Trombosi venosa profonda

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Trombosi venosa profonda
Deep vein thrombosis of the right leg.jpg
Trombosi venosa profonda alla gamba destra con rossore ed edema diffuso
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 453.40
ICD-10 (EN) I80.2

La trombosi venosa profonda (TVP) è una flebotrombosi, cioè la formazione di un trombo in una vena profonda, prevalentemente negli arti inferiori. Le trombosi associate alle vene degli organi addominali (visceri), come le trombosi della vena porta, della vena renale o la sindrome di Budd-Chiari, sono patologie distinte ed escluse dall'ambito di applicazione di questa definizione.

Segni non specifici possono includere dolore, gonfiore, arrossamento, calore e gonfiore delle vene superficiali. L'embolia polmonare, una complicanza potenzialmente pericolosa per la vita, è causata dal distacco (embolizzazione) di un coagulo che viaggia verso i polmoni. La TVP e l'embolia polmonare costituiscono un unico processo patologico noto come tromboembolia venosa. La sindrome post-trombotica, un'altra complicanza, contribuisce in modo significativo ai costi sanitari.

Nel 1856, patologo tedesco Rudolph Virchow postulò l'interazione di tre processi che portano a trombosi venosa, ora conosciuti come «triade di Virchow»: una diminuzione del flusso sanguigno (stasi venosa), un'aumentata tendenza alla coagulazione (ipercoagulabilità) e modifiche alle pareti dei vasi sanguigni. La formazione della TVP inizia in genere all'interno delle valvole delle vene del polpaccio, dove il sangue è relativamente privo di ossigeno e dunque attiva alcuni processi biochimici. Diverse patologie aumentano il rischio di trombosi venosa profonda, tra cui il cancro, traumi e la sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Altri fattori di rischio includono l'età avanzata, interventi chirurgici pregressi, lunga immobilizzazione (come con il riposo a letto, gessi ortopedici e voli di lunga durata), uso di contraccettivi orali, gravidanza, puerperio e altri fattori genetici come un tipo di sangue non O. L'incidenza aumenta di moltissimo dall'infanzia alla vecchiaia. In età adulta, circa 1 individuo su 1000 all'anno svilupperà TVP.

Gli individui sospettati di soffrire di trombosi venosa profonda, possono essere valutati usando una regola di previsione clinica come il punteggio di Wells. Un test D-dimero può anche essere utilizzato per aiutare la diagnosi o per segnalare la necessità di ulteriori indagini. La diagnosi è più comunemente fatta grazie all'ecografia delle vene sospette. Il trattamento anticoagulante è il trattamento standard. Farmaci tipici includono eparina a basso peso molecolare ed un antagonista della vitamina K. Indossare calze a compressione graduata sembra ridurre il rischio di sindrome post-trombotica. La prevenzione per i soggetti a rischio può includere frequenti passeggiate, esercizi fisici, assunzione di aspirina, indossare calze a compressione graduata e l'uso di dispositivi per la compressione pneumatica intermittente.

Cenni storici[modifica | modifica wikitesto]

Si ritiene che il primo caso documentato di trombosi venosa profonda sia risalente al XIII secolo in un paziente maschio di 20 anni.[1] Successivamente venne notato l'aumento dell'incidenza della TVP nelle donne a seguito di un parto e alla fine del 1700 venne rilasciata una dichiarazione di sanità pubblica che incoraggiava le donne ad allattare al seno, come sistema per prevenire questo fenomeno, La TVP fu chiamata anche "gamba da latte", ritenendo che fosse provocata dal latte contenuto nelle gambe.[2]

Nel 1856, medico e patologo tedesco Rudolf Virchow definì quella che oggi viene conosciuta come "triade di Virchow", ovvero le tre principali cause di trombosi.[1][2] La triade fornisce il quadro teorico per la spiegazione della trombosi venosa[1] anche se tuttavia è concentrata sull'effetto di un corpo estraneo nel sistema venoso e sulle condizioni richieste per la propagazione del coagulo.[3]

Terapie farmacologiche multiple per la TVP sono state introdotte nel XX secolo. Gli anticoagulanti orali nel 1940, la somministrazione sottocutanea di eparina non frazionata nel 1962 e l'eparina a basso peso molecolare nel 1982.[4] A partire dagli anni 1970 e 1980 la pletismografia ad impedenza era utilizzata comunemente per la diagnosi, ma l'uso di ecografie Doppler, grazie alla loro maggiore sensibilità e specificità, ha in gran parte superato questo metodo.[5]

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

Secondo i dati disponibili delle popolazioni del Nord America e europee, circa 1 adulto su 1000 sviluppa trombosi venosa profonda.[6][7] La TVP è rara nei bambini, con un'incidenza di circa 1 caso su 100.000 all'anno. Dall'infanzia alla vecchiaia, l'incidenza aumenta di un fattore di circa 1000, con quasi l'1% degli anziani che presenta la patologia.[8] Durante la gravidanza e dopo il parto, in 1 caso su 1000 si verifica un episodio di TVP acuto.[9] Dopo un intervento chirurgico con trattamento preventivo, la condizione di sviluppa in circa 10 casi su 1000 dopo la sostituzione totale o parziale del ginocchio e in circa in 5 casi su 1000 dopo la sostituzione totale o parziale dell'anca.[10] Tra i 300.000 e i 600.000 americani sviluppano TVP ogni anno, e circa 60.000-100.000 decessi sono attribuibili all'embolia polmonare.[11] In Inghilterra si stima che ogni anno 25.000 individui muoiano per TVP correlata ai lunghi periodi di immobilità dovuti alla degenza ospedaliera.[12] Per motivi non chiari, le persone di origine asiatica hanno un rischio di sviluppare trombosi venosa profonda più bassa rispetto alle altre popolazioni.[6]

Nelle popolazioni nordamericane ed europee circa il 4-8% degli individui soffre di trombofilia.[13] Nelle popolazioni della Cina, Giappone e Thailandia si osserva una mancanza di proteina S, proteina C e di antitrombina.[14] Gruppi sangugni non O sono presenti in circa il 50% della popolazione generale e variano con l'etnia e sono presenti in circa il 70% di quelli con TVP.[15][16] Nel complesso, i dati globali sono tuttavia incompleti.[17]

Costi[modifica | modifica wikitesto]

I costi iniziali della patologia per un paziente medio ricoverato negli Stati Uniti, sono stimati tra circa i 7.700 $ e i 10.800 $.[18] I costi correlati alla trombosi venosa a tre mesi, a sei mesi e a un anno sono circa 5.000 $, 10.000 $ e 33.000 $ rispettivamente. In Europa, il trattamento per tre o sei mesi costa circa 1.800 € e 3.200 €.[19] La sindrome post-trombotica contribuisce in maniera più significativa ai costi di follow-up.[18] I costi annuali correlati alla trombosi venosa profonda negli Stati Uniti sono stimabili tra i 5 miliardi[20] e gli 8 miliardi di dollari.[21][22] Si ritiene che costo medio annuale per persona trattata sia di circa 20.000 $.[21]

Eziologia[modifica | modifica wikitesto]

La vena femorale superficiale (nella coscia), le vene iliache (nella pelvi) e la vena cava inferiore (nell'addome) sono luoghi di potenziale estensione della TVP

I tre fattori della triade di Virchow: stasi venosa, ipercoagulabilità e cambiamenti nel rivestimento endoteliale dei vasi sanguigni (come il danno fisico o l'attivazione endoteliale), contribuiscono alla trombosi venosa profonda e sono utilizzati per spiegare la sua formazione.[23][24] Altre cause correlate includono l'attivazione dei componenti del sistema immunitario, il numero di microparticelle presenti nel sangue, la concentrazione di ossigeno e la possibile attivazione piastrinica.[25] Vari fattori di rischio contribuiscono alla TVP, anche se molti soggetti ad alta probabilità non la svilupperanno mai.[1]

