Neoplasia: differenze tra le versioni

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In patologia, un tumore (dal latino tumor, «rigonfiamento») o neoplasia (dal greco néos, «nuovo», e plásis, «formazione») è, nella definizione dell'oncologo R.A. Willis, «una massa abnormale di tessuto che cresce in eccesso e in modo scoordinato rispetto ai tessuti normali, e persiste in questo stato dopo la cessazione degli stimoli che hanno indotto il processo»^[1], definizione accettata a livello internazionale^[2].

La crescita incontrollata e scoordinata, a scapito dell'omeostasi tissutale, di un gruppo di cellule è determinata da alterazioni del loro proprio patrimonio genetico, ed è alla base di una vasta classe di malattie, classificate per diverse caratteristiche, ma principalmente in tre modi:

secondo il tipo istologico originario delle cellule proliferanti, principalmente in tumori epiteliali, mesenchimali, delle cellule del sangue o del tessuto nervoso;
secondo l'aggressività e il decorso clinico previsto, in tumori benigni (non cancerosi) e tumori maligni (cancerosi, o cancro);
secondo la stadiazione tumorale, o Classificazione TNM, per quanto riguarda i tumori maligni.

Storia

La più antica testimonianza scritta che riguarda il cancro è datata intorno al 3000 a.C. e si trova sul più antico trattato di medicina giunto fino a noi, il Papiro Edwin Smith, che descrive il cancro della mammella.^[3] Tuttavia il cancro è esiesiste per tutta la storia umana.^[3] Ippocrate di Coo ( 460 aC - Ca 370 aC ) descrisse diversi tipi di tumore, riferendosi a loro con la parola greca carcinos (granchio o gamberi).^[3] Questo nome deriva dall'aspetto della superficie al taglio di un tumore solido maligno, con "le vene tese su tutti i lati, come un granchio ha le sue zampe.^[4] Il greco Celso (ca. 25 aC - 50 dC) tradussr carcinos nel nome latino caner, che significa granchio e raccomandò la chirurgia come trattamento.^[3] Galeno (II secolo), in disaccordo con l'uso della chirurgia, consigliò, invece, la somministrazione di purganti.^[3] Queste raccomandazioni rimasero, in gran parte valide, per 1000 anni.^[3]

Nei secoli XV, XVI e XVII secolo, diventò più accettabile per i medici sezionare i corpi al fine di scoprire la causa della morte.^[5] Il professore tedesco Wilhelm Fabry ritenne che il cancro al seno sia causato da un coagulo di latte in un dotto galattoforo. Il professore olandese Franciscus Sylvius, un seguace di Cartesio, credeva che tutte le malattie fossero il risultato di processi chimici e che il fluido linfatico acido fosse la causa del cancro. Il suo contemporaneo Nicolaes Tulp riteneva che, invece, che fosse un veleno che si diffonde lentamente, concludendo che fosse contagioso.^[6]

Il medico John Hill, nel 1761, associò l'aspirazione del tabacco come causa di cancro naso.^[5] Ciò è stata seguito dalla relazione del 1775 del chirurgo Percivall Pott che rilevava che il cancro dello scroto fosse una malattia comune tra gli spazzacamini.^[7] Con la diffusione dell'utilizzo del microscopio, avvenuta nel XVIII secolo, è stato scoperto che il 'veleno cancro' si diffonde dal tumore primario attraverso i linfonodi ad altri siti ("metastasi"). Questa caratteristica della malattia è stata determinata, tra il 1871 e il 1874, dal chirurgo inglese Campbell De Morgan.^[8]

Epidemiologia

Nel 2008 sono stati diagnosticati circa 12,7 milioni di tumori maligni e 7,6 milioni di persone sono morte di cancro in tutto il mondo.^[10] Tutte le neoplasie sono la causa del 13% di tutte le morti annuali, con i più comuni che sono: cancro del polmone (1,4 milioni di morti), cancro allo stomaco (740.000 morti), cancro al fegato (700.000 morti), del colon-retto (610.000 morti) e il cancro alla mammella (460.000 decessi).^[11] Questo dati fanno si che le neoplasie invasive siano la principale causa di morte nel mondo sviluppato e la seconda causa di morte nei paesi in via di sviluppo.^[10] Oltre la metà dei casi si verificano in quest'ultime regioni.^[10]

In Italia, nel 2007^[12] sono morte 572.881 persone: 224.311 per cause riconducibili al sistema cardiovascolare, e 171.625 a causa di tumori (in massima parte maligni); in quest'ultimo gruppo, le patologie più diffuse sono stati i tumori maligni del sistema respiratorio (soprattutto carcinoma del polmone; 34.610 morti), il carcinoma del colon-retto (18.349), della mammella (12.050), dello stomaco (10.522), oltre ai tumori maligni (generalmente non epiteliali) del sistema immunitario (13.880 morti).

I tassi globali di svilippo di neoplasie, sono aumentati principalmente a causa di un invecchiamento generale della popolazione e di modifiche allo stile di vita.^[10] Il fattore di rischio più significativo per lo sviluppo di una neoplasia è la vecchiaia.^[13] Anche se è possibile che avvenga a qualsiasi età, la maggior parte delle persone a cui viene diagnosticato un tumore maligno è di età superiore ai 65 anni.^[13] Secondo il ricercatore Robert Weinberg: "Se abbiamo vissuto abbastanza a lungo, prima o poi saremmo tutti destinati ad ammalarci di cancro".^[14] La correlazione tra invecchiamento e cancro è attribuita all'immunescenza^[15], ad errori accumulati nel DNA nel corso della vita^[16] e ai cambiamenti legati all'età nel sistema endocrino.^[17]

Alcuni tumori a crescita lenta sono particolarmente comuni. Studi autoptici condotti in Europa e Asia hanno evidenziato che fino al 36% delle persone avevano, al momento della loro morte, un tumore della tiroide non diagnosticato e apparentemente innocuo e che l'80% degli uomini aveva sviluppato un tumore alla prostata dall'età di 80 anni.^[18]^[19] Dal momento che questi tumori non avevano causato la morte della persona, la loro identificazione avrebbe rappresentato una sovradiagnosi.

