Ustione

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Ustione
Hand2ndburn.jpg
Ustione di secondo grado alla mano
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 940949
ICD-10 (EN) T20T31

L'ustione è una lesione dei tessuti tegumentari causata dall'esposizione del tessuto stesso a fonti termiche, a sostanze chimiche (causticazione), a sorgenti elettriche o a radiazioni.[1] Le ustioni che interessano solo il primo strato di pelle sono conosciute come ustioni superficiali o di primo grado. Quando il danno penetra in alcuni degli strati sottostanti, ci si trova nel caso di un'ustione a spessore parziale o di secondo grado. Se coinvolge tutti gli strati della cute, essa si classifica come ustione di tutto lo spessore o di terzo grado. Una ustione di quarto grado comporta inoltre lesioni ai tessuti più profondi, come muscoli o ossa.

Il trattamento necessario dipende dalla gravità: ustioni superficiali possono essere gestite con poco più di semplici antidolorifici, mentre le grandi ustioni possono richiedere un trattamento prolungato in centri specializzati. Il raffreddamento con acqua di rubinetto può aiutare ad alleviare il dolore e diminuire il danno, tuttavia, l'esposizione prolungata può causare ipotermia. Le ustioni a spessore parziale possono richiedere la pulizia con acqua e sapone, seguita da una medicazione. Non è chiaro come gestire le vesciche, ma probabilmente è ragionevole lasciarle intatte. Ustioni su tutto lo spessore di solito richiedono trattamenti chirurgici, come gli innesti cutanei. Ustioni estese spesso richiedono la somministrazione di grandi quantità di liquidi per via endovenosa, poiché la risposta infiammatoria successiva comporta significative perdite di fluido capillare e edema. Le complicanze più comuni correlate alle ustioni sono legate alle infezioni.[2][3]

Mentre le grandi ustioni possono essere fatali, i trattamenti moderni sviluppati a partire dal 1960 hanno migliorato significativamente la prognosi, soprattutto nei bambini e nei giovani adulti.[4] A livello mondiale, circa 11 milioni di persone all'anno richiedono cure mediche e 300.000 muoiono a causa di ustioni.[5] Negli Stati Uniti, circa il 4% delle persone ricoverate in un centro per grandi ustionati non sopravvive.[6] La prognosi a lungo termine è principalmente correlata alla dimensione delle ustioni e all'età della persona colpita.

Cenni storici[modifica | modifica wikitesto]

Guillaume Dupuytren (1777-1835), sviluppò la classificazione delle ustioni secondo il grado.

Pitture rupestri, risalenti a più di 3.500 anni fa, documentano casi di ustioni e di primitivi rimedi.[4] Il Papiro Edwin Smith del 1.500 a.C. descrive trattamenti a base di miele e balsamo di resina.[4]

Molti altri metodi di trattamento sono stati sperimentati nel corso dei secoli: i cinesi utilizzavano le foglie di tè (secondo documenti risalenti al 600 a.C.), il lardo e l'aceto erano consigliati da Ippocrate di Coo intorno al 400 a.C. mentre il medico Aulo Cornelio Celso del 100 d.C. prescriveva vino e mirra.[4] Nel 1500, il barbiere-chirurgo francese Ambroise Paré fu il primo a classificare le ustioni secondo diversi gradi.[7] Guillaume Dupuytren, nel 1832, ampliò questa classificazione a sei diversi livelli di gravità.[4][8]

Il primo ospedale dedicato al trattamento dei pazienti ustionati aprì nel 1843 a Londra, in Inghilterra, mentre lo sviluppo di cure moderne iniziò tra la fine del XVIII secolo e l'inizio del XIX.[4][7] Durante la prima guerra mondiale, Henry Drysdale Dakin e Alexis Carrel svilupparono un metodo per la pulizia e la disinfezione delle bruciature e delle ferite utilizzando soluzioni di ipoclorito di sodio; tale metodo contribuì a ridurre significativamente la mortalità.[4] Nel 1940, l'importanza dell'escissione precoce e degli innesti cutanei ha guadagnato il riconoscimento da parte della comunità medica.[4] Nel 1970, i ricercatori hanno dimostrato l'importanza dello stato ipermetabolico che accompagna le grandi ustioni.[4]

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

Attesa di vita corretta per disabilità per le ustioni per 100.000 individui nel 2004.[9]

