Aneurisma cerebrale

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Aneurisma cerebrale
Aneurysem.jpg
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 437.3
ICD-10 (EN) I67.1

Definizione[modifica | modifica sorgente]

Un aneurisma cerebrale è una malformazione vascolare a carico delle arterie cerebrali, di aspetto sacculare o fusiforme. L'esatta incidenza di tale patologie è sconosciuto; da studi autoptici, l'incidenza è stimata intorno al 5%. Oggi è comunemente accettato che gli aneurismi sono lesioni acquisite, legate ad un processo degenerativo che coinvolge il tessuto connettivo della parete del vaso, in cui l'aterosclerosi probabilmente gioca un ruolo molto importante insieme ad altri fattori (fumo, ipertensione, diabete). Vi sono altre condizioni patologiche meno comuni in cui gli aneurismi cerebrali possono verificarsi; tra loro ci sono alcune malattie sistemiche del tessuto connettivo, come la displasia fibromuscolare, la sindrome di Ehlers-Danlos, la sindrome di Marfan, la neurofibromatosi, il rene policistico e la coartazione aortica.

Anatomia[modifica | modifica sorgente]

La sede di un aneurisma cerebrale è più comunemente in corrispondenza della biforcazione o di varianti anatomiche anomale nel decorso di vasi arteriosi cerebrali. Le sedi più frequenti di sviluppo di un aneurisma sono a livello della carotide intracranica, dell’arteria cerebrale media, dell’arteria comunicante anteriore e della arteria comunicante posteriore. Inizialmente l’aneurisma è accolto nello spazio subaracnoideo, ma man mano che le sue dimensioni aumentano, esso prende contatto con le formazioni cerebrali limitrofe (tessuto cerebrale, nervi cranici etc).

Incidenza[modifica | modifica sorgente]

La frequenza di riscontro di sanguinamento da aneurisma cerebrale in una popolazione sana è di circa 5 nuovi casi all'anno ogni 100.000 abitanti. Tutte le età possono essere colpite con una prevalenza del periodo tra i trenta e i sessant'anni di vita. Dopo un primo episodio emorragico aumentano le probabilità di nuove emorragie. Le probabilità di aneurisma cerebrale aumentano nei familiari di casi clinici già dimostrati.

Patogenesi[modifica | modifica sorgente]

Diversi fattori entrano in gioco in questo tipo di patologia: predisposizione genetica, fumo, ipertensione, dislipidemia, diabete, malattie del tessuto connettivo.

Manifestazioni cliniche[modifica | modifica sorgente]

Gli aneurismi intracranici sono più frequenti nei pazienti in età adulta, con una predominanza tra le donne.

Nel 90% dei casi, l'aneurisma si presenta con una emorragia subaracnoidea, caratterizzata da uno spandimento di sangue nello spazio subaracnoideo di variabile entità: sintomi e segni correlati possono essere, cefalea intensa a tipo trafittivo, vomito, perdita di coscienza, neuropatia, ovvero paralisi oculomotoria, in particolare nel caso di aneurismi dell'arteria basilare, della arteria cerebrale posteriore e del tratto intracavernoso della carotide. Sintomi visivi, dovuti alla compressione del chiasma e / o del nervo ottico, e talvolta idrocefalo, a causa o dello spandimento emorragico o della compressione del terzo ventricolo, quest’ultima presente in aneurismi di grandi dimensioni che coinvolgono l'arteria comunicante anteriore (AcomA) e nelle lesioni del tratto carotido-oftalmico. Sintomi come risultato di compressione cerebrale possono verificarsi in aneurismi grandi dell’arteria basilare e dell'arteria cerebrale media (MCA).

Nel restante 10% dei casi, durante esami diagnostici (RM, TC) eseguiti per altri motivi, si fa diagnosi di aneurisma cerebrale (cosiddetti aneurismi non rotti o freddi); in questo caso, in base alle dimensioni della sacca, alla sua forma, alla sua locazione, ai vari fattori di rischio, il neurochirurgo endovascolare o il neuroradiologo interventista suggerirà o meno l’intervento.

Esami diagnostici[modifica | modifica sorgente]

Il primo esame da eseguire in caso di emorragia da aneurisma cerebrale è la TAC, procedura non invasiva che ha reso inutile la puntura lombare precedentemente praticata e, con le ricostruzioni tridimensionali attualmente possibili, permette di affrontare sia i problemi di emergenza (entità dell'emorragia, presenza di edema cerebrale, idrocefalo), sia una dimostrazione dettagliata dell'aneurisma, con tutti i suoi rapporti tridimensionali con il parenchima cerebrale e con i vasi arteriosi satelliti all'aneurisma, elementi indispensabili a una corretta pianificazione terapeutica. L'angiografia dei vasi cerebrali è l'esame tradizionalmente utilizzato nella diagnosi dettagliata degli aneurismi cerebrali: è un esame invasivo in quanto si pratica con catetere intravasale introdotto dall'arteria femorale in modo retrogrado lungo l'aorta sino ai vasi d'interesse (arterie carotidi e vertebrali). Dall'interno di uno di questi, si inietta del mezzo di contrasto iodato, che permette la visualizzazione dei soli vasi, studiandone le caratteristiche.

