Melanoma

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Melanoma
Melanoma.jpg
Un melanoma
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 172
ICD-10 (EN) C43

Il melanoma è un tumore maligno che origina dal melanocita, cellula della cute che è preposta alla sintesi della melanina. Il melanoma può insorgere in tutti i distretti corporei in cui sono normalmente presenti i melanociti, quindi la cute ovviamente, ma anche le mucose, le meningi e l'uvea. Ha una maggiore incidenza nel lato sinistro del corpo.[1]

Eziologia[modifica | modifica sorgente]

Il rischio di sviluppare melanoma è maggiore nei soggetti di pelle chiara; i raggi ultravioletti contribuiscono allo sviluppo del tumore, benché possa insorgere in qualunque distretto corporeo anche non irraggiato. Esiste anche una quota di melanomi familiari. Può insorgere de novo o da nevo preesistente. Fanno sospettare una crescita neoplastica i cambiamenti di simmetria, bordi, colore, dimensione ed estensione (orizzontale e verticale) di un nevo preesistente. È stato inoltre stabilito che chi ha già sofferto di questa neoplasia ha più possibilità di sviluppare un secondo melanoma primario nel futuro[2]. Oltre alla eccessiva o precoce esposizione a intensa luce solare, altri fattori di rischio sono l'immunosoppressione, l'uso di lampade a UV, la presenza di molteplici precedenti lesioni cutanee. Contrariamente a quanto in alcuni contesti ventilato, l'uso di contraccettivi orali non ne aumenta l'incidenza[3], alla luce di una vasta revisione sistematica del 2010.

Raggi solari e melanoma[modifica | modifica sorgente]

Già verso la metà del Novecento, grazie agli studi in Australia su un campione di uomini bianchi e di colore, è stata evidenziata la correlazione fra la pelle chiara e l'esposizione ai raggi solari.
Alla fine degli anni ottanta gli scienziati proposero due cause scatenanti il melanoma indotte dai raggi: la prima è la mutazione di geni specifici delle cellule cutanee, con conseguenti proliferazioni cellulari e disabilitazione del gene oncosoppressore; la seconda prevede una disabilitazione della risposta immunitaria della cute.[4]
Verso la fine degli anni novanta i ricercatori hanno rilevato i danni che il DNA delle cellule cutanee, dopo lunghe esposizioni alla luce solare, subisce a causa dalla componente ultravioletta B dello spettro. Mentre, di solito, le cellule inabili a riparare il proprio DNA si autodistruggono (apoptosi), una lunga esposizione al sole può alterare il gene p53 e quindi la cellula "malata" continua a vivere e prolifera senza limiti.[4] Anche la componente UVA[5] viene correlata comunque allo sviluppo di melanomi.

Epidemiologia[modifica | modifica sorgente]

Questo tumore si è visto essere poco più frequente nelle donne rispetto agli uomini, le età di incidenza massima vanno da 35 ai 65 anni (raro in adolescenza ed età infantile). È 17 volte più frequente nei soggetti con pelle chiara e nel 5% dei casi si presenta con lesioni multiple. In occidente negli uomini colpisce prevalentemente il tronco mentre nella donna gli arti, il collo, il cuoio capelluto e il volto. Negli uomini neri si riscontra perlopiù nella pianta dei piedi (eziologia traumatica).

Regola ABCDE[modifica | modifica sorgente]

Per l'individuazione di possibili melanomi, viene consigliato di utilizzare la cosiddetta Regola ABCDE[6] che prevede di sottoporre all'attenzione del medico un presunto neo che però dovesse presentare le seguenti caratteristiche (non necessariamente tutte presenti):

  • Asimmetria. I melanomi sono di solito asimmetrici, con metà della macchia cutanea più grande dell'altra.
  • Bordi. I bordi del melanoma sono irregolari a carta geografica, al contrario di quelli dei nei.
  • Colore. Spesso il melanoma è policromo ovvero presenta colori diversi come nero, bruno, rosso e rosa.
  • Dimensione. Una lesione cutanea sospetta, di diametro superiore ai 6 millimetri deve essere verificata da uno specialista.
  • Evoluzione. La lesione cutanea che tende a modificare la propria forma, colore e superficie è da ritenersi sospetta e da verificare.