Le tre neoplasie infantili più comuni sono la leucemia (34%), i tumori cerebrali (23%) e i linfomi (12%).^[20] I tassi di tumori maligni infantili sono aumentati dello 0,6% all'anno, tra il 1975 e il 2002 negli Stati Uniti^[21], e del 1,1% l'anno tra il 1978 e il 1997 in Europa.^[20]

Classificazione

Comportamento biologico: benignità e malignità

I tumori si suddividono in:

"benigni", sono costituiti da cellule che mantengono in parte le loro caratteristiche morfologiche e funzionali, pur esibendo autonomia moltiplicativa. Essi sono caratterizzati da un tipo di sviluppo detto espansivo, perché comprime i tessuti vicini senza distruggerli: i tumori benigni che originano dall'epitelio ghiandolare (adenomi) sono spesso avviluppati da una capsula di tessuto connettivo fibroso che li delimitano nettamente dai tessuti confinanti, coi quali assumono un rapporto di contiguità.

"maligni" o "cancro", sono invece costituiti da cellule che appaiono morfologicamente e funzionalmente diverse dalle corrispondenti normali. L'atipia morfologica, che è tanto maggiore quanto più indifferenziato è il tumore, si manifesta con mancanza di uniformità nella forma e nelle dimensioni delle cellule (polimorfismo) e degli organi cellulari, in particolare del nucleo, che è frequentemente ipercromico ed in fase mitotica. I tessuti vicini al tumore maligno vengono invariabilmente infiltrati e distrutti dalle cellule tumorali che si sostituiscono a quelle normali, fenomeno questo caratteristico della malignità e noto col termine "invasività neoplastica".

"borderline", in alcuni casi, i tumori presentano un comportamento intermedio fra la malignità e la benignità (tumori "borderline") o risultano inclassificabili (tumori a comportamento biologico incerto). In questi casi, generalmente la frequenza delle metastasi è molto bassa e il decorso è lento. Un esempio è il Tumore stromale gastrointestinale.

Caratteristiche	Tumori benigni	Tumori maligni
Struttura	Il tessuto neoplastico: presenta cellule simili a quelle del tessuto di origine; conserva in gran parte le caratteristiche morfologiche e funzionali del tessuto di origine; è localizzato e facilmente individuabile.	Il tessuto neoplastico: presenta cellule molto diverse da quelle del tessuto di origine; perde ogni caratteristica morfologica e funzionale del tessuto di origine; è distribuito e difficile da individuare.
Crescita	Espansiva: il tumore cresce lentamente, è ben delimitato e spesso contenuto in un feltro di fibre reticolari e collagene; si espande comprimendo i tessuti circostanti ma non si infiltra in essi.	Infiltrativa/Espansiva: il tumore non ha confini netti, e oltre a crescere di volume si infiltra nei tessuti circostanti, invadendoli.
Velocità di crescita	Solitamente lenta.	Solitamente veloce.
Recidiva in loco (dopo intervento chirurgico)	Raramente.	Spesso.
Metastasi a distanza	No.	Spesso.
Danni all'organismo	Il tumore provoca: ingombro; comprime i tessuti circostanti; la funzionalità dell'organo colpito viene incrementata (iperfunzione) nella maggior parte dei casi.	Il tumore provoca: ingombro; Diffusione di metastasi attraverso il sangue o la linfa; infiltrazione di organi e tessuti vicini e loro progressiva distruzione. La funzionalità dell'organo viene a mancare (ipofunzione) nella maggior parte dei casi. cachessia neoplastica: grave debilitazione generale.
Prognosi	Normalmente fausta.	Normalmente infausta.

Stadiazione

Esemplari sono, invece, la classificazione per organo di insorgenza e la classificazione per estensione della malattia; l'estensione della maggior parte dei tumori maligni nell'organismo (lo stadio) viene classificata, in genere, attraverso il metodo TNM proposto e tenuto aggiornato dalla UICC

Descrizione

File:Normal cancer cell division from NIH.png

Quando le normali cellule sono danneggiate, esse vengono eliminate mediante apoptosi. Le cellule cancerogene evitano l'apoptosi e continuano a riprodursi in maniera irregolare.

Affinché una cellula diventi tumorale, deve accumulare una serie di danni al suo sistema di controllo della riproduzione. Infatti il cancro è una malattia genetica delle cellule somatiche. Tutte le cellule cancerose e precancerose presentano alterazioni, spesso molto estese, del loro assetto cromosomico (cariotipo): il numero di cromosomi presenti nel loro nucleo può essere alterato e i cromosomi stessi sono danneggiati, multipli o mancanti (aneuploidia): questa osservazione, fatta all'inizio del XX secolo da David von Hansemann e Theodor Boveri, fu la base della teoria dei tumori come "malattie cromosomiche" accettata in medicina fino alla scoperta della struttura del DNA a metà del secolo scorso e del meccanismo delle mutazioni genetiche.

L'alterazione cromosomica delle cellule tumorali è talmente estesa da fornire la prova che in ogni caso di tumore tutte le cellule cancerose discendano da una unica cellula madre mutata (popolazione cellulare clonale): tutte infatti condividono la stessa esatta forma di danno genetico, tanto complessa da rendere altamente improbabile l'eventualità di due cellule madri diverse che hanno subito per caso la stessa serie di mutazioni.

Alla base della patogenesi del tumore c'è la mutazione di determinati geni:

i proto-oncogeni,
i geni oncosoppressori,
i geni coinvolti nella riparazione del DNA.

Questi ultimi sono quelli che garantiscono la stabilità genetica perché se altri geni sono mutati per azione per esempio di agenti cancerogeni, questi riparano il DNA prima che vada incontro alla replicazione, prima cioè che queste mutazioni diventino stabili. Il casuale disordine genetico che caratterizza le cellule tumorali spiega l'estrema variabilità per aspetto, effetti, sintomi e prognosi delle molte forme di cancro note. Il grado di aneuploidia, cioè il numero e l'entità dei difetti cromosomici, viene impiegato nelle biopsie come misura del potenziale canceroso di eventuali cellule anomale riscontrate.

Il cancro può colpire persone di ogni età, ma le persone anziane sono colpite con maggiore frequenza, perché i danni genetici tendono ad accumularsi con il tempo. Nei paesi sviluppati il cancro è una delle prime cause di morte.