██ Nessun dato

██ < 50

██ 50-100

██ 100-150

██ 150-200

██ 200-250

██ 250-300

██ 300-350

██ 350-400

██ 400-450

██ 450-500

██ 500-600

██ > 600

Nel 2004, 11 milioni di ustioni hanno richiesto assistenza medica in tutto il mondo, provocando 300.000 morti.[5] Ciò rende l'ustione la 4° causa di infortunio dopo gli incidenti stradali, le cadute e gli atti violenti.[5] Circa il 90% delle ustioni si verifica nei paesi in via di sviluppo.[5] Ciò è stato in parte attribuito al sovraffollamento e a un modo non sicuro di cucinare i cibi.[5] Nel complesso, quasi il 60% delle ustioni mortali si verifica nel Sud-est asiatico, con un tasso di 11,6 casi per 100.000 abitanti.[10]

Nel mondo sviluppato, i maschi adulti presentano il doppio della mortalità rispetto alle femmine per colpa delle ustioni. Ciò è probabilmente dovuto alle loro occupazioni lavorative e ad una maggiore propensione all'assunzione di rischi. In molti paesi in via di sviluppo, invece, le femmine hanno il doppio del rischio dei maschi. Ciò si spiega correlando tali eventi con incidenti in cucina o con la violenza domestica.[5] Nei bambini, la mortalità per ustioni si riscontra di dieci volte maggiore nei paesi in via di sviluppo rispetto a quelli sviluppati.[5] In generale, nei bambini è una delle prime quindici cause di morte.[1] Tuttavia, dal 1980 al 2004, molti paesi hanno visto sia una diminuzione dei tassi di ustioni mortali che di ustioni in generale.[5]

Nei paesi sviluppati[modifica | modifica wikitesto]

Si stima che circa 500.000 casi di ustioni ricevano cure mediche ogni anno negli Stati Uniti,[11] rendendosi responsabili di circa 3.300 morti nel 2008.[1] La maggior parte dei casi di ustione (70%) si verificano nella popolazione maschile.[6][12] La più alta incidenza di ustioni si riscontra nella fascia di età tra i 18 e i 35 anni, mentre le scottature sono più frequenti nei bambini di meno di cinque anni e negli adulti oltre ai 65.[12] Le ustioni elettriche provocano circa 1.000 morti all'anno,[13] mentre la sola folgorazione dovuta ad un fulmine provoca la morte di circa 60 persone nello stesso periodo.[14]

Una review sistematica che ha analizzato i dati epidemiologici europei ha evidenziato che la cuasa più comune di ustioni gravi è quella causata da fiamme, mentre il luogo più frequente, soprattutto per i bambini, è l'ambiente casalingo (80 ÷ 90% degli eventi) ed in particolare la cucina e il bagno. Per la popolazione adulta, il proprio luogo di lavoro è correlato a circa 1/3 dei casi di ustioni. Alcuni studi hanno riportato che dal 3% al 6% dei casi di ustione registrati in Europa sono da imputarsi a intenti suicidiari, altri studi ancora hanno abbassato queste stime al 2%.[15] Si è visto che tali eventi si verificano più frequentemente negli uomini di mezza età.[16]

Nei paesi in via di sviluppo[modifica | modifica wikitesto]

In India, da 700.000 a 800.000 persone all'anno vanno incontro a ustioni significative; nonostante ciò, pochi di loro riceveranno cure in unità specializzate.[17] I tassi più elevati si verificano nelle donne tra i 16 e i 35 anni di età.[17] Questo alto tasso è causato da cucine non sicure e dagli indumenti larghi tipici della moda indiana.[17] Si stima che un terzo di tutte le ustioni che si verificano nel paese sono causate dai vestiti che prendono fuoco da fiamme libere.[18] Una causa comune sono anche le ustioni intenzionali e si verificano con tassi elevati in donne giovani in seguito a casi di violenza domestica e di autolesionismo.[5][16]

Cause[modifica | modifica wikitesto]

Le ustioni possono essere causate da una varietà di fonti esterne classificate come termiche, chimiche, elettriche o da sorgenti di radiazioni.[19]

Negli Stati Uniti, al 2014, le più comuni cause di ustioni sono: fuoco o fiamma (43%), scottature (34%), oggetti caldi (9%), energia elettrica (4%) e le sostanze chimiche (3%).[20] La maggior parte dei casi si verifica a casa (69%) o al lavoro (9%)[6] e la maggior parte sono accidentali, con solo il 2% causati da un altro individuo e l'1-2% derivante da un tentativo di suicidio.[5] Queste fonti possono causare lesioni alle vie aeree e o ai polmoni per l'inalazione dell'aria calda. Ciò si verifica in circa il 6% dei casi.[10]

Ustione termica[modifica | modifica wikitesto]