Trattamento degli aneurismi[modifica | modifica sorgente]

Trattamento medico[modifica | modifica sorgente]

Nelle prime ore dall'accoglienza in pronto soccorso, in base alla stadiazione clinica (gradi I-IV secondo Hunt e Hess), a quella radiologica (TAC) tomografia assiale computerizzata, ed eventualmente angiografica, si procede per priorità al trattamento delle conseguenze dell'emorragia subaracnoidea, delle sue eventuali complicazioni e dell'aneurisma. Una volta assicurate le capacità vegetative (funzioni cardiache e respiratorie) del paziente, e valutata la necessità di un drenaggio ventricolare esterno, nel caso di idrocefalo acuto, si procede ad inviare il paziente al trattamento.

Trattamento chirurgico[modifica | modifica sorgente]

La chirurgia degli aneurismi cerebrali richiede un'attenta valutazione multifattoriale, che soltanto in centri di elevata esperienza, dotati di tutte le risorse tecnologiche e delle possibili alternative terapeutiche, può essere effettuata mantenendo i rischi entro limiti accettabili. In sintesi il paziente con aneurisma cerebrale dovrebbe poter essere trattato alternativamente dal neurochirurgo vascolare o dal neurochirurgo endovascolare/neuroradiologo interventista con rischi equivalenti. I fattori da valutare ai fini del trattamento sono le condizioni cliniche del paziente (scala HH), il tempo trascorso dalla rottura dell'aneurisma, la conformazione anatomica dell'aneurisma, la presenza di complicanze (ematoma intraparenchimale, edema cerebrale, vasospasmo, idrocefalo). Di questi, la presenza di ematoma cerebrale con effetto massa, la sede anatomica e la conformazione dell'aneurisma stesso sono tra i fattori più rilevanti nella scelta del trattamento chirurgico.

La tecnica chirurgica di trattamento di un aneurisma cerebrale può avvenire mediante due modalità:

  • Approccio endovascolare (coiling): oramai è sempre più considerato come l’opzione di primo livello, visto gli ottimi risultati di trattamento associati alla miniinvasività. Attraverso la via dell'arteria femorale, tramite un microcatetere si procede a riempire l’aneurisma rilasciando "spirali" o “coil” di platino all’interno della sacca o posizionando uno stent; questo favorirà l'autotrombizzazione e l'aneurisma sarà così obliterato e rinforzato senza pericolo di rottura.
  • Approccio chirurgico extravascolare (clipping): si procede all'esclusione dell'aneurisma dal circolo cerebrale mediante l'applicazione di una (o più) "clip" sul colletto dell'aneurisma, ossia sulla porzione di impianto dell'aneurisma sulla arteria di origine.

Complicanze[modifica | modifica sorgente]

Le complicanze possibili in questo tipo di patologia, sono sostanzialmente riconducibili a due:

  • Idrocefalo: questo tipo di complicanza può essere trattata mediante il posizionamento di un drenaggio ventricolare esterno (DVE)
  • Vasospasmo: questa rappresenta la complicanza più temibile: infatti non esiste una terapia in grado di annullare questo rischio, ma solo di ridurlo, mediante l'utilizzo di calcio-antagonisti. Il picco di incidenza maggiore del vasospasmo è tra il 7 e il 14gg dopo l'emorragia. Nel caso di vasospasmo moderato e grave, vi possono essere delle lesioni ischemiche che possono portare a danni neurologici più o meno importanti; nel caso di lesioni ischemiche molto estese, il vasospasmo può condurre alla morte.

Complicanze meno frequenti sono le crisi epilettiche, che possono essere parziali o generalizzate.

Conclusioni[modifica | modifica sorgente]

A queste apparentemente facili definizioni corrisponde in realtà un'approfondita conoscenza anatomica "in vivo" degli spazi subaracnoidei, della patologia vascolare cerebrale, del decorso di tutti i vasi cerebrali e possibili varianti, di un'abilità di dissezione microanatomica e di una ottima manualità chirurgica e, non ultimo, di una preparazione psicologica a un lavoro che comporta grande affiatamento di tutta l'equipe chirurgico-anestesiologica, grande capacità di prevedere e far fronte con la calma sufficiente a situazioni ad elevatissima tensione emotiva.

Il trattamento degli aneurismi cerebrali richiede un'attenta valutazione multifattoriale, che può essere effettuata solo in centri di elevata esperienza, dotati di tutte le risorse tecnologiche (TC multistrato, RM, angiografo, terapia intensiva) e delle possibili alternative terapeutiche (approccio endovascolare, approccio chirurgico extravascolare).

Il paziente con aneurisma cerebrale dovrebbe poter essere valutato ed eventualmente trattato, alternativamente dal neurochirurgo endovascolare/neuroradiologo interventista o dal neurochirurgo vascolare esperti in questo tipo di chirurgia. (vedi neurochirurgia endovascolare)

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