Mesotelioma

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Mesotelioma
Tumor Mesothelioma2.JPG
TC di mesotelioma pleurico (vasta massa che schiaccia il polmone destro)
Tipo maligno
Fattori di rischio esposizione ad amianto
Età media alla diagnosi 40-60 anni
Classificazione e risorse esterne
ICD-9-CM (EN) 163
Diffuse pleural mesothelioma.jpg
Membrane sierose: mesentelioma pleurico diffuso

Il mesotelioma è una neoplasia che origina dal mesotelio, lo strato di cellule che riveste le cavità sierose del corpo: pleura, peritoneo, pericardio, cavità vaginale dei testicoli. La quasi totalità dei casi attualmente rilevati del tumore si riferisce a mesotelioma pleurico, ed è correlata all'esposizione alle fibre aerodisperse dell'amianto (asbesto), con una latenza temporale particolarmente elevata - 15-45 anni - e un decorso di 1-2 anni.

Epidemiologia e fattori di rischio[modifica | modifica sorgente]

L'esposizione può essere lavorativa, per gli operatori impegnati nella produzione e nell'utilizzo industriale di amianto e derivati, o paraoccupazionale, per l'uso dei relativi manufatti. L'esposizione può essere anche non professionale, cioè correlata all'uso dei manufatti per scopi non lavorativi e naturale, nei rari casi di esposizione in locazioni geologiche a polveri di origine naturale, non di cava. L’incidenza di questa neoplasia appare in crescita in tutto il mondo con circa 2,2 casi per milione di abitanti.

Essendo fortemente correlata all'uso industriale dell'amianto, attualmente vietato da 20 anni (1992) ed in fase di eliminazione in alcuni paesi, ed essendo la patologia ad alta latenza temporale (il periodo di incubazione è di circa 30 anni), si prevede un livello costante di incidentalità della malattia in Italia fino al 2020 (cioè circa 30 anni dopo il 1992), ed una successiva decrescita.

Patogenesi[modifica | modifica sorgente]

Si è scoperto che in realtà l'amianto di per sé non è un agente mutageno, ma è in grado di favorire l'auto-fosforilazione dell'EGFR attivando la via proliferativa RAS-MAP chinasi. Poi le forme cristalline contenenti anche ferro (crocidolite) sono in grado di catalizzare la sintesi di specie reattive dell'ossigeno che sono cancerogene.

Altri studi mostrano anche un ruolo del virus SV40 che sembra possedere 2 antigeni implicati nella tumorigenesi: un antigene nucleare (small t antigen) in grado di favorire la progressione del ciclo cellulare stimolando alcune chinasi e un antigene più grande; (il large t antigen) in grado di favorire la creazione di mutazioni e l'espressione del fattore di crescita IGF1. Inoltre entrambe queste proteine sembrano capaci di reprimere diversi geni oncosoppressori.

Anatomia Patologica[modifica | modifica sorgente]

Il mesotelioma si presenta macroscopicamente come un ispessimento della pleura, generalmente diffuso, più raramente nodulare. La sua crescita può portare a obliterazione dello spazio pleurico e conseguente blocco polmonare; nel caso richiede un intervento demolitivo. Si presenta in tre forme istologiche:

  • epitelioide,
  • sarcomatoide
  • bifasica

Clinica[modifica | modifica sorgente]

I principali sintomi spesso sopraggiungono un mese dopo la diagnosi e consistono in: tosse, dolore toracico e dispnea ingravescenti (più raramente anoressia. In caso di mesotelioma peritoneale anche dolore addominale). La sintomatologia sistemica può comprendere: astenia e malessere generale. Il segno rilevabile più di frequente è il versamento pleurico; in casi più limitati possono anche esserci febbre e calo ponderale.

Diagnosi[modifica | modifica sorgente]

Preparato istologico di mesotelioma.

La diagnosi è istologica/radiologica (mediante TAC). Inoltre il mesotelioma è positivo per la calretinina, una proteina legante il calcio, vitamina D-dipendente, correlata alla trasduzione di segnale cellulare calcio dipendente e in microscopia elettronica evidenzia grossi e abbondanti microvilli (al contrario dei carcinomi che ne hanno pochi e piccoli). La PET al momento non è raccomandata nell'eseguire il normale processo stadiativo in quanto meno sensibile della TAC (a parte nei pazienti con tumore potenzialmente resecabile a cui va abbinata); ma sembra essere utile nel follow up dei pazienti in quanto la positività delle lesioni sembra correlata all'efficacia delle terapie effettuate.