Il fattore di rischio acquisito più importante è l'età avanzata[1][24], che altera la composizione del sangue favorendo la coagulazione. Altri importanti fattori di rischio acquisiti includono interventi di chirurgia maggiore e traumi, entrambi i quali possono aumentare il rischio a causa del fattore tissutale al di fuori del sistema vascolare che può entrare nel sangue[23] Nella chirurgia ortopedica, la stasi venosa può essere temporaneamente provocata da una cessazione del flusso sanguigno come parte della procedura chirurgica.[25] Un tumore può crescere nelle vene o intorno, causando stasi venosa e può anche stimolare un aumento dei livelli del fattore tissutale. La gravidanza favorisce la coagulazione del sangue, come nella condizione post-partum. I contraccettivi orali[26] e la terapia ormonale sostitutiva aumentano il rischio attraverso una varietà di meccanismi, tra cui i livelli alterati di proteine nel sangue e ridotta fibrinolisi.[25]

La proteina Fattore V è mutata nei portatori del Fattore V di Leiden, il più comune fattore di rischio ereditario per le trombosi venose profonde.[27]

Il termine tromboembolia venosa prevede che si instauri una trombosi venosa profonda o una embolia polmonare.[28][29] I fattori genetici che aumentano il rischio di tromboembolia includono la carenza di tre proteine che normalmente impediscono la coagulazione del sangue: la proteina C, la proteina S e l'antitrombina; anche possedere un gruppo sanguigno non di tipo 0 e mutazioni del fattore V o dei geni della protrombina, sono caratteristiche genetiche predisponenti. La carenza di antitrombina, di proteina C e proteina S è una caratteristica rara, ma rappresenta un fattore di rischio forte o moderatamente forte;[15][25] queste tre condizioni trombofiliche aumentano il rischio di tromboembolia venosa di circa 10 volte.[13] Il fattore V di Leiden, che rende il fattore V resistente all'inattivazione dalla proteina C attivata (resistenza alla proteina C attivata)[30], e la variante genetica della protrombina G20210A, che provoca un aumento dei livelli di protrombina nell'organismo, sono caratteristiche presenti soprattutto negli individui caucasici;[23] in particolare, il Fattore V di Leiden e la protrombina G20210A sono presenti rispettivamente nel 3–5% e nel 1–3% delle persone di discendenza europea.[13] Essi presentano un rischio di tromboembolia venosa aumentato da tre a otto volte per il fattore V di Leiden e da due a tre volte per la protrombina G20210A.[13][31] Avere un gruppo sanguigno non 0, raddoppia circa il rischio di sviluppare la condizione[25] Non possedere il gruppo sanguigno 0 è comune in tutte le popolazioni, il che lo rende un importante fattore di rischio.[15] Gli individui che non hanno un gruppo sanguigno 0 presentano elevati livelli ematici del fattore di von Willebrand e del fattore VIII rispetto a quelli con lo 0, ciò fa aumentare la probabilità di coagulazione.[15]

Alcuni fattori di rischio influenzano il luogo del corpo in cui si instaura una trombosi venosa profonda. In una TVP distale, il profilo dei fattori di rischio appare diverso dal TVP prossimale. Fattori transitori, come la chirurgia e l'immobilizzazione, sembrano essere predominanti, mentre la trombofilia e l'età non sembrano aumentare il rischio.[32] La probabilità i incorrere in una TVP degli arti superiori aumenta quando vi è la presenza di un catetere venoso centrale o la sindrome dello stretto toracico superiore.[28]

Fattori di rischio[modifica | modifica wikitesto]

Acquisiti
Ereditari
Misti
Incisione chirurgica a seguito di un intervento di sostituzione completa del ginocchio, una procedura che può portare a trombosi venosa profonda.

La vena femorale superficiale (nella coscia), le vene iliache (nella pelvi) e la vena cava inferiore (nell'addome) sono i luoghi di potenziale estensione della trombosi venosa profonda.

Patogenesi[modifica | modifica wikitesto]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Trombosi e Trombosi venosa.
Il processo di coagulazione, spesso descritto come "a cascata", è costituito da un gruppo di proteine che interagiscono per formare un coagulo di sangue. Il rischio di trombosi venosa profonda è l'anomalo aumento di questa cascata.
Viene indicata in rosso l'azione dei regolatori, antitrombina e proteina C attivata, sui fattori di coagulazione del sangue con cui interagiscono.

La trombosi venosa profonda si sviluppa più frequentemente nelle vene del polpaccio e "cresce" nella direzione del flusso venoso, cioè verso il cuore.[44] Quando il trombo non cresce, esso può essere eliminato naturalmente e disciolto nel sangue (fibrinolisi).[45] Le vene del polpaccio o della coscia sono più comunemente colpite[46], tra cui la vena femorale superficiale, la vena poplitea e la vena ileofemorale (come con la sindrome di May-Thurner). Il trombo presente negli arti inferiori può anche raggiungere la vena iliaca del bacino o la vena cava inferiore.[47] Di tanto in tanto anche le vene del braccio sono colpite, soprattutto dopo il posizionamento di un catetere venoso centrale e con la rara sindrome di Paget-Schrötter.[37]

Il meccanismo che vi è dietro la trombosi arteriosa, come nell'infarto cardiaco, è stato compreso maggiormente rispetto a quello che provoca la trombosi venosa.[48] Perché si verifichi trombosi arteriosa, è necessaria la presenza di danni alla parete del vaso sanguigno, da cui poi si avvia la coagulazione[48], ma la coagulazione nelle vene si verifica per lo più senza alcun danno precedente.[23] L'esordio della trombosi venosa è ritenuto essere causato da un fattore tissutale, il quale porta alla conversione della protrombina in trombina a seguito dalla deposizione di fibrina.[24] I globuli rossi e la fibrina sono i componenti principali dei trombi venosi[23] e la fibrina sembra agganciarsi al rivestimento della parete dei vasi sanguigni (endotelio), una superficie che normalmente agisce per prevenire la coagulazione.[48] Le piastrine e i globuli bianchi sono ulteriori elementi che contribuiscono al fenomeno. Le piastrine non sono così importanti nella formazione di coaguli venosi rispetto a quelli arteriosi, ma possono tuttavia giocarne un ruolo.[25] L'infiammazione è associata alla tromboembolia venosa e i globuli bianchi intervengono nella formazione e nella risoluzione di coaguli venosi.[45]

Spesso, la trombosi venosa profonda inizia nelle valvole delle vene.[45] Il modo in cui il sangue fluisce attraverso queste valvole può causare, in quel punto, bassi livelli di ossigeno (ipossiemia). L'ipossiemia, che è aggravata dalla stasi venosa, attiva alcuni processi, tra cui il fattore 1 di ipossia inducibile. La scarsità di ossigeno comporta anche la produzione di elementi reattivi all'ossigeno stesso che possono favorire l'attivazione di questi processi, così come il fattore nucleare kB che regola la trascrizione del fattore 1 di ipossia inducibile.[24] Il fattore 1 di ipossia inducibile e le prime fasi di crescita della proteina 1 contribuiscono all'associazione dei monociti con le proteine endoteliali, quali la P-selectina, spingendo i monociti al rilascio di microvescicole riempite di fattori tissutali che, presumibilmente, iniziano il processo di coagulazione dopo che si sono legate alla superficie endoteliale.[24]

Clinica[modifica | modifica wikitesto]

La diagnosi di trombosi venosa profonda richiede l'uso di tecniche di imaging, come l'ecografia. Valutazioni cliniche, che predicono probabilità di sviluppare TVP, possono aiutare a determinare se un test D-dimero sia utile. Gli individui che non presentano una grande probabilità di avere la TVP, un normale valore del D-dimero può escludere la diagnosi.