Negli Stati Uniti, il fuoco e i liquidi caldi sono le più comuni cause di ustioni.[10] Degli incendi domestici con vittime, il 25% dei decessi è dovuto al fumo e i dispositivi di riscaldamento sono la causa del 22% degli eventi.[1] Quasi la metà degli infortuni sono dovuti agli sforzi per spegnere l'incendio.[1] La scottatura è spesso causata da liquidi caldi o da gas e più comunemente si ha per via delle bevande calde, dell'acqua di rubinetto a temperatura elevata nel bagno e nella doccia, per l'olio di frittura o per il vapore.[21] Le lesioni da scottature sono più comuni nei bambini al di sotto dei cinque anni[22] e, negli Stati Uniti e in Australia, questa popolazione rappresenta circa i due terzi di tutti gli ustionati.[10] Il contatto con oggetti caldi è la causa di circa il 20-30% delle ustioni nei bambini.[10] In generale, le ustioni risultati sono di primo o di secondo grado, ma possono accadere anche ustioni di terzo grado, soprattutto dopo un contatto prolungato.[22] I fuochi d'artificio sono una causa comune di ustioni durante periodi di festa in molti paesi in particolare negli adolescenti maschi.[23]

Ustione chimica[modifica | modifica wikitesto]

I prodotti chimici causano tra il 2 e l'11% di tutte le ustioni e contribuiscono a ben il 30% dei decessi correlati.[24] Le ustioni chimiche possono essere causate da oltre 25.000 sostanze,[12] la maggior parte dei quali sono o una base forte (55%) o un acido forte (26%).[24] La maggior parte delle morti per ustioni chimiche sono dovute all'ingestione.[12]

Gli agenti più comuni sono: l'acido solforico che si trova nei prodotti di pulizia, l'ipoclorito di sodio che si trova nella candeggina e gli alogenuri alchilici che si trovano invece nei prodotti per la rimozione della vernice.[12] L'acido fluoridrico può causare ustioni particolarmente profonde che possono diventare sintomatiche solo dopo del tempo dall'esposizione.[25] L'acido formico può provocare la rottura di un significativo numero di globuli rossi.[26]

Ustione elettrica[modifica | modifica wikitesto]

Le ustioni elettriche sono classificati come derivanti da alta tensione (maggiore o uguale a 1000 volt), da bassa tensione (meno di 1000 volt) o da ustioni secondarie dovute ad un arco elettrico.[12] Le cause più comuni di ustioni elettriche nei bambini sono dovute ai cavi elettrici (60%) seguite dalle prese elettriche (14%).[10] I fulmini possono anche provocare ustioni elettriche.[27] I fattori di rischio per essere colpiti comprendono la partecipazione ad attività all'aria aperta come l'alpinismo, il golf e il lavoro all'aria aperta.[14] La mortalità dovuta ad un fulmine è di circa il 10%.[14]

Mentre gli infortuni elettrici risultano principalmente nelle ustioni, essi possono anche causare fratture o lussazioni secondarie o contrazioni muscolari.[14] Negli eventi in cui vi è alta tensione, la maggior danno può avvenire internamente al corpo e quindi l'entità non può essere giudicata da esame della sola cute.[14] Il contatto sia con la bassa che l'alta tensione può portare ad aritmie cardiache o all'arresto cardiaco.[14]

Ustione da radiazione[modifica | modifica wikitesto]

Le ustioni da radiazioni possono essere causate dall'esposizione prolungata ai raggi ultravioletti (come dal sole, dalle cabine abbronzanti o dalla saldatura ad arco) o dalle radiazioni ionizzanti (come nel caso della radioterapia, dei raggi X o da un fallout radioattivo).[28] L'esposizione al sole è la più comune causa di ustione superficiale da radiazione.[29]

Gli effetti sulla pelle delle radiazioni ionizzanti dipendono dalla quantità di esposizione, con la perdita dei capelli dopo una esposizione di 3 Gy, arrossamenti dopo 10 Gy, desquamazione della pelle dopo 20 Gy e necrosi dopo 30 Gy.[30] L'arrossamento, se si verifica, potrebbe apparire alcuni giorni dopo l'esposizione.[31] Le ustioni da radiazione vengono trattate allo stesso modo delle altre ustioni.[30]

Le ustioni da microonde avvengono tramite il riscaldamento termico causato dalle microonde stesse.[32] Sebbene un'esposizione anche molto corta può causare lesioni, nel complesso questo è un evento raro.[32][33]

Ustioni non accidentali[modifica | modifica wikitesto]

Nei pazienti ricoverati in ospedale da scottature o da ustioni da fuoco, tra il 3 e il 10% sono dovute a episodi di violenza.[16] Le ragioni includono: abuso di minori, controversie personali, violenze coniugali, abusi sugli anziani e controversie commerciali.[16] Una scottatura da immersione può indicare abusi sui minori.[22] Altri indizi di possibili abusi includono: ustioni circonferenziali, assenza di segni di schizzi, bruciature di profondità uniforme e associazione con altri segni di abbandono o di abuso.[34]