Confronto tra la cellula cancerosa e le altre cellule

Analogie e differenze con la cellula non staminale

Differenze
Le mutazioni necessarie che una data cellula deve accumulare per dare origine a un cancro sono i seguenti, e sono comuni a tutti i tipi di cancro:

acquisizione dell'autonomia moltiplicativa per sopravvenuta incapacità a sottostare ai meccanismi regolatori della proliferazione cellulare;
assenza di inibizione dipendente dalla densità (le cellule normali si moltiplicano fino a una definita densità cellulare, raggiunta la quale diventano quiescenti);
ridotta capacità di adesione con altre cellule o componenti tissutali;
assenza di matrice extracellulare (spesso digerita da proteasi) che favorisce l'invasione di tessuti normali adiacenti;
angiogenesi: formazione di nuovi vasi sanguigni per fornire ossigeno e fattori nutritivi alle cellule tumorali;
riduzione o perdita della capacità differenziativa;
acquisizione della capacità di replicazione illimitata per effetto dell'espressione della telomerasi o con sistemi alternativi chiamati "ALT" (Alternative Lenghtening of Telomeres);
riduzione o perdita della possibilità di andare incontro a morte cellulare programmata (apoptosi).
perdita della cosiddetta inibizione da contatto.

Oltre a queste possono verificarsi (e di solito si verificano) anche altre mutazioni, dipendenti dal particolare tipo di cellula originaria e dalla esatta sequenza dei danni genetici.

Analogie e differenze con la cellula staminale

Analogie

La cellula cancerosa, pur essendo diversa dalle cellule staminali, presenta alcune caratteristiche comuni. Entrambe le cellule hanno la capacità di riprodursi mantenendo costante la lunghezza dei telomeri, questo impedisce alla cellula di invecchiare.

Differenze

Nonostante l'analogia della capacità di mantenere costante la lunghezza dei telomeri, la cellula cancerosa può presentare delle differenze per il sistema di conservare la lunghezza dei telomeri. Circa l'85% dei tumori utilizza per questo scopo l'enzima telomerasi. La maggior parte delle altre cellule cancerose presenta meccanismi alternativi chiamati "ALT" (Alternative Lenghtening of Telomeres).^[22]
La cellula staminale presenta inoltre la capacità di mantenere costante il numero complessivo di cellule staminali ( divisione asimmetrica ), a differenza della cellula cancerosa, che si divide in modo simmetrico e aumenta costantemente il numero di cellule.

Al di là delle analogie e differenze tra la cellula cancerosa e la cellula staminale, da alcuni anni è stata proposta la teoria dell'esistenza di particolari cellule cancerose che sarebbero al tempo stesso anche staminali, le cellule staminali tumorali, la cui esistenza è attualmente ancora oggetto di studio.^[23]^[24]^[25]

Nomenclatura

La nomenclatura dei tumori si fonda generalmente sulla morfologia microscopica (con una nomenclatura indicata da organizzazioni internazionali come il WHO, intimamente collegata all'istogenesi (tessuto di derivazione) e al comportamento biologico (benignità o malignità) delle neoplasie; applicato correttamente la nomenclatura, è possibile applicare un sistema di codifica. Un esempio di sistema di codifica delle malattie, tumori compresi, è lo SNOMED.

Nomenclatura dei principali tumori^[26]

Tessuto di origine	Tumori benigni	Tumori maligni
Tessuti mesenchimali non linfo-emopoietici		Sarcoma
Tessuto connettivo	Fibroma	Fibrosarcoma
Tessuto adiposo	Lipoma	Liposarcoma
Tessuto cartilagineo	Condroma	Condrosarcoma
Tessuto osseo	Osteoma	Osteosarcoma
Muscolo liscio	Leiomioma	Leiomiosarcoma
Muscolo striato	Rabdomioma	Rabdomiosarcoma
Endotelio	Emangioma	Angiosarcoma
Linfendotelio	Linfangioma	Linfangiosarcoma
Sinovia	—	Sarcoma sinoviale
Mesotelio	—	Mesotelioma
Meningi	Meningioma	Meningioma invasivo
Tessuti mesenchimali linfo-emopoietici
Linea ematopoietica linfoide	—	Leucemia linfoide Linfoma Mieloma
Linea ematopoietica mieloide	—	Leucemia mieloide
Epitelî		Carcinoma
Epitelî di rivestimento	Papilloma	Carcinoma
Epitelî ghiandolari	Adenoma	Adenocarcinoma
Epitelio della placenta	Mola idatiforme	Coriocarcinoma
Cellule germinali del testicolo	—	Seminoma
Tessuti nervosi
Glia	Glioma	Glioblastoma
Neuroni	Neurocitoma	Neuroblastoma
Melanociti	Nevo melanocitico	Melanoma
Cellule totipotenti (nelle gonadi o in residui embrionali)	Teratoma maturo, cisti dermoide	Teratoma immaturo, teratocarcinoma

Caratteristiche

I tumori, nonostante il meccanismo generale di origine sia unico, possono manifestare una gamma molto vasta di evoluzioni e sintomatologie. In tutti però è costante un aumento del numero di cellule cancerose, dovuto alla maggiore velocità di riproduzione cellulare, per cui un maggior numero di cellule tumorali si moltiplica ed un minor numero di esse muore, mentre quelle che sopravvivono continuano a moltiplicarsi. Di solito la crescita di un tumore segue una legge geometrica: è molto lenta all'inizio, ma accelera all'aumentare della massa del tumore. La dimensione critica di un tumore è di circa 1 centimetro cubico: raggiunta tale dimensione il tumore inizia a crescere molto velocemente e a dare luogo ai primi sintomi, e diventa rilevabile con visite mediche e analisi (marker tumorali presenti nel sangue); spesso però i sintomi iniziali vengono ignorati o sottovalutati.

La neoplasia può avere origine benigna o maligna a seconda delle caratteristiche delle cellule neoplastiche. In particolare si chiama cancro quando ha caratteristiche infiltranti (cioè si infiltra negli organi adiacenti), aspetto morfologico molto dissimile dalla cellula di base e presenta la caratteristica di recidivare molto spesso dopo resezione chirurgica. Si definisce invece tumore quando ha caratteristiche non infiltranti ma espansive (provoca quindi dolore da compressione), aspetto morfologico non molto dissimile dalla cellula di base e presenta un basso tasso di recidiva dopo asportazione chirurgica.
Il termine tumore, che letteralmente significa tumefazione, è stato coniato sulla base dell'aspetto macroscopico della maggior parte dei tumori che si presentano molto frequentemente, ma non sempre, con una massa rilevante sul sito anatomico di origine. Il termine neoplasia, che letteralmente significa nuova formazione, è sinonimo del precedente ma prende in considerazione, più che l'aspetto esteriore della massa, il contenuto cellulare della stessa che è costituito da cellule di "nuova formazione".

