche che vanno ad intaccare la bioflora intestinale e conseguentemente la produzione di ammoniaca.[39]

Trapianto di fegato

Lo stesso argomento in dettaglio: Trapianto di fegato.

in cassi selezionati, se le complicanze della cirrosi non possono essere controllate oppure quando la funzionalità del fegato è irrimediabilmente compromessa, è necessario ricorre ad un trapianto di fegato. A partire dagli anni 1990, il tasso di sopravvivenza a cinque anni dal trapianto è migliorata arrivando, negli anni 2010, all'80%. Il tasso di sopravvivenza dipende in gran parte dalla gravità della malattia e da altri fattori di rischio presenti nel ricevente.[41] Negli Stati Uniti, il punteggio MELD viene utilizzato per stabilire la priorità dei pazienti nella graduatoria per il trapianto.[42] Tale intervento richiede l'assunzione di immunosoppressori (ciclosporina o tacrolimus).

Prognosi

La prognosi della cirrosi è differente in base al fatto che la cirrosi sia in uno stadio scompensato (ovvero in presenza di ascite, encefalopatia portosistemica, emorragia digestiva dovuta a ipertensione portale, peritonite batterica spontanea, sindrome epatorenale, epatocarcinoma), oppure in uno stadio compensato (in assenza delle sopracitate complicanze). Esiste poi un indice prognostico, ovvero il punteggio di Child Pugh, che comprende tre diverse classi A (5, 6 punti), B (7, 8, 9 punti), C (10, 11, 12, 13, 14, 15 punti) a ciascuna delle quali è associata una prognosi più o meno favorevole. I punti per ciascun parametro sono calcolabili facendo la somma dei singoli punteggi associati ai valori o al grado di ognuno dei parametri presi in considerazione.[43][44].

PARAMETRO 1 punto 2 punti 3 punti
Bilirubina (totale) < 2,0 2,0 - 3,0 > 3,0 mg/dl
Albumina sierica > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8 g/dl
Tempo di protrombina (I.N.R.) < 1,7 1,7- 2,3 > 2,3
Ascite assente scarsa moderata
Encefalopatia epatica assente Stadio I - II Stadio III - IV

La somma dei punti associati ai valori o al grado di ognuno dei singoli parametri, presi in considerazione dal punteggio di Child Pugh, può essere dunque compresa tra 5 e 15 e appartenere a una delle tre diverse classi: A (5, 6), B (7, 8, 9), C (10/15). La classe A ha la prognosi più favorevole.[43]

Note

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e risorse esterne (EN) 		ICD-9-CM: 571.5; ICD-10-CM: K74.60; MeSH: D008103; DiseasesDB: 2729;

MedlinePlus: 000255;eMedicine: 185856 e 366426;

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