Artrite reumatoide

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Artrite reumatoide
Rheumatoid Arthritis.JPG
Una mano con evidenti segni[non chiaro] di artrite reumatoide
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 714
ICD-10 (EN) M05-M06

L'artrite reumatoide (AR) è una poliartrite infiammatoria cronica, anchilosante e progressiva a patogenesi autoimmunitaria e ad eziologia sconosciuta, a carico delle articolazioni sinoviali.

Si differenzia dall'osteoartrosi perché interessa inizialmente la membrana sinoviale e non la cartilagine, colpisce con meno frequenza e in età più giovane rispetto all'osteoartrosi; sono più colpite le donne (rapporto 3:1). Interessa l'1-2% della popolazione e il numero dei casi aumenta con l'età, infatti è colpito il 5% delle donne oltre i 55 anni.

L'esordio si osserva prevalentemente al termine della adolescenza o tra 4º e 5º decennio di vita; un secondo picco si osserva tra i 60 e 70 anni. Una variante precoce dell'AR è costituita dall'artrite reumatoide dell'infanzia.

Cenni storici[modifica | modifica wikitesto]

Il reumatologo britannico Alfred Baring Garrod che coniò il termine.

Un testo del 123 d.C. fu il primo a descrivere dei sintomi molto simili a quelli riscontrabili nella condizione ma le prime tracce dell'artrite che si sono trovate sui resti umani risalgono almeno fino al 4500 aC. Molti reperti sono stati trovati in resti scheletrici dei nativi americani rinvenuti nel Tennessee.[1]

È stata notata un'anomalia nello studio delle ossa ritrovate nel sito nel Tennessee: esse non mostrano segni di tubercolosi nonostante la malattia avesse una elevata prevalenza in quel momento nelle Americhe.[2] Jim Mobley, ha scoperto che l'andamento storico delle epidemie di tubercolosi seguiva un aumento del numero di casi di artrite reumatoide per un paio di generazioni successive.[3] Mobley attributi ciò alla pressione selettiva causata dalla tubercolosi. Il sistema immunitario diventava ipervigilante per prevenire la tubercolosi al costo di un aumentato del rischio di andare incontro ad una malattia autoimmune come l'artrite reumatoide.

In Europa la condizione è apparsa molto raramente prima del XVII secolo.[4]

È stata avanzata la teoria che alcune opere di Peter Paul Rubens possano rappresentare gli effetti della artrite reumatoide. Nei suoi dipinti più tardi, l'aumentata rappresentazione delle deformità delle mani, a parere di alcuni medici, può essere coerente con i sintomi della malattia.[5][6] In molti dipinti del XVI secolo sembra che i segni della condizione siano stati rappresentati.[7] Tuttavia, tra gli storici dell'arte è riconosciuta la tendenza di dipingere, tra il XVI e il XVII secolo, le mani secondo alcune convenzioni che le ritraevano deformate e stilizzate. Ciò è più evidente nella pittura manierista dove era abitudine mostrare la mano destra di Cristo in una postura deforme. Queste convenzioni possono essere facilmente interpretate come rappresentazioni della malattia.

La prima descrizione riconosciuta dell'artrite reumatoide è stata data nel 1800 dal medico francese Agostino Jacob Landré-Beauvais (1772-1840).[8] Il nome "artrite reumatoide" è stato invece coniato nel 1859 dal reumatologo britannico Alfred Baring Garrod.[9]

Nella storia, i trattamenti per l'artrite reumatoide hanno incluso: riposo, applicazione di ghiaccio, compressione ed elevazione, una dieta basata su mele e noce moscata, qualche esercizio, ortiche, veleno d'api, braccialetti di rame, estrazioni di denti, digiuno, miele, vitamine, insulina, magneti e la terapia elettroconvulsivante.[10] La maggior parte di essi non hanno portato ad alcun effetto positivo o al limite qualche miglioramento lieve e transitorio. Nel 1999 la Food and Drug Administration approvò l'utilizzo della colonna Prosorba, un dispositivo in grado di filtrare il sangue rimuovendo gli anticorpi infiammatori (IgG).[11] Tuttavia il suo utilizzo è stato interrotto universalmente alla fine del 2006.[12]

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

Disability-adjusted life year per l'artrite reumatoide per 100.000  individui nel 2004.[13]

██ nessun dato

██ <40

██ 40–50

██ 50–60

██ 60–70

██ 70–80

██ 80–90

██ 90–100

██ 100–110

██ 110–120

██ 120–130

██ 130–140

██ >140

L'artrite reumatoide colpisce tra lo 0,5 e l'1% degli adulti nel mondo sviluppato. Tra 5 e 50 individui su 100.000 sviluppano la malattia ogni anno.[14] Nel 2010 ciò si è tradotto in circa 49.000 decessi nel mondo.[15]

Alcuni gruppi di nativi americani hanno tassi di prevalenza più elevati (5-6%) mentre gli originari della regione caraibica hanno tassi di prevalenza più bassi.

