Ictus

Ictus
Emorragia intracranica
Specialità	neurologia e neurochirurgia
Sede colpita	Cervello
Classificazione e risorse esterne (EN)
OMIM	601367
MeSH	D020521
MedlinePlus	000726
eMedicine	1159752, 1916852, 1916662 e 323662
Sinonimi
Accidente cerebrovascolare Colpo Stroke Apoplessia Colpo apoplettico AVC Brain attack

L'ictus (“colpo” in latino o stroke in lingua inglese), conosciuto anche come apoplessia, accidente cerebrovascolare, insulto cerebrovascolare, o attacco cerebrale, si verifica quando una scarsa perfusione sanguigna al cervello provoca la morte delle cellule. Vi sono due tipi principali di ictus, quello ischemico, dovuto alla mancanza del flusso di sangue e quello emorragico causato da un sanguinamento ed entrambi portano come risultato una porzione del cervello incapace di funzionare correttamente. I segni e i sintomi di un ictus possono comprendere, tra gli altri, l'incapacità di muoversi o di percepire un lato del corpo, problemi alla comprensione o all'esprimere parole o la perdita di visione di una parte del campo visivo. Se i sintomi durano meno di una o due ore, l'episodio viene chiamato attacco ischemico transitorio (TIA). Gli ictus emorragici possono essere associati ad un forte mal di testa. I sintomi possono essere permanenti e le complicanze a lungo termine possono includere polmonite o una perdita di controllo della vescica.

Il principale fattore di rischio per l'ictus è la pressione alta, mentre altri possono essere il fumo di tabacco, l'obesità, il colesterolo alto, il diabete mellito, un precedente TIA e la fibrillazione atriale. L'ictus ischemico è tipicamente causato da un blocco di un vaso sanguigno, l'ictus emorragico invece dal sanguinamento nel cervello o nello spazio circostante. Tale sanguinamento può verificarsi in conseguenza della rottura di un aneurisma cerebrale. La diagnosi viene generalmente formulat grazie a tecniche di imaging biomedico, come la tomografia computerizzata o una risonanza magnetica, abbinate ad una visita medica. Altri test, come un elettrocardiogramma (ECG) e gli esami del sangue sono solitamente eseguiti per determinare i fattori di rischio e per escludere altre possibili cause. L'iperglicemia, ovvero l'eccesso di glucosio nel sangue, può causare sintomi simili.

La prevenzione comprende un tentativo di diminuzione dei fattori di rischio, nonché, eventualmente l'assunzione di aspirina e/o statine, l'intervento chirurgico per mantenere pervie le arterie al cervello nei pazienti con un restringimento problematico e il farmaco warfarin per coloro che soffrono di fibrillazione atriale. Un ictus spesso richiede il ricorso a cure d'emergenza, e nel caso di uno di tipo ischemico, se individuato entro 3-4 ore e mezza, può essere curabile per mezzo di farmaci in grado di sciogliere il coagulo. Alcuni ictus emorragici possono essere trattati tramite intervento chirurgico. La riabilitazione intrapresa nel tentativo di recuperare alcune delle funzionalità perse si svolge idealmente nelle stroke unit, tuttavia spesso non sono disponibili in molte parti del mondo.

Nel 2010 circa 17 milioni di persone hanno subito un ictus e 33 milioni reduci ad un evento di questo tipo erano ancora in vita. Tra il 1990 e il 2010 il numero di ictus che si sono verificati ogni anno è diminuito di circa il 10% nel mondo sviluppato e aumentato del 10% nel mondo. Nel 2013, l'ictus è stato la seconda più frequente causa di morte dopo le malattie coronariche, responsabile di 6,4 milioni di decessi (il 12% del totale). Circa 3,3 milioni di morti sono conseguenza dell'ictus ischemico, mentre 3,2 milioni del'ictus emorragico. In generale, due terzi degli ictus si sono verificati in coloro oltre i 65 anni di età.

Storia

Ippocrate di Coo fu il primo a descrivere la paralisi che spesso accompagna l'ictus.

Alcuni episodi riconducibili all'ictus sono stati segnalati fino dal 2° millennio a.C. nell'antica Mesopotamia e nella Persia. Ippocrate di Coo (460-370 a.C.) fu il primo a descrivere il fenomeno della paralisi improvvisa, spesso associato all'ischemia. Il termine "apoplessia", dalla parola greca che significa "colpito con la violenza", fu utilizzata negli scritti di Ippocrate per descrivere questo fenomeno, invece il termine inglese "stroke", una traduzione abbastanza letterale del termine greco, fu usato come sinonimo già nel 1599.

