Neoplasie del pancreas

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Cancro del pancreas
Pancreas adenocarcinoma (3) Case 01.jpg
Adenocarcinoma pancreatico; colorazione ematossilina eosina.
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 157
ICD-10 (EN) C25

Il pancreas è una ghiandola che si trova nell'addome superiore, in stretto contatto con il duodeno e con diversi altri organi addominali. È costituita da cellule con attività endocrina (che secernono ormoni come l'insulina, il glucagone, ed altri) e da cellule esocrine che producono molti enzimi che vengono immessi nell'intestino per favorire l'assorbimento di alcune sostanze, soprattutto dei grassi.

Dalla componente endocrina nascono dei tumori (molto rari) che provocano in genere disturbi del metabolismo. Dalla componente esocrina nascono il tumore pancreatico più frequente che è l'adenocarcinoma, con un andamento clinico generalmente molto aggressivo, e le neoplasie neuroendocrine che hanno di solito un decorso più lento.

Epidemiologia[modifica | modifica sorgente]

Morti per cancro del pancreas nel 2004 per 100.000 abitanti.[1]

██ no data

██ <1

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██ >10

Ogni anno a più di 60 000 individui in Europa (circa lo 0,008% della popolazione) e circa 32 000 negli Stati Uniti (circa lo 0,010%) viene diagnosticata questa condizione oncologica. A seconda dell'estensione del tumore al momento della diagnosi, la prognosi è considerata generalmente grave, (anche negli stadi iniziali il tumore è molto aggressivo) e ai cinque anni dalla diagnosi si registrano pochi malati di carcinoma del pancreas ancora in vita.

Tipi istologici e malignità[modifica | modifica sorgente]

Circa il 95% dei tumori pancreatici sono del tipo adenocarcinoma. Il restante 5% include altri tumori del pancreas esocrino (ad esempio cistoadenoma sieroso), cancri a cellule acinari, e tumori neuroendocrini pancreatici (come l'insulinoma). Questi tumori differiscono enormemente nel processo che porta alla loro diagnosi, necessitano di protocolli terapeutici diversi, e generalmente hanno una prognosi più favorevole rispetto all'adenocarcinoma.

Genetica molecolare[modifica | modifica sorgente]

Si è visto che i principali geni mutati nel carcinoma pancreatico sono:

  • RAS (mutato nell'80% dei casi)
  • p16 (mutato nel 90% dei casi)
  • p53 (mutato nel 60% dei casi)
  • DPC4 (gene oncosoppressore; mutato nel 40% dei casi)
  • EGFR (il recettore per il fattore di crescita dell'epidermide è overespresso)

Sede[modifica | modifica sorgente]

Pancreas

L'adenocarcinoma colpisce prevalentemente la testa del pancreas (nel 53% dei casi); a seguire il corpo e la coda insieme (15,9%), il solo corpo (13,7%), poi la testa soltanto o la testa e il corpo (5,8% nei 2 casi) o l'intero organo nel 3,9% dei casi.

Segni e sintomi[modifica | modifica sorgente]

Dolore epigastrico, perdita di peso, iperglicemia che può arrivare alla glicosuria, epatomegalie (in caso di metastasi epatiche). Disordini della glicemia, come l'iperglicemia, possono essere i sintomi precoci del carcinoma pancreatico, e non devono essere trascurati, specie se non sono perfettamente calzanti alla malattia diabetica (mancata risposta ai test, discostamenti dalla norma).

L'ittero si verifica quando il tumore cresce e la pressione ostruisce il dotto biliare comune, che corre parzialmente attraverso la testa del pancreas. I tumori della testa del pancreas (circa il 60% dei casi) daranno luogo più facilmente a tali sintomi. Inoltre possono anche presentarsi (a causa dei rapporti anatomici di quest'organo con quelli vicini) ostruzione duodenale, emorragia digestiva ed ascite; così come può sovrapporsi una pancreatite acuta al processo neoplastico.