Trombosi venose profonde provocate si verificano in associazione con i fattori di rischio acquisiti, come interventi chirurgici, uso di contraccettivi orali, traumi, immobilità, obesità o tumori; i casi in cui non vi è la presenza di fattori di rischio acquisiti, vengono chiamati "non provocati" o "idiopatici".[49] La trombosi venosa profonda acuta è caratterizzata da dolore e gonfiore[50] e di solito è di natura occlusiva,[51] il che significa che vi è una ostruzione del flusso sanguigno, mentre trombosi venose non occlusive sono meno sintomatiche.[52] L'aggettivo di "cronico", viene usato quando la trombosi venosa profonda sintomatica persiste per più di 10 o 14 giorni. [40] La TVP che non presenta sintomi, ma viene individuata solamente tramite lo screening, viene nominata come asintomatica o incidentale.[53][54]

La TVP nelle gambe è definita prossimale (o ilofemorale[55]) quando si presenta al di sopra del ginocchio, mentre è chiamata distale (o del polpaccio) quando è al di sotto del ginocchio.[56][57] La trombosi venosa distale è solitamente al di sotto della vena poplitea, una vena situata dietro il ginocchio.[51]. Una trombosi venosa bilaterale si ha quando vi è la formazione di coaguli in entrambe le gambe, mentre il termine unilaterale è utilizzato quando un singolo arto è influenzato.[58]

Segni e sintomi[modifica | modifica wikitesto]

I segni e sintomi della trombosi venosa profonda includono dolore, gonfiore, calore, arrossamento o scolorimento e distensione delle vene superficiali. Tuttavia circa la metà dei casi si presenta asintomatica.[59] I segni ed i sintomi da soli non sono sufficientemente sensibili o specifico per fare una diagnosi, ma se considerati in combinazione con i fattori di rischio noti possono aiutare a determinare la probabilità di trombosi venosa profonda.[51] Nella maggior parte dei casi sospetti, la TVP viene esclusa dopo la valutazione[60] e sintomi sono più spesso dovuti ad altre cause, come cellulite, cisti di Baker, lesioni muscolo-scheletrico o linfedema.[61] Altre diagnosi differenziali includono ematomi, tumori, aneurismi arteriosi o venosi e patologie del tessuto connettivo.[62]

Una forma grave e rara di TVP, la phlegmasia cerulea dolens, può svilupparsi in una condizione pericolosa per la vita. Essa è caratterizzata da una occlusione venosa acuta e e un quasi totale interruzione del deflusso delle estremità, comprese le vene iliache e femorali. La gamba solitamente appare dolorosa, cianotica (per la mancanza di ossigenazione) ed edematosa (piena di liquido) e ciò può provocare gangrena venosa.[52][63]

Esami di laboratorio e strumentali[modifica | modifica wikitesto]

D-dimero[modifica | modifica wikitesto]

Il D-dimero è un prodotto di degradazione della fibrina, e un suo elevato livello possono derivare dallo scioglimento del coagulo dovuto alla plasmina o da altre condizioni.[64] I pazienti ospedalizzati spesso presentano livelli elevati per diverse ragioni.[60][65] Quando gli individui sono ad alta probabilità di avere TVP, la diagnostica per immagini viene preferita rispetto all'analisi del D-dimero.[66] Per chi ha una probabilità bassa o moderata di sviluppare TVP, un esame dei livelli di D-dimero può essere eseguito, escludendo la patologia se i risultati appaiono normali.[64] Tuttavia, un livello elevato richiede ulteriori indagini di imaging diagnostico per confermare o escludere la diagnosi.[67][68]

Per una sospetta TVP in una situazione di bassa probabilità, l'American College of Chest Physicians (ACCP) consiglia di testare sia i livelli di D-dimero che effettuare una ecografia con compressione delle vene prossimali.[67] Per una sospetta TVP in uno scenario di moderata probabilità, è consigliabile un test dei livelli del D-dimero e un'ecografia a tutta la gamba e una con compressione delle vene prossimali.[68]

Imaging biomedico[modifica | modifica wikitesto]

Esami di imaging biomedico delle vene, sono utilizzati nella diagnosi di TVP. I più comuni sono l'ecografia (in particolare l'ecografia Doppler) con compressione prossimale o dell'intera-gamba. Ogni tecnica ha inconvenienti. Un'unica scansione prossimale può mancare una trombosi venosa profonda distale, mentre la scansione dell'intera gamba può portare a sovrastimare una TVP distale.[60] L'ecografia Doppler,[67] la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica, sono ulteriori possibilità diagnostiche.[60][67]

Il gold standard per giudicare i metodi di imaging è la venografia con mezzo di contrasto, che comporta l'iniezione in una vena periferica dell'arto colpito con un mezzo di contrasto e il successivo utilizzo di raggi X per rivelare se il vaso è pervio od ostruito. A causa del suo costo, della sua invasività, dalla scarsa disponibilità e altre limitazioni questo test è raramente eseguito.[60]

Immagine ecografica che mostra un coagulo di sangue nella vena femorale comune di sinistra
Una immagine TC dell'addome che mostra un coagulo della vena iliaca comune di destra
Venogramma in un caso di trombosi venosa distale

Diagnosi differenziale[modifica | modifica wikitesto]

I criteri di Wells[modifica | modifica wikitesto]

Gonfiore alle gambe causato da edema può portare a segni duraturi dopo che la pressione è applicata. (Questa persona, tuttavia, non soffre di TVP)

Negli individui che presentano trombosi venosa profonda, una valutazione clinica della probabilità può essere utile per determinare quali test eseguire.[69] La regola di predizione clinica più utilizzata è il punteggio di Wells.[60]

Punteggio o criterio di Wells:
(punteggio possibile da -2 a 9)
Fattore Punteggio
Tumore attivo (trattamento entro ultimi 6 mesi o palliativo) 1 punto
Gonfiore del polpaccio ≥ 3 cm rispetto al polpaccio
asintomatico (misurato 10 cm sotto tuberosità tibiale)
1 punto
Documentazione di una precedente TVP
Vene superficiali unilateralmente gonfie (non varicose in gamba sintomatica) 1 punto
Edema unilaterale (della gamba sintomatica) 1 punto
Gonfiore di tutta la gamba 1 punto
Dolorabilità localizzata lungo il sistema venoso profondo 1 punto
Paralisi, paresi o recente immobilizzazione degli arti inferiori 1 punto
Recentemente costretto a letto per un periodo ≥ 3 giorni,
o chirurgia maggiore che ha richiesto anestesia locale
o anestesia generale nelle ultime 12 settimane
1 punto
Diagnosi alternativa altrettanto probabile - 2 punti

I pazienti con punteggi di Wells maggiori di due, hanno una probabilità del 28% di avere trombosi venosa profonda, quelli con un punteggio più basso invece hanno una probabilità del 6%. In alternativa, i punteggi Wells possono essere classificati come alti se maggiori di due, moderati se compresi tra uno e due e basso se inferiore a uno, con verosimiglianze del 53%, 17% e 5% rispettivamente.[60][61]

Trattamento[modifica | modifica wikitesto]

Anticoagulanti[modifica | modifica wikitesto]

Heparin-2D-skeletal.png Fondaparinux.svg
Rappresentazione della struttura molecolare dell'eparina (a sinistra), che varia nella dimensione della sua catena, e il sintetico pentasaccaride (con cinque zuccheri) fondaparinux (a destra)