Nel 1658, nel suo lavoro Apoplexia, Johann Jacob Wepfer (1620-1695) identificò la causa dell'ictus emorragico osservando durante l'esame autoptico un sanguinamento nel cervello. Wepfer indoviduò anche le principali arterie che forniscono il cervello, le vertebrali e le carotido, introducendo l'ictus ischemico, noto come infarto cerebrale, suggerendo che fosse dovuto ad un blocco di tali vasi. Rudolf Virchow per primo descrisse il meccanismo della tromboembolia come un fattore importante.

Il termine di "accidente cerebrovascolare" è stato introdotto nel 1927 ed esso rifletteva una "crescente consapevolezza e l'accettazione delle teorie vascolari e (...) il riconoscimento delle conseguenze di un improvviso sconvolgimento nella fornitura sanguigna al cervello".. Il suo uso è ora sconsigliato da una serie di libri di neurologia che considerano errata la connotazione di casualità portata dalla parola "accidentt" che non evidenzia sufficientemente la modificabilità dei fattori di rischio sottostanti. Insulto cerebrovascolare o ictus possono essere utilizzati in modo intercambiabile.

Epidemiologia

Ogni anno si verificano in Italia (dati sulla popolazione del 2001) circa 196.000 ictus, di cui circa il 20% è costituito da recidive (39.000). L’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10%-12% di tutti i decessi per anno, rappresenta la principale causa d’invalidità e la seconda causa di demenza.

L’incidenza dell’ictus aumenta progressivamente con l’età raggiungendo il valore massimo negli ultra ottantacinquenni. Il 75% degli ictus, quindi, colpisce i soggetti di oltre 65 anni. Il tasso di prevalenza di ictus nella popolazione anziana (età 65-84 anni) italiana è pari al 6,5%, ed è leggermente più alto negli uomini (7,4%) rispetto alle donne (5,9%). Si calcola che l’evoluzione demografica, caratterizzata da un sensibile invecchiamento, porterà in Italia - se l’incidenza dovesse rimanere costante - a un aumento dei casi di ictus nel prossimo futuro. L’ictus colpisce, sia pure in misura minore, anche persone giovani e si stima che ogni anno il numero di persone in età produttiva (<65 anni) colpite da ictus sia intorno a 27.000.

L’ictus ischemico rappresenta la forma più frequente di ictus (80% circa), mentre le emorragie intraparenchimali riguardano il 15%-20% e le emorragie subaracnoidee il 3% circa. L’ictus ischemico colpisce soggetti di età media superiore a 70 anni, più spesso uomini che donne; quello emorragico intraparenchimale colpisce soggetti leggermente meno anziani, sempre con lieve prevalenza per il sesso maschile; l’emorragia subaracnoidea colpisce più spesso soggetti di sesso femminile, di età media sui 50 anni circa.

La mortalità acuta (a 30 giorni) dopo ictus è pari a circa il 20% mentre quella a 1 anno è pari al 30% circa; le emorragie (parenchimali e sub-aracnoidee) hanno tassi di mortalità precoce più alti (30% e 40% circa dopo la prima settimana; 50% e 45% a 1 mese). A un anno dall’evento acuto, un terzo circa dei soggetti sopravvissuti a un ictus, indipendentemente dal fatto che sia ischemico o emorragico, presenta un grado di disabilità elevato, tanto da poterli definire totalmente dipendenti.

Classificazione

Ictus	ICD 9	ICD10
emorragico	437	I62
ischemico	446, 434	I66
mal definito/non specificato	446	I67
TIA	435	G45

Gli ictus possono essere classificati in due grandi categorie: ischemici ed emorragici. Gli ictus ischemici sono causati da una interruzione del flusso di sangue al cervello, mentre gli ictus emorragici sono la conseguenza dalla rottura di un vaso sanguigno o di una anomalia della struttura vascolare. Circa l'87% degli ictus sono ischemici e il restante emorragici. L'emorragia può svilupparsi in aree interne all'ischemia, una condizione nota come "trasformazione emorragica". Non si sa quanti ictus emorragici siano effettivamente iniziati come ictus ischemici.

Definizione

Nel 1970 l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha definito l'ictus come un "deficit neurologico di causa cerebrovascolare persistente oltre le 24 ore o che porta al decesso entro 24 ore", anche se la parola "colpo" è utilizzata da diversi secoli. Questa definizione riflette la possibile reversibilità del danno tissutale, mentre il periodo di tempo di 24 ore è stato scelto arbitrariamente. Tale limite temporale differenzia l'ictus dall'attacco ischemico transitorio, che è una sindrome correlata ai sintomi dell'ictus e che si risolve completamente entro 24 ore dal suo esordio. Con la disponibilità di trattamenti in grado di ridurre la gravità dell'ictus tempestivamente, molti preferiscono una terminologia alternativa: come attacco cerebrale e sindrome cerebrovascolare ischemica acuta (sul modello, rispettivamente, di infarto e sindrome coronarica acuta) in modo da riflettere l'urgenza dei sintomi dell'ictus e la necessità di agire rapidamente.