La bruciatura della propria moglie, una forma di violenza domestica, si verifica in alcune culture, come in India, dove una donna viene bruciata a causa di ciò che il marito o la sua famiglia ritengono essere una dote inadeguata.[35][36] In Pakistan, le ustioni da acido rappresentano il 13% di ustioni intenzionali e sono spesso legati alla violenza domestica.[34] L'auto-immolazione (darsi fuoco come forma di protesta) è relativamente comune tra le donne indiane.[5]

Fisiopatologia[modifica | modifica wikitesto]

Ustioni di vario grado

A temperature superiori a 44 °C, le proteine cominciano a perdere la loro forma tridimensionale e cominciano rompersi.[11] Ciò provoca danni ai tessuti e cellule.[12] Molti degli effetti diretti di una ustione sulla salute di un individuo sono secondari all'interruzione nel normale funzionamento della pelle.[12] Essi includono interruzione del tatto, incapacità di prevenire la perdita di liquidi per evaporazione e l'incapacità di controllare la temperatura corporea.[12] La disgregazione delle membrane cellulari induce le cellule a perdere potassio negli spazi esterni, oltre che ad accettare acqua e sodio.[12]

Nelle grandi ustioni (oltre il 30% della superficie corporea totale), vi è una significativa risposta infiammatoria.[37] Questa comporta un aumento delle perdite di fluido nei capillari[26] e il verificarsi di un successivo edema tissutale.[12] Ciò provoca una complessiva perdita di volume del sangue, con una significativa perdita di plasma nel sangue rimanente, rendendolo più concentrato.[12] Lo scarso afflusso di sangue agli organi, come ai reni e al tratto gastrointestinale, può causare insufficienza renale e ulcere allo stomaco.[38]

L'aumento dei livelli di catecolamine e di cortisolo può provocare uno stato ipermetabolico che può durare per anni.[37] Questo è associato ad un aumento della gittata cardiaca, del metabolismo, della frequenza cardiaca (tachicardia) e una scarsa funzione immunitaria.[37]

Segni e sintomi[modifica | modifica wikitesto]

Le caratteristiche di una ustione dipendono dalla sua profondità. Ustioni superficiali causano dolore per la durata di due o tre giorni, seguito da una desquamazione della pelle nei giorni successivi.[39][40] Gli individui affetti da gravi ustioni possono accusare vari problemi tra cui senso di pressione piuttosto che dolore. Ustioni a tutto spessore possono essere del tutto insensibili al tocco leggero o alla puntura.[40]

Mentre le ustioni superficiali sono in genere di colore rosso, le gravi ustioni sono di colore rosa, bianco o nero.[40] Ustioni intorno alla bocca, capelli bruciacchiati o bruciature all'interno del naso, possono indicare che vi sono state ustioni alle vie respiratorie, ma ciò non è sufficiente a determinarlo con esattezza.[26] I segni più preoccupanti sono: respiro corto, raucedine e stridore o sibilo.[26] Il prurito è comune durante il processo di guarigione e si verifica nel 90% degli adulti e in quasi tutti i bambini.[41] L'intorpidimento o il formicolio possono persistere per un periodo prolungato di tempo dopo una usionte elettrica.[14] Le ustioni possono anche portare a stress emotivo e psicologico.[5]

Tipo[12] Strati coinvolti Aspetto Consistenza Sensazione Tempo di guarigione Prognosi Esempio
Superficiale (Primo grado) Epidermide[39] Rossore senza vesciche[12] Secco Dolorosa[12] 5-10 giorni[12][42] Ottima guarigione;[12] Ripetute scottature aumentano il rischio di melanoma.[43] Sunburn.jpg
Spessore parziale superficiale (Secondo grado) Si estende al derma superficiale (papillare)[12] Rossastro con chiare vesciche.[12] Umido[12] Molto doloroso[12] Tra le 2 e le 3 settimane[12][40] Infezione locale/cellulite ma generalmente nessuno sfregio[40]

Scaldburn.jpg

Spessore parziale profondo (Secondo grado) Si estende nel derma profondo (reticolare) dermis[12] Giallo o bianco, più vesciche.[12] Abbastanza secca[40] Pressione e disagio[40] 3–8 settimane[12] Cicatrici, contratture (può richiedere l'escissione e innesti cutanei)[40] Major-2nd-degree-burn.jpg
Tutto spessore (Terzo grado) Estese su tutto il derma[12] Rigido e bianco/marrone/nero[12] Nessuno sbiancamento[40] Come il cuoio[12] Senza dolore[12] Molto lunga (mesi) e incompleta[12]. Necessità di autorapianto o trapianto di tessuto epidermico sintetico Cicatrici, contratture, amputazione (precoce escissione consigliata)[40] 8-day-old-3rd-degree-burn.jpg