Stadiazione[modifica | modifica sorgente]

Esistono diverse classificazioni per il mesotelioma elaborate da diversi autori nel tempo:

Butchart (1979)[modifica | modifica sorgente]

  1. confinato nella pleura parietale
  2. invade la parete mediastinica, gli organi toracici e/o i linfonodi toracici
  3. invade il diaframma, il pericardio raggiungendo il cuore, la pleura controlaterale, il peritoneo o organi extratoracici
  4. presenza di metastasi a distanza ematogene

Brigham (1993)[modifica | modifica sorgente]

  1. confinato nella pleura parietale omolaterale alla zona colpita, al pericardio, al polmone e al diaframma omolaterali
  2. colpiti i linfonodi intratoracici e tumore come stadio 1
  3. coinvolgimento tumorale extratoracico senza metastasi a distanza o linfonodi positivi fuori dal torace
  4. metastasi a distanza presenti

Sugarbaker (1999)[modifica | modifica sorgente]

  1. tumore confinato nella pleura parietale completamente resecabile
  2. stessa cosa dello stadio 1 ma con margini di resezione positivi o linfonodi intratoracici coinvolti
  3. estensione locale ogni organi mediastinici o coinvolgimento peritoneale
  4. metastasi a distanza

IMIG (1995, la più accurata secondo i più)[modifica | modifica sorgente]

T[modifica | modifica sorgente]

1:

  • a: confinato nella pleura parietale senza coinvolgimento di quella viscerale
  • b: foci isolati nella pleura viscerale

2:coinvolta la pleura parietale e presenza di una delle condizioni di cui sotto:

  • coinvolto il diaframma
  • coinvolta la pleura viscerale ed estensione al parenchima polmonare

3:tumore localmente avanzato resecabile: coinvolgimento sempre ipsilaterale più le condizioni sotto:

  • coinvolta la fascia endotoracica
  • tumore completamente resecabile che coinvolge i tessuti molli e la parete toracica
  • non coinvolgimento transmurale del pericardio

4: tumore avanzato non resecabile

N[modifica | modifica sorgente]

X: linfonodi metastatici non identificabili 0: assenza di metastasi linfonodali 1: coinvolti i linfonodi ipsilaterali broncopolmonari e dell'ilo polmonare 2: metastasi ai linfonodi sottocarenali o toracici ipsilaterali (inclusi i mammari interni) 3: coinvolgimento linfonodale esteso oltre le predette sedi

M X/0/1: non determinabili/assenti/presenti metastasi a distanza.

Quest'ultimo sistema ha il vantaggio di offrire buone comparazioni ta gli studi e i risultati clinici, ma:

  • fra T2 e T3 la distinzione è minima in termini di sopravvivenza
  • L'N è uguale a quello del carcinoma del polmone; in quanto non si sa come classificare questa forma vista la bassa prevalenza della patologia; quindi tutti i casi con N positivo sono uniti nello stadio 3.

Prognosi[modifica | modifica sorgente]

La prognosi è infausta.
Caratterizzato da aggressività e resistenza alle comuni terapie, consente una sopravvivenza media di 7,7 mesi (scarto 1-72) dal momento della diagnosi. L’età maggiormente colpita è compresa tra i 40 e i 60 anni con il sesso maschile affetto nel 60% dei casi, principalmente per la maggior esposizione lavorativa della relativa popolazione all'agente cancerogeno.

Terapia[modifica | modifica sorgente]

Non esistono linee guida precise per il trattamento del mesotelioma. Comunemente nello stadio 1 e in limitati casi di stadi 2 e 3 è prevista la pleurectomia con decorticazione della stessa oppure la pleuropneumectomia (vengono tolti la pleura e la parte di polmone coinvolti) o, nel caso di localizzazioni peritoneali, la peritonectomia (asportazione del peritoneo colpito). A fine intervento può essere associata la chemioterapia ipertermica intracavitaria (chemioipertermia), che consiste nel lavaggio continuo del campo operatorio con farmaci chemioterapici ad alte temperature, con lo scopo di "sterilizzare" la zona e ridurre il rischio di recidive. Questo tipo di trattamento ha mostrato un aumento della sopravvivenza e della qualità della vita. Questa può essere eseguite sia per il cavo pleurico sia per quello peritoneale. Negli stadi più avanzati la terapia chirurgica non è indicata, ma utili sono la radioterapia e chemioterapia integrate. Nello stadio 4 è prevista solo la palliazione; tra tali tecniche si ricorda la pleurodesi. Nel far ciò si fanno aderire i 2 foglietti peritoneali tramite mezzo chimico, biologico o meccanico al fine di prevenire versamenti e perdite d'aria. I primi due mezzi agiscono provocando liberazione di IL-8 da parte del mesotelio pleurico la quale richiamando granulociti neutrofili per chemotassi fa sì che questi scatenino l'infiammazione e il rilascio di fibrina, da qui il richiamo in sede di fibroblasti e la reazione di fibrosi che salda assieme i due foglietti. Il mezzo usato più frequentemente per indurre questo fenomeno è il talco (talcaggio). Tale procedura è la migliore sia per gli esiti che per il basso costo. Controindicazioni alla procedura sono il paziente terminale, con gravi turbe respiratorie, con aderenze, linfangite carcinomatosa o disturbi coagulativi. L'efficacia poi è maggiore se fatta in fasi precoci in quanto la pleura e il polmone sani rispondono meglio. I trattamenti proponibili contro il dolore consistono in analgesici, nella radioterapia e soprattutto nella chemioterapia palliativa. La combinazione pemetrexed + cisplatino sembra essere la migliore, va però supplementata con vitamina B12 e folati per prevenire la mielodepressione. Tale terapia è controindicata in soggetti con clearance della creatinina minore di 45 ml/min e in ogni caso la pianificazione deve essere fatta da oncologi esperti in questo tumore.

Vista l'elevata mortalità di questa forma tumorale sono in studio varie tecniche di target therapy.

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