Gli anticoagulanti, farmaci che impediscono ulteriormente la coagulazione ma non agiscono sui coaguli già esistenti, sono il trattamento standard per la trombosi venosa profonda.[70] Ciò è dimostrato da diversi studi clinici controllati e randomizzati che ne dimostrano l'efficacia e la sicurezza rispetto al placebo o ai FANS.[71] La valutazione del rapporto rischio con benefici è fondamentale per determinare la durata della terapia anticoagulante, e tre mesi è in genere il tempo standard del trattamento. Negli individui con un rischio in eccesso del 9% di sviluppare TVP, come dopo un episodio non provocato, il prolungamento della terapia anticoagulante è una possibilità che va presa in considerazione.[72] Nei pazienti che hanno terminato un trattamento con antagonisti della vitamina K dopo una TVP idiopatica e che presentano un elevato livello di D-dimero, mostrano un aumento del rischio di recidiva TVP (circa il 9% contro il 4% per i risultati normali), e ciò può essere utilizzato nel processo clinico decisionale.[73] Il risultato del test della trombofolia si traduce raramente in scelte sulla durata del trattamento.[35]

Per i casi acuti agli arti inferiori, l'ACCP raccomanda un anticoagulante parenterale (come eparina a basso peso molecolare, fondaparinux o eparina non frazionata) per almeno cinque giorni e un antagonista della vitamina K. EBPM e fondaparinux sono preferiti rispetto all'eparina non frazionata, infatti entrambi vengono prescritti nei pazienti con funzionalità renale compromessa, a differenza dell'eparina non frazionata.[74][75] L'antagonista della vitamina K è generalmente adottato per un minimo di tre mesi per mantenere il rapporto internazionale normalizzato di 2.0-3.0, con 2.5 come target.[76][77]

L'ACCP raccomanda il trattamento per tre mesi nei pazienti che presentano trombosi venosa profonda prossimale a seguito di un intervento chirurgico.[78] Una terapia di tre mesi è consigliata anche ai pazienti con TVP prossimale dovuta ad un fattore di rischio transitorio.[79]

Trattamento casalingo, calze, camminate e follow-up[modifica | modifica wikitesto]

L'American College of Chest Physicians (ACCP) raccomanda un trattamento iniziale a casa per gli affetti da TVP, piuttosto che il ricorso ad un ricovero ospedaliero. Ciò è fattibile a condizione che i pazienti siano predisposti a compiere questo percorso e che non vi siano particolari indici di gravità o comorbilità. Un ambiente familiare adeguato è inoltre necessario.[80] In aggiunta alla terapia anticoagulante, l'ACCP suggerisce calze a compressione graduata, che siano in grado di applicare una pressione maggiore (30–40 mm Hg) alle caviglie e una pressione più bassa intorno alle ginocchia.[74][81] L'utilizzo deve iniziare il più precocemente possibile dopo la terapia anticoagulante.[74] Studi randomizzati e controllati effettuati hanno fornito prove di moderata qualità che queste calze riducano il rischio di incorrere nella sindrome post-trombotica.[74][82] Gli studi, tuttavia, non indicano un riduzione dei casi di tromboembolia venosa ricorrente.[74] L'utilizzo è consigliato per due anni, anche se possono verificarsi inconvenienti e disagi che ne riducono la conformità alla prescrizione.[83] Per chi non presentasse dolore o presenza di edema è consigliato anche di camminare a lungo.[84]

Invece di assumere una terapia anticoagulante, indagini di imaging biomedico (in genere una ecografia) di follow-up, è un'opzione consigliata a quelli che presentano un'isolata TVP distale senza che vi sia un alto rischio di estensione. Se il coagulo non cresce, l'ACCP non raccomanda l'assunzione di un anticoagulante.[74][85] Questa tecnica può portare beneficio a coloro che presentano un alto rischio di sanguinamento.[85]

Filtri cavali, trombolisi e trombectomia[modifica | modifica wikitesto]

Il posizionamento di un filtro cavale (filtri IVC) viene utilizzato per prevenire l'embolia polmonare, anche se, tuttavia, la sua efficacia e il suo profilo di sicurezza non sono stati ben stabiliti.[86] In generale, essi sono consigliati solo in alcuni scenari ad alto rischio.[86] L'ACCP li raccomanda esclusivamente per gli individui con una forte controindicazione al trattamento anticoagulante, ma non in aggiunta alla terapia anticoagulante, a meno che un individuo con un filtro IVC, ma senza rischio di sanguinamento, non sviluppi TVP prossimale acuta. In questo caso viene consigliato sia la prescrizione di un anticoagulante che il posizionamento di un filtro IVC.[87] Mentre i filtri IVC sono associati con un rischio a lungo termine di TVP,[86] non sono un motivo sufficiente per mantenere prolungata l'assunzione di anticoagulanti.[88]

La trombolisi, che funziona rompendo i coaguli, può essere sistemica o realizzata tramite catetere, ma l'ACCP tuttavia suggerisce il metodo anticoagulante farmacologico.[89] Un dispositivo per la trombectomia meccanica può essere in grado di rimuovere i coaguli venosi, anche se l'ACCP lo considera come una opzione solo quando si applicano le seguenti condizioni: "Trombosi venosa prossimale-ileofemorale, sintomi per <7 giorni (criterio utilizzato nel singolo studio randomizzato), buono stato funzionale, aspettativa di vita di ≥ 1 anno e se sono disponibili sia le risorse che le competenze."[74]

Stato della ricerca[modifica | modifica wikitesto]

A partire dal 2011, tre ampi studi randomizzati e controllati, il norvegese trial CaVent, lo statunitense trial ATTRACT e il danese CAVA, stanno studiando l'efficacia e la sicurezza della trombolisi realizzata via catetere.[76] Nel 2012, due studi[90][91] hanno trovato un beneficio clinico nel prendere l'aspirina per prevenire recidive di trombosi venosa.[92]

Prognosi[modifica | modifica wikitesto]

La più frequente complicanza della TVP prossimale è la sindrome post-trombotica[93] che è causata da una riduzione del ritorno del sangue venoso al cuore.[33] Alcuni sintomi della sindrome post-trombotica sono dolore, edema, parestesie e nei casi più gravi, ulcere alle gambe. Si stima che tra il 20% e il 50% dei pazienti con TVP si svilupperà la sindrome post-trombotica e tra il 5% e il 10% svilupperà la forma grave.[93] L'embolia polmonare è la più grave complicanza della TVP prossimale e il rischio di embolia è più elevato quando i coaguli sono presenti nella coscia e nel bacino.[86] La TVP distale è di per sé difficilmente, se non mai, associata alla sindrome post-trombotica o all'embolia polmonare.[60]

La trombosi venosa profonda degli arti inferiori non trattata ha un tasso di mortalità correlata all'embolia polmonare del 3%, mentre i decessi associati a TVP dell'arto superiore sono estremamente rari.[36] La presenza di un trombo rimanente dopo una trombosi venosa profonda si verifica spesso in una minoranza di persone e un elevato D-dimero aumenta il rischio di recidiva, anche se in misura minore.[33] Nei 10 anni successivi a una trombosi venosa, circa un terzo delle persone sperimenterà un episodio ricorrente.[11]

Prevenzione[modifica | modifica wikitesto]

L'ACCP ha suggerito calze a compressione graduata per i viaggiatori a rischio e per alcuni degenti in ospedale.