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

Le ustioni possono essere classificate per la profondità, per il meccanismo della lesione, per la portata e per le lesioni associate. La classificazione più comunemente usata è basata sulla profondità della lesione. La profondità di un'ustione è di solito determinata tramite un esame visivo, anche se talvolta può essere indicata una biopsia.[12] Può essere difficile determinare con precisione la profondità di una bruciatura per mezzo di un singolo esame e perciò può essere necessario ripeterlo in più giorni.[26] Negli ustionati che lamentano anche mal di testa o vertigini e hanno avuto bruciature dovute al fuoco, si può sospettare un avvelenamento da monossido di carbonio.[44] Anche l'avvelenamento da cianuro può essere valutato.[26]

Dimensione[modifica | modifica wikitesto]

La gravità delle ustioni è determinata anche dalla diimensione della superficie di cute colpita. L'immagine mostra la composizione delle diverse parti del corpo, per aiutare a valutare le dimensioni di una ustione.

La dimensione di una ustione viene misurata come percentuale della superficie corporea totale (TBSA - Total body surface area, in lingua inglese) caratterizzando poi la tipologia da spessore parziale o a tutto spessore.[12] Le ustioni di primo grado, che sono di colore rosso e non presentano vesciche non vengono incluse in questa stima.[12] La maggior parte delle ustioni (70%) coinvolgono meno del 10% della superficie corporea totale.[10]

Ci sono una serie di metodi per determinare la TBSA, tra cui la "regola del nove", i grafici di Browder e Lund e le stime sulla base della grandezza del palmo.[39] La regola del nove è facile da ricordare, ma è precisa solo nelle persone con più di 16 anni di età.[39] Stime più accurate possono essere effettuate utilizzando i grafici di Lund e Browder, che tengono conto delle diverse proporzioni delle parti del corpo negli adulti e nei bambini.[39] La dimensione dell'impronta della mano di una persona (compresi il palmo e le dita) è pari a circa l'1% del loro TBSA.[39]

Gravità[modifica | modifica wikitesto]

Classificazione della gravità secondo l'American Burn Association[44]
Minore Moderata Maggiore
Adulto <10% TBSA Adulto 10-20% TBSA Adulto >20% TBSA
Giovane o anziano < 5% TBSA Giovane o anziano 5-10% TBSA Giovane o anziano >10% TBSA
spessore <2% spessore tra il 2 e il 5% spesso >5%
Danno da corrente ad alta tensione Ustione da corrente ad alta tensione
Possibile danno da inalazione Danno da inalazione conosciuto
Bruciature circoscritte Bruciature significative su faccia, articolazioni, mani o piedi
Altri problemi medici Altri danni correlati

Al fine di determinare la necessità di un ricovero in un centro specializzato, è stato ideato un sistema di classificazione. Con questo sistema, le ustioni possono essere classificate come importanti, moderate e lievi. Ciò viene valutato sulla base di una serie di fattori, tra cui la superficie totale corporea interessata, il coinvolgimento delle zone anatomiche specifiche, l'età della persona e le eventuali lesioni associate.[44]

Ustioni minori in genere possono essere gestite a domicilio, ustioni moderate spesso necessitano di un ricovero in ospedale, mentre le gravi ustioni devono essere trattate in centri specializzati per grandi ustionati.[44]

Evoluzione clinica[modifica | modifica wikitesto]

I processi riparativi intervengono nelle situazioni più gravi, ovvero dal II grado in poi, dato che nelle ustioni di I grado l'epidermide colpito si rigenera facilmente. Nelle ustioni di II grado la durata della guarigione dipende molto dall'estensione della lesione anche se in ogni caso la riparazione permette di ritornare perfettamente alla normalità. Le cellule epiteliali nel bordo delle lesione si possono riprodurre e ricostruire l'epitelio.[45]

L'architettura generale del tessuto non sarà modificata perché non sono stati colpiti gli annessi cutanei. Nelle ustioni di III grado gli annessi cutanei colpiti non saranno più rigenerati e la riparazione del tessuto avviene attraverso sostituzione con tessuto fibroso con perdita funzionale nella zona del danno. Importante è la perdita delle ghiandole sudoripare per la termoregolazione, soprattutto se il danno è esteso (10%-20% superficie corporea) il paziente sarà più soggetto a colpi di calore.[45]

Fase acuta o dello shock[modifica | modifica wikitesto]

Si verifica nelle prime ore dopo l'infortunio, quando il passaggio di plasma dai vasi all'interstizio provoca disidratazione e ipoprotidemia. Ciò è dovuto al fatto che l'ustione ha reso i capillari permeabili al plasma che in essi scorre, il quale, pertanto, tende a fuoriuscire: tutto questo porta alla diminuzione del volume di sangue che scorre nei vasi e all'aumento della sua viscosità.[46]