Ictus ischemico

Una porzione di cervello durante un esame autoptico di una persona che ha avuto un ictus della arteria cerebrale media.

L'ictus ischemico si verifica quando vi è una diminuzione nel flusso di sangue verso una parte del cervello con una conseguente disfunzione del tessuto cerebrale in tale zona. Vi sono quattro ragioni per cui questo può accadere:

• Trombosi (ostruzione di un vaso sanguigno per un coagulo di sangue)
• Embolia (ostruzione dovuti ad un embolo proveniente da altre parti del corpo)
• Ipoperfusione sistemica (generale diminuzione afflusso di sangue, ad esempio, in seguito ad un stato di shock)
• Trombosi venosa.

Un evento ischemico senza spiegazione ovvia è definito "criptogenetico" (di origine sconosciuta); ciò costituisce il 30%-40% di tutti gli ictus ischemici.

Vi sono vari sistemi di classificazione per l'ictus ischemico acuto. La Oxford Community Stroke Project classification (OCSP, conosciuta anche come la classificazione di Bamford o Oxford) si basa principalmente sui sintomi iniziali; a seconda di dove si verifica lungo il poligono di Willis prende nomi diversi: "Infarto della circolazione posteriore"" (POCI) quando si verifica sulle arterie vertebrali e arterie basilari, "Infarto lacunare" (LACI) quando si verifica su un'unica arteria perforante e profonda, interessando il talamo, la capsula interna o il tronco dell'encefalo, "Infarto della circolazione anteriore parziale" (PACI) quando si verifica sull'arteria cerebrale media, dopo la sua suddivisione, "Infarto della circolazione totale anteriore" (TACI) quando si verifica sull'arteria cerebrale media, prima della sua suddivisione. Queste quattro tipologie l'estensione e l'area interessata, la cuasa di fondo e la prognosi. La classificazione TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) si basa sui sintomi clinici e sui risultati di ulteriori indagini; su questa base, un evento viene classificato come dovuto alla (1) la trombosi o embolia dovuta ad aterosclerosi di una grande arteria, (2) embolia originata nel cuore, (3) completa ostruzione di un vaso sanguigno piccolo, (4) dovuta ad altra causa, (5) causa indeterminata (due possibili cause, nessuna causa identificata o indagini incomplete). Gli utilizzatori di droghe stimolanti, come la cocaina e le metanfetamine, sono ad alto rischio di ictus ischemico.

Emorragica

TC che evidenzia un sanguinamento intraparenchimale (freccia in basso) con edema circostante (in alto freccia)

Una emorragia intracranica consiste nell'accumulo di sangue in un qualsiasi punto della volta cranica. I principali tipi sono l'ematoma epidurale (sanguinamento tra la dura madre e il cranio), l'ematoma subdurale (nello spazio subdurale) e l'emorragia subaracnoidea (tra l'aracnoide e la pia madre).

Una emorragia cerebrale è, invece, dovuta al sanguinamento all'interno del tessuto cerebrale; può essere dovuto a emorragia intraparenchimale o emorragia intraventricolare (sangue nel sistema ventricolare). La maggior parte degli ictus emorragici hanno sintomi specifici e in particolare mal di testa o un trauma cranico precedente.

Cause di ictus

Ictus ischemico

Si distinguono diversi tipi di ictus ischemico:

• da patologia delle arterie di maggiore calibro (arterie carotidi, arterie vertebrali o arteria basilare), responsabili di infarti che colpiscono la corteccia e le strutture sottocorticali;
• da patologie dei vasi di piccolo calibro (arterie perforanti) che causano infarti sottocorticali o lacune;
• da patologie cardiache (cardioembolico), causati da emboli a partenza cardiaca;
• infarto cerebrale d'altra origine (dissezione, poliglobulia, ipoglicemia);
• infarto cerebrale d'origine sconosciuta.

Le cause più comuni di ictus ischemico sono:

• vasculopatia aterosclerotica che interessa le arterie di maggior calibro, comunemente le arterie carotidi, le vertebrali e le arterie che originano dal circolo del Willis, all’interno delle quali si forma un trombo.
• occlusione delle piccole arterie (ictus lacunare), causata da lipoialinosi (strati lipidici che crescono nelle piccole arterie per effetto dell’ipertensione, del diabete o dell’età) e degenerazione fibrinoide o dall’estensione di microateromi dalle arterie di maggior calibro a quelle perforanti.
• cardioembolia o embolia transcardiaca:
  • Condizioni associate con rischio elevato di ictus cardioembolico: fibrillazione atriale (non isolata), protesi valvolare meccanica, stenosi mitralica con fibrillazione atriale, trombo in atrio e/o auricola sinistri, sick sinus syndrome, infarto miocardico acuto recente (<4 settimane), trombo ventricolare sinistro, mixoma atriale, endocardite infettiva, cardiomiopatia dilatativa, acinesia di parete del ventricolo sinistro.
  • Condizioni associate con basso rischio di ictus iniziale o ricorrente o non dimostrate con sicurezza come sorgenti di cardioembolismo: prolasso della valvola mitralica, calcificazione dell’anulus mitralico, stenosi mitralica senza fibrillazione atriale, ecocontrasto spontaneo in atrio sinistro, forame ovale pervio, aneurisma del setto interatriale, stenosi aortica calcifica, flutter atriale, fibrillazione atriale isolata (lone), protesi valvolare biologica, endocardite trombotica non batterica, scompenso cardiaco congestizio, ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro, infarto del miocardio (>4 settimane, <6 mesi).

Le cause meno frequenti di ictus ischemico sono:

• disordine ematologico/altre cause specificabili
• ictus emicranico
• contraccettivi orali od estrogeni
• farmaci (non estro-progestinici)
• Vasculopatie infiammatorie primarie (arterite a cellule giganti, arterite di Takayasu, Lupus eritematoso sistemico, sindrome di Sneddon, vasculiti necrotizzanti sistemiche, poliarterite nodosa, sindrome di Churg-Strauss, granulomatosi di Wegener, artrite reumatoide, sindrome di Sjögren, malattia di Behçet, sclerodermia, sarcoidosi, arterite isolata del sistema nervoso centrale, malattia di Bürger)
• anomalie congenite (displasia fibromuscolare, inginocchiamenti della carotide, dolicoectasia della basilare, sindrome di Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elastico, sindrome di Marfan, malformazioni arterovenose)
• vasculopatie traumatiche (dissecazioni)

Ictus emorragico

L’emorragia cerebrale primaria rappresenta il 90% circa di tutte le emorragie cerebrali ed è causata più frequentemente dall’ipertensione arteriosa. Un terzo circa dei sanguinamenti cerebrali nelle persone anziane è causato invece dall’angiopatia amiloide, caratterizzata da emorragie cerebrali a carattere ricorrente.

Emorragia meningea

Nel 90% dei casi si documenta un'emorragia subaracnoidea. Può essere dovuta a rottura aneurismi, più frequentemente (85% dei casi di emorragia meningea) o, nel 10%, essere idiopatica, caratteristicamente a localizzazione perimesencefalica, e nel restante 5% di altre cause rare, per esempio dissezione arteriosa, malformazioni artero-venose (MAV), fistole artero-venose durali.

Fattori di rischio e prevenzione primaria

Gli studi epidemiologici hanno individuato molteplici fattori che aumentano il rischio di ictus. Alcuni di questi fattori (principalmente l'età), non possono essere modificati, ma costituiscono tuttavia importanti indicatori per definire le classi di rischio. Altri fattori possono essere modificati con misure non farmacologiche o farmacologiche. Il loro riconoscimento costituisce la base della prevenzione sia primaria sia secondaria dell’ictus. I fattori di rischio modificabili ben documentati sono:

• ipertensione arteriosa;
• alcune cardiopatie (in particolare, fibrillazione atriale);
• diabete mellito;
• iperomocisteinemia;
• ipertrofia ventricolare sinistra;
• stenosi carotidea;
• fumo di sigaretta;
• eccessivo consumo di alcol;
• ridotta attività fisica.

Sono stati descritti altri fattori che probabilmente aumentano il rischio di ictus ma che al momento non appaiono completamente documentati come fattori di rischio. Fra questi:

• dislipidemia;
• alcune cardiopatie (forame ovale pervio, aneurisma settale);
• placche dell’arco aortico;
• uso di contraccettivi orali;
• terapia ormonale sostitutiva;
• sindrome metabolica e obesità;
• emicrania;
• anticorpi antifosfolipidi;
• fattori dell’emostasi;
• infezioni;
• uso di droghe;
• inquinamento atmosferico.

La prevenzione primaria per tutti, ma specialmente per le persone a rischio, si basa su una opportuna informazione sull’ictus e su una educazione a stili di vita adeguati. È stato infatti dimostrato che le modifiche degli stili di vita possono produrre una diminuzione dell’incidenza e della mortalità dell’ictus.

