Circoncisione: differenze tra le versioni

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La circoncisione non sembra poter diminuire la sensibilità del pene, danneggiare la funzione sessuale o ridurre la soddisfazione sessuale.[18] Tuttavia, nel 2010, la ''Royal Dutch Medical Association'' afferma che "complicanze nel campo della sessualità" sono state segnalate.[55] Inoltre, la procedura può comportare rischi nella risposta al dolore per i neonati, [[angoscia da castrazione]] per i ragazzi nella [[fase fallica]] e insoddisfazione per il risultato.<ref name=perera_2010/>
La circoncisione non sembra poter diminuire la sensibilità del pene, danneggiare la funzione sessuale o ridurre la soddisfazione sessuale.<ref name=sexual_function/><ref name="pmid22373281">{{cite journal |author=Morris BJ, Waskett JH, Banerjee J, Wamai RG, Tobian AA, Gray RH, Bailis SA, Bailey RC, Klausner JD, Willcourt RJ, Halperin DT, Wiswell TE, Mindel A |title=A 'snip' in time: what is the best age to circumcise? |journal=BMC Pediatr |volume=12 |issue= |pages=20 |year=2012 |pmid=22373281 |pmc=3359221 |doi=10.1186/1471-2431-12-20 |url=|quote=Circumcision in adolescence or adulthood may evoke a fear of pain, penile damage or reduced sexual pleasure, even though unfounded.}}</ref> Tuttavia, nel 2010, la ''Royal Dutch Medical Association'' afferma che "complicanze nel campo della sessualità" sono state segnalate.<ref name=KNMG_2010/> Inoltre, la procedura può comportare rischi nella risposta al dolore per i neonati, [[angoscia da castrazione]] per i ragazzi nella [[fase fallica]] e insoddisfazione per il risultato.<ref name=perera_2010/>


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Circoncisione
Procedura medica
Esecuzione di una circoncisione in Asia centrale, probabilmente in Turkmenistan. Circa 1865-1872
Classificazione e risorse esterne
ICD-100VBT
ICD-9V50.2
MeSHD002944
MedlinePlus002998
eMedicine1015820

La circoncisione maschile (dal latino circumcidere, che significa "tagliare intorno")[1] è la rimozione chirurgica del prepuzio dal pene umano.[2][3][4] In una procedura tipica, il prepuzio viene aperto e poi separato dal glande dopo l'ispezione. Lo strumento per la circoncisione (se utilizzato) viene posizionato, e in seguito il prepuzio viene rimosso. Una anestesia topica o locale iniettata può essere utilizzata per alleviare il dolore e lo stress fisiologico.[5] Per gli adulti, l'anestesia generale può essere un'opzione e la procedura viene spesso eseguita senza strumentario specializzato. La procedura è più spesso eseguita per motivi religiosi o preferenze personali,[1] ma può essere indicata anche per scopi terapeutici e di profilassi. Si tratta di una opzione per il trattamento della fimosi patologica, della balanopostite refrattaria e per le infezioni croniche delle vie urinarie.[2][6] È invece controindicata nei casi di alcune anomalie della struttura genitale o cattive condizioni generali di salute.[3][6]

Le posizioni delle principali organizzazioni mediche di tutto il mondo vanno da considerare la circoncisione neonatale come un modesto beneficio per la salute che supera i piccoli rischi dell'esecuzione, come a non essere di alcun beneficio e con rischi significativi. Nessuna grande organizzazione medica consiglia la circoncisione universale per tutti i maschi neonati (a parte le raccomandazioni promosse dall'Organizzazione Mondiale della Sanità per alcune zone dell'Africa), ma tuttavia nemmeno la vietano.[7] Questioni etiche e giuridiche in materia di consenso informato e di autonomia decisionale sono state sollevate circa la circoncisione neonatale non terapeutica.[8][9]

Circa un terzo dei maschi di tutto il mondo sono circoncisi.[1][10] La procedura è più diffusa nel mondo musulmano e in Israele (dove è quasi universale), negli Stati Uniti, in parte del Sud-Est asiatico e in Africa. È relativamente rara in Europa, in America Latina, in zone del Sud Africa e in gran parte dell'Asia.[1] L'origine della circoncisione non è nota con certezza, la più antica testimonianza documentale proviene dall'Egitto.[1] Fa parte della legge ebraica[11] ed è una prassi consolidata nell'Islam, nella Chiesa copta e per la Chiesa ortodossa etiope.[1][12][13]

Indicazioni e controindicazioni

Routinaria o elettiva

La circoncisione neonatale viene spesso effettuata per ragioni non mediche, come ad esempio per convinzioni religiose o per preferenze personali talvolta influenzate da norme sociali.[6] Ad esclusione delle zone dell'Africa con alta prevalenza di HIV/AIDS, le principali organizzazioni mediche mondiali ritengono assai modesto il beneficio della circoncisione sulla salute dell'individuo. Nessun organismo medico raccomanda pertanto la circoncisione non terapeutico neonatale ma, tuttavia, nessuna ne richiede il divieto. La Royal Dutch Medical Association che si esprime con la più forte opposizione alla circoncisione neonatale di routine, punta soprattutto l'attenzione sulla possibilità che i genitori, nel forte desiderio di circoncidere il proprio figlio, ricorrano a praticanti scarsamente addestrati, invece che a medici professionisti. Per evitare questo, le organizzazioni scientifiche consigliano i medici professionisti di assecondare le preferenze dei genitori[7]

A causa della epidemia di HIV/AIDS, l'Africa sub-sahariana può essere considerata come un caso speciale. La constatazione che la circoncisione riduce significativamente la trasmissione femmina-maschio dell'HIV ha spinto le istituzioni mediche a promuovere tale pratica come metodo aggiuntivo per il controllo della diffusione del virus HIV.[7] L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e l'UNAIDS (2007) consigliano la circoncisione come parte di un programma globale per la prevenzione della trasmissione del virus HIV in aree con alti tassi endemici di HIV.[14]