In seguito all'ipovolemia si verifica una vasocostrizione compensatoria, in particolare a livello cutaneo e renale. Quest'ultima, in assenza di una terapia sostitutiva adeguata, può portare all'insufficienza renale acuta. In questa fase si manifestano anche disordini dell'equilibrio idroelettrolitico, in particolare iperkaliemia per distruzione cellulare e iponatriemia per il passaggio di sodio dal letto vascolare all’interstizio. Si può avere inoltre iperglicemia in seguito all'attivazione del sistema adrenergico conseguente al trauma.[46] L'ipossia dei tessuti, insieme ai disordini metabolici che si verificano nel grave ustionato, porta quasi sempre ad acidosi metabolica.[47]

Fase subacuta o tossinfettiva[modifica | modifica wikitesto]

Inizia all'incirca dopo 48 ore dall'ustione. È dovuta al riassorbimento di sostanze tossiche dai tessuti necrotici con conseguente danno a livello epatico e di altri parenchimi. Al tempo stesso la compromissione del sistema immunitario favorisce le complicanze infettive a carico delle aree ustionate.[48]

Fase cronica o distrofico-dismetabolica[modifica | modifica wikitesto]

Si manifesta con calo ponderale (dovuto ad iperattività metabolica) ed aggravamento dell’ipoproteinemia, che possono portare a scompenso funzionale dei principali organi vitali, manifestandosi con il quadro della sindrome da disfunzione multiorgano (MODS).[49][50][51]

Trattamento[modifica | modifica wikitesto]

Il trattamento dei casi più gravi inizia con la valutazione e la stabilizzazione delle vie aeree, della respirazione e della circolazione dell'infortunato.

Se si sospetta un danno da inalazione potrebbe rendersi necessaria l'intubazione del paziente.[26][52] A ciò segue la cura della bruciatura stessa. Le persone con ustioni estese possono essere avvolte in teli sterili fino all'arrivo in un centro ospedaliero specializzato nel trattamento.[26] Le ustioni sono a rischio di infezione e perciò viene somministrato un richiamo di antitetanica se un individuo non è stato vaccinato entro gli ultimi cinque anni.[53][54] Negli Stati Uniti, il 95% degli ustionati che si presentano al pronto soccorso vengono trattati e poi dimessi; il 5% richiede invece un ricovero in ospedale.[5] Con i grandi ustioni, l'alimentazione precoce è importante[37] e la terapia di ossigenazione iperbarica può essere utile in aggiunta ai trattamenti tradizionali.[55]

Liquidi per via endovenosa[modifica | modifica wikitesto]

Ai pazienti che presentano una scarsa perfusione tissutale, devono essere somministrati boli di soluzione di cristalloidi isotonici.[39] Nei bambini con più del 10-20% di ustioni, e negli adulti con più del 15%, dovrebbero essere praticati sia il monitoraggio continuo che la somministrazione di fluidi.[39][56][57] Ciò, nei pazienti con un'estensione di ustioni superiore al 25% del corpo, la somministrazione dovrebbe essere iniziata in regime pre-ospedaliero.[56] La formula Parkland può aiutare a determinare il volume dei fluidi endovenosi necessari nelle prime 24 ore. La formula è basata sull'estensione dell'ustione, sul peso del soggetto interessato. Metà dei fluidi devono essere somministrati entro le prime 8 ore e il resto nelle seguenti 16 ore.[58][59]

L'intervallo di tempo viene calcolato dal momento in cui si è verificata l'ustione e non dal momento in cui è iniziata la somministrazione di fluidi. I bambini necessitano di fluidi di manutenzione con l'aggiunta del glucosio.[26] Inoltre, quelli con lesioni da inalazione richiedono più fluidi.[60] Una inadeguata reintegrazione dei liquidi può causare problemi.[61] Le formule sono solo una linea guida, le infusioni dovrebbero mantenere idealmente una diuresi maggiore di 30 ml/h negli adulti o maggiore di 1mL/kg nei bambini e una pressione arteriosa media maggiore di 60 mmHg.[26]

Mentre la soluzione di Ringer lattato viene spesso utilizzata, non vi sono prove che sia più efficace della normale soluzione salina.[39] I fluidi cristalloidi appaiono altrettanto validi come i fluidi colloidali.[62] Le trasfusioni di sangue sono raramente necessaria.[12] Esse sono in genere consigliate solo quando il livello di emoglobina scende al di sotto dei 60-80 g/L,[63] a causa del rischio di complicazioni associate.[26] Cateteri endovenosi possono essere immessi attraverso la pelle bruciata, per immettere le necessarie infusioni, se non è possibile si può ricorrere ai cateteri intraossei.[26]