Modifiche degli stili di vita che si associano a una riduzione del rischio di ictus:

• Smettere di fumare - La cessazione del fumo di sigaretta riduce il rischio di ictus, ed è pertanto indicata nei soggetti di qualsiasi età e per i fumatori sia moderati sia forti.
• Svolgere una regolare attività fisica. L'attività fisica graduale, di lieve-moderata intensità e di tipo aerobico (passeggiata a passo spedito alla velocità di un chilometro in 10-12 minuti), è indicata nella maggior parte dei giorni della settimana, preferibilmente ogni giorno.
• Mantenere un peso corporeo salutare. L’obiettivo può essere raggiunto aumentando gradualmente il livello di attività fisica, controllando l’apporto di grassi e dolciumi, aumentando il consumo di frutta e verdura.
• Ridurre l’apporto di sale nella dieta a non oltre i 6 grammi di sale (2,4 g di sodio) al giorno. L’obiettivo può essere raggiunto evitando cibi con elevato contenuto di sale, limitandone l’uso nella preparazione degli alimenti e non aggiungendo sale a tavola.
• Ridurre il consumo di grassi e condimenti di origine animale, sostituendoli con quelli di origine vegetale (in particolare olio extravergine di oliva) e utilizzando i condimenti preferibilmente a crudo.
• Mangiare pesce 2-4 volte la settimana (complessivamente almeno 400 g), quale fonte acidi grassi polinsaturi della serie omega-3, preferibilmente pesce azzurro, salmone, pesce spada, tonno fresco, sgombro, halibut, trota.
• Consumare tre porzioni di verdura e due porzioni di frutta al giorno, e con regolarità cereali integrali e legumi quali fonti di energia, proteine di origine vegetale, fibra alimentare, vitamine, folati e minerali (potassio, magnesio e calcio). 1 porzione di verdura = 250 g se cotta o 50 g se cruda; 1 porzione di frutta = 150 g.
• Consumare regolarmente latte e alimenti derivati, scegliendo prodotti con basso contenuto lipidico. Per i consumatori abituali di bevande alcoliche, limitare l’assunzione di alcol a non più di due bicchieri di vino al giorno (o quantità di alcol equivalenti) nei maschi e a un bicchiere nelle donne non in gravidanza, preferibilmente durante i pasti principali, in assenza di controindicazioni metaboliche.

I trattamenti medici che possono ridurre il rischio di ictus sono i seguenti:

• Nel paziente iperteso: il trattamento dell’ipertensione arteriosa sia sistolica sia diastolica riduce il rischio di ictus indipendentemente dall’età del soggetto e dal grado di ipertensione, ed è pertanto indicato in tutti gli ipertesi. L’obiettivo suggerito dalle linee guida è una pressione <130 e <80 mm Hg nei diabetici, e almeno <140 e <90 mm Hg - o decisamente più bassi se tollerati - in tutti i soggetti ipertesi.
• Nel paziente con fibrillazione atriale associata a valvulopatia è indicata la terapia anticoagulante.
• Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare di età superiore a 75 anni e con fattori aggiuntivi di rischio tromboembolico (diabete mellito, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, dilatazione atriale sinistra, disfunzione sistolica ventricolare sinistra), è indicata la terapia anticoagulante orale.
• In alternativa alla terapia anticoagulante si utilizza l’aspirina che risulta efficace, sia pure in misura inferiore, soprattutto nei seguenti casi: età superiore a 65 anni, se controindicata la terapia anticoagulante orale; età superiore a 75 anni se prevalente il rischio emorragico su quello trombo-embolico; nei casi in cui sia prevedibile una scarsa compliance o vi siano difficoltà di accesso a un monitoraggio affidabile.
• Nel paziente con protesi valvolari cardiache meccaniche è indicata la terapia anticoagulante.
• Nel paziente coronaropatico con colesterolo elevato, per la prevenzione dell’ictus, è indicato il trattamento con le statine.
• Nel pazienti diabetici di età superiore ai 30 anni con un fattore di rischio aggiuntivo, è indicato l’uso dell’aspirina in prevenzione primaria. Il riconoscimento e la terapia del diabete mellito sono in ogni caso indicati per la riduzione del rischio di ictus.

Sintomi

Quando si è colpiti da un ictus improvvisamente compaiono varie combinazioni di questi disturbi:

• non riuscire a parlare nel modo corretto (non trovare le parole o non comprendere bene quanto ci viene detto: afasia; pronunciarle in modo sbagliato: disartria),
• perdere la forza in metà corpo (metà faccia, braccio e gamba, dal lato destro o da quello sinistro: emiplegia o emiparesi),
• sentire dei formicolii o perdere la sensibilità in metà corpo (in modo analogo alla forza: emiipoestesia e parestesia),
• non vedere bene in una metà del campo visivo, ossia in quella parte di spazio che si abbraccia con uno sguardo (emianopsia),
• vi possono essere altri sintomi ancora come la maldestrezza, l’assenza di equilibrio e le vertigini (sempre associate ad altri disturbi: una crisi vertiginosa isolata difficilmente è causata da un ictus),
• le emorragie più gravi, soprattutto l’emorragia subaracnoidea, si annunciano con un improvviso mal di testa (cefalea), molto più forte di quello sperimentato in passato, che viene assimilato a un colpo di pugnale inferto alla nuca.