Nel caso del melanoma nodulare, il più aggressivo, viene modificata nella Regola ABCDEFG aggiungendo le caratteristiche:

  • Elevazione. Si presenta rilevata rispetto al piano cutaneo.
  • Firm. La consistenza, palpandola con le dita, è maggiore rispetto alla pelle circostante.
  • Growing. Crescita rapida in poche settimane o pochi mesi.

Genetica[modifica | modifica sorgente]

I geni più frequentemente mutati nei melanomi sono:

Varietà del melanoma[modifica | modifica sorgente]

In caso di riscontro di una neoformazione scura, con tonalità diverse di colore, con margini frastagliati e superficie un po' piallata bisogna sempre sospettare la presenza di melanoma e agire di conseguenza. Con progressione più o meno rapida, la lesione può acquistare l' aspetto di uno dei seguenti melanomi[7]:

  • Melanoma di tipo lentigo maligna: è poco frequente (Circa il 5-10% dei casi), insorge soprattutto nelle persone anziane, si localizza specialmente al volto dove assume l'aspetto di una macchia che va dal bruno pallido al bruno nerastro, tondo o più spesso ovale, che si espande lentamente e, senza trattamento, raggiunge la dimensione di un grosso medaglione.
  • Melanoma nodulare: non rappresenta la fase di evoluzione radiale, si presenta dall'inizio con crescita verticale e spesso con metastasi alla diagnosi. Si riscontra nel 10-15% dei soggetti con melanoma, principalmente nei maschi intorno ai 50-60 anni. Può insorgere ovunque. Si presenta come un nodulo a forma di cupola, bruno o nero. Non dà sintomi. A volte non presenta la caratteristica colorazione tumorale, perciò la diagnosi è difficile.
  • Melanoma a diffusione superficiale: è il più comune (60-70% dei melanomi); predilige il dorso negli uomini e le gambe nelle donne. Appare sotto forma di una chiazza brunastra difficile da distinguere rispetto al resto della cute, con colori che vanno dal rosso spento al bruno-nerastro, con margini piuttosto marcati. La lesione si estende a macchia d'olio mostrando spesso piccole aree biancastre di regressione. Dopo mesi o anni, assume aspetto più o meno nodulare, ulcerandosi. Questo indica che il tumore è passato dalla diffusione orizzontale a quella verticale.
  • Melanoma acrolentigginoso: è il tipo di melanoma più raro nelle persone con la pelle bianca. Si localizza alle estremità degli arti. Può passare inosservato per anni. Si confonde con il melanoma lentigo maligna, ma con una diagnosi accurata è possibile distinguerli.
  • Melanoma della coroide: si localizza nel bulbo oculare, o, più precisamente nella membrana che copre il retro del bulbo oculare. La sua origine è dovuta a molti fattori: è probabile l’interazione di fattori genetici e ambientali perché si sviluppi. Sebbene non siano ancora ben conosciuti i fattori di rischio, è evidente una predisposizione nella razza caucasica e un’età compresa tra i 50 e i 60 anni. È più frequente in Australia (continente molto assolato, ma popolato da popolazioni di origine europea di pelle molto chiara). Ne sono colpite circa 500 persone all'anno in Italia. Alcuni sostengono un loro recente aumento causato dall'uso intenso di telefoni cellulari o cordless. Se non sono troppo sviluppati, è possibile una terapia radiante che conserva l'aspetto e in parte le funzioni dell'occhio. Possono generare, anche se trattati, metastasi al fegato od altri organi, talora anche dopo diversi anni. I melanomi insorgono nella maggioranza dei casi ex novo, mentre in una ridotta percentuale si sviluppano a partire da una lesione di un nevo oculare.