Indicazioni mediche

La circoncisione può avere un'indicazione clinica nei casi di bambini affetti da fimosi patologica e nei maschi suscettibili di balanopostite cronica e infezioni ricorrenti del tratto urinario.[2][6] L'Organizzazione Mondiale della Sanità promuove la circoncisione come misura preventiva per gli uomini sessualmente attivi appartenenti alle popolazioni ad alto rischio di contrarre l'HIV.[14]

Controindicazioni

La circoncisione è controindicata nei bambini che presentano alcune anomalie della struttura degli organi genitali, come ad esempio l'apertura uretrale fuori luogo (nota come ipospadia ed epispadia), curvatura della testa del pene (incordamento), o genitali ambigui poiché il prepuzio può essere necessario per effettuare la chirurgia ricostruttiva. La circoncisione è controindicata anche nei neonati prematuri e in coloro che non sono clinicamente stabili e in buona salute.[3][6][15] Se un individuo, bambino o adulto, è noto per avere o ha una storia familiare di gravi disturbi della coagulazione del sangue (come l'emofilia), si raccomanda che il sangue sia testato per i fattori della coagulazione prima di iniziare l'intervento.[6][15]

Tecnica

Chirurgia circoncisione con hemostats e forbici
Prima (a sinistra) e dopo (a destra) una circoncisione adulta, impegnata a curare fimosi. Il glande è esposto anche quando il pene è flaccido.

Il prepuzio si estende dalla base del glande fino a coprirlo interamente quando il pene è flaccido. Alcune teorie sulla finalità del prepuzio propongono che possa servire per proteggere il pene durante lo sviluppo del feto, per mantenere una certa umidità nel glande o per migliorare il piacere sessuale. Il prepuzio può anche essere un percorso di infezione per alcune malattie. La circoncisione rimuove il prepuzio dal suo attaccamento alla base del glande.[1]

La rimozione del prepuzio

Nella circoncisione infantile, alcuni strumenti come la clamp "Gomco", il dispositivo "Plastibell" la clamp "Mogen" sono comunemente utilizzati negli Stati Uniti.[5] Questi interventi seguono la stessa procedura di base. In primo luogo, viene stimata la quantità di prepuzio da rimuovere. L'operatore, quindi, lo apre tramite l'orifizio prepuziale. Il medico poi inserisce il dispositivo di circoncisione (questo a volte richiede una fenditura dorsale) che rimane in sede fino a quando il flusso di sangue si è fermato. Infine, il prepuzio viene amputato.[5] Per gli adulti, la circoncisione viene spesso eseguita senza pinze.[16] e con dispositivi alternativi non chirurgici, come il dispositivo ad anello elastico radiale a compressione controllata.[17]

Gestione del dolore

La procedura di circoncisione provoca dolore e per i neonati questo dolore può interferire con l'interazione madre-bambino o causare altri cambiamenti comportamentali,[18] quindi il ricorso all'analgesia è raccomandato.[5][19] Il dolore che incorre in una procedura ordinaria può essere gestito grazie a metodi farmacologici e non farmacologici. Metodi farmacologici, come le iniezioni localizzate o creme analgesiche, sono sicuri ed efficaci.[5][20][21] Il blocco nervoso e il blocco del nervo dorsale del pene sono i metodi più efficaci nel ridurre il dolore. Essi risultano più efficaci rispetto all' anestesia locale mediante lidocaina-prilocaina (EMLA), che però è più efficace di un placebo.[20][21] Le creme sono state trovate per causare irritazione alla pelle dei neonati con un basso peso, tecniche di blocco nervoso del pene sono pertanto consigliate in questo gruppo di neonati.[5]

Per i neonati, i metodi non farmacologici, come l'uso di una comoda sedia imbottita e il ciuccio al saccarosio sono più efficaci nel ridurre il dolore di un placebo,[21] ma l'American Academy of Pediatrics (AAP) afferma che tali metodi siano insufficienti da soli e dovrebbero essere utilizzati per integrare tecniche più efficaci[5] Una procedura più rapida riduce la durata del dolore; l'uso della clamp Mogen è stato trovato per realizzare la procedura in un tempo inferiore e diminuire lo stress indotto dal dolore.[21] I dati disponibili non indicano che sia necessaria la gestione del dolore post-procedurale.[5] Per gli adulti, l'anestesia generale è un'opzione[22] e la procedura richiede un periodo di astinenza da 4 a 6 settimane dalla masturbazione o da un rapporto per consentire alla ferita di guarire.[15]

Effetti

Malattie sessualmente trasmissibili

Virus dell'immunodeficienza umana

Vi è una forte evidenza che la circoncisione riduca il rischio di infezione da HIV negli uomini eterosessuali in popolazioni ad alto rischio.[23][24] Studi su popolazioni maschili eterosessuali dell'Africa sub-sahariana mostrano una diminuzione del rischio tra il 38% e il 66% in due anni.[23] Tuttavia che questa pratica sia di beneficio nei paesi sviluppati non è ben chiaro.[25]

Vi sono delle spiegazioni plausibili, basate sulla biologia umana, del perché la circoncisione possa ridurre la probabilità di contagio da femmina a maschio dell'HIV. Gli strati superficiali della cute del pene contengono cellule di Langerhans, che vengono attaccate dal virus HIV; rimuovendo il prepuzio si riduce il numero di tali cellule. Quando un pene non circonciso è eretto durante un rapporto sessuale, possono verificarsi piccoli strappi della superficie interna del prepuzio ed entrare quindi in contatto con le pareti vaginali, fornendo così un percorso di trasmissione. Quando un pene non circonciso è flaccido, la tasca tra l'interno del prepuzio e la testa del pene fornisce un ambiente favorevole alla sopravvivenza dei patogeni; la circoncisione elimina questa tasca. Alcune prove sperimentali sono state fornite a sostegno di tali teorie.[26]