Conseguenze

L’ictus è una malattia grave. Alcuni, meno fortunati perché hanno lesioni più estese o un decorso aggravato da complicanze, non superano la fase acuta della malattia e muoiono durante le prime settimane. Per altri, una volta superata la fase acuta, si assiste a un miglioramento – fatto che offre motivi di speranza. Quando si verifica un ictus alcune cellule cerebrali vengono lesionate in modo reversibile, altre muoiono. Le cellule che non muoiono possono riprendere a funzionare. Inoltre nelle fasi acute dell’ictus, intorno alle aree lese il cervello si gonfia per effetto dell’edema. Quando l’edema si riduce il funzionamento delle aree sane del cervello riprende regolarmente. Infine altre aree sane del cervello possono sostituire le funzioni di quelle lesionate. Ovviamente le possibilità di recupero variano in relazione all’estensione della lesione e alla particolarità della zona colpita. Gli effetti dell’ictus variano molto nelle diverse persone: alcune sperimentano solo disturbi lievi, che con il tempo divengono quasi trascurabili, altri, invece, portano gravi segni della malattia per mesi o per anni. Complessivamente delle persone che sopravvivono a un ictus, il 15% viene ricoverato in reparti di lungodegenza; il 35% presenta una grave invalidità e una marcata limitazione nelle attività della vita quotidiana; il 20% necessita di assistenza per la deambulazione; il 70% non riprende la precedente occupazione. Potrebbero capitare anche piccole forme di perdite di memoria temporanee e chi è affetto da questa malattia potrebbe riprendere l'uso della parola e non capire la sua situazione.

Diagnosi di ictus

All’ingresso in ospedale vengono di regola effettuati i seguenti esami: radiografia del torace, elettrocardiogramma, esami ematochimici (esame emocromocitometrico con piastrine, glicemia, elettroliti sierici, creatininemia, azoto ureico, bilirubina, transaminasi, tempo di protrombina, APTT). Le diagnosi di TIA e di ictus sono diagnosi cliniche. Tuttavia una tomografia computerizzata (TC) o una risonanza magnetica (MRI) sono utili per riconoscere altre malattie che possono essere confuse con questa e permettono di documentare la presenza di una lesione, la natura ischemica di questa, la sua sede ed estensione, la congruità con la sintomatologia clinica. La RMN presenta vantaggi rispetto alla TAC nell'identificazione di lesioni di piccole dimensioni e per quelle localizzate in fossa cranica posteriore (ipodensità focale). Quando si sospetta una stenosi carotidea si effettua un'ecografia Doppler dei tronchi sovra-aortici soprattutto ai fini della scelta terapeutica in senso chirurgico, eventualmente completando la valutazione con altre tecniche non invasive di neuroimmagine (angio-RMN; angio-TAC). Lo studio eco-Doppler permette inoltre un migliore inquadramento eziopatogenetico.

Principi di terapia

L'ictus è un'urgenza medica che richiede un ricovero immediato in ospedale. Il paziente con ictus va sempre ricoverato perché è solo con gli accertamenti eseguibili in regime di ricovero che si può rapidamente diagnosticare sede, natura e origine del danno cerebrale, oltre che evidenziare e curare eventuali complicanze cardiache, respiratorie e metaboliche.

La terapia specifica nelle prime ore si basa sulla disponibilità di strutture e di personale dedicati alla cura dell’ictus (stroke unit) e nel caso dell’ictus ischemico, sulla possibilità di sciogliere il coagulo nelle prime tre ore (trombolisi) e di contrastare la formazione di ulteriori trombi attraverso farmaci che prevengono l’aggregazione delle piastrine (antiaggreganti, in primo luogo, l’acido acetilsalicilico).

Unità specializzate

Può esistere negli istituti ospedalieri un reparto dedicato agli accidenti cerebrovascolari, chiamato anche stroke unit. Dall'analisi dei dati di 20 studi selezionati risulta che nelle stroke unit si previene una morte ogni 32 casi trattati, che un paziente in più torna a vivere a casa ogni 16 trattati e che un caso in più ogni 18 recupera l'indipendenza.

Trombolisi

Gli studi clinici di trombolisi hanno portato ad accumulare dati su un notevole numero di pazienti, così da consentire una valutazione delle possibilità offerte da tale trattamento. Il farmaco (r-tPA: recombinant tissue plasminogen activator) deve essere somministrato per via endovenosa nelle prime tre ore. L'efficacia del trattamento diminuisce progressivamente dopo le 3 ore. I dati infatti indicano che per ogni 1.000 pazienti trattati, 57 di quelli trattati entro 6 ore e 140 di quelli trattati entro 3 ore evitano morte o dipendenza a 3 mesi, malgrado la comparsa di emorragia secondaria sintomatica in 77 pazienti in più (non fatale in 48 casi, fatale in 29 casi) quando trattati entro 6 ore.