Più comunemente la malattia esordisce tra i 40 e i 50 anni di età, mentre negli uomini un po' più tardi.[16] L'artrite reumatoide è una malattia cronica, anche se una remissione spontanea si può verificare seppur raramente.

Cause[modifica | modifica wikitesto]

Non si conosce la causa certa, ma sicuramente c'è un'influenza genetica (associazione con antigeni del complesso MHC-II e in particolare HLA-DR1 e HLA-DR4). In realtà è presente una sequenza genica all'interno dell'HLA DR4 e DR1, responsabile della suscettibilità alla malattia o perlomeno associata alla gravità di questa, che codifica per la parte mediana della sponda dell'alfa elica del MHC di classe II, cioè quella zona che di solito è in grado di accogliere il peptide antigenico e che viene interessato dal riconoscimento del T-cell receptor. È importante anche la positività per circa l'80% dei pazienti del fattore reumatoide FR, dimostrabile in laboratorio con la determinazione dei fattori reumatoidi sia col metodo al lattice che su emazie di montone secondo la tecnica di Waaler&Rose modificata. Ambedue misurano anticorpi di tipo IgM anche se possono essere presenti anticorpi di tipo IgA e IgG. È un IgM un anticorpo che ha subìto maturazione per affinità al contatto con il suo antigene, non è quindi un IgM germline. Più recentemente è stato scoperto anche un secondo marcatore diagnostico cioè l'anticorpo anti-peptidi ciclici citrullinati, che sembra poter avere un ruolo anche nella diagnosi precoce, più specifico del precedente. Forse nella malattia è implicato un coinvolgimento del Virus di Epstein-Barr o il micobatterio della TBC, anche se da vari studi non è mai stato possibile isolare dalla membrana sinoviale o dal liquido sinoviale alcun microrganismo, né si è mai riusciti a trasmettere sperimentalmente la malattia da un animale ad un altro. Tuttavia ciò non elimina la possibilità che sia un microrganismo a far scaturire la reazione infiammatoria/immunitaria, ma che esso sia presente solo per un periodo limitato di tempo. Si ipotizza che pure i superantigeni possano essere coinvolti, mentre gli autoantigeni (collagene, proteoglicani, fattore reumatoide e proteine citrullinate) probabilmente svolgono un ruolo nella cronicizzazione del processo.

Patogenesi[modifica | modifica wikitesto]

La sinovia è una membrana di origine mesenchimiale formata da sinoviociti di tipo 1 (macrofagici) e di tipo 2 (fibrinoide) che nella malattia va incontro a iperplasia e ipertrofia. Cresce in spessore (normalmente è costituita da 2 o al massimo 3 strati di cellule che nella malattia diventano 7 o più) e si forma così il panno sinoviale che comincia a erodere perifericamente l'osso non coperto da cartilagine (bare bone, "osso nudo"). Contemporaneamente i polimorfinucleati si spostano nel liquido sinoviale e linfociti T, B e plasmacellule a livello della sinovia formano un tessuto simil linfonodale. Le cellule del panno sinoviale assumono un aspetto simil-neoplastico: non risentono dell'inibizione da contatto.

Clinica[modifica | modifica wikitesto]

Segni e sintomi[modifica | modifica wikitesto]

Mani affette da artrite reumatoide
  1. Dolore
  2. Tumefazione calda ma non arrossata
  3. Impotenza funzionale delle articolazioni: tipicamente interfalangea prossimale (IFP) e/o metacarpofalangea (MCF)

Questi sintomi sono correlati al ritmo biologico circadiano. Infatti, nei soggetti sani il livello pro-infiammatorio di citochine (come ad esempio il TNF-alfa e l'interleuchina IL-6) aumenta durante la notte per raggiungere il picco al mattino presto. Inoltre, le citochine attivano l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, inducendo cambiamenti metabolici tipici delle condizioni infiammatorie croniche dell'artrite reumatoide. Pertanto, fenomeni come la rigidità, il dolore e la tumefazione calda variano durante il giorno, manifestandosi maggiormente durante le prime ore del mattino[17].