Cura delle ferite[modifica | modifica wikitesto]

Il raffreddamento precoce (entro 30 minuti l'ustione) riduce la profondità dell'ustione e il dolore, ma la cura deve essere presa senza eccedere per non provocare ipotermia.[12][39] Deve, infatti, essere effettuata con acqua fredda tra i 10 e i 25 °C e non acqua ghiacciata, in quanto quest'ultima può causare ulteriori lesioni.[11][39] Le ustioni chimiche possono richiedere irrigazione estensiva.[12] La pulizia con acqua e sapone, la rimozione del tessuto morto e l'applicazione di medicazioni sono importanti aspetti della cura delle ferite. Se bolle intatte sono presenti, non perfettamente chiaro cosa dovrebbe essere fatto. Alcune evidenze preliminari consigliano di lasciarle intatte. Le ustioni di secondo grado devono essere rivalutate dopo due giorni.[11]

Nella gestione delle ustioni di primo e di secondo grado, esistono poche prove di qualità per determinare quale tipo di medicazione sia più idonea.[64][65] È ragionevole trattare le ustioni di primo grado senza fasciature,[11] tuttavia gli antibiotici topici sono spesso raccomandati nonostante non vi siano prove che sostengano il loro uso.[11] La sulfadazina d'argento (un tipo di antibiotico) non è raccomandata in quanto può potenzialmente prolungare il tempo di guarigione.[65] Non vi sono prove sufficienti per sostenere l'uso di medicazioni contenenti argento.[66]

Farmaci[modifica | modifica wikitesto]

Le ustioni possono essere molto dolorose e una serie di diverse opzioni possono essere utilizzate per la gestione del dolore. Queste includono analgesici semplici (come l'ibuprofene e il paracetamolo) e oppioidi, come la morfina. Le benzodiazepine possono essere utilizzate in aggiunta agli analgesici per calmare l'ansia.[11] Durante il processo di guarigione, gli antistaminici e il massaggio o stimolazione nervosa transcutanea possono essere utili per diminuire il prurito.[41] Gli antistaminici, però, sono efficaci solo per questo scopo nel 20% delle persone.[67] Vi è evidenza sperimentale che supporta l'uso del gabapentin,[41] che può essere ragionevolmente utilizzato in coloro che non migliorano con gli antistaminici.[68][69]

Gli antibiotici per via endovenosa sono raccomandati prima di un intervento chirurgico per i pazienti con ustioni estese (maggiori del 60% del corpo).[70] A partire dal 2008, le linee guida non raccomandano un utilizzo generalizzato per via delle preoccupazioni riguardanti resistenza agli antibiotici[71] e l'aumento del rischio di infezioni fungine.[26] Tuttavia alcune prove provvisorie mostrano tassi migliori di sopravvivenza in quelli con gravi ed estese ustioni.[71][48] L'eritropoietina non si è dimostrata efficace per prevenire o trattare l'anemia nei pazienti con ustioni.[26] Le ustioni causate da acido fluoridrico, il gluconato di calcio è un antidoto specifico e può essere usato per via endovenosa e/o topica.[25][72][73]

Chirurgia[modifica | modifica wikitesto]

Le ferite che richiedono la chiusura chirurgica con innesti cutanei o lembi dovrebbero essere trattate il più urgentemente possibile.[74][52] Le ustioni circonferenziali degli arti o del torace possono rendere necessaria la rimozione chirurgica urgente della pelle, nota come escaratomia.[75] Ciò può risolvere o prevenire problemi di circolazione distale o di respirazione.[75] Non è chiaro se ciò sia utile anche per le ustioni del collo.[75] La fascetomia (escissione chirurgica di una fascia muscolare) può essere necessaria nel casi di ustioni elettriche.[75]

Medicina alternativa[modifica | modifica wikitesto]

Fin dai tempi antichi, il miele è stato utilizzato per aiutare la guarigione delle ferite e può essere utile nelle ustioni di primo e secondo grado ustioni.[76][77] Le prove dell'utilità dell'Aloe vera sono di qualità scadente,[78] anche se potrebbe essere utile nel ridurre il dolore.[42]

Vi sono poche prove a sostegno del'efficacia della vitamina E sulle cicatrici o sui cheloidi.[79] Il burro non è raccomandato.[80] Nei paesi a basso reddito, un terzo delle ustioni sono trattate con la medicina tradizionale che può includere applicazioni di uova, fango, foglie o sterco di vacca.[68] Il trattamento chirurgico è limitato solo in alcuni casi a causa delle risorse finanziarie insufficienti e della rarità di centri specializzati.