La trombolisi va effettuata in centri esperti, dotati di caratteristiche organizzative che consentano di minimizzare l'intervallo di tempo fra arrivo del paziente e inizio del trattamento, e che assicurino una monitorizzazione accurata dello stato neurologico e della pressione arteriosa per le 24 ore successive al trattamento. La selezione dei pazienti candidati alla trombolisi deve essere accurata, secondo criteri di esclusione atti a ottimizzare il rapporto rischi/benefici del trattamento. Nei centri con provata esperienza di neuroradiologia interventistica, nel caso di occlusione dei tronchi arteriosi maggiori (carotide interna, tronco principale dell'arteria cerebrale media, arteria basilare) con elevato rischio di morte o gravi esiti funzionali possono essere utilizzate tecniche avanzate con l’uso di farmaci trombolitici per via arteriosa, associate o meno a manovre meccaniche (angioplastica, tromboaspirazioni, recupero del trombo).

Antiaggreganti e anticoagulanti

L'aspirina (antiaggregante piastrinico) viene prescritta in fase acuta (a un dosaggio consigliato di 300 mg) in tutti i pazienti con l'esclusione di quelli candidati al trattamento trombolitico (nei quali può essere cominciato dopo 24 ore) o con indicazione al trattamento anticoagulante. In alternativa (per i pazienti già in trattamento con aspirina prima dell’ictus e per quelli che hanno controindicazioni all'uso dell'aspirina) si utilizzano ticlopidina, clopidogrel o dipiridamolo.
I pazienti con fibrillazione atriale non valvolare vengono trattati con terapia anticoagulante orale come pure i pazienti con altra eziologia cardioembolica che hanno un elevato rischio di recidiva precoce (valvulopatie con o senza fibrillazione atriale), o fra 2,5 e 3,5 (protesi valvolari meccaniche). Nei casi con patologia aterotrombotica dei vasi arteriosi extracranici che, malgrado adeguata terapia antiaggregante, presentano ripetute recidive, è indicata la terapia anticoagulante orale.

Emorragia cerebrale

In caso di emorragia intracerebrale spontanea non vi è alcuna superiorità in termini di beneficio del trattamento neurochirurgico precoce rispetto al trattamento inizialmente conservativo. Il trattamento chirurgico dell'emorragia cerebrale è tuttavia indicato in alcuni casi (emorragie cerebellari di diametro superiore a 3 cm; emorragie lobari di grandi o medie dimensioni in rapido deterioramento; emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o a malformazioni artero-venose se accessibili chirurgicamente). Sono in sperimentazione farmaci che permettono di contrastare l’espansione dell’emorragia. Il trattamento generale coincide con quello dell’ictus ischemico.

Trattamento generale

Nelle prime 48 ore dall'esordio di un ictus vengono sorvegliate le funzioni vitali (ritmo cardiaco e frequenza cardiaca, pressione arteriosa, saturazione dell'ossigeno nel sangue e temperatura) e lo stato neurologico (monitoraggio). Vanno prevenute le infezioni urinarie (evitando, per esempio il catetere vescicale) e polmonari e va posta particolare attenzione allo stato nutrizionale del paziente, tenendo presente che è importante riconoscere la presenza di un disturbo della deglutizione (disfagia). Vanno prevenute anche le trombosi venose profonde in pazienti a rischio elevato. Vanno trattate le eventuali crisi epilettiche e l’edema cerebrale. Di particolare importanza è la mobilizzazione precoce, ossia la possibilità di far muovere il paziente, già nelle prime ore dopo l’ictus. Le esigenze globali del paziente che ha subito un ictus possono essere così sintetizzate:

• minimizzare il rischio di morte del paziente per cause cerebrali, cardiocircolatorie, respiratorie, infettive, metaboliche;
• contenere gli esiti della malattia limitando il danno cerebrale e le sue conseguenze;
• evitare le recidive di danno vascolare dell'encefalo;
• limitare la comorbosità conseguente al danno neurologico, alle condizioni cardiocircolatorie e all’immobilità;
• favorire il recupero delle abilità compromesse dall'ictus allo scopo di promuovere il reinserimento sociale e di utilizzare le capacità operative residue;
• definire la prognosi del quadro clinico osservato e i bisogni a questo correlati, al fine di agevolare la riorganizzazione precoce dell'attività del paziente e soddisfare la sua richiesta di assistenza.

