Coronaropatia

Da Wikipedia, l'enciclopedia libera.

Le informazioni qui riportate hanno solo un fine illustrativo: non sono riferibili né a prescrizioni né a consigli medici – Leggi le avvertenze
Coronaropatia
[[Immagine:{{{Immagine}}}|190px|center|]]
{{{Didascalia}}}
Malattia rara
Codici di esenzione
SSN italiano {{{RaraIT}}}
Classificazione e risorse esterne
ICD-9-CM (EN) {{{ICD9}}}
ICD-10 (EN) I25
Sinonimi
Ischemia miocardica
Malattia coronarica
Malattia ischemica cardiaca
Eponimi

La coronaropatia acquisita è l'espressione dell'aterosclerosi a livello cardiaco. Le coronaropatie congenite sono malattie rare delle coronarie, spesso fatali e solitamente individuate nell'infanzia.

Circa la prima, la limitazione del flusso coronarico a livello delle stenosi aterosclerotiche provoca l'insufficienza coronarica, cioè un disequilibrio tra la domanda e l'apporto di sangue ossigenato al muscolo cardiaco.

Rappresenta la principale causa di morte, specialmente nei paesi ad alto tenore di sviluppo, nonché uno dei principali problemi di salute, anche se il tasso di mortalità dei pazienti affetti da CAD (Coronary Artery Disease) è in forte diminuzione. Basti pensare che negli USA ogni anno uccide 500mila persone[1]. L'incidenza è più alta negli uomini (2:1 con le donne).

La malattia coronarica si manifesta come

La manifestazione iniziale di una coronaropatia può essere

  • angor nel 40% dei casi
  • infarto nel 40%
  • morte improvvisa nel 20%.

Indice

[modifica] Eziologia

Le coronaropatie si distinguono in acquisite, alla cui base vi è l'aterosclerosi, e congenite.

[modifica] Coronaropatie acquisite

1) Fattori predisponenti non influenzabili sono

  • predisposizione familiare
  • età
  • sesso maschile

2) Fattori di rischio di primo ordine

3) Fattori di rischio di secondo ordine

Se son presenti due fattori di primo ordine, il rischio di sviluppare una coronaropatia si quadruplica. Se son presenti tre fattori di primo ordine, il rischio aumenta di 10 volte.

Attualmente è in corso di studio una possibile concausa all'aterosclerosi di natura infettiva (infezione persistente di Chlamydia pneumoniae?).

Nell'infarto al di sotto dei 30 anni si rileva

[modifica] Coronaropatie congenite

  • Origine della coronaria sinistra dall'arteria polmonare
  • Fistole coronaro-cardiaca

[modifica] Fisiopatologia

Il cuore è vascolarizzato da tre arterie principali, in equilibrio di flusso tra loro: dal tronco sinistro si diparte l'arteria interventricolare anteriore IVA che irriga la parete anteriore e gran parte del setto interventricolare; sempre dalla coronaria sinistra abbiamo la circonflessa CX; l'arteria coronaria destra che ossigena la parete posteriore diaframmatica.
Nel 10% dei casi abbiamo una predominanza destra, nel 10% una predominanza sinistra.

In funzione del numero di vasi interessati dalla stenosi ateromasica, si parlerà di malattia di 1, 2 o 3 vasi.
In relazione alla percentuale di stenosi del condotto arteriosa possiamo distinguere

  • Gravità di grado 1: 25-49% di stenosi
  • Grado 2: 50-74% (stenosi significativa)
  • Grado 3: 75-99% (stenosi critica)
  • Grado 4: 100% occlusione.

[modifica] Clinica

  • Angor stabile
    Crisi anginosa riproducibile a sforzi determinati e che risponde bene alla sospensione dell'attività o a derivati nitrati.
    La Canadian Cardiovascular Society (CCS) individua cinque stadi
    0: ischemia silente
    I: angor a sforzi massimali
    II: limitazione leggera dell'attività fisica
    III: limitazione severa della normale attività fisica
    IV: angina a riposo
  • Angor instabile o sindrome pre-infartuale I20
    • Forma primaria: la prima insorgenza di angina in un individuo è sempre, per definizione, instabile.
    • Forma secondaria, detta anche "angor crescendo":
  1. Angina senza aumento delle troponine I e T
  2. Angina con aumento delle troponine I e T, ma senza elevazione del tratto elettrocardiografico ST (Angor NST)
  3. Infarto miocardico, con modificazioni I/T ed elettrocardiografiche.
  • Forme particolari
    • Angina di Prinzmetal I20.1: caraterizzato da sopraslivellamento ST transitorio da spasmo coronarico, senza squilibri elettrolitici. Presenta un rischio infartuale aumentato.
    • Walking through Angina, dolore allo sforzo che sparisce col prosieguo dello stesso.
    • Angor da decubito: forma che sopravviene durante il sonno, da differenziare con l'artrosi vertebrale mediante l'Holter.