L'OMS e il Programma delle Nazioni Unite per l'AIDS/HIV (UNAIDS) affermano che la circoncisione maschile è un intervento efficace per la prevenzione dell'HIV, ma deve essere effettuata da medici professionisti ben addestrati e in condizioni di consenso informato.[1][14][27] l'OMS ha giudicato la circoncisione come un intervento di sanità pubblica conveniente nel rapporto costo/efficace per la prevenzione della diffusione del virus HIV in Africa, anche se non necessariamente più conveniente rispetto all'uso del preservativo.[1] I Centri per la prevenzione e il controllo delle malattie ha stimato che la circoncisione neonatale sia valutabile positivamente nel rapporto costo-efficace per prevenire l'HIV negli Stati Uniti[28] La raccomandazione congiunta OMS/UNAIDS rileva inoltre che la circoncisione fornisce una protezione solo parziale da HIV e non dovrebbe comunque sostituire i metodi conosciuti di prevenzione.[14]

Le evidenze disponibili non indicano che la circoncisione possa fornire una protezione dall'HIV per le donne eterosessuali.[5][29] I dati sono mancanti per quanto riguarda l'effetto che la circoncisione possa avere sulla probabilità di contagio negli uomini che praticano sesso anale con partner femminili.[27][30] Rimangono indeterminati anche gli eventuali benefici della circoncisione per gli uomini che hanno rapporti omosessuali.[31][32]

Papillomavirus umano

Modello tridimensionale del Virus del papilloma umano. Esso può essere causa delle neoplasie della cervice uterina e del carcinoma del pene.

Il Papillomavirus umano (HPV) è la malattia sessuale più comunemente trasmessa e che colpisce sia uomini che donne. Mentre la maggior parte delle infezioni risultano asintomatiche e vengono eliminate dal sistema immunitario, alcuni tipi di verruche genitali, se non trattate, possono favorire alcuni tipi di tumori, come le neoplasie della cervice uterina e il carcinoma del pene. Le verruche genitali e il tumore dell'utero sono i due problemi più comuni derivanti dall'infezione da HPV.[33]

La circoncisione è associata ad una ridotta prevalenza dei tumori associati a infezione da HPV, il che significa che un uomo circonciso selezionato casualmente ha meno probabilità di essere trovato sofferente di tumori correlabili all'HPV rispetto ad un uomo non circonciso.[34] Si riduce anche la probabilità di infezioni multiple.[35] Non vi è una forte evidenza che indichi la riduzione del tasso di nuove infezioni da HPV,[36][37][35]ma la circoncisione è correlata all'aumento della clearance del virus dal corpo.[36][35] Ciò può spiegare il motivo di una così ridotta prevalenza dei tumori correlati all'HPV.[35]

Anche se le verruche genitali sono causate dall'HPV, non esiste una relazione statisticamente significativa tra la circoncisione e la presenza di verruche genitali.[36][37]

Altre infezioni

I vari studi effettuati per valutare l'effetto della circoncisione sull'incidenza di altre infezioni sessualmente trasmissibili sono giunti a conclusioni contrastanti. A 2006 una meta analisi ha trovato che la circoncisione è correlata ad una minore incidenza della sifilide, dell'ulcera molle e, eventualmente, dell'herpes genitale.[38] Al 2010, una revisione dei dati di studi clinici ha scoperto che la circoncisione aveva ridotto l'incidenza di infezioni da HSV-2 (virus dell'herpes simplex, di tipo 2) del 28%. I ricercatori hanno trovato risultati diversi per la protezione contro la Trichomonas vaginalis e la Chlamydia trachomatis e nessuna evidenza di protezione contro la gonorrea o la sifilide.[39]Tra gli uomini che hanno rapporti omosessuali, gli studi hanno riportato scarsi risultati a favore della protezione contro le infezioni sessualmente trasmissibili diverse dall'HIV,[31][40] con la possibile eccezione della sifilide.[31]

Fimosi, balanite e balanopostite

La fimosi è l'incapacità di ritrarre il prepuzio sul glande. Alla nascita, il prepuzio non può essere ritirato a causa di aderenze tra il esso e il glande e ciò è considerato normale (fimosi fisiologica). Nel corso del tempo, il prepuzio si separa naturalmente dal glande e la maggior parte dei ragazzi sono in grado di ritrarre il prepuzio fin dai quattro anni. Se l'incapacità di farlo diventa problematica (fimosi patologica), che è comunemente causata dalla balanite xerotica obliterante (BXO), la circoncisione è l'opzione di trattamento preferibile.[2][41] La procedura può anche essere usato come profilassi per prevenire lo sviluppo di fimosi.[6]

L'infiammazione del glande e del prepuzio si chiama balanopostite, se colpisce solo il glande è chiamata balanite.[42][43] La maggior parte dei casi si verificano nei maschi non circoncisi, colpendo il 4%-11% di questo gruppo.[44][45] Lo spazio caldo e umido sotto il prepuzio è ritenuto per facilitare la crescita dei patogeni, in particolare quando l'igiene è scarsa. Lieviti, in particolare la Candida albicans sono la causa più comune di infezioni al pene e sono difficilmente riscontrabili nei maschi circoncisi.[44] Entrambe le condizioni sono di solito trattate con antibiotici topici (crema di metronidazolo) e antimicotici (crema di clotrimazolo).[42][43] La circoncisione è una opzione di trattamento per la balanoposthitis refrattaria o ricorrente, ma negli ultimi anni la disponibilità di trattamenti farmacologici hanno reso meno necessario il ricorso a tale pratica.[42][43]