L'infiammazione può colpire anche i tendini e allora si avranno manifestazioni cliniche diverse: "dito a collo di cigno" con iperestensione della articolazione interfalangea prossimale (IFP) e flessione della articolazione interfalangea distale(IFD); "dito a bottone in occhiello" o a en boutonnière, con flessione IFP e iperestensione della IFD; oppure "dito a martello" con una lesione del tendine estensorio che può determinare flessione fissa della falange distale. Caratteristica infine è la cisti di Baker a livello del cavo popliteo che può rompersi creando un ematoma.

La malattia è sistemica quindi può coinvolgere anche altri organi e apparati. Tipici sono i noduli reumatoidi, superficiali o profondi, che possono formarsi anche a livello polmonare. Ci può essere fibrosi polmonare, pleurite e pleuropericardite. A livello cardiaco inoltre ci può essere un'accelerazione dell'aterosclerosi delle coronarie. A livello oculare si può avere xeroftalmia, uveiti e scleriti. Diverse sono le patologie iatrogene mentre le complicanze dell'AR sono l'amiloidosi e l'osteoporosi.

Inoltre si ha un aumento della VES, PCR, febbre e malessere generale.

Esistono quattro varianti cliniche:

  • Sindrome di Caplan, caratterizzata da un interessamento polmonare, con una pneumopatia nodulare, legata all'esposizione ad asbesto, silice e carbone. I noduli reumatoidi in presenza dei succitati agenti aumentano di dimensioni e possono confluire e formare delle escavazioni.
  • Sindrome di Felty, che aggiunge alle manifestazioni tipiche dell'artrite reumatoide la presenza di splenomegalia e leucopenia (neutropenia).
  • Morbo di Still dell'adulto, con presenza dell'associazione di rash cutaneo maculare a febbre elevata, ma con una poliartrite generalmente fugace e non erosiva.
  • Artrite Reumatoide Maligna, forma particolarmente grave con interessamento vasculitico diffuso e importanti erosioni ossee.

Stadiazione[modifica | modifica wikitesto]

Lo stato della malattia può essere identificato analizzando il tipo di lesioni sul paziente:

  • Stadio 1: È presente un infiltrato di linfociti CD4+ e macrofagi, si notano macroscopicamente tumefazioni simmetriche, non c'è arrossamento, ci sono sintomi sistemici e noduli reumatoidi. In circolo si rileva aumento degli indici di flogosi e del fattore reumatoide
  • Stadio 2: Si nota flogosi e proliferazione sinoviale ed endoteliale (neoangiogenesi e formazione del panno sinoviale), il versamento si vede in ecografia come zone ipoecogene; al contrario le zone iperplastiche sono iperecogene. Inoltre sono presenti erosione dell'osso, riassorbimento della cartilagine e rottura dei tendini. Le alterazioni ossee si vedono in radiografia e ancora meglio in ecografia. Da questo stadio l'iperplasia sinoviale è irreversibile.
  • Stadio 3: Si rilevano deformazioni ossee, lussazioni e fibrosi evidenti.

Il decorso è assai vario e caratterizzato generalmente da fasi di esacerbazione e remissione. Esistono forme più lievi che rispondono bene alla terapia e forme gravi che decorrono senza fasi di remissione, portando a quadri gravi di anchilosi e impotenza funzionale; in molti casi la malattia è grave non perché metta in pericolo la vita ma perché, impedendo il corretto uso degli arti e soprattutto delle mani, è assai invalidante. Chi ne è colpito può trovare difficoltà non soltanto nell'attività lavorativa ma anche nella cura della propria persona. Tra i fattori prognostici più sfavorevoli vi sono: gli alti titoli di FR, la presenza di noduli o danni vasculitici nonché la scarsa risposta alla terapia.

Esami di laboratorio e strumentali[modifica | modifica wikitesto]

Diagnosi differenziale[modifica | modifica wikitesto]

Gli esami che possono identificare azioni da parte di patogeni devono essere negativi (ASLO, e Ig anti clamidia, borrelia e yersinia).