[modifica] Diagnosi

La diagnosi è eminentemente clinico-anamnestica, per il dolore toracico caratteristico, ma l'assenza di dolore non esclude la diagnosi, poiché più del 50% delle crisi ischemiche sono asintomatiche.

L'ECG è uno strumento fondamentale. Fatto a riposo risulta essere normale, a meno che ripetuti episodi ischemici non abbiano creato piccoli infarti, e quindi avremo modificazioni aspecifiche dell'onda T.

L'Holter, cioè l'ECG delle 24h, è utile in quanto permette di individuare le condizioni che nella vita normale esprimono un'ischemia silente.

L'ECG sotto sforzo (ergometria) risulta avere buone specificità e sensibilità. La specificità risulta essere dell'80%. Più forte è lo sforzo e più numerose sono le stenosi coronariche, più sensibile è l'esame. Nella malattia a 1 vaso la sensibilità è del 60%, a 2 vasi è del 70%, a 3 vasi dell'80%.
Falsi negativi si hanno in caso di mancato raggiungimento dello sforzo massimale (calcolato come 220-età, mentre lo sforzo sottomassimale è 200-l'età). Falsi positivi si hanno spesso con gli ipertesi: in questo caso avremo sottoslivellamento ST senza lesioni coronariche.

La cosiddetta sindrome Q presenta pazienti con angor e risultati ergometrici positivi, ma coronarografia normale. È più frequente nelle donne.
La sensibilità dell'ergometro è inferiore nelle donne.

Tipico dell'angor è il sottoslivellamento ST di almeno 0,1 mV nelle derivazioni periferiche e almeno 0,2 mV in quelle precordiali.
Nell'angina di Prinzmetal si rileva invece un sopraslivellamento del tratto ST.

Rischi di un ECG da sforzo capitano in 1-2 casi su 10.000 e si tratta prevalentemente di fibrillazione ventricolare. Occorrente per la rianimazione dev'essere presente durante la seduta.
Controindicazioni sono l'angina instabile, la stenosi del tronco comune, l'insufficienza cardiaca manifesta, l'aneurisma aortico manifesto, l'ipertensione arteriosa sistemica mal controllata (diastolica <115 mmHg), aritmie mal controllate.

Una prova sotto sforzo è consigliata in soggetti asintomatici oltre i 40 anni in caso di presenza di più fattori di rischio.

[modifica] Terapia medica

[modifica] Terapia chirurgica

Gli interventi chirurgici sono divisi in due gruppi, a seconda che si utilizzi o meno in circolo coronarico (chirurgia indiretta e chirurgia diretta). Nuove tendenze sono rivolte verso due obiettivi: minimizzare l'accesso chirurgico (chirurgia miniinvasiva) in cui l'accesso non avviene più attraverso una toracotomia mediana e associare la CEC alla chirurgia miniinvasiva con cannulazione periferica e clampaggio aortico tramite palloncino endovascolare in aorta ascendente.

[modifica] Chirurgia coronarica indiretta

Gli interventi di chirurgia coronarica indiretta sfruttano la circolazione sinusale del miocardio (connessione tra cavità cardiache e circolo tradizionale). Sono state messe a punto tecniche chirurgiche raffinate:

  • Tecnica di Vineberg. Viene utilizzata l'arteria mammaria interna, inserita nello spessore del muscolo ventricolare sinistro. L'arteria mammaria, dopo essere stata isolata, viene inserita nello spessore della parete anteriore e laterale del ventricolo sinistro come in un tunnel. In questo modo il sangue, fuoriuscendo dalla mammaria, può entrare nelle collaterali beanti delle coronarie. Il flusso sanguigno si può così spandere nello spessore del ventricolo e, anziché creare un ematoma (come si verificherebbe in qualsiasi muscolo striato), viene drenato dal circolo sinusale che con il tempo apre connessioni con il circolo coronarico nativo.
  • Tecnica di Vineberg modificata. Si creano dei multicanali nello spessore del ventricolo con l'ausilio del laser (30-40 perforazioni epi-endocardiche) in modo tale che il sangue dal ventricolo sinistro penetri nel foro endocardico e così nella parete, invada il sistema sinusoidale e quindi venga drenato tramite le connessioni che il circolo sinusoidale ha con il circolo normale. Il lato epicardico di questi canali si chiude da solo o tramite un punto di sutura.

[modifica] Chirurgia coronarica diretta

Costituiscono gli interventi più importanti, che hanno determinato il boom della chirurgia cardiaca, e sono rivolti al riutilizzo dell'albero coronarico nativo (interventricolare anteriore e coronaria di destra). Si tratta di interventi di by-pass, cioè un tratto di vaso sano viene anastomizzato con la coronaria stenotica a valle del restringimento.

[modifica] Note

  1. ^ Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation Di Susan J. Garrison

[modifica] Collegamenti esterni

malattia coronarica Informazioni per i pazienti che ne soffrono

Estratto da "http://it.wikipedia.org/wiki/Coronaropatia"
Strumenti personali