Infezioni delle vie urinarie

L'infezione delle vie urinarie colpisce parti del sistema urinario, comprese l'uretra, la vescica e i reni. Vi è il rischio dell'1% di infezioni del tratto urinario nei bambini sotto i due anni di età e la maggior parte dei casi si verificano nel primo anno di vita. Vi sono buone ma non eccellenti evidenza che la circoncisione riduca l'incidenza di tali infezioni nei ragazzi sotto i due anni di età e si stima che tale riduzione possa essere stimabile in un fattore di 3-10 volte.[5][5][46] Tuttavia la prevenzione dell'infezione delle vie urinarie non giustifica l'uso di routine della procedura.[2] La circoncisione ha più probabilità di dare beneficio ai ragazzi che hanno un alto rischio di contrarre infezioni del tratto urinario a causa di difetti anatomici[5][5][46] e può essere consigliata nel caso di infezioni ricorrenti.[2]

Vi è una spiegazione biologica plausibile per la riduzione del rischio di infezione delle vie urinarie dopo la circoncisione. L'orifizio attraverso il quale l'urina passa sulla punta del pene (meato urinario) ospita batteri che causano malattie più nei maschi non circoncisi che in quelli circoncisi, soprattutto in quelli sotto i sei mesi di età. Poiché questi batteri sono un fattore di rischio per tali infezioni, la circoncisione può ridurne il rischio di infezioni grazie ad una diminuzione della popolazione batterica.[5][47]

Tumori

La circoncisione ha un effetto protettivo contro il rischio di tumore del pene negli uomini e per il carcinoma del collo dell'utero nelle partner sessuali femminili degli uomini eterosessuali. Il tumore del pene è raro, con circa 1 nuovo caso ogni 100.000 persone all'anno nei paesi sviluppati e tassi di incidenza più elevati nell'Africa sub-sahariana (per esempio, 1.6 in Zimbabwe, 2,7 in Uganda e 3.2 in Swaziland, sempre per 100.000 persone).[48] Lo sviluppo del cancro del pene può essere rilevata fin dallo stadio di carcinoma in situ, uno stadio precursore, e nella fase più avanzata di carcinoma invasivo a cellule squamose.[5] La circoncisione infantile è correlata ad una riduzione di rischio, in particolare del carcinoma invasivo a cellule squamose.[5][48] Non vi è un'associazione tra la circoncisione in età adulta e un aumentato del rischio incorrere in cancro invasivo del pene invasivo. Si ritiene che ciò dipenda dal fatto che la circoncisione sia stata fatta come trattameto del tumore del pene o di una condizione precorritrice piuttosto che come una conseguenza della stessa circoncisione. È stato osservatto che i tumore del pene sia quasi assente nelle popolazioni maschili circoncise in periodo neonatale.[48][45]

Importanti fattori di rischio per il cancro del pene includere la presenza di fimosi e l'infezione da Virus del papilloma umano, entrambi i quali sono mitigati dalla circoncisione.[48] L'effetto di attenuazione della circoncisione sul fattore di rischio relativo alla fimosi appare secondario, per via che la rimozione del prepuzio elimina la possibilità di fimosi. Ciò si può dedurre da risultati degli studi che mostrano gli uomini non circoncisi senza storia di fimosi che presentano la stessa probabilità di avere il cancro del pene degli uomini circoncisi.[5][48] La circoncisione è anche associata con una prevalenza ridotta di tipi cancerogeni da HPV negli uomini[35] e un ridotto rischio di cancro cervicale (che è causata da un tipo di HPV) in partner femminili di uomini.[6] Poiché il cancro del pene è raro e la procedura di circoncisione non è immune da rischi, tale pratica non viene ritenuta valida, in molti stati occidentali, come una misura profilattica per la prevenzione del tumore del pene.[5][49][45]

Effetti avversi

La circoncisione neonatale è generalmente un intervento sicuro, se eseguito da un professionista con esperienza.[50] Le complicanze acute più comuni sono il sanguinamento, l'infezione e la rimozione in eccesso o in difetto di prepuzio.[5][51] Queste complicazioni si verificano in meno dell'1% delle procedure e costituiscono la stragrande maggioranza di tutte le complicanze acute legate alla circoncisione che si registrano negli Stati Uniti.[51] Complicanze minori sono riportate nel 3% delle procedure.[50] Un tasso di complicanze specifico è difficile da determinare a causa di scarsità di dati ed incoerenze nella loro classificazione.[5] Le complicanze sono maggiori quando la procedura viene eseguita da un operatore inesperto, in condizioni non sterili o quando il bambino è in età avanzata.[10]

Complicanze acute significative accadono raramente,[5][10] e si verificano in circa 1 procedura neonatale su 500 negli Stati Uniti.[5] Complicanze molto gravi sono abbastanza rare e sono spesso riportate in letteratura come casi individuali.[5] La mortalità è stimata in 1 caso ogni 500.000 procedure neonatali condotte negli Stati Uniti.[51]

La circoncisione non sembra poter diminuire la sensibilità del pene, danneggiare la funzione sessuale o ridurre la soddisfazione sessuale.[52][53] Tuttavia, nel 2010, la Royal Dutch Medical Association afferma che "complicanze nel campo della sessualità" sono state segnalate.[54] Inoltre, la procedura può comportare rischi nella risposta al dolore per i neonati, angoscia da castrazione per i ragazzi nella fase fallica e insoddisfazione per il risultato.[18]

Prevalenza

Prevalenza della circoncisione per Paese

La circoncisione è probabilmente la procedura chirurgica più ampiamente eseguita al mondo.[55] Circa un terzo dei maschi di tutto il mondo sono circoncisi, più spesso per motivi diversi dall'indicazione medica.[1][10] È più comunemente praticata tra l'infanzia ei primi venti anni.[1] L'OMS ha stimato nel 2007 che 664.500 mila maschi dai 15 anni sono circoncisi (30% della prevalenza globale), quasi il 70% dei quali era musulmano.[1] La circoncisione è più diffusa nel mondo musulmano, in Israele, nella Corea del Sud, e in alcune parti del Sud-Est asiatico e in Africa. È relativamente rara in Europa, in America Latina, in parte dell'Africa meridionale, nell'Oceania e in gran parte dell'Asia. La prevalenza è quasi universale in Medio Oriente e nell'Asia centrale.[1][56] La circoncisione per motivi non religiosi in Asia, al di fuori della Repubblica di Corea e nelle Filippine, è rara,[1] mentre la prevalenza è generalmente bassa (meno di 20%) in Europa.[1][57]Le stime per i singoli paesi includono Taiwan al 9%[58] e Australia al 58,7%.[59] La prevalenza negli Stati Uniti e in Canada è stimata rispettivamente al 30%.[1] La prevalenza in Africa, varia da meno del 20% in alcuni paesi dell'Africa meridionale nel Nord e nell'Africa occidentale.[56]