Negli ultimi anni in Europa si è assistito a un preoccupante incremento di questa patologia che, se non diagnosticata in tempo, può causare seri problemi e portare alla morte. Tra i fattori di rischio il ruolo più importante è giocato sicuramente dalle radiazioni solari, da cui l'importanza della prevenzione e protezione durante l'esposizione al sole (specialmente nei soggetti più giovani e in relazione al fototipo)[8].

La metodica più utilizzata ed efficace nella diagnosi precoce del melanoma è la dermatoscopia e permette l'osservazione di pattern non visibili a occhio nudo; nel caso del melanoma oculare, invece, si ricorre all’esame oftalmoscopico indiretto e all’ecografia oculare.

La dermatoscopia digitale può offrire al dermatologo un valido ausilio diagnostico basato su valutazioni oggettive arrivando in alcuni casi addirittura alla diagnosi assistita basata sull'analisi delle immagini e sistemi d'intelligenza artificiale. È dimostrato che queste tecnologie basate sulla dermoscopia computerizzata contribuiscono realmente a un incremento in termini di accuratezza diagnostica purché validati scientificamente attraverso riviste scientifiche. È stato recentemente messo a punto un sofisticato metodo predittivo basato sull'analisi di sequenze di immagini di lesioni pigmentate in modo da fornire quadri diagnostici dettagliati in base alla cosiddetta mappatura dei nevi. Il follow-up delle lesioni riveste così una sempre più grande importanza nella diagnosi precoce del melanoma.
Il software rileva dimensioni, variazioni di colore, profondità del nevo e li confronta con un database medico per stabilire la necessità di asportazione chirurgica, e con precedenti mappature dei nei del paziente per vedere l'evoluzione nel tempo.

Anatomia patologica[modifica | modifica sorgente]

Raramente si riscontra la forma in situ del melanoma. Sono più frequenti i riscontri microinvasivi. Il melanoma è caratterizzato da una crescita bifasica: radiale e verticale. La crescita radiale è contraddistinta da cellule con citoplasma chiaro, atipie cellulari, mitosi non frequenti, non è interessato tutto lo spessore dell'epidermide, possono esserci gruppi di cellule neoplastiche al di sotto della membrana basale. La crescita radiale è associata ancora a buona prognosi. La crescita verticale è invece uno stadio più maligno del tumore, sono più evidenti e frequenti le atipie e le mitosi, le cellule hanno acquisito un forte impulso proliferativo, occupano tutto lo spessore dell'epidermide e possono raggiungere finanche il tessuto adiposo sottocutaneo. Questo evento si associa ad aumentato rischio di metastasi, vista l'intensa vascolarizzazione che si ha scendendo nel derma. All'immunoistochimica si riconosce la positività per la vimentina e la proteina S-100. Spesso può esistere una risposta infiammatoria che riduce le dimensioni del melanoma, ma non ne cambia la prognosi.

Sedi di metastasi[modifica | modifica sorgente]

Il tumore metastizza di frequente ai linfonodi extraregionali (59% dei casi), al polmone (36%), al fegato e al cervello (20% entrambi), all'osso (17%). Il melanoma della coroide, anche se trattato con radioterapia od enucleazione dell'occhio, ha una frequenza di metastizzazione maggiore al fegato (più frequentemente entro 5 anni, ma con casi documentati sino a 30 anni dal trattamento), con il 90% delle mestastasi, talvolta congiunte a metastasi ossee o polmonari. La diffusione può avvenire per continuità, per via linfatica ed ematogena.