Prognosi[modifica | modifica wikitesto]

Prognosi negli Stati Uniti d'America[81]
Estensione Mortalità
<10% 0.6%
10-20% 2.9%
20-30% 8.6%
30-40% 16%
40-50% 25%
50-60% 37%
60-70% 43%
70-80% 57%
80-90% 73%
>90% 85%
Inalazione 23%

La prognosi è peggiore nei pazienti con ustioni molto estese, negli anziani e nelle donne.[12] La presenza di una lesione da inalazione di fumo, di altre lesioni significative, quali fratture delle ossa lunghe e gravi co-morbidità (ad esempio cardiopatie, diabete, malattie psichiatriche e intenti suicidi) influenzano notevolmente la prognosi.[12] In media, di quelli ricoverati nei centri ustioni statunitensi, il 4% muore[10] con la percentuale direttamente correlata all'entità della lesione da ustione. Ad esempio, ricoverati con aree ustionate di meno del 10% del totale corpo hanno un tasso di mortalità inferiore all'1%, mentre quelli con il 90% di superficie corporea bruciata avevano un tasso di mortalità dell'85%.[81] In Afghanistan, le persone con più del 60% di superficie corporea ustionata raramente sopravvive.[10] Il punteggio Baux è stato storicamente utilizzato per determinare la prognosi dei grandi ustionati. Tuttavia, con i progressivi miglioramenti nelle cure non è più molto accurata.[26] Il punteggio è determinato sommando la dimensione della scottatura (% della superficie corporea interessata) all'età della persona.[26][82][83]

In Europa, a causa delle ustioni, la durata media dell'ospedalizzazione varia da 7 a 33 giorni (mediana da 3 a 18 giorni), con una diminuzione significativa dei tempi che si è riscontrata nel corso del ventennio a cavallo della fine del XX secolo. Nei bambini il ricovero in ospedale è mediamente di 15 giorni, mentre nella popolazione geriatrica la media va dai 18 ai 26 giorni.[15] Tra i pazienti europei ospedalizzati, la percentuale dei decessi è del 1,4 ÷ 18% dei casi.[15]

Complicazioni[modifica | modifica wikitesto]

In seguito ad una ustione su possono verificare una serie di complicanze: le infezioni sono le più comuni in ordine di frequenza.[10] Le potenziali complicanze includono: polmonite, cellulite, infezioni del tratto urinario e insufficienza respiratoria.[10] I fattori di rischio per l'infezione includono: ustione superiore al 30% della superficie corporea totale, ustioni a tutto spessore, età limite (giovani o vecchi) o ustioni che coinvolgono le gambe o perineo.[84] La polmonite si verifica frequentemente in particolare in quelli con lesioni da inalazione.[26]

L'anemia secondaria è comune nelle ustioni a pieno spessore superiori al 10% della superficie corporea totale.[85] Le ustioni elettriche possono portare alla sindrome compartimentale o rabdomiolisi causa di disgregazione muscolare.[26] La coagulazione del sangue nelle vene delle gambe è frequente tra il 6 e il 25% delle persone.[26] Lo stato ipermetabolico che può persistere per anni dopo una grave ustione può provocare una diminuzione della densità ossea e una perdita di massa muscolare.[37] I cheloidi si possono formare successivamente ad una bruciatura, in particolare in quelli che sono giovani e di carnagione scura.[79] A seguito di una bruciatura, i bambini possono avere significativi traumi psicologico e sperimentare il disturbo post traumatico da stress.[86] Le cicatrici possono anche provocare un disturbo dell'immagine corporea.[86] Nei paesi in via di sviluppo significative ustioni possono causare isolamento sociale, con conseguente povertà estrema e abbandono nei bambini.[5]

Prevenzione[modifica | modifica wikitesto]

Storicamente, circa la metà di tutte le ustioni si ritengono prevenibili.[1] I programmi di prevenzione hanno notevolmente diminuito i tassi di gravi ustioni.[11] Le misure preventive includono: limitare le temperature dell'acqua calda, installare rivelatori di fumo e sistemi antincendio, adoperare una corretta costruzione degli edifici e promuovere indumenti resistenti al fuoco.[1] Gli esperti raccomandano di preparare acqua calda al di sotto dei 48,8 °C.[10]

Altri provvedimenti per evitare scottature includono l'utilizzo di un termometro per misurare la temperatura dell'acqua prima di fare il bagno e l'installazione di paraspruzzi sui fornelli.[11] Mentre l'effetto della regolamentazione dei fuochi d'artificio non è chiaro, si ritiene tuttavia che se ne possa trarre beneficio[87] soprattutto grazie alla limitazione della vendita ai bambini.[10]

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Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

Specifica[modifica | modifica wikitesto]

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Generalista[modifica | modifica wikitesto]

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