A seconda del rischio di sviluppare trombosi venosa profonda, vengono proposte diverse misure preventive. Un metodo semplice è quello di consigliare di camminare e fare esercizi ai polpacci che portano alle contrazioni muscolari che comprimono le vene e dunque pompano il sangue verso il cuore.[94] Negli individui immobili, metodi di compressione fisici possono migliorare il flusso sanguigno. La somministrazione di anticoagulanti, che però aumenta il rischio di sanguinamenti, può essere usato in situazioni ad alto rischio. Il rischio di sanguinamento maggiore con la terapia anticoagulante a lungo termine è di circa il 3% all'anno[13] mentre il punto in cui il rischio di trombosi venosa annuale è ritenuto sufficiente per consigliare la terapia anticoagulante a lungo termine è stimato tra il 3 e il 9%.[72] Solitamente, solo quando gli individui superano un rischio di trombosi venosa annuo del 9% vengono prescritti anticoagulanti a lungo termine.[72] La carenza di antitrombina, un fattore di rischio forte o moderatamente forte, porta una probabilità annuale di trombosi venosa solamente dello 0,8-1,5%,[13] come tali, i soggetti asintomatici con trombofilia non giustificano la terapia anticoagulante a lungo termine.[95] Oltre alla terapia anticoagulante, l'aspirina, può essere usata in alcuni pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica[96] e in quelli che hanno sofferto di una precedente trombosi venosa.[92]

Ospedalizzazione[modifica | modifica wikitesto]

Nel 2011, l'American College of Physicians (ACP) ha pubblicato una linea guida di pratica clinica facendo tre forti raccomandazioni: che i pazienti ospedalizzati siano valutati per il loro rischio di tromboembolia e di sanguinamento prima di iniziare la profilassi, che l'eparina o un farmaco correlato siano utilizzati se i potenziali benefici sono pensati per superare i potenziali danni e che calze a compressione graduata non siano utilizzate. L'ACP ha anche richiamato l'attenzione su una mancanza di valutazione dei rischi da parte dei medici prima di applicare le misure di profilassi.[29][97]

Le linee guida ACCP 2012 per i pazienti non-chirurgici[98] consigliano la terapia anticoagulante per la fase acuta in caso di rischio elevato quando non c'è sanguinamento né un alto rischio di sanguinamento.[99] Tuttavia viene specificato che le queste linee guida non possono essere applicate in caso di "trauma e lesione al midollo spinale" o quando vi è "ischemia o ictus emorragico".[98]

La profilassi mediante compressione è consigliata quando i rischi per le emorragie e le trombosi sono elevati.[100] La profilassi nelle condizioni critiche, sia di tipo farmacologico o meccanico, viene scelta a seconda del rischio.[101] L'eparina è suggerita nei pazienti ambulatoriali affetti da tumore che hanno cancri solidi e fattori di rischio aggiuntivi per trombosi come "precedente trombosi venosa, immobilizzazione, terapia ormonale, assunzione di inibitori dell'angiogenesi, talidomide e lenalidomide" e un basso rischio di sanguinamento.[99]

Prevenzione post-chirurgica[modifica | modifica wikitesto]

Gli interventi chirurgici per la frattura d'anca o per la sua artroprotesi o per la sostituzione del ginocchio, sono procedure ad elevato rischio per causare tromboemobolia venosa.[102] Se non vengono utilizzate misure di profilassi, il rischio di sviluppare una tromboembolia venosa sistematica è di circa il 4% entro 35 giorni.[103] Alcune opzioni preventive per i pazienti sottoposti a interventi non ortopedici consistono nel tornare a camminare il prima possibile, indossare calze a compressione graduata e, a seconda delle probabilità di sviluppare emorragie, l'assunzione di eparina a basso peso molecolare o eparina non frazionata.[104] Nei pazienti sottoposti ai più complessi interventi di chirurgia ortopedica, l'ACCP raccomanda il trattamento con farmaci che riducano il rischio di coaguli (come il fondaparinux e l'aspirina).[103] Il ricorso a dispositivi di compressione pneumatica intermittente è un ulteriore possibilità.[103][105]

Prevenzione in gravidanza[modifica | modifica wikitesto]

Warfarin, un comune antagonista della vitamina K, viene suggerito esclusivamente post-partum in alcune donne a rischio.

Il rischio di tromboembolismo venoso aumenta in gravidanza di circa cinque volte[13][106] a causa di uno stato di maggior ipercoaugulabilità, un probabile adattamento naturale contro la fatale emorragia post-partum.[34] Inoltre, le donne in gravidanza con fattori di rischio genetici sono soggette ad un approssimativo rischio aumentato da tre a trenta volte di sviluppare trombosi venosa profonda.[9] I trattamenti preventivi per la TVP nelle donne in gravidanza con ipercoaugulabilità sono stati proposti dalla ACCP. Alle portatrici omozigotiche del fattore V di Leiden o della protrombina G20210A con una storia familiare di TVP viene suggerito di assumere prima del parto eparina a basso peso molecolare o un antagonista della vitamina K per le sei settimane successive al parto. Portatrici omozigotiche del fattore V di Leiden o della protrombina G20210A, senza però una storia personale o familiare di trombosi venosa, viene suggerito un controllo periodico durante la gravidanza e l'assunzione LMWH o un antagonista della vitamina K per sei settimane dopo il parto. A quelle con trombofilia ma nessuna storia familiare o personale di tromboembolismo venoso viene suggerito semplicemente di mantenere un vigile controllo.[107] Il warfarin, un comune antagonista della vitamina K, può causare danni al feto e non può essere utilizzato per la prevenzione della TVP in gravidanza.[9][108]

Prevenzione nei viaggiatori[modifica | modifica wikitesto]

Le 2012 l'ACCP ha promosso alcune linee guida per chi compie lunghi viaggi e dunque è sottoposto per molte ore ad immobilità. Queste raccomandazioni riguardano i viaggiatori che abbiano avuto "una precedente trombosi venosa, siano stati recentemente sottoposti ad intervento chirurgico o abbiano subito un trauma, presentino una neoplasia attiva, siano in gravidanza, facciano uso di estrogeni, siano di età avanzata, abbiano un mobilità limitata, siano affetti da obesità grave o soffrano di trombofilia". Questi suggerimenti includono esercizi ai polpacci e frequenti passeggiate lungo i corridoi di treni o aerei.[109][110] L'uso di calze a compressione graduata che siano in grado di fornire una compressione sotto il ginocchio di 15–30 mm Hg sono consigliate, mentre la somministrazione di aspirina e anticoaugulanti non lo sono.[111] Le calze compressive hanno ridotto drasticamente i casi di trombosi venosa profonda asintomatica nei passeggeri delle compagnie aeree, ma l'effetto sulla trombosi venosa sintomatica è sconosciuto, in quanto nessuno dei soggetti studiati l'ha sviluppata.[112]