Diagnosi precoce[modifica | modifica wikitesto]

È importante una diagnosi precoce perché proprio nei primi mesi di malattia si osserva l'insorgenza di danni sostanziali ed irreversibili. Inoltre nei primi due anni di malattia successivi alla diagnosi, i danni risultano particolarmente severi. La compromissione delle articolazioni comporta una limitazione della mobilità che può sfociare in invalidità e successiva morte prematura. La diagnosi precoce inoltre permette un efficace e precoce trattamento farmacologico.

Criterio clinico (ACR 1987): è necessaria la presenza di almeno 4 di questi criteri per poter formulare una diagnosi di probabilità di artrite reumatoide:

  1. rigidità mattutina della durata di almeno 1 ora,
  2. artrite a livello di 3 o più articolazioni,
  3. artrite delle articolazioni della mano,
  4. artrite simmetrica,
  5. noduli reumatoidi cutanei,
  6. positività al test Fattore Reumatoide (FR),
  7. alterazioni radiologiche.

I test più utili per la diagnosi di artrite reumatoide sono: anticorpi anti citrullina (CCP), Fattore reumatoide, Ves, PCR. La ricerca degli anticorpi anticitrullina ha una elevatissima specificità e sensibilità diagnostica.

Altre manifestazioni non patognomoniche dell' AR sono:

  1. Sindrome del tunnel carpale (perché l'interessamento delle MCF danneggia il nervo mediano)
  2. vasculiti
  3. sindrome di Sjögren
  4. amiloidosi
  5. alterazioni delle pleure e del pericardio

Trattamento[modifica | modifica wikitesto]

Il trattamento è a base farmacologica soprattutto nello stadio 1. Vengono somministrati farmaci ad azione sistemica e farmaci ad azione locale; i primi vengono ulteriormente distinti in farmaci sintomatici (FANS e corticosteroidi) e farmaci antireumatici modificanti la malattia.

È possibile anche usare la fisioterapia per alleviare gli effetti negli stadi avanzati tramite tutori e la chirurgia è invece utile per rimuovere il panno sinoviale troppo esuberante (sinoviectomia), è possibile inoltre praticare nei casi più avanzati interventi di artroprotesi, che restituisce la piena funzionalità articolare o un'artrodesi che risolve il problema algico.

Trattamento farmacologico[modifica | modifica wikitesto]

I farmaci antireumatici modificanti la malattia vengono scelti in base allo stadio di malattia:

  • in forme lievi possono venir utilizzati gli antimalarici di sintesi (clorochina) e la sulfasalazina (altre terapie a base di sali d'oro e penicillamina non vengono più usate a causa degli importanti effetti collaterali).
  • in forme più aggressive in genere viene utilizzato il methotrexate, un antimetabolita, inibitore della sintesi dell'acido folico, che a basse dosi agisce come immunosoppressore (altri farmaci citotossici, come l'azatioprina, non vengono più utilizzati in quanto hanno un rapporto rischio/beneficio troppo alto). Possono inoltre essere associati altri farmaci più recenti ad azione immunosoppressiva come la ciclosporina.
  • recentemente sono stati introdotti farmaci biologici, i quali agiscono in maniera più selettiva e specifica, e questi sono:

Questi ultimi, a causa dei costi molto elevati, vengono utilizzati limitatamente ai casi non responsivi al trattamento con methotrexate e quando si siano escluse infezioni importanti, l'insufficienza cardiaca e neoplasie.

Nel 2006 alcuni studi coordinati da David Blake del Royal National Hospital for Rheumatic Diseases hanno riscontrato che alcune persone affette da artrite reumatoide avevano avuto sollievo dal consumo di cannabis acquistata illegalmente, perciò hanno sperimentato un farmaco chiamato Sativex (un estratto della cannabis contenente Tetraidrocannabinolo e cannabidiolo) su 58 pazienti mediante spray nasale. Il risultato è stato che il Sativex ha portato miglioramenti nel dolore durante il movimento, a riposo, un miglioramento della qualità del sonno e gli effetti collaterali sono di entità lieve. Questi studi hanno mostrato un significativo effetto analgesico con soppressione dell'attività della malattia.[19]

Postumi e follow up[modifica | modifica wikitesto]