I tassi di circoncisione neonatale di routine nel corso del tempo hanno variato in modo significativo in base al paese. Negli Stati Uniti, le indagini di dimissione ospedaliera stimano valori vicini al 48,3% intorno al 1990,[60] 61% nel 2000,[1] ed intorno al 56,6 nel 2008. Queste stime sono inferiori ai tassi reali, in quanto non contano le circoncisioni non ospedaliere[60] o le procedure eseguite per necessità mediche.[1] Il Canada ha visto un lento declino a partire dai primi anni 1970, forse per via delle dichiarazioni della AAP e della Canadian Pediatric Society emesse nel 1970 che spiegavano che la procedura non era clinicamente indicata.[1] in Australia, il tasso è diminuito tra gli anni 1970 e gli anni 1980, ma è in lento aumento a partire dal 2004.[1] Nel Regno Unito, la prevalenza è di circa il 25% nel 1940, ma è diminuita drasticamente dopo che il National Health Service (NHS) non ha più coperto le spese dell'intervento.[1] La prevalenza in Corea del Sud è aumentata notevolmente nella seconda metà del XX secolo, passando da valori vicino allo zero registrati attorno al 1950, a circa il 60% nel 2000, con le crescite più significativi degli ultimi due decenni di quel periodo di tempo.[1] Questo è probabilmente dovuto all'influenza degli Stati Uniti, che hanno istituito una fiduciaria per il Paese dopo la seconda guerra mondiale.[1]

Le istituzioni mediche possono influenzare il tasso di circoncisione neonatale in un paese decidendo se i costi della procedura siano a carico dei genitori o devono essere coperti da assicurazione o per mezzo di un sistema sanitario nazionale. Politiche che mettono i costi a carico dei genitori portano a minori tassi di circoncisione neonatale. Il calo dei tassi nel Regno Unito è un esempio, un altro è relativo agli Stati Uniti dove si possono comparare i tassi dei diversi stati dove i costi sono coperti dal programma Medicaid rispetto a quelli dove sono a carico dei privati. Modifiche ai vari indirizzi sono guidate dai risultati delle ricerche, dalla politica, dalla demografia e dalla cultura della comunità.[7]

Storia

Scena raffigurante una circoncisione incisa nella parete interna del tempio di Mut a Karnak, Luxor.

La circoncisione è la più antica procedura chirurgica programmata del mondo. Lo storico anatomista e iperdiffusionista Grafton Elliot Smith suggeriva che fosse praticata da oltre 15.000 anni. Non vi è un chiaro consenso su come si sia diffusa in tutto il mondo. Una teoria ritiene che tale pratica sia iniziata in una zona geografica ben precisa per poi essere esportata altrove, altre invece sostengono che diversi gruppi culturali abbiano iniziato autonomamente. Nell'opera "History of Circumcision" del 1891, il medico Peter Charles Remondino suggerì che fosse iniziata come pratica per evirare, in maniera meno grave, un nemico catturato: la penectomia o la castrazione avrebbe probabilmente avuto un esito fatale, mentre una qualche forma di circoncisione avrebbe definitivamente segnato a sconfitta lasciandolo vivo per essere utilizzato come schiavo.[61][62]

La storia delle migrazioni e l'evoluzione della pratica della circoncisione hanno seguito principalmente le culture dei popoli in due regioni distinte. Nelle terre a sud ed est del Mediterraneo, iniziando con il Sudan e con l'Etiopia, la procedura è stata praticata dagli antichi Egizi e dai semiti e poi, in seguito, dagli ebrei, dai musulmani, con i quali la pratica è stata esportata fino a coinvolgere gli africani bantu. In Oceania, la circoncisione viene praticata dagli aborigeni australiani e dai polinesiani.[62] Vi è anche la prova sia è stata praticata dai nativi americani, ma solo pochi dettagli sono disponibili.[61][55]

Medio Oriente, Africa ed Europa

Gli studi suggeriscono che la circoncisione fosse praticata nella penisola araba fin dal IV millennio a.C., quando i Sumeri e i Semiti si spostarono nella zona che oggi è conosciuta come l'Iraq.[55] La prima testimonianza storica della circoncisione proviene dall'Egitto sotto forma di un'immagine riportante tale pratica eseguita su un adulto, scolpita nella tomba di Ankh-Mahor a Saqqara e risalente a circa il 2400-2300 a.C. La circoncisione era praticata dagli egiziani, probabilmente, per ragioni igieniche ma era anche in parte legata alla loro ossessione per la purezza e veniva quindi associata con lo sviluppo spirituale e intellettuale. Non vi sono teorie ben accette che spieghino il significato della circoncisione per gli egiziani, ma sembra che potesse essere considerata una pratica di grande prestigio ed importanza come un rito di passaggio all'età adulta. Veniva, pertanto, eseguita durante una cerimonia pubblica in cui veniva sottolineata la continuazione delle generazioni e la fertilità. Potrebbe essere stato un segno di distinzione dell'élite: il Libro dei Morti egiziano descrive come il dio del sole, Ra, abbia circonciso se stesso.[61][62]