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ a b c d e f g h i j Lijfering WM, Rosendaal FR, Cannegieter SC, Risk factors for venous thrombosis – current understanding from an epidemiological point of view in Br J Haematol, vol. 149, nº 6, 2010, pp. 824–33, DOI:10.1111/j.1365-2141.2010.08206.x, PMID 20456358.
  2. ^ a b Rosendaal 2009, p. 3.
  3. ^ Bagot CN, Arya R, Virchow and his triad: A question of attribution in Br J Haematol, vol. 143, nº 2, 2008, pp. 180–9, DOI:10.1111/j.1365-2141.2008.07323.x, PMID 18783400.
  4. ^ Dalen 2003, p. 2.
  5. ^ Dalen 2003, p. 3.
  6. ^ a b Zakai NA, McClure LA, Racial differences in venous thromboembolism in J Thromb Haemost, vol. 9, nº 10, 2011, pp. 1877–82, DOI:10.1111/j.1538-7836.2011.04443.x, PMID 21797965.
  7. ^ Severinsen MT, Johnsen SP, Tjønneland A, et al., Body height and sex-related differences in incidence of venous thromboembolism: A Danish follow-up study in Eur J Intern Med, vol. 21, nº 4, 2010, pp. 268–72, DOI:10.1016/j.ejim.2010.03.013, PMID 20603033.
  8. ^ Rosnedaal 2009, p. 5.
  9. ^ a b c Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, et al., VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines in Chest, vol. 141, suppl 2, 2012, pp. e691S–e736S, DOI:10.1378/chest.11-2300, PMC 3278054, PMID 22315276.
  10. ^ Januel JM, Chen G, Ruffieux C, et al., Symptomatic in-hospital deep vein thrombosis and pulmonary embolism following hip and knee arthroplasty among patients receiving recommended prophylaxis: A systematic review in JAMA, vol. 307, nº 3, 2012, pp. 294–303, DOI:10.1001/jama.2011.2029, PMID 22253396.
  11. ^ a b Deep vein thrombosis/pulmonary embolism (DVT/PE), Centers for Disease Control and Prevention, 8 giugno 2012. URL consultato il 5 luglio 2012.
  12. ^ Young A, Chapman O, Connor C, et al., Thrombosis and cancer in Nat Rev Clin Oncol, vol. 9, nº 8, 2012, pp. 437–49, DOI:10.1038/nrclinonc.2012.106, PMID 22777060.
  13. ^ a b c d e f g h Varga EA, Kujovich JL, Management of inherited thrombophilia: Guide for genetics professionals in Clin Genet, vol. 81, nº 1, 2012, pp. 7–17, DOI:10.1111/j.1399-0004.2011.01746.x, PMID 21707594.
  14. ^ Margaglione M, Grandone E, Population genetics of venous thromboembolism: A narrative review in Thromb Haemost, vol. 105, nº 2, 2011, pp. 221–31, DOI:10.1160/TH10-08-0510, PMID 20941456.
  15. ^ a b c d Dentali F, Sironi AP, Ageno W, et al., Non-O blood type is the commonest genetic risk factor for VTE: Results from a meta-analysis of the literature in Semin Thromb Hemost, vol. 38, nº 5, 2012, pp. 535–48, DOI:10.1055/s-0032-1315758, PMID 22740183.
  16. ^ Blood types, American Red Cross. URL consultato il 15 agosto 2012.
  17. ^ Hamasaki N, Unmasking Asian thrombophilia: is APC dysfunction the real culprit? in J Thromb Haemost, vol. 10, nº 10, 2012, pp. 2016–8, DOI:10.1111/j.1538-7836.2012.04893.x, PMID 22905992.
  18. ^ a b Dobesh PP, Economic burden of venous thromboembolism in hospitalized patients in Pharmacotherapy, vol. 29, nº 8, 2009, pp. 943–53, DOI:10.1592/phco.29.8.943, PMID 19637948.
  19. ^ Ruppert A, Steinle T, Lees M, Economic burden of venous thromboembolism: A systematic review in J Med Econ, vol. 14, nº 1, 2011, pp. 65–74, DOI:10.3111/13696998.2010.546465, PMID 21222564.
  20. ^ Grosse SD, Incidence-based cost estimates require population-based incidence data. A critique of Mahan et al. in Thromb Haemost, vol. 107, nº 1, 2012, pp. 192–3, DOI:10.1160/TH11-09-0666, PMID 22159589.
  21. ^ a b Mahan CE, Holdsworth MT, Welch SM, et al., Deep-vein thrombosis: A United States cost model for a preventable and costly adverse event in Thromb Haemost, vol. 106, nº 3, 2011, pp. 405–15, DOI:10.1160/TH11-02-0132, PMID 21833446.
  22. ^ Mahan CE, Holdsworth MT, Welch SM, et al., Long-term attack rates, as compared with incidence rates, may provide improved cost-estimates in venous thromboembolism. A reply to S. D. Grosse in Thromb Haemost, vol. 107, nº 1, 2012, pp. 194–5, DOI:10.1160/TH11-11-0802, PMID.
  23. ^ a b c d e f g h i j k l m n Martinelli I, Bucciarelli P, Mannucci PM, Thrombotic risk factors: Basic pathophysiology in Crit Care Med, vol. 38, suppl 2, 2010, pp. S3–S9, DOI:10.1097/CCM.0b013e3181c9cbd9, PMID 20083911.
  24. ^ a b c d e f Bovill EG, van der Vliet A, Venous valvular stasis-associated hypoxia and thrombosis: What is the link? in Annu Rev Physiol, vol. 73, 2011, pp. 527–45, DOI:10.1146/annurev-physiol-012110-142305, PMID 21034220.
  25. ^ a b c d e f g Reitsma PH, Versteeg HH, Middeldorp S, Mechanistic view of risk factors for venous thromboembolism in Arterioscler Thromb Vasc Biol, vol. 32, nº 3, 2012, pp. 563–8, DOI:10.1161/ATVBAHA.111.242818, PMID 22345594.
  26. ^ Mantha S, Karp R, Raghavan V, et al., Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking progestin-only contraception: A meta-analysis in BMJ, vol. 345, 2012, pp. e4944, DOI:10.1136/bmj.e4944, PMC 3413580, PMID 22872710.
  27. ^ Rosendaal FR, Venous thrombosis: the role of genes, environment, and behavior in Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program, vol. 2005, nº 1, 2005, pp. 1–12, DOI:10.1182/asheducation-2005.1.1, PMID 16304352.
  28. ^ a b de Jong PG, Coppens M, Middeldorp S, Duration of anticoagulant therapy for venous thromboembolism: Balancing benefits and harms on the long term in Br J Haematol, vol. 158, nº 4, 2012, pp. 433–41, DOI:10.1111/j.1365-2141.2012.09196.x, PMID 22734929.
  29. ^ a b Qaseem A, Chou R, Humphrey LL, et al., Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized patients: A clinical practice guideline from the American College of Physicians in Ann Intern Med, vol. 155, nº 9, 2011, pp. 625–32, DOI:10.1059/0003-4819-155-9-201111010-00011, PMID 22041951.
  30. ^ Shaheen K, Alraies MC, Alraiyes AH, et al., Factor V Leiden: How great is the risk of venous thromboembolism? in Cleve Clin J Med, vol. 79, nº 4, 2012, pp. 265–72, DOI:10.3949/ccjm.79a.11072, PMID 22473726.
  31. ^ a b c d e f g Rosendaal FR, Reitsma PH, Genetics of venous thrombosis in J Thromb Haemost, vol. 7, suppl 1, 2009, pp. 301–4, DOI:10.1111/j.1538-7836.2009.03394.x, PMID 19630821.
  32. ^ Palareti G, Schellong S, Isolated distal deep vein thrombosis: What we know and what we are doing in J Thromb Haemost, vol. 10, nº 1, 2012, pp. 11–9, DOI:10.1111/j.1538-7836.2011.04564.x, PMID 22082302.
  33. ^ a b c d e Wong P, Baglin T, Epidemiology, risk factors and sequelae of venous thromboembolism in Phlebology, vol. 27, suppl 2, 2012, pp. 2–11, DOI:10.1258/phleb.2012.012S31, PMID 22457300.