Infine il termine cancro (granchio) è stato coniato sulla base dell'osservazione che le cellule neoplastiche nel corso della loro moltiplicazione formano propaggini che avvinghiano le cellule normali vicine e le distruggono, così come il crostaceo fa con le sue chele nei riguardi della preda.

La branca della medicina che si occupa di studiare i tumori sotto l'aspetto eziopatogenetico, diagnostico e terapeutico è definita oncologia.

Inoltre esiste una classificazione internazionale per descrivere il tumore, la TNM.

L'infiltrazione delle cellule neoplastiche non si arresta di fronte alla parete dei vasi linfatici, dei capillari e delle venule che possono essere invase, con la conseguenza che le cellule tumorali raggiungono i linfonodi o il circolo sanguigno dando inizio a quel processo noto con il termine di metastatizzazione. Un'altra caratteristica dei tumori maligni è la "recidiva", cioè il rischio di riformazione del tumore nel sito di origine dopo l'asportazione chirurgica.

I tumori maligni, infine, se non rimossi per tempo danno luogo alla cachessia, cioè ad un progressivo e rapido decadimento dell'organismo, che va incontro ad una notevole perdita di peso ed a fenomeni di apatia e astenia.

Lesioni precancerose

[File:Actinic keratosis on the lip.JPEG|thumb|Cheratosi senile sul labbro, una lesione precancerosa.]]

Delle lesioni cosiddette "precancerose" spesso sono identificabili come sintomo di un prossimo processo tumorale maligno, in quanto è decisivamente elevata la possibilità di un passaggio allo stadio degenerativo. Generalmente le lesioni insorgono su cute e mucose. Esse sono di vario carattere: vanno da processi infiammatori cronici alle prolificazioni iperplastiche benigne, dalle disontogenie alle modificazioni tessutali dovute a squilibrio ormonale.

Il più comune caso di lesione precancerosa è costituito da cheratosi senile, che principalmente interessa volto, nuca, mani e avambracci, da cheratosi arsenicale, che generalmente si verifica in soggetti sottoposti a farmaci contenenti arsenico, da radiodermiti croniche, che sono spesso osservabili sulle mani, in radiologi), da cheratosi professionale, che colpisce solitamente lavoratori di catrame e oli minerali, da cicatrici da ustioni, ulcere, fistole croniche, alcune lesioni luetiche, lupus erimatoso e lupus volgare, xeroderma pigmentosum. Talvolta, al manifestarsi di tali lesioni, si verificano casi di epitellioma o carcinoma squamoso.

In misura minore si riscontrano lesioni precancerose a carico di apparato digerente e apparato urinario: leucoplasia del cavo orale, sindrome di Plummer-Vinson, poliposi familiare del colon, papilloma della vescica. Da ricordare anche leucoplasia e craurosi vulvare, mastopatia fibrocistica della mammella, leucoplasia della laringe.

Cause

Tumori e fattori di rischio in paesi sviluppati

Le neoplasie sono principalmente una malattia ambientale, con il 90-95% dei casi attribuibili a fattori ambientali e per il 5-10% alla genetica.^[27] Per fattori ambientali, si intendono qualiasi fattore eziologico che non venga ereditato geneticamente, non solo l'inquinamento.^[28] Alcuni comuni fattori ambientali che contribuiscono alla mortalità da cancro includono il fumo (25-30%), l'alimentazione e l'obesità (30-35%), el infezioni (15-20%), le radiazioni (sia ionizzanti che non, fino al 10 %), lo stress, la mancanza di attività fisica e gli inquinanti ambientali.^[27]

È quasi impossibile dimostrare ciò che ha causato un tumore in un singolo individuo, in quanto la maggior parte presentano più cause possibili. Per esempio, se una persona accanita fumatrice che sviluppa un tumore ai polmoni, si può dire che sia stato molto probabilmente questo comportamento la sua causa, ma non con assoluta certezza, poichè ognuni individuo ha una piccola probabilità di sviluppare quel tumore a causa di altri fattori.

Prodotti chimici

La patogenesi delle neoplasie è riconducibile a mutazioni del DNA che incidono sulla crescita cellulare e sull'eventuale sviluppo di metastasi. Le sostanze che causano mutazioni del DNA sono conosciuti come mutagene; tali sostanze che causano tumori sono noti come agenti cancerogeni. Sostanze particolari sono stati collegati a specifici tipi di tumore. Il fumo è associato a molte forme di cancro[8] e causa il 90% dei tumori del polmone.^[29]

Molti mutageni sono anche cancerogeni, ma alcuni agenti cancerogeni non sono mutageni. L'alcol è un esempio di un cancerogeno chimico che non è un agente mutageno.^[30] In Europa occidentale il 10% dei casi di cancro nei maschi e il 3% dei tumori nelle femmine sono attribuili all'alcol.^[31]

Decenni di ricerche hanno dimostrato il legame tra il fumo e le neoplasie del polmone, della laringe, della testa, del collo, dello stomaco, della vescica, dei reni, dell'esofago e del pancreas.^[32] Una sigaretta contiene più di 50 sostanze riconosciute come cancerogene, tra cui nitrosammine e di idrocarburi policiclici aromatici.^[33] Il fumo è responsabile di circa un terzo di tutte le morti per cancro nei paesi sviluppati[8] e circa uno su cinque in tutto il mondo.^[33] Tuttavia, il numero dei fumatori in tutto il mondo continua ad aumentare, portando a quella che alcune organizzazioni hanno descritto come l'epidemia del fumo.^[34]

Si ritiene che il cancro correlato alla propria professione lavorativa, rappresenti tra il 2% e il 20% di tutti i casi.^[35] Ogni anno, almeno 200.000 persone muoiono di cancro in tutto il mondo, probabilmente sviluppato a cuasa del proprio lavoro.^[36] La maggior parte dei decessi per cancro correlabile a fattori di rischio professionali si verificano nel mondo sviluppato.^[36] Si stima che circa 20.000 decessi per cancro e 40.000 nuovi casi ogni anno negli Stati Uniti siano attribuibili alle condizioni di lavoro.^[36] Milioni di lavoratori corrono il rischio di sviluppare tumori come il cancro del polmone e il mesotelioma per via dell'inalazione di fibre di amianto e fumo di sigaretta, o la leucemia per l'esposizione al benzene sul posto di lavoro.^[36]