Diagnosi[modifica | modifica sorgente]

Gli elementi essenziali per eseguire la diagnosi di un melanoma sono:

  • cambiamenti rapidi di pigmentazione e/o grandezza (sia in aumento che in diminuzione, fino alla scomparsa) di un neo preesistente
  • lesione piana con limiti policiclici netti; a "carta geografica" (melanoma a diffusione superficiale)
  • nodulo pigmentato a superficie convessa e limiti netti (melanoma nodulare)

Stadiazione[modifica | modifica sorgente]

Classificazione di Clark[modifica | modifica sorgente]

Divide i melanomi a seconda dello strato cutaneo più profondo che invadono:

  • Primo stadio: epidermide
  • Secondo e terzo stadio: derma papillare
  • Quarto stadio: derma reticolare
  • Quinto stadio: sottocute

Spessore di Breslow[modifica | modifica sorgente]

Indica la profondità in mm di penetrazione del tumore nella cute. È l'indice più attendibile e che correla meglio con la sopravvivenza.[9]

  1. Melanoma inferiore ad 1mm, sopravvivenza a 7 anni del 95%
  2. Compreso fra 1 e 1,69mm, melanoma a rischio basso
  3. Compreso fra 1,70 e 3,99mm, melanoma a rischio moderato
  4. Superiore a 4mm, melanoma ad alto rischio

Stadiazione TNM[modifica | modifica sorgente]

Se fatta dall'anatomo patologo si parla di pTNM.

T[modifica | modifica sorgente]

  • X: non definibile
  • 0: nessun segno del tumore primitivo
  • 1: spessore < 1 mm
    • a: livello di Clark 2 o 3 senza ulcerazione
    • b: livello di Clark 4 o 5 o presenza di ulcerazione
  • 2: spessore tra 1 e 2 mm (sottolivelli a o b definiti come prima)
  • 3 (sottolivelli a e b come prima) spessore tra 2 e 3 mm
  • 4 (sottolivelli a e b come prima) spessore maggiore di 4 mm

N[modifica | modifica sorgente]

  • 0: nessun linfonodo coinvolto
  • 1: 1 linfonodo coinvolto
  • 2: 2 o 3 linfonodi
  • 3: più di 3 linfonodi coinvolti

M[modifica | modifica sorgente]

M 0/1: assenza/presenza di metastasi a distanza

Fattori prognostici[modifica | modifica sorgente]

I principali fattori prognostici negativi per il melanoma sono la presenza di metastasi a distanza o linfonodali, l'ulcerazione, una forte attività mitotica, la presenza di lesioni satelliti ed elevati livelli di lattato deidrogenasi. È invece un fattore prognostico favorevole la presenza di un infiltrato linfocitario antitumorale attorno alla lesione (TIL).

Terapia[modifica | modifica sorgente]

Il melanoma è un tumore con prognosi pessima negli stadi avanzati, quindi sarebbe preferibile riconoscere le forme precoci con gli esami descritti sopra e quindi procedere alla biopsia escissionale; che consente rimuovendo la lesione di praticamente azzerare il rischio di morte. Sono comunque disponibili dei trattamenti per migliorare la sopravvivenza dei pazienti che non hanno giovato della diagnosi precoce:

Terapia adiuvante[modifica | modifica sorgente]

È un trattamento che si esegue dopo aver rimosso la lesione primitiva per ridurre il rischio di recidive locali. Ha come obiettivi l'aumentare la sopravvivenza e aumentare l'intervallo libero da malattia. Spesso questi pazienti vengono inseriti in trial clinici per testare nuovi trattamenti.