  34. ^ a b Jackson E, Curtis KM, Gaffield ME, Risk of venous thromboembolism during the postpartum period: A systematic review in Obstet Gynecol, vol. 117, nº 3, 2011, pp. 691–703, DOI:10.1097/AOG.0b013e31820ce2db, PMID 21343773.
  35. ^ a b Baglin T, Inherited and acquired risk factors for venous thromboembolism in Semin Respir Crit Care Med, vol. 33, nº 2, 2012, pp. 127–37, DOI:10.1055/s-0032-1311791, PMID 22648484.
  36. ^ a b Turpie AGG, Deep venous thrombosis in The Merck's Manuals Online Medical Library, Merck, marzo 2008.
  37. ^ a b Mai C, Hunt D, Upper-extremity deep venous thrombosis: A review in Am J Med, vol. 124, nº 5, 2011, pp. 402–7, DOI:10.1016/j.amjmed.2010.11.022, PMID 21531227.
  38. ^ a b Tichelaar YI, Kluin-Nelemans HJ, Meijer K, Infections and inflammatory diseases as risk factors for venous thrombosis. A systematic review in Thromb Haemost, vol. 107, nº 5, 2012, pp. 827–37, DOI:10.1160/TH11-09-0611, PMID 22437808.
  39. ^ Zöller B, Li X, Sundquist J, et al., Risk of pulmonary embolism in patients with autoimmune disorders: A nationwide follow-up study from Sweden in Lancet, vol. 379, nº 9812, 2012, pp. 244–9, DOI:10.1016/S0140-6736(11)61306-8, PMID 22119579.
  40. ^ MB Stephens, Deep venous thrombosis of the upper extremity. in American family physician, vol. 55, nº 2, 1º febbraio 1997, pp. 533-9, PMID 9054222.
  41. ^ Jeremy Brown, Oxford American Handbook of Emergency Medicine, 2008, p. 453.9, ISBN 978-0-19-977948-2.
  42. ^ van Langevelde K, Flinterman LE, van Hylckama Vlieg A, et al., Broadening the factor V Leiden paradox: Pulmonary embolism and deep-vein thrombosis as 2 sides of the spectrum in Blood, vol. 120, nº 5, 2012, pp. 933–46, DOI:10.1182/blood-2012-02-407551, PMID 22496157.
  43. ^ Jenkins PV, Rawley O, Smith OP, et al., Elevated factor VIII levels and risk of venous thrombosis in Br J Haematol, vol. 157, nº 6, 2012, pp. 653–63, DOI:10.1111/j.1365-2141.2012.09134.x, PMID 22530883.
  44. ^ Chan WS, Spencer FA, Ginsbergm JS, Anatomic distribution of deep vein thrombosis in pregnancy in CMAJ, vol. 182, nº 7, 2010, pp. 657–60, DOI:10.1503/cmaj.091692, PMC 2855912, PMID 20351121.
  45. ^ a b c Saha P, Humphries J, Modarai B, et al., Leukocytes and the natural history of deep vein thrombosis: Current concepts and future directions in Arterioscler Thromb Vasc Biol, vol. 31, nº 3, 2011, pp. 506–12, DOI:10.1161/ATVBAHA.110.213405, PMC 3079895, PMID 21325673.
  46. ^ What is deep vein thrombosis?, National Heart, Lung, and Blood Institute, 28 ottobre 2011. URL consultato il 26 luglio 2012.
  47. ^ Kim ESH, Bartholomew JR, Venous thromboembolism in Disease Management Project, Cleveland Clinic. URL consultato il 15 febbraio 2011.
  48. ^ a b c López JA, Chen J, Pathophysiology of venous thrombosis in Thromb Res, vol. 123, suppl 4, 2009, pp. S30–S34, DOI:10.1016/S0049-3848(09)70140-9, PMID 19303501.
  49. ^ Iorio A, Kearon C, Filippucci E, et al., Risk of recurrence after a first episode of symptomatic venous thromboembolism provoked by a transient risk factor: A systematic review in Arch Intern Med, vol. 170, nº 19, 2010, pp. 1710–6, DOI:10.1001/archinternmed.2010.367, PMID 20975016.
  50. ^ Conklin P, Soares GM, Dubel GJ, et al., Acute deep vein thrombosis (DVT): Evolving treatment strategies and endovascular therapy in Med Health R I, vol. 92, nº 12, 2009, pp. 394–7, PMID 20066826.
  51. ^ a b c Scarvelis D, Wells P, Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis in CMAJ, vol. 175, nº 9, 2006, pp. 1087–92, DOI:10.1503/cmaj.060366, PMC 1609160, PMID 17060659. [1]
  52. ^ a b Owings JT, Management of venous thromboembolism in ACS Surgery, American College of Surgeons, 2005. URL consultato il 16 gennaio 2012.
  53. ^ Lloyd NS, Douketis JD, Moinuddin I, et al., Anticoagulant prophylaxis to prevent asymptomatic deep vein thrombosis in hospitalized medical patients: A systematic review and meta-analysis in J Thromb Haemost, vol. 6, nº 3, 2008, pp. 405–14, DOI:10.1111/j.1538-7836.2007.02847.x, PMID 18031292.
  54. ^ Font C, Farrús B, Vidal L, et al., Incidental versus symptomatic venous thrombosis in cancer: A prospective observational study of 340 consecutive patients in Ann Oncol, vol. 22, nº 9, 2011, pp. 2101–6, DOI:10.1093/annonc/mdq720, PMID 21325446.
  55. ^ Hofmann LV, Kuo WT, Catheter-directed thrombolysis for acute DVT in Lancet, vol. 379, nº 9810, 2012, pp. 3–4, DOI:10.1016/S0140-6736(11)61875-8, PMID 22172245.
  56. ^ Johnson SA, Stevens SM, Woller SC, et al., Risk of deep vein thrombosis following a single negative whole-leg compression ultrasound: A systematic review and meta-analysis in JAMA, vol. 303, nº 5, 2010, pp. 438–45, DOI:10.1001/jama.2010.43, PMID 20124539.
  57. ^ Welch 2010, p. 2.
  58. ^ Casella IB, Bosch MA, Sabbag CR, Incidence and risk factors for bilateral deep venous thrombosis of the lower limbs in Angiology, vol. 60, nº 1, 2009, pp. 99–103, DOI:10.1177/0003319708316897, PMID 18504268.
  59. ^ What are the signs and symptoms of deep vein thrombosis?, National Heart, Lung, and Blood Institute, 28 ottobre 2011. URL consultato il 15 aprile 2012.
  60. ^ a b c d e f g h Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al., Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines in Chest, vol. 141, suppl 2, 2012, pp. e351S–e418S, DOI:10.1378/chest.11-2299, PMC 3278048, PMID 22315267.
  61. ^ a b Hargett CW, Tapson VF, Clinical probability and D-dimer testing: How should we use them in clinical practice? in Semin Respir Crit Care Med, vol. 29, nº 1, 2008, pp. 15–24, DOI:10.1055/s-2008-1047559, PMID 18302083.
  62. ^ Arumilli BR, Lenin Babu V, Paul AS, Painful swollen leg – think beyond deep vein thrombosis or Baker's cyst in World J Surg Oncol, vol. 6, 2008, p. 6, DOI:10.1186/1477-7819-6-6, PMC 2244628, PMID 18205917.
  63. ^ Barham K, Shah T, Images in clinical medicine: Phlegmasia cerulea dolens in N Engl J Med, vol. 356, nº 3, 2007, pp. e3, DOI:10.1056/NEJMicm054730, PMID 17229945.
  64. ^ a b DDI/9290 clinical: D-dimer, plasma, Mayo Medical Laboratories. URL consultato il 27 agosto 2012.
  65. ^ Adam SS, Key NS, Greenberg CS, D-dimer antigen: Current concepts and future prospects in Blood, vol. 113, nº 13, 2009, pp. 2878–87, DOI:10.1182/blood-2008-06-165845, PMID 19008457.
  66. ^ Guyatt et al. 2012, p. 17S: 3.4.
  67. ^ a b c d Guyatt et al. 2012, p. 19S: 5.3. & 6.1.
  68. ^ a b Guyatt et al. 2012, p. 16S: 3.3.
  69. ^ Guyatt et al. 2012, p. 16S: 3.1.
  70. ^ Deep venous thrombosis in A.D.A.M. Medical Encyclopedia, PubMed Health, 19 febbraio 2012. URL consultato il 2 luglio 2012.
