Trombosi venosa profonda

La trombosi venosa profonda (TVP) è per definizione l'ostruzione parziale o completa di una vena della circolazione venosa profonda di un arto, da parte di un coagulo di sangue o trombo. Maggiormente interessati sono gli arti inferiori (90% dei casi).

La trombosi può interessare tutto il sistema venoso, si localizza alla vena cava, alle vene iliache, alla vena femorale superficiale, alla vena poplitea, alle vene tibiali anteriori e alle vene tibiali posteriori. Il trombo occludente è favorito da alcuni fattori di rischio, i più comuni sono: l'allettamento prolungato, l'immobilizzazione (apparecchi gessati), alcuni interventi chirurgici, soprattutto ortopedici, a carico delle anche (artroprotesi d'anca) e ginocchio. Altre cause di TVP sono gli estroprogestinici, le malattie che comportano un aumento delle piastrine ed i deficit di antitrombina III, proteina C, proteina S.

Clinica

La TVP (nel 50% dei casi asintomatica) può esordire con dolore all'arto, tensione e soprattutto gonfiore. L'arto colpito si può presentare duro teso e gonfio. A volte il sintomo di esordio è quello della embolia polmonare causata dal distacco del trombo e dalla sua migrazione verso il circolo polmonare, in questo caso i sintomi possono variare dalla mancanza di respiro o dispnea accompagnata ad aumento della frequenza cardiaca, febbricola ed a volte dolore toracico, fino allo stato di shock ed insufficienza cardiaca acuta in funzione della grandezza del trombo migrato.

Diagnosi

Il gold standard (l'indagine più accreditata) nella diagnostica della TVP è l'ecocolordoppler venoso con metodica ad occlusione (CUS, Compression UltraSound), durante l'esame si posiziona la sonda ecografica dove si presume sia l'occlusione e si esercita una pressione con la sonda stessa, in caso di occlusione non avviene il collabimento delle pareti venose. A livello di semeiotica viene utilizzata la manovra di Homans (Homans' sign) che valuta il dolore alla plantarflessione del piede in caso di positività. In aggiunta si usa il test di Bauer che indaga la dolorabilità della muscolatura surale contro la membrana ossea vicina.

Terapia

La TVP richiede un trattamento immediato con anticoagulanti (eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare, nuovi anticoagulanti di sintesi). Il paziente va tenuto a letto 24-48 ore solamente nel caso in cui venga documentata la presenza di un trombo venoso flottante che, staccandosi, potrebbe causare une embolia polmonare. Viceversa, non è sconsigliabile la mobilizzazione attiva. Nei pazienti con trombosi ricorrenti, al trattamento iniziale con eparina va associato al più presto quello con anticoagulante orale (warfarina sodica oppure acenocumarolo): raggiunto dopo alcuni giorni di trattamento con entrambi i farmaci un valore di INR appropriato, si prosegue con il solo anticoagulante orale. Nel caso in cui non sia indicato oppure risulti inutile l'utilizzo di anticoagulanti orali, è appropriato l'inserimento di un filtro cavale a scopo palliativo, per evitare che la TVP evolva nel quadro ben più grave che è l'embolia polmonare.

Complicanze

Una complicanza della TVP è la Sindrome post trombotica, questa si manifesta con il progressivo aumento della pressione venosa dell'arto colpito (stasi venosa), con comparsa di gonfiore alla gamba ed alla caviglia, comparsa di varici secondarie e pigmentazione bruna al malleolo interno. Con il passare del tempo una sindrome post trombotica non curata può far comparire una ulcera venosa in sede malleolare interna, che spesso tende a recidivare per la presenza di vene perforanti incontinenti. La terapia della sindrome post trombotica è l'elastocompressione costante, associata alla bonifica chirurgica delle eventuali vene perforanti incontinenti.

In aereo

La TVP è particolarmente pericolosa nei voli aerei, a motivo del basso livello di umidità e per le limitate attività motorie durante i voli.

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