La circoncisione trova un posto di rilievo anche nella Bibbia ebraica. La narrazione della Genesi, capitolo 17, descrive la circoncisione di Abramo, dei suoi familiari e degli schiavi, facendo di lui il primo individuo conosciuto ad essersi sottoposto alla procedura. Nello stesso capitolo, ai discendenti di Abramo viene comandato di circoncidere i loro figli l'ottavo giorno di vita. Molte generazioni più tardi, Mosè fu cresciuto nell'elite egiziana, quindi la circoncisione era senza dubbio a lui familiare. Per gli ebrei del tempo, la circoncisione non era tanto un atto spirituale, ma un segno fisico della loro alleanza con Dio e un prerequisito per l'adempimento del comandamento di produrre prole. Oltre che promuovere la circoncisione come mandato religioso, gli studiosi suggeriscono che i patriarchi ebrei la raccomandassero anche per facilitare l'igiene del pene nei climi caldi e sabbiosi, come un rito di passaggio all'età adulta o come una forma di sacrificio di sangue.[55][62][63]

Alessandro Magno conquistò il Medio Oriente nel IV secolo a.C., portando con sé anche i valori e la cultura greca. I Greci aborrivano la pratica della circoncisione, rendendo difficile la vita per gli ebrei circoncisi che vivevano con loro. Antioco Epifane mise fuorilegge la circoncisione, così come fece l'imperatore romano Adriano, contribuendo a provocare la rivolta di Bar Kokhba. Durante questo periodo della storia, la circoncisione ebraica si limitava alla sola rimozione di una parte del prepuzio e alcuni ebrei ellenizzati tentavano di nascondere la circoncisione allungando le parti esistenti dei loro prepuzi. Ciò fu considerato, dai capi ebrei, un problema serio, e durante il II secolo d.C. iniziarono a cambiare i requisiti della circoncisione ebraica chiedendo la completa rimozione del prepuzio e sottolineando la visione ebraica della circoncisione come destinata ad essere non solo l'adempimento di un comandamento biblico ma anche un segno essenziale e permanente di appartenenza a un popolo.[62][63]

Köçeks ballano per celebrare la circoncisione dei figli del Sultano Ahmed III (1720), miniatura del Palazzo Topkapi, Istanbul.

Il Vangelo secondo Luca fa un breve cenno della circoncisione di Gesù, ma tuttavia tale pratica non fa parte degli insegnamenti ricevuti da lui. L'apostolo Paolo di Tarso reinterpretò la circoncisione come un concetto spirituale, sostenendo che la procedura fisica non fosse necessaria. Anche se non è menzionata nel Corano (scritto all'inizio del VI secolo d.C.), la circoncisione è considerata essenziale per l'Islam, ed è quasi universalmente eseguita tra i musulmani.[64]

Coltello per circoncisione del Congo, legno, ferro; tardo XIX secolo, inizio del XX secolo.

Si ritiene che la pratica della circoncisione sia stata introdotta nella tribù di lingua bantu dell'Africa da parte sia degli ebrei dopo una delle loro numerose espulsioni dai paesi europei, sia dai Mori musulmani in fuga dopo la reconquista spagnola del 1492. Le tribù Bantu, nel XVI secolo, promuovevano ciò che è descritto nella legge ebraica, compresa la circoncisione, e alcuni elementi delle restrizioni dietetiche ebraiche.[55]

Aborigeni

Rispetto ai dettagli storici riguardanti la circoncisione in Medio Oriente, vi sono poche notizie verificabili circa tale pratica presso gli aborigeni australiani e i polinesiani. Ciò che è noto proviene da storie tramandate oralmente e dai racconti di missionari e esploratori. Per queste popolazioni, la circoncisione, è iniziata come un sacrificio di sangue e una prova di coraggio, ed è diventata un rito di iniziazione e di attestazione di virilità nei secoli più recenti. La rimozione del prepuzio veniva eseguito tramite conchiglie, e si pensa che l'emorragia venisse fermata tramite fumo di eucalipto.[55][65]

Alcune popolazioni americane sono note per praticare la circoncisione. Cristoforo Colombo trovò tale pratica tra i nativi americani. Essa veniva praticata anche dagli Incas, dagli Aztechi e dai Maya. Probabilmente tale pratica iniziò presso le tribù del Sud America come un sacrificio di sangue o di mutilazione rituale allo scopo di provare il coraggio e la resistenza e in seguito il suo utilizzo si è evoluto come rito di iniziazione.[55]

Tempi moderni

La circoncisione è stato ritenuta solamente una procedura medica comune fino a tempi dell'epoca tardo vittoriana. Nel 1870, l'influente chirurgo ortopedico Lewis Sayre, uno dei fondatori della American Medical Association, iniziò a praticarla come presunta cura in diversi casi di ragazzi che presentavano paralisi o significative difficoltà motorie. Egli riteneva che la circoncisione potesse migliorare tali problemi, in base alla teoria della "nevrosi riflessa" della malattia, con la consapevolezza che un prepuzio stretto avrebbe infiammato i nervi e causato quindi problemi sistemici. Durante gli stessi anni, l'uso della circoncisione è stato pensato anche ai fini igienici: il prepuzio era ritenuto per ospitare le infezioni che causano smegma (una miscela di cellule della pelle lubrificanti). Sayre pubblicò studi sul tema e promosse fortemente tali teorie in conferenze. I medici dell'epoca, sulla base dei lavori di Sarye, pensarono che tale prataica potesse prevenire o curare una vasta gamma di problemi, tra cui la masturbazione (ritenuta in tale epoca un grave problema), la sifilide, l'epilessia, l'ernia, il mal di testa, il piede torto, l'alcolismo e la gotta. Entro la fine del secolo, sia in America che in Gran Bretagna, la circoncisione infantile era quasi universalmente raccomandata.[61][66]