Riabilitazione

Il recupero funzionale dell’arto superiore e la rieducazione del controllo posturale e della deambulazione rappresentano obiettivi a breve e medio termine del progetto riabilitativo. Il trattamento dei disturbi del linguaggio (afasia) richiede preliminarmente una dettagliata valutazione da parte di operatori competenti e il coinvolgimento di un terapista del linguaggio (logopedista, Neuropsicologo) ed è mirato a recuperare la capacità di comunicazione globale, di comunicazione linguistica, di lettura, di scrittura e di calcolo oltre che a promuovere strategie di compenso atte a superare i disordini di comunicazione e ad addestrare i familiari alle modalità più valide di comunicazione.

Dopo la fase acuta, la cura può proseguire in strutture specializzate per la riabilitazione, tenendo conto delle esigenze a lungo termine del soggetto colpito. Le attività assistenziali a fini riabilitativi dopo un ictus hanno caratteristiche distinte a seconda dell’epoca di intervento e richiedono il contributo di operatori diversi, a seconda degli obiettivi consentiti dalle condizioni cliniche, ambientali e delle risorse assistenziali disponibili.

Il progetto riabilitativo dovrebbe essere il prodotto dell’interazione tra il paziente e la sua famiglia e un team interprofessionale (fisioterapisti, infermieri, fisiatri, neurologi, terapisti occupazionali, riabilitatori delle funzioni superiori e del linguaggio), coordinato da un esperto nella riabilitazione dell’ictus. Il team si riunisce periodicamente per identificare i problemi attivi, definire gli obiettivi riabilitativi più appropriati, monitorare i progressi e pianificare la dimissione. I dati attualmente disponibili non consentono di documentare una maggiore efficacia di alcune metodiche rieducative rispetto ad altre. Nel contesto di un progetto riabilitativo comprendente tecniche volte a compensare i deficit, si prevede talvolta la possibilità di utilizzare presidi come ortesi e ausili. È utile che i familiari del soggetto colpito da ictus vengano informati, in maniera chiara, sulle conseguenze dell’ictus, soprattutto in termini di deterioramento cognitivo, incontinenza sfinterica e disturbi psichici, oltre che sulle strutture locali e nazionali fruibili per l’assistenza al soggetto malato. Gli operatori sociali, al fine di organizzare e supportare le risorse disponibili, ma anche di contenere lo stress dei familiari del soggetto colpito da ictus. Anche i pazienti più anziani possono essere riabilitati: è importante che in questi casi la riabilitazione sia guidata da un processo di valutazione multidimensionale geriatrica. Ogni paziente, ancora disabile a distanza di sei mesi o più da un ictus andrebbe ri-valutato al fine di definire le ulteriori esigenze riabilitative, da realizzare se appropriate.

Circa un terzo dei pazienti colpiti da ictus va incontro a depressione. Questi pazienti lamentano molti segni fisici di depressione (stanchezza, disturbi del sonno, di concentrazione, dell’appetito, etc.). La depressione post-ictus aumenta il rischio di mortalità sia a breve sia a lungo termine dopo l’evento ictale; rappresenta un fattore prognostico sfavorevole sullo stato funzionale del paziente sia a breve sia a lungo termine; aumenta il rischio di cadute del paziente e ne peggiora la qualità di vita. In questi casi è opportuno cominciare precocemente un trattamento antidepressivo, anche per ridurne l’impatto sfavorevole sull’attività riabilitativa.
La malattia cerebrovascolare comporta un aumento del rischio di decadimento cognitivo e la demenza vascolare rappresenta la seconda più frequente forma di decadimento cognitivo cronico. Circa il 20%-25% dei casi di demenza è infatti dovuto alle malattie cerebrovascolari.

L'ictus nel bambino

Anche il paziente pediatrico può essere soggetto ad un accidente cerebrovascolare; in particolare i dati statistici documentano come ci sia una maggiore incidenza di ictus ischemici. L'interesse della ricerca riguardante lo stroke pediatrico è recente, infatti le linee guida di riferimento sono datate 2004; in precedenza il trattamento era basato sull'esperienza clinica legata agli eventi nel paziente adulto, ma l'ictus nel paziente pediatrico è ben diverso.

Voci correlate

• Cincinnati Prehospital Stroke Scale

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• Wikizionario contiene il lemma di dizionario «ictus»
• Wikimedia Commons contiene immagini o altri file sull'ictus

Collegamenti esterni

• Ictus:cause, sintomi e terapie
• Linee-guida italiane di prevenzione e trattamento dell’ictus cerebrale
• Innalzamento pressorio nella fase acuta dell'ictus: significato prognostico
• Ictus: una speranza dall'ipotermia (Corriere della sera, 24.01.2011)
• Therapeutic hypothermia for acute ischemic stroke (Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism - 2010)
• Infarto Acuto Immagini TAC dal sito CTCases.net
• Lo stroke ischemico pediatrico