La depressione è stata spesso associata con il cancro pancreatico, spesso presentandosi appena prima che il cancro venga diagnosticato. Comunque, l'esatto meccanismo fisiopatologico di questo processo non è noto.[2]

Fattori predisponenti[modifica | modifica sorgente]

Alcuni fattori di rischio accertati (o fortemente indiziati) per il cancro del pancreas includono:[3][4]

  • Storia familiare: il 5-10% dei pazienti affetti da cancro del pancreas hanno una storia familiare di tale malattia. I geni non sono stati ancora identificati.[5]
  • Età. Il rischio di sviluppare cancro al pancreas aumenta con l'età. La maggior parte dei casi si verificano dopo i 60 anni, mentre i casi prima dei 40 anni sono rari.
  • Fumo. Il fumo di sigaretta ha un rapporto di rischio di 1,74 per quanto concerne il cancro al pancreas.[6]
  • Contaminanti ambientali: l'acrilamide e gli insetticidi organico-clorurati sono sospettati di favorire il cancro del pancreas.[7]
  • Le diete a basso contenuto di frutta e verdura.[8]
  • Le diete ricche di carni rosse.[9]
  • Le diete ricche di bevande zuccherate (soft drinks).[10]. In particolare, il dolcificante fruttosio utilizzato in alcune bevande (ma anche il saccarosio, in quanto disaccaride composto da fruttosio e glucosio, che vengono scissi dall'organismo), è stato correlato alla crescita delle cellule tumorali del pancreas.[11]
  • L'obesità.[12]
  • Il diabete mellito è un fattore di rischio per cancro del pancreas; inoltre, il diabete di nuova insorgenza può essere un segno precoce della malattia.
  • La pancreatite cronica è stata correlata, ma non è nota per essere causale. Il rischio di cancro al pancreas in soggetti con pancreatite familiare è particolarmente elevato.
  • Infezione da Helicobacter pylori.[13][14]
  • Gengivite o malattia parodontale.[15]

Prevenzione del cancro del pancreas[modifica | modifica sorgente]

Attualmente la prevenzione del cancro pancreatico consiste nell'evitare i fattori di rischio quando possibile[16]. Il fumo di sigaretta è considerato come il fattore di rischio più significativo ed evitabile che può generare cancro al pancreas. Il mantenere un peso salutare e il fare attività fisica può essere utile. Inoltre, si raccomanda l'aumento del consumo di frutta, vegetali, e pane e cereali a grano intero.

Uno studio pubblicato in un numero del Journal of the National Cancer Institute del 2009 mette in relazione i grassi saturi e monoinsaturi delle carni animali con il carcinoma pancreatico, e dichiara che specialmente il consumo di carni rosse alla brace sarebbe in rapporto a un aumento statistico del cancro del pancreas.[17]

Nel settembre del 2006, uno studio a lungo termine concluse che assumere vitamina D può sostanzialmente ridurre il rischio di cancro pancreatico (così come altri cancri) di fino a circa il 50%.[18][19][20] Si richiedono ulteriori ricerche scientifiche su questo possibile effetto benefico della vitamina D.

Diagnosi[modifica | modifica sorgente]

Adenocarcinoma della testa del pancreas in una immagine TC

Il segno di Courvoisier-Terrier definisce la presenza di ittero e di una colecisti distesa, quindi palpabile, in modo non doloroso, come un forte indicatore di cancro pancreatico, e può essere un segno per distinguere il cancro pancreatico dalla colelitiasi.

Il cancro pancreatico di solito viene scoperto durante la valutazione dei già menzionati sintomi. I test di funzionalità epatica possono mostrare una combinazione di risultati indicativi di ostruzione alle vie biliari (aumento della bilirubina, aumento dei livelli della γ-glutamil transpeptidasi e della fosfatasi alcalina).

Tra gli studi di imaging il gold standard per rilevare la patologia è la TC spirale dell'addome (utile anche in quanto permette di rilevare l'eventuale interessamento dei grossi vasi, si è rivelata più efficace della risonanza magnetica). La semeiotica TAC del carcinoma pancreatico convenzionale (adenocarcinoma) contempla la presenza di aree ghiandolari provviste di scarso o nullo potenziamento post contrastografico in fase arteriosa (contrariamente al tessuto pancreatico normale che capta avidamente il mezzo di contrasto in questa stessa fase). L'ecografia invece è utile nella diagnostica di primo livello o per rilevare metastasi epatiche mentre la biopsia laparoscopica conferma la diagnosi. L'ERCP e l'ecoendoscopia (che consente di fare anche agoaspirati) sono utili per visualizzare l'interessamento delle vie biliari e pancreatiche e nella terapia palliativa con stent la seconda.

Il marker tumorale CA 19-9 (antigene carboidratico 19.9) è un segno molto sensibile (anche se non specifico) che si riscontra a livelli molto elevati nei pazienti affetti da cancro pancreatico. Di norma è utilizzato per monitorare l'evoluzione della patologia.