Dopo la fine della seconda guerra mondiale, la Gran Bretagna creò un sistema sanitario nazionale, così doveva assicurare che ogni procedura medica coperta dal servizio fosse valida ed efficace. In un articolo del 1949 di Douglas Gairdner ""Il destino del prepuzio", si sostiene in modo convincente che i dati disponibili in quel momento mostravano che i rischi della procedura fossero superiori ai benefici noti. La procedura non fu quindi coperta dal sistema sanitario nazionale e i tassi di esecuzione scesero in Gran Bretagna e nel resto d'Europa. Nel 1970, le associazioni mediche nazionali australiane e canadesi emisero raccomandazioni contro la circoncisione infantile di routine. Negli Stati Uniti, l'American Academy of Pediatrics ha, nel corso dei decenni, ha rilasciato una serie di dichiarazioni in materia di circoncisione, a volte positive ed a volte negative.[61][66]

Una correlazione tra circoncisione e riduzioni dei tassi di contrazione del virus HIV nei rapporti eterosessuali, è stata suggerita nel 1986.[61] L'evidenza sperimentale era necessaria per stabilire una relazione causale, quindi tre studi randomizzati controllati sono stati commissionati per ridurre l'effetto di eventuali fattori confondenti.[67] Tali studi hanno avuto luogo in Sud Africa, Kenya e Uganda.[23] Tutti e tre gli studi sono stati fermati in anticipo dalle loro commissioni di controllo per motivi etici, poiché gli uomini appartenenti al gruppo circonciso aveva un tasso più basso di contrazione dell'HIV rispetto al gruppo di controllo.[23] In seguito, l'Organizzazione mondiale della sanità ha promosso la circoncisione per le popolazioni ad alto rischio, come parte di un programma globale per ridurre la diffusione del virus HIV,[14] anche se tuttavia alcuni hanno contestato la validità di tali decisioni.[68][69][70][71] Il sito web Male Circumcision Clearinghouse era formata da OMS, UNAIDS, FHI e AVAC, e forniva indicazioni basate su prove attuali, informazioni e risorse che sostenevano la circoncisione come una delle procedure da eseguire per la prevenzione dell'HIV.[72][73]

Società e cultura

Culture e religioni

In alcune culture, i maschi devono essere circoncisi poco dopo la nascita o durante l'infanzia o intorno alla pubertà, come parte di un rito di passaggio. La circoncisione è comunemente praticata nelle fedi ebraica e islamica.

Ebraismo

Preparazione per una circoncisione rituale ebraica con uno scudo Mogen (sul tavolo, accanto al bisturi)

La circoncisione è molto importante per l'ebraismo, con oltre il 90% dei fedeli che hanno eseguito la procedura per obbligo religioso. I fondamenti per la usa osservanza si trovano nella Torah della Bibbia ebraica, nel libro della Genesi capitolo 17, in cui si menziona un patto tra Abramo e i suoi discendenti circa la circoncisione. La circoncisione ebraica (in yiddish bris) è parte del rituale brit milà che stabilisce che deve essere eseguita da un circoncisore specialista (il mohel) l'ottavo giorno della vita di un bambino (con alcune eccezioni nel caso di cattive condizioni di salute). La legge ebraica richiede che la circoncisione lasci il glande nudo quando il pene è flaccido. I convertiti al giudaismo devono essere circoncisi, coloro che sono già circoncisi subiscono un rituale di circoncisione simbolica. La circoncisione non è richiesta dal giudaismo perché uno possa essere considerato ebreo, ma i fedeli ritengono che possono esserci gravi conseguenze spirituali negative se viene trascurato questo precetto.[11][74]

Islam

Bambini in Turchia con addosso costumi tradizionali per la circoncisione

Nonostante tra gli islamici vi sia un dibattito aperto sul fatto che sia un obbligo religioso, la circoncisione (chiamata Khitan) è praticata quasi universalmente dai maschi musulmani. L'Islam basa la pratica della circoncisione sul capitolo diciassettesimo della Genesi, lo stesso capitolo biblico a cui fanno riferimento gli ebrei. La pratica non è tuttavia menzionata nel Corano ma i credenti ritengono che sia una tradizione consolidata da parte del'Islam e praticata dallo stesso profeta Maometto (successore di Abramo) e quindi la sua pratica è considerata una Sunnah (tradizione del profeta). Per i musulmani, la circoncisione è una questione di pulizia, purificazione e controllo di sé (nafs). Non vi è accordo tra le molte comunità islamiche circa l'età in cui la circoncisione debba essere eseguita. Essa può essere effettuata subito dopo la nascita a fino ai circa 15 anni, ma l'età più frequente è tra i sei e i sette anni. La tempistica corrisponde con il completamento da parte del ragazzo della recitazione di tutto il Corano, e con l'arrivo dell'età in cui si assume la responsabilità della preghiera quotidiana o di fidanzamento. La circoncisione può essere celebrata all'interno della famiglia o come evento comunitario. La circoncisione è raccomandata, ma non obbligatoria, in caso di conversione all'Islam.[13][75][76]

Cristianesimo

Circoncisione di Gesù, Cattedrale di Chartres.

Nel Nuovo Testamento, Atti 15, si afferma che il cristianesimo non richiede la circoncisione, tuttavia nemmeno la vieta. Nel 1442, i vertici della Chiesa Cattolica hanno dichiarato che tale pratica non è necessaria. I cristiani Copti praticano la circoncisione come un rito di passaggio.[1][12][77][78] La Chiesa ortodossa etiope la richiede e vi è una prevalenza quasi universale tra gli uomini ortodossi in Etiopia.[1] In Sud Africa, qualche confessione cristiana disapprova tale pratica mentre altre la richiedono ai propri fedeli.[1]

Culture africane

Maschi circoncisi in Senegal.