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ (EN) Rothschild, Bruce M., Tennessee Origins of Rheumatoid Arthritis, Mcclungmuseum.utk.edu. URL consultato il 3 marzo 2011 (archiviato dall'url originale il 2 febbraio 2012).
  2. ^ Rothschild BM, Rothschild C, Helbling M, Unified theory of the origins of erosive arthritis: conditioning as a protective/directing mechanism? in J. Rheumatol., vol. 30, nº 10, 2003, pp. 2095–102, PMID 14528501.
  3. ^ Patel, Sunil (1 February 2005). Scientist finds surprising links between arthritis and tuberculosis. Michigan Daily.
  4. ^ (EN) Bones of contention in Arthritis Research UK, aprile 1999. URL consultato il 5 febbraio 2013 (archiviato dall'url originale il 19 febbraio 2003).
  5. ^ Appelboom T, de Boelpaepe C, Ehrlich GE, Famaey JP, Rubens and the question of antiquity of rheumatoid arthritis in JAMA, vol. 245, nº 5, 1981, pp. 483–6, DOI:10.1001/jama.245.5.483, PMID 7005475.
  6. ^ Kelly, Janis, Did RA travel from New World to Old? The Rubens connection, Medscape, 14 giugno 2005. URL consultato il 3 marzo 2011.
  7. ^ Dequeker J. and Rico H., Rheumatoid arthritis-like deformities in an early 16th-century painting of the Flemish-Dutch school in JAMA, vol. 268, nº 2, 1992, pp. 249–251, DOI:10.1001/jama.268.2.249, PMID 1608144.
  8. ^ Landré-Beauvais AJ, La goutte asthénique primitive (doctoral thesis), Paris, 1800. reproduced in Landré-Beauvais AJ, The first description of rheumatoid arthritis. Unabridged text of the doctoral dissertation presented in 1800 in Joint Bone spine, vol. 68, nº 2, 2001, pp. 130–43, DOI:10.1016/S1297-319X(00)00247-5, PMID 11324929.
  9. ^ Garrod AB, The Nature and Treatment of Gout and Rheumatic Gout, London, Walton and Maberly, 1859.
  10. ^ Hart FD, History of the treatment of rheumatoid arthritis in Br Med J, vol. 1, nº 6012, 1976, pp. 763–5, DOI:10.1136/bmj.1.6012.763, PMC 1639217, PMID 177148.
  11. ^ Fresenius HemoCare, Inc., "New Hope for Rheumatoid Arthritis Patients," press release, September 17, 1999.
  12. ^ Prosorba Column – Which Rheumatoid Arthritis Patients Are Good Candidates for the Prosorba Column?, Arthritis.about.com. URL consultato il 3 marzo 2011.
  13. ^ WHO Disease and injury country estimates in World Health Organization, 2009. URL consultato l'11 novembre 2009.
  14. ^ Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW, Rheumatoid arthritis in Lancet, vol. 376, nº 9746, 25 settembre 2010, pp. 1094–108, DOI:10.1016/S0140-6736(10)60826-4, PMID 20870100.
  15. ^ 1R Lozano, M Naghavi, K Foreman, S Lim, K Shibuya, V Aboyans, J Abraham, T Adair, R Aggarwal, Stephanie Y Ahn, Mohammad A Almazroa, Miriam Alvarado, H Ross Anderson, Laurie M Anderson, Kathryn G Andrews, Charles Atkinson, Larry M Baddour, Suzanne Barker-Collo, David H Bartels, Michelle L Bell, Emelia J Benjamin, Derrick Bennett, Kavi Bhalla, Boris Bikbov, Aref Bin Abdulhak, Gretchen Birbeck, Fiona Blyth, Ian Bolliger, Soufiane Boufous e Chiara Bucello, Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 in Lancet, vol. 380, nº 9859, 15 dicembre 2012, pp. 2095–128, DOI:10.1016/S0140-6736(12)61728-0, PMID 23245604.
  16. ^ Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA, Incidence and prevalence of rheumatoid arthritis, based on the 1987 American College of Rheumatology criteria: a systematic review in Semin. Arthritis Rheum., vol. 36, nº 3, 2006, pp. 182–8, DOI:10.1016/j.semarthrit.2006.08.006, PMID 17045630.
  17. ^ "Glucocorticoids in rheumatoid arthritis". Roberto R Caporali, Monica M Todoerti, Garifallia G Sakellariou, and Carlomaurizio C Montecucco - Drugs 73(1):31-43
  18. ^ Ahern MJ, Campbell DG, Weedon H, Papangelis V, Smith MD., The effect of intra-articular infliximab on synovial membrane pathology in a patient with a seronegative spondyloarthropathy in Ann Rheum Dis., aprile 2008.
  19. ^ Sativex, derivato dalla Cannabis, attivo su artrite reumatoide

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