Alimentazione ed esercizio fisico

La scorretta alimentazione, l'inattività fisica e l'obesità sono correlabili a circa il 30-35% dei decessi per tumore.^[27]^[37] L'eccesso di peso corporeo è associabile con lo sviluppo di molti tipi di cancro ed è un fattore presente in un valore compreso tra il 14% e il 20 % in tutte le morti per cancro negli Stati Uniti.^[37] L'inattività fisica è ritenuta di contribuire al rischio di svilupapre tumori, non solo attraverso i suoi effetti sul peso corporeo, ma anche attraverso gli effetti negativi sul sistema immunitario e sul sistema endocrino.^[37]

Le diete a basso contenuto di verdura, frutta e cereali integrali e ad alto contenuto di carne trasformate o rosse, sono collegabili con una serie di tumori.^[37] Una dieta ricca di sale è legata al cancro dello stomaco, l'aflatossina B1, un alimento spesso contaminato, con l'epatocarcinoma, la masticazione di noci di Areca catechu con il cancro alla bocca.^[38] Ciò può in parte spiegare le differenze nell'incidenza del cancro in diversi paesi, per esempio il cancro allo stomaco è più comune in Giappone, per via della loro dieta ricca di sale,^[39] mentre il tumore del colon è più comune negli Stati Uniti. Gli immigrati sviluppano il rischio in base al nuovo paese in cui si trasferiscono, spesso all'interno di una generazione, suggerendo un legame sostanziale tra dieta e neoplasia.^[40]

Infezioni

In tutto il mondo, circa il 18% delle morti per cancro, sono legate alle malattie infettive^[27] Questa percentuale varia nelle diverse regioni del mondo, da un massimo del 25% in Africa a meno del 10% in tutto il mondo sviluppato.^[27] I virus sono gli agenti infettivi più comunemente responsabili dello sviluppo di tumori, ma anche batteri e parassiti possono esserne la causa.

Un virus in grado di causare il cancro si chiama oncovirus. Questi includono il papillomavirus umano (causa delle neoplasie della cervice uterina), il virus di Epstein-Barr (malattie linfoproliferative e neoplasie nasofaringee), l'Herpesvirus umano 8 (causa del sarcoma di Kaposi e linfomi a effusione primaria), i virus dell'epatite B e C (carcinoma epatocellulare). L'infezione batterica può aumentare il rischio di cancro, come si è visto nel caso del carcinoma dello stomaco indotto dall'Helicobacter pylori.^[41] Le infezioni parassitarie sono fortemente associate con il cancro sono quelle da Schistosoma haematobium (carcinoma a cellule squamose della vescica) e trematodi del fegato, Opisthorchis viverrini e Clonorchis sinensis (colangiocarcinoma).^[42]

Radiazioni

Fino al 10% delle neoplasie maligne sono legate all'esposizione alle radiazioni, che comprendono sia quelle ionizzanti e che non ionizzanti.^[27] Inoltre, la maggior parte dei tumori non maligni della pelle, sono causati da radiazioni non ionizzanti nello spettro dell'ultravioletto.

Tra le principali fonti di radiazioni ionizzanti vi sono l'imaging biomedico e il gas di radon. Le radiazioni ionizzanti possono provocare il cancro in molte parti del corpo, in tutti gli animali ed a qualsiasi età, anche solitamente i tumori solidi indotti dalle radiazioni si sviluppano intorno ai 10-15 anni e possono richiedere fino a 40 anni per diventare clinicamente manifesti, mentre, le leucemie richiedono dai 2 ai 10 anni per apparire.^[43] I bambini e gli adolescenti hanno il doppio delle probabilità di sviluppare leucemia indotta da radiazioni rispetto gli adulti. L'esposizione alle radiazioni prima della nascita aumenta di dieci volte l'effetto.^[43] Le radiazioni ionizzanti non sono un mutageno particolarmente forte^[43] l'esposizione residenziale al gas radon, per esempio, ha i rischi di cancro simili a quelli del fumo passivo.^[43] Basse dosi di esposizioni, come vivere vicino a una centrale nucleare, si ritiene che abbiano un effetto basso o nullo sullo sviluppo di neoplasie.^[43] Le radiazioni sono una fonte più potente di cancro quando sono combinate con altri agenti cancerogeni, come nel caso dell'esposizione al gas radon insieme al tabagismo.^[43]

A differenza delle sostanze chimiche, le radiazioni ionizzanti colpiscono le molecole all'interno delle cellule in modo casuale. Se capita di trovare un cromosoma, esso può rompersi, portando ad un numero anormale, alla disattivazione di uno o più geni nella parte del cromosoma colpita, all'eliminazione di parti della sequenza di DNA, alla traslocazioni cromosomica o possono causare altri tipi di anomalie cromosomiche.^[43] Il danno maggiore porta normalmente alla morte cellulare, ma danni più piccoli possono far sopravvivere la cellula che, mutata, può essere in grado di proliferare e svilupparsi in neoplasia, soprattutto se geni soppressori sono stati danneggiati dalla radiazione.^[43] Tre fasi indipendenti sembrano essere coinvolte nella nascita di una neoplasia per causa delle radiazioni ionizzanti: cambiamenti morfologici alla cellula, acquisizione dell'immortalità cellulare e sviluppo di adattamenti che favoriscono la formazione di un tumore.^[43] Anche se la particella di radiazioni non colpisce direttamente il DNA, si innesca una risposta da cellule che indirettamente aumenta la probabilità di mutazioni.^[43]

L'uso medico delle radiazioni ionizzanti è una fonte crescente di tumori indotti dalle radiazioni. Le radiazione ionizzanti possono essere anche utilizzato per trattare i tumori stessi (radioterapia), ma questo può, in alcuni casi, indurre ad un tumore secondario.^[43] Inoltre, le radiazion ionizzanti sono utilizzate in alcune tecniche di imaging biomedico. Un rapporto stima che circa 29.000 tumori potrebbero essere legati alle circa 70 milioni di TAC eseguite negli Stati Uniti in un anno.^[44] Si stima che il 0,4% dei casi di cancro sviluppato nel 2007 negli Stati Uniti siano dovute a TAC eseguite in passato e che questo datoo possa aumentare fino a raggiungere il 1,5-2%.^[45]