Alcuni gruppi culturali africani, come gli Yoruba e gli Igbo della Nigeria, abitualmente circoncidono i loro figli neonati. La procedura è praticata anche da parte di alcuni gruppi culturali o da singole famiglie del Sudan, dello Zaire, dell'Uganda e dell'Africa meridionale. Per alcuni di questi gruppi, la circoncisione sembra essere puramente culturale, senza che vi sia alcun particolare significato religioso o l'intenzione di distinguere gli appartenenti ad un gruppo. Per altri, tuttavia, la circoncisione può essere fatta come segno depurazione o può essere interpretato come un simbolo di sottomissione.[79]

Culture australiane

Alcuni aborigeni australiani ricorrono alla circoncisione come una prova di coraggio e di auto-controllo, come parte di un rito di passaggio all'età adulta, che si traduce nella piena adesione sociale e cerimoniale. Essa può essere accompagnata dalla pratica della scarificazione corpo e dalla estrazione dentaria e può essere eseguita la subincisione del pene. La circoncisione è una delle tante prove e cerimonie richieste ad un giovane prima che si possa considerare abbastanza esperto per mantenere e tramandare le tradizioni culturali. La circoncisione è inoltre fortemente associata con la famiglia di un uomo ed è parte del processo necessario per preparare un ragazzo a prendere moglie e formare la propria famiglia.[79]

Dibattiti e contrasti circa la circoncisione

Slogan di protesta contro la circoncisione dei neonati.

L'utilità della circoncisione, quando non è finalizzata a risolvere problemi funzionali, è oggetto di dibattito.

Sebbene alcune correnti nella medicina moderna sostengano questa pratica (Schlossberger e al.[80]), la questione resta dibattuta e manca di analisi effettuate su un numero adeguato di soggetti e indipendentemente dalla cultura di provenienza.

Il dibattito include questioni etiche, come la liceità di circoncidere i neonati, che da adulti si trovano un corpo modificato senza volerlo. Si segnala che un tribunale finlandese ha dichiarato illegale la circoncisione infantile se non a fini terapeutici; un'analoga sentenza è stata emessa nel 2012 in Germania.[81]

La diffusione di questa pratica negli Stati Uniti, anche quando non è indispensabile, è legata probabilmente ad alcune circostanze culturali che hanno contribuito ad accrescerne il favore tra medici e genitori. Per esempio, alcune ricerche risalenti al 1890 ritenevano d'aver dimostrato effetti benefici nella rimozione del prepuzio, pensando che la sua presenza fosse legata a casi di asma, epilessia, disfunzioni erettili, insonnia.

Guadagnarono credibilità anche alcune ricerche che mostravano una minore incidenza di cancro al pene e alla prostata nei circoncisi. Questo ha diffuso la pratica nei Paesi dell'America Centrale. È stato poi dimostrato che una buona igiene del glande (per rimuovere lo smegma) nei maschi non circoncisi basta per renderli equivalenti ai circoncisi per quanto concerne i rischi del cancro.

In Francia sono nati vari movimenti contro la circoncisione rituale a livello comunitario. Alcuni di questi invitano i circoncisi a denunciare i propri genitori per maltrattamenti e mutilazioni[82][83].

Esistono varie tecniche per ripristinare il prepuzio, con stiramento della pelle ("restoring"), che si allunga fino a eguagliare un pene non circonciso, e chirurgiche. Il completamento del "restoring" può richiedere anche cinque anni.

Le considerazioni economiche

Il rapporto costo-efficacia della circoncisione è stato studiato al fine di determinare se la politica di circoncidere tutti i neonati o fornire la prestazione a prezzi agevolati, possa comportare una riduzione nella spesa sanitaria pubblica. Essendo l'AIDS una malattia incurabile e di costosa gestione, pertanto si ritiene sia utile studiare la possibilità che la circoncisione possa ridurre la sua diffusione in alcune parti dell'Africa con tassi endemici di HIV e bassa prevalenza di circoncisi.[84] Diversi analisi hanno concluso che i programmi che sostengono la circoncisione per gli uomini adulti in Africa sono convenienti e in alcuni casi comportano un risparmio.[85] In Ruanda, la circoncisione è stata dimostrata per avere un rapporto costo-efficacia per un vasto gruppo di persone di età differente: dai neonati agli adulti,[37][86]con i maggiori risparmi ottenuti quando la procedura viene eseguita nel periodo neonatale per via del minor costo della procedura e una maggiore lasso di tempo in cui il rischio di infezione da HIV è inferiore.[25][86] Tale pratica, utilizzata al fine di ridurre la diffusione del virus HIV, è stata trovata utile in Sud Africa, Kenya, Uganda, con un risparmio stimato sui costi di miliardi di dollari in 20 anni.[84] Hankins et al. (2011) stima che un investimento di 1,5 miliardi di dollari nella circoncisione per adulti in 13 paesi africani ad alta priorità, produrrebbe un risparmio di 16,5 miliardi dollari.[87]

Il rapporto costo-efficacia complessivo della circoncisione neonatale è stato studiato anche negli Stati Uniti, un contesto molto diverso rispetto all'Africa, sia per la qualità e quantità delle infrastrutture di sanità pubblica, per la disponibilità di farmaci e della tecnologia medica e la volontà di usarla.[88] Uno studio del CDC suggerisce che la circoncisione neonatale avrebbe una rilevanza economica positiva sula società, considerando esclusivamente la sua efficacia nel diminuire il rischio di trasmissione dell'HIV nei rapporti eterosessuali.[5] L'American Academy of Pediatrics, nel 2012, raccomanda che le spese per la circoncisione neonatale negli Stati Uniti possano essere coperte da terzi, come Medicaid o assicurazioni.[5] Uno studio di Johns Hopkins del 2012, che ha considerato i benefici attribuiti alla circoncisione nella riduzione dei rischi da HIV, HPV, HSV-2 e IVU, ha calcolato che se il tasso di circoncisione negli Stati Uniti fosse sceso dal 55% al 10%, cioè il tasso europeo, sarebbero aumentate le spese sanitarie di 407 dollari a maschio e di 43 dollari a femmina.[89] il costo della procedura è più elevato per un maschio più adulto, rispetto ad un neonato.[90]

Nel caso delle donne, la circoncisione della clitoride è considerata una mutilazione dall'ONU.

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Riviste scientifiche

Filmografia

Filmografia
Ugo Tognazzi si circoncide per celia in Primo amore

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