Immunoterapia[modifica | modifica sorgente]

Consiste nello stimolare il sistema immunitario contro il tumore. Si divide in varie tipologie:

  • attiva non specifica: uso delle sostanze in grado di favorire la risposta infiammatoria a livello locale. Ad esempio l'interleuchina 2, l'interferone o il Bacillo di Calmette Guerin (di norma usato come vaccino contro la tubercolosi; è un batterio molto simile ma con virulenza più attenuata)
  • passiva e specifica: "addestro" il sistema immunitario a combattere contro le cellule tumorali avvalendomi di vaccini appositamente preparati.
  • somministrazione di anticorpi monoclonali (usati da soli o coniugati con tossine o radioisotopi) diretti contro il tumore
  • favorisco l'immunità cellulare (stimolo il TIL)
  • indiretta: (somministro inibitori dei fattori di crescita e dell'angiogenesi)

L'unico di questi trattamenti approvado dalla Food and Drug Administration è l'uso dell' interferone ad alte dosi per via sistemica negli stadi 2b e 3; che però è gravato da pesanti effetti collaterali (febbre e malessere nel 70-80% dei pazienti causati dalla risposta infiammatoria sistemica a questa citochina). Altri trattamenti usati sono i vaccini, ma non si hanno ancora dati certi sulle modalità di somministrazione La chemioterapia classica è inutile in adiuvante.

Terapia malattia metastatica[modifica | modifica sorgente]

Si avvale dell'immunoterapia descritta prima così come dei seguenti farmaci in monoterapia:

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ Brewster DH, Horner MJ, Rowan S, Jelfs P, de Vries E, Pukkala E, Left-sided excess of invasive cutaneous melanoma in six countries, Eur. J. Cancer 43 (2007) 2634-2637
  2. ^ B. Echeverría, Botella-Estrada R., Serra-Guillén C., Martorell A., Traves V., Requena C., Sanmartín O., Llombart B., Guillén C., Nagore E., Increased Risk of Developing a Second Primary Cutaneous Nevus-Associated Melanoma in Patients Previously Diagnosed with the Disease in Actas Dermosifiliogr., vol. 101, nº 8, ottobre 2010, pp. 710-716.20965014
  3. ^ D. Cibula, A. Gompel, A. O. Mueck, C. La Vecchia, P. C. Hannaford, S. O. Skouby, M. Zikan e L. Dusek, Hormonal contraception and risk of cancer in Human Reproduction Update, vol. 16, nº 6, 2010, pp. 631–650, DOI:10.1093/humupd/dmq022, PMID 20543200.
  4. ^ a b "Radiazioni solari e cancro della pelle", di David J.Leffell e Douglas E.Brash, pubbl. su "Le Scienze (American Scientific)", num.343, marzo 1997, pag.82-88
  5. ^ Wang S, Setlow R, Berwick M, Polsky D, Marghoob A, Kopf A, Bart R, Ultraviolet A and melanoma: a review in J Am Acad Dermatol, vol. 44, nº 5, 2001, pp. 837–46, DOI:10.1067/mjd.2001.114594, PMID 11312434.
  6. ^ Tumori della pelle in aumento: l’autoispezione un facile sistema diagnostico dal Ministero della Salute
  7. ^ F. Mazzeo, P. Forestieri, Trattato di chirurgia oncologica, 2a Ed., Puccin Nuova Libraria, 2003, ISBN 88-299-1654-4.
  8. ^ Gianni Bonadonna, Gioacchino Robustelli Della Cuna,Pinuccia Valagussa, Medicina oncologica, 8a Ed., Milano, Elsevier editore, 2000, ISBN 978-88-214-2814-2.
  9. ^ Alberto Giannetti, Trattato di dermatologia Vol.4, 2a Ed., Padova, Piccin Nuova Libraria, 2002, ISBN 88-299-1549-1.

Bibliografia[modifica | modifica sorgente]

  • Alberto Giannetti, Trattato di dermatologia Vol.4, 2a Ed., Padova, Piccin Nuova Libraria, 2002, ISBN 88-299-1549-1.
  • F. Mazzeo, P. Forestieri, Trattato di chirurgia oncologica, 2a Ed., Piccin Nuova Libraria, 2003, ISBN 88-299-1654-4.
  • Catherine M. Poole, DuPont Guerry, Melanoma:prevention, detection, and treatment, Yale University, Yale University Press, 2005, ISBN 0-300-10725-0.

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