L'esposizione prolungata ai raggi ultravioletti provenienti dal sole può portare allo sviluppo di melanoma e tumori maligni della pelle.^[46] Prove evidenti stabiliscono che le radiazioni ultraviolette siano la causa della maggior parte dei tumori della pelle non-melanomi, che sono le forme più comuni di cancro in tutto il mondo.^[46]

Altre radiazioni non ionizzanti, come le frequenze radio utilizzate dai telefoni cellulari, la trasmissione di energia elettrica, e altre fonti simili sono ritenute come un possibili agenti cancerogeni dalla Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro dell'Organizzazione Mondiale della Sanità.^[47]

Eredità

La maggior parte dei tumori sono di tipo non-ereditario. Le neoplasie ereditarie sono prevalentemente causate da un difetto genetico. Meno dello 0,3% della popolazione è portatrice di una mutazione genetica che ha effetto sul rischio di sviluppare un cancro e rappresentano meno del 3-10% dei casi diagnosticati.^[48] Alcune di queste condizioni sono rappresentate da alcune mutazioni ereditarie nei geni BRCA1 e BRCA2 con un rischio più del 75% di cancro al seno e alle ovaie,^[48] e ereditario non associato a poliposi del colon-retto (HNPCC o sindrome di Lynch), che è presente in circa il 3% delle persone con tumore del colon-retto,^[49] tra gli altri.

Agenti fisici

Alcune sostanze causano il cancro in primo luogo attraverso la loro azione fisica, piuttosto che chimica, sulle cellule.^[50]

Un esempio importante è la prolungata esposizione all'amianto che è una delle principali cause di mesotelioma, un tipo di tumore maligno del polmone.^[50] Altre sostanze catalogabili in questa categoria sono la wollastonite, l'attapulgite, la lana di vetro e la lana di roccia. Si ritiene che queste possano avere un effetto simile all'amianto.^[50]

Materiali particellari non fibrosi che causano il cancro sono: la polvere di cobalto, il nichel metallico e la silice cristallina (quarzo, cristobalite e tridimite).^[50]

Di solito, gli afenti fisici cancerogeni devono penetrare all'interno del corpo (ad esempio tramite inalazione di piccole parti) e richiedono anni di esposizione prima di sviluppare un tumore.^[50]

Un trauma fisico che possa provocare una neoplasia, è un evento assai difficile.^[51] La teroia che la rottura delle ossa possa provocare una neoplasia all'apparato scheletrico, per esempio, non è mai stata provata.^[51] Allo stesso modo, il trauma fisico non è accettato come una causa di tumori al collo dell'utero, alla mammella o al cervello.^[51]

Una causa accettata dalla comunità scientifica è l'applicazione a lungo termine di oggetti caldi sul corpo. Ripetute bruciature sulla stessa parte del coprpo, come quelle prodotte dagli scaldamani a carbone, possono condurre allo sviluppo di neoplasie della pelle, specialmente sono presenti anche cancerogeni chimici.^[51] L'assunzione di bevando calde può creare delle scottature che favoriscono neoplasie esofagee.^[51]

Generalmente, si ritiene che la neoplasia si possa sviluppare durante il processo di riparazione del trauma, piuttosto che questo sia la causa diretta.^[51] Infatti, le lesioni ripetute sugli stessi tessuti possono comportare l'eccessiva proliferazione cellulare che può poi aumentare le probabilità di una mutazione cancerosa. Non vi sono prove che l'infiammazione possa essere causa di una neoplasia.^[51]

Ormoni

Rappresentazione grafica di una molecola di testosterone. Gli individui che possiedono alti livelli di tale ormone, sono più soggetti a sviluppare il tumore alla prostata.

Alcuni ormoni sono correlati allo sviluppo di neoplasie, promuovendo la proliferazione cellulare.^[52] I tumori la cui nascita è maggiormente influenzata dai tumori, sono quelli legati al sesso, come il cancro della mammella, dell'endometrio, della prostata, dell'ovaio e del testicolo, oltre ai tumori della tiroide e delle ossa.^[52]

I livelli ormonali di un individuo sono in gran parte determinati geneticamente, quindi questo potrebbe spiegare almeno in parte la presenza di alcuni tipi di neoplasie che si verificano spesso all'interno di alcuni gruppi familiari che non presentano geni particolari.^[52] Ad esempio, le figlie di donne che hanno avuto un cancro alla mammella, hanno livelli significativamente più elevati di estrogeni e progesterone. Questi elevati livelli di ormoni possono spiegare perché queste donne hanno un rischio più elevato di neoplasie mammarie.^[52] Allo stesso modo, gli uomini di origine africana hanno livelli significativamente più elevati di testosterone rispetto agli uomini di origine europea e di conseguenza presentano un'incidenza di tumore alla prostata più elevata.^[52] Gli uomini di origine asiatica, con i più bassi livelli di testosterone, godono della minora incidenza.^[52]

Tuttavia, i fattori non genetici sono anche rilevanti: le persone obese hanno più alti livelli di alcuni ormoni associati con il cancro e quindi una maggiore incidenza di tali tumori.^[52] Le donne che assumono terapia ormonale sostitutiva hanno un rischio maggiore di sviluppare tumori associati a questi ormoni.^[52] Alcuni trattamenti e approcci di prevenzione prevedono la riduzione artificiale dei livelli di tali ormoni, al fine di evitare i tumori ormone-sensibili.^[52]

Altre cause

Salvo le rare trasmissioni che si verificano durante la gravidanza e in qualche marginale caso di donazione d'organo, il cancro non è una malattia trasmissibile. La ragione principale di ciò è il rigetto dei tessuti innestati causato dall'istocompatibilità.^[53] Negli esseri umani e negli altri vertebrati, il sistema immunitario utilizza antigeni per distinguere le cellule tra "self" e "non-self", in quanto tali antigeni sono diversi da persona a persona. Quando vengono riconsociuti gli antigeni "non-self", il sistema immunitario reagisce contro la cella. Tali reazioni proteggono contro l'attecchimento delle cellule tumorali, eliminando le cellule impiantate. Negli Stati Uniti, circa 3.500 donne in gravidanza hanno un tumore ogni anno ed è stata osservata la trasmissione transplacentare di leucemia acuta, linfoma e melanoma dalla madre al [feto]].^[53] Lo sviluppo di tumori derivati da donatori durante un trapianto di organi è estremamente raro. La principale neoplasia associata al trapianto sembra essere il melanoma maligno.^[54]