  71. ^ Cundiff DK, Manyemba J, Pezzullo JC, Anticoagulants versus non-steroidal anti-inflammatories or placebo for treatment of venous thromboembolism in David K Cundiff (a cura di), Cochrane Database Syst Rev, nº 1, 2006, pp. CD003746, DOI:10.1002/14651858.CD003746.pub2, PMID 16437461.
  72. ^ a b c Keeling D, Baglin T, Tait C, et al., Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – fourth edition in Br J Haematol, vol. 154, nº 3, 2011, pp. 311–24, DOI:10.1111/j.1365-2141.2011.08753.x, PMID 21671894.
  73. ^ Douketis J, Tosetto A, Marcucci M, et al., Patient-level meta-analysis: Effect of measurement timing, threshold, and patient age on ability of D-dimer testing to assess recurrence risk after unprovoked venous thromboembolism in Ann Intern Med, vol. 153, nº 8, 2010, pp. 523–31, DOI:10.1059/0003-4819-153-8-201010190-00009, PMID 20956709.
  74. ^ a b c d e f g Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al., Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines in Chest, vol. 141, suppl 2, 2012, pp. e419S–e494S, DOI:10.1378/chest.11-2301, PMC 3278049, PMID 22315268.
  75. ^ Guyatt et al. 2012, p. 20S: 2.5.1.
  76. ^ a b Strijkers RH, Cate-Hoek AJ, Bukkems SF, et al., Management of deep vein thrombosis and prevention of post-thrombotic syndrome in BMJ, vol. 343, 2011, pp. d5916, DOI:10.1136/bmj.d5916, PMID 22042752.
  77. ^ Guyatt et al. 2012, p. 22S: 3.2.
  78. ^ Guyatt et al. 2012, p. 21S: 3.1.1.
  79. ^ Guyatt et al. 2012, p. 21S: 3.1.2.
  80. ^ Guyatt et al. 2012, p. 21S: 2.7.
  81. ^ Guyatt et al. 2012, p. 23S: 4.1.
  82. ^ Musani MH, Matta F, Yaekoub AY, et al., Venous compression for prevention of postthrombotic syndrome: A meta-analysis in Am J Med, vol. 123, nº 8, 2010, pp. 735–40, DOI:10.1016/j.amjmed.2010.01.027, PMID 20670728.
  83. ^ Kakkos S, Daskalopoulou S, Daskalopoulos M, et al., Review on the value of graduated elastic compression stockings after deep vein thrombosis in Thromb Haemost, vol. 96, nº 4, 2006, pp. 441–5, DOI:10.1160/TH06-05-0258, PMID 17003920.
  84. ^ Guyatt et al. 2012, p. 21S: 2.14.
  85. ^ a b Guyatt et al. 2012, p. 20S: 2.3.
  86. ^ a b c d Young T, Tang H, Hughes R, Vena caval filters for the prevention of pulmonary embolism in Tim Young (a cura di), Cochrane Database Syst Rev, nº 2, 2010, pp. CD006212, DOI:10.1002/14651858.CD006212.pub4, PMID 20166079.
  87. ^ Guyatt et al. 2012, p. 21S: 2.13.1.-3.
  88. ^ Guyatt et al. 2012, p. 21S: 2.13.
  89. ^ Guyatt et al. 2012, p. 21S: 2.9 & 2.10.
  90. ^ Becattini C, Agnelli G, Schenone A, et al., Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism in N Engl J Med, vol. 366, nº 21, 2012, pp. 1959–67, DOI:10.1056/NEJMoa1114238, PMID 22621626.
  91. ^ Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, et al., Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism in N Engl J Med, vol. 367, nº 21, 2012, pp. 1979–87, DOI:10.1056/NEJMoa1210384, PMID 23121403.
  92. ^ a b Warkentin TE, Aspirin for dual prevention of venous and arterial thrombosis in N Engl J Med, vol. 367, nº 21, 2012, pp. 2039–41, DOI:10.1056/NEJMe1211480, PMID 23121404.
  93. ^ a b Kahn SR, How I treat postthrombotic syndrome in Blood, vol. 114, nº 21, 2009, pp. 4624–31, DOI:10.1182/blood-2009-07-199174, PMID 19741190.
  94. ^ Hecht 2010, p. 47.
  95. ^ Guyatt et al. 2012, p. 11S: 7.1.
  96. ^ Stewart DW, Freshour JE, Aspirin for the Prophylaxis of Venous Thromboembolic Events in Orthopedic Surgery Patients: A Comparison of the AAOS and ACCP Guidelines with Review of the Evidence in Ann Pharmacother, vol. 47, nº 1, 2013, pp. 63–74, DOI:10.1345/aph.1R331, PMID 23324504.
  97. ^ Lederle FA, Zylla D, MacDonald R, et al., Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized medical patients and those with stroke: A background review for an American College of Physicians clinical practice guideline in Ann Intern Med, vol. 155, nº 9, 2011, pp. 602–15, DOI:10.1059/0003-4819-155-9-201111010-00008, PMID 22041949.
  98. ^ a b Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al., Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines in Chest, vol. 141, suppl 2, 2012, pp. e195S–e226S, DOI:10.1378/chest.11-2296, PMC 3278052, PMID 22315261.
  99. ^ a b Guyatt et al. 2012, p. 10S: 2.3., 2.4., & 2.7.1.
  100. ^ Guyatt et al. 2012, p. 10S: 2.7.2.
  101. ^ Guyatt et al. 2012, pp. 10S–11S: 3.4.3. & 3.4.4.
  102. ^ Sobieraj DM, Lee S, Coleman CI, et al., Prolonged versus standard duration venous thromboprophylaxis in major orthopedic surgery: A systematic review in Ann Intern Med, vol. 156, nº 10, 2012, pp. 720–7, DOI:10.1059/0003-4819-156-10-201205150-00423, PMID 22412039.
  103. ^ a b c Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al., Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines in Chest, vol. 141, suppl 2, 2012, pp. e278S–e325S, DOI:10.1378/chest.11-2404, PMC 3278063, PMID 22315265.
  104. ^ Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al., Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines in Chest, vol. 141, suppl 2, 2012, pp. e227S–e277S, DOI:10.1378/chest.11-2297, PMC 3278061, PMID 22315263.
  105. ^ Kakkos SK, Caprini JA, Geroulakos G, et al., Combined intermittent pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis for prevention of venous thromboembolism in high-risk patients in Stavros K Kakkos (a cura di), Cochrane Database Syst Rev, nº 4, 2008, pp. CD005258, DOI:10.1002/14651858.CD005258.pub2, PMID 18843686.
  106. ^ Marik PE, Plante LA, Venous thromboembolic disease and pregnancy in N Engl J Med, vol. 359, nº 19, 2008, pp. 2025–33, DOI:10.1056/NEJMra0707993, PMID 18987370.
  107. ^ Guyatt et al. 2012, pp. 39S–40S: 3.0.
  108. ^ Guyatt et al. 2012, p. 38S: 3.0.1.
  109. ^ Guyatt et al. 2012, p. 11S: 6.1.1. & 6.1.2.
  110. ^ New DVT guidelines: No evidence to support "economy class syndrome"; oral contraceptives, sitting in a window seat, advanced age, and pregnancy increase DVT risk in long-distance travelers, American College of Chest Physicians, 7 febbraio 2012. URL consultato il 10 febbraio 2012.
  111. ^ Guyatt et al. 2012, p. 11S: 6.1.2. & 6.1.3.
  112. ^ Clarke M, Hopewell S, Juszczak E, et al., Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers in Mike J Clarke (a cura di), Cochrane Database Syst Rev, nº 2, 2006, pp. CD004002, DOI:10.1002/14651858.CD004002.pub2, PMID 16625594.

Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

Voci correlate[modifica | modifica wikitesto]

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