Diagnosi

La natura dei tumori e la loro estensione nell'organismo (stadiazione) viene diagnosticata preliminarmente con l'esame clinico, integrato dai dati di laboratorio e dalle tecniche di diagnostica per immagini (ecografia, esami radiologici tradizionali o computerizzati (TAC), scintigrafia con radioisotopi, imaging a risonanza magnetica, PET); la conferma diagnostica della natura, del grado di malignità (grading) e dell'estensione dei tumori (staging) spetta ancora all'anatomia patologica ed in particolare all'esame istologico dei tessuti, sempre più spesso integrato da tecniche di smascheramento di antigeni (ad esempio, mediante le colorazioni immunoistochimiche) o di tecniche di biologia molecolare per lo studio degli acidi nucleici (genomica) o delle proteine (proteomica).

Accrescimento

In seguito ad una mutazione oncogenica, le cellule tumorali acquisiscono caratteristiche di crescita autonoma, afinalistica e progressiva, unita a perdita di capacità di differenziazione e di possibillità apoptotica.

L'accrescimento dei tumori benigni viene definito espansivo: l'aumento del volume cellulare totale, e quindi del tumore stesso, porta ad un aumento della tensione locale con possibili fenomeni necrotici dei tessuti circostanti per compressione dei vasi. La crescita è tuttavia lenta, localizzata e contenuta da una capsula fibrosa.

L'accrescimento dei tumori maligni viene definito infiltrativo: un tumore con caratteristiche di malignità, oltre all'aumento volumetrico cellulare, tende ad infiltrarsi nei tessuti circostanti ed a metastatizzare. Ciò avviene quando un carcinoma in situ, ovvero contenuto al entro la membrana basale, acquisisce capacità infiltrativa dovuta ad un aumento della tensione locale, alla motilità e minore coesività delle cellule tumorali ed alla presenza di sostanze che facilitano la lisi e la penetrazione cellulare.

Il tumore sfrutta dunque, oltre al danno meccanico che esercita la sua massa cellulare, l'azione di molecole di adesione CAM (caderine, integrine, selectine, immunoglobuline) e proteasi (catepsine, collagenasi, ialuronidasi), prodotte sia autonomamente sia da parte di cellule dell'organismo ospite, e in particolare macrofagi e fibroblasti.

Per quanto riguarda la diffusione metastatica, sembra che anche l'intervento dei macrofagi possa avere un ruolo nel processo di merito. La causa risiederebbe nella proteina S100A10 che si trova sulla superficie di questi leucociti, la quale permette ai macrofagi di legarsi alle cellule malate contribuendo così alla crescita e alla diffusione del tumore.^[55]^[56]

Trattamento

Vi sono molte ozioni disponibili riguardo al trattamento delle varie neoplasie, sia benigne che maligne, tra cui: la chirurgia, la chemioterapia, la radioterapia e le cure palliative. La decisione del trattamento da utilizzare dipende sostanzialmente dalla posizione e dal tipo e grado di tumore, nonchè dalla salute del paziente e dalle sue aspettative.

Chirurgia

La chirurgia è il principale metodo per trattare la maggior parte dei tumori solidi e isolati e può svolgere un ruolo nella palliazione e nel prolungamento della sopravvivenza. È i trattamento di elezione nel caso di neoplasie benigne. Cositituisce, inoltre, una parte fondamentale del processo diagnostico grazie alla messa in vista della massa tumorale e alla possibilità di eseguire una biopsia. Nei casi di neoplasie benigne o di tumori confinati, la chirurgia tenta, in genere, di [resezione|resecare]] l'intera massa insieme, in alcuni casi, ai linfonodi locali. Per alcuni tipi di neoplasia, ciò è sufficiente a portare ad un buon risultato.^[57]

Chemioterapia

La chemioterapia, in aggiunta alla chirurgia, si è dimostrata utile in un certo numero di diversi tipi di neoplasie, tra cui: neoplasie della mammella, al colon-retto, al pancreas, ai testicoli, all'ovaio e al polmone.^[57] L'efficacia della chemioterapia è spesso limitata dalla tossicità perpetrata agli altri tessuti del corpo.

Radioterapia

La radioterapia è un trattamento che comporta l'utilizzo di radiazioni ionizzanti, nel tentativo di curare o migliorare i sintomi neoplastici. È utilizzata in circa la metà di tutti i casi e la radiazione può essere sia da fonti interne, come nel caso della brachiterapia sia da fonti esterne, con l'utilizzo di acceleratori lineari. La radioterapia è tipicamente utilizzata in combinata alla chirurgia o alla chemioterapia, ma per alcuni tipi di tumore, come quelli precoci e realtivi al capo-collo, può essere utilizzata da sola. È stato dimostrato che è efficace come cura palliativa per diminuire il dolore causato da metastasi ossee, nel 70% dei pazienti.^[58]

Trattamenti alternativi

Trattamenti complementari e alternativi, sono un gruppo eterogeneo di assistenza sanitaria, pratiche e prodotti che non fanno parte della medicina convenzionale.^[59] Per "medicina complementare" ci si riferisce ai metodi e alle sostanze utilizzate insieme alla medicina convenzionale, mentre per "medicina alternativa" si intendono i composti utilizzati al posto della medicina scientificamente riconsociuta.^[60] La maggior parte dei farmaci complementari e alternativi, per il trattamento di neoplasie maligne, non sono stati rigorosamente studiati o testati. Alcuni trattamenti alternativi valutati dalla comunità medica hanno dimostrato di essere inefficaci, tuttavia, continuano ad essere commercializzati e promossi.^[61]

Cure palliative

Pompa ad infusione per analgesia controllata dal paziente, configurato per la somministrazione epidurale di bupivacaina e fentanyl.

Le cure palliative sono un approccio alla gestione dei sintomi che mira a ridurre il disagio fisico, emotivo, spirituale e psico-sociale delle persone affette da una neoplasia grave, generalmente a carattere maligno. A differenza di un trattamento che ha lo scopo di uccidere direttamente le cellule tumorali, l'obiettivo principale delle cure palliative è quello di far sentire meglio la persona.

Le cure palliative sono spesso confuse con gli hospice e quindi collegate al momento in cui il paziente si avvicina la fine della vita. Come gli hospice, le cure palliative cercano di aiutare l'ammalato a far fronte alle esigenze immediate e ad aumentare il suo confort. Tuttavia, a differenza dgli hospice, le cure palliative non richiedono alle persone di interrompere il trattamento volto a prolungare la loro vita o per la curara del cancro.

Diverse linee guida mediche raccomandano l'adesione alle cure palliative per le persone in cui il cancro ha prodotto gravi sintomi (dolore, dispnea, affaticamento, nausea) o che hanno bisogno di aiuto per affrontare la loro malattia. Nelle persone che presentano una hanno una malattia metastatica al momento della prima diagnosi, gli oncologi dovrebbero prendere in considerazione immediatamente una cura palliativa. Inoltre, essa dovrebbe essere valutata in tutti i pazienti con una prognosi inferiore ai 12 mesi, anche con la continuazione del trattamento aggressivo.^[62]^[63]^[64]

Prognosi

Le le neoplasie benigne hanno generalmente una buona prognosi, i tumori maligni hanno una reputazione di malattia mortale. Nel complesso, circa la metà delle persone in trattamento per il cancro invasivo (esclusi i tumori della pelle in situ e non-melanomi) muoiono a causa sua o per via del trattamento.^[10] La sopravvivenza è peggiore in tutto i paesi in via di sviluppo.^[10] Tuttavia, i tassi di sopravvivenza variano notevolmente a seconda della tipologia di tumore, con una gamma che va da una guarigione quasi totale a quasi nessuna speranza di soppravvivenza.

Coloro che sopravvivono al cancro sono a maggior rischio di sviluppare un secondo tumore primario per circa il doppio rispetto a coloro a cui non è mai stato diagnosticato.^[65] L'aumento del rischio si ritiene sia dovuto principalmente ai fattori di rischio che hanno prodotto il primo tumore, in parte a causa del trattamento per il primo cancro e anche per via di una maggiore osservanza di screening.^[65]

Predire sia la sopravvivenza a breve termine che a lungo termine è difficile e dipende da molti fattori. I più importanti sono il particolare tipo di tumore e l'età del paziente e la sua salute generale. Le persone fragili e con altri problemi di salute, hanno tassi di sopravvivenza più bassi. Un centenario è improbabile che sopravviva per più di cinque anni, anche se il trattamento ha successo. Le persone che riferiscono una migliore qualità della vita, tendono a sopravvivere più a lungo.^[66] Le persone con bassa qualità di vita possono incorrere nel disturbo depressivo e in altre complicanze dovute al trattamento o alla sua progressione, che danneggia la loro qualità di vita, riducendone la durata.

Nel 2007, i costi complessivi di cancro negli Stati Uniti - tra cui il trattamento e la mortalità delle spese indirette (come ad esempio la perdita di produttività sul posto di lavoro) - è stato stimato in 226,8 miliardi dollari. Nel 2009, il 32% degli ispanici e il 10% dei minori di 17 anni o più giovani mancava di assicurazione sanitaria, "i pazienti non assicurati e quelli appartenenti a minoranze etniche sono sostanzialmente più probabilità di essere diagnosticati con il cancro in una fase successiva, quando il trattamento può essere più ampia e più costoso ".^[67]

Società e cultura

Anche se molte malattie, come l'insufficienza cardiaca, possono avere una prognosi peggiore rispetto alla maggior parte dei casi neoplastici, il cancro è un argomento che suscita paura e spesso è considerato tabù. L'eufemismo, "dopo una lunga malattia", è ancora di uso comune ad indicare un decesso dovuto ad un cancro, ciò riflette una stigma evidente.^[68] La profonda convinzione che il cancro sia esclusivamente una malattia fortemente debilitante e solitamente mortale, si riflette nei sistemi scelti per redigere le statistiche: infatti, le forme comuni di cancro alla pelle non melanoma, che rappresentano circa un terzo di tutti i casi di cancro registrati in tutto il mondo ma che contano pochi decessi^[69]^[70], sono escluse dalle statistiche, poichè sono facilmente curabili e vengono spesso trattati in un unica e breve procedura ambulatoriale.^[71]

Il cancro è considerato come una malattia che deve essere "combattuta" e spesso si sente parlare di "guerra al cancro". Queste metafore militari sono particolarmente comuni e sottolineano sia lo stato precario della salute della persona interessata sia la necessità per l'individuo di adottare azioni immediate e decisive per se stesso, piuttosto che di ritardare o ignorare la malattia. Queste metafore tendono anche a razionalizzare gli eventuali trattamenti radicali e distruttivi.^[72]^[73]

Nel 1970, un trattamento relativamente popolare e alternativo del cancro, consisteva, in una terapia della parola specializzata, basato sull'idea che il cancro fosse causato da un cattivo atteggiamento.^[74] Le persone con una "personalità del cancro", risultavano depresse, avevano disgusto di sé e paura ad esprimere le proprie emozioni. Si credeva che il cancro fosse una manifestazione del desiderio inconscio. Alcuni psicoterapeuti ritenevano che il trattamento per cambiare la visione del paziente sulla vita avrebbe avuto effetto curativo sul cancro.^[74] Ciò portava a riversare sulla vittima la colpa di essere la causa del proprio male o di averne impedito la cura.^[74] Inoltre, ciò aumentava l'ansia dei pazienti, in quanto erroneamente ritenevano che le emozioni naturali di tristezza, rabbia o paura potessero accorciare la loro vita.^[74] La teoria è stata condannata da Susan Sontag, nel suo libro Malattia come metafora. Aids e cancro.^[74] Anche se questa teoria è ormai generalmente considerato come una sciocchezza, l'idea persiste, almeno in parte, in forma ridotta con una diffusa, ma errata, convinzione che mantenere deliberatamente un pensiero positivo, possa aumentare la sopravvivenza.^[74] Questo concetto è particolarmente rilevante nella cultura correlata al cancro al seno.^[74]

Note

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Collegamenti esterni

AIRC - Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro
Sito dell'Istituto Superiore di Sanità. Definizioni e linee guida in ambito oncologico
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Sito ufficiale della IARC International Agency for Research on Cancer
(EN) Sito del gruppo di ricerca dell'Università di Alberta su DCA e tumori
Recupero lesioni croniche nel malato oncologico
AIMaC - Associazione Italiana Malati di Cancro.
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