Stadiazione[modifica | modifica sorgente]

L'adenocarcinoma può essere stadiato con 2 classificazioni; la TNM e la JPS che sono riportate sotto:

Classificazione TNM
Stadio Descrizione
T0 non evidenza di neoplasia
Tis tumore in situ
T1 limitato al pancreas e con diametro minore di 2 cm
T2 come 1 ma con diametro maggiore di 2 cm
T3 oltre il pancreas senza coinvolgere il tripode celiaco o l'arteria mesenterica superiore
T4 coinvolge le strutture citate sopra
N0 assenza di metastasi linfonodali
N1 presenza di metastasi linfonodali
M0 assenza di metastasi a distanza
M1 presenza di metastasi a distanza

Gli stadi risultanti possibili sono:

Stadi possibili
Stadio Classificazione
Stadio 0: TisN0M0
Stadio 1A: T1N0M0
Stadio 1B: T2N0M0
Stadio 2A: T3N0M0
Stadio 2B: T1-3N1M0
Stadio 3: T4N(qualunque) M0
Stadio 4: T e N(qualunque) M1

La classificazione JPS (Japan Pancreas Society) è la seguente:

Classificazione JPS
Stadio Descrizione
T1 da 0 a 2 cm
T2 da 2 a 4 cm
T3 da 4 a 6 cm
T4 oltre 6 cm
N0 nessun linfonodo colpito
N1 colpiti i linfonodi pancreatici del primo livello
N2 colpito il secondo livello (arteria epatica, tripode celiaco, mesenterica superiore)
M0 assenza di metastasi a distanza
M1 presenza di metastasi a distanza

Alla classificazione vanno aggiunti eventualmente i seguenti parametri:

  • S (invasione della capsula pancreatica)
  • Rp (invasione del retroperitoneo)
  • V (invasione vascolare)

a cui possono essere attribuiti i seguenti punteggi: 0 se assente, 1 se sospetto, 2 se certo, 3 se grave.

Trattamento[modifica | modifica sorgente]

Gli adenocarcinomi localizzati hanno come unico trattamento quello chirurgico abbinabile a una chemio/radioterapia adiuvante, quelli localmente avanzati sono candidati alla chemio/radioterapia e poi, se si è raggiunta l'operabilità, all'intervento chirurgico, mentre i tumori avanzati possono optare solo su una chemio/radioterapia palliativa.

Chirurgia[modifica | modifica sorgente]

Il trattamento del cancro pancreatico dipende dallo stadio in cui viene scoperto il cancro[21]. Alcuni recenti progressi della chirurgia oncologica hanno reso possibile la resezione (rimozione chirurgica) di tumori che previamente erano non resecabili a causa del coinvolgimento-infiltrazione dei grossi vasi, come l'arteria aorta, la vena cava oppure il tripode celiaco.

Le controindicazioni ancora presenti all'intervento chirurgico sono:

La radicalità dell'intervento è classificabile in 3 gradi:

Radicalità dell'intervento
Grado Descrizione
R0: Completa
R1: Assenza di malattia a livello macroscopico con permanenza a livello microscopico (margini non "puliti")
R2: Permanenza di malattia a livello macroscopico

Il primo intervento chirurgico è sempre una laparotomia esplorativa, atta a valutare l'estensione della neoplasia e ad eseguire un esame istologico estemporaneo. Poi si può procedere, se le condizioni sopra citate lo permettono, a rimuovere la massa tumorale al meglio possibile, con interventi (scelti a seconda dell'estensione) di:

Per valutare l'estensione vascolare si usa la classificazione di Ishikawa sui dati angiografici:

Estensione vascolare secondo Ishikawa
Grado Descrizione
Grado 1: vaso indenne
Grado 2: Interessata la parete destra della vena mesenterica superiore
Grado 3: Come la precedente, più confluenza della vena porta
Grado 4: Infiltrata tutta la circonferenza della vena mesenterica superiore
Grado 5: Come la precedente, più confluenza della vena porta

In caso di interessamento dal grado 1 al 3, è possibile ricostruire i vasi tramite anastomosi, innesti autologhi, protesi, shunt porto-sistemico, patch peritoneali; o anche, a volte, è possibile non ricostruire (intervento di Appleby).

La chirurgia palliativa ha come obiettivi la riduzione dell'ittero, del dolore e dell'ostruzione duodenale. Per far ciò, si avvale della creazione di anastomosi e di drenaggi per le vie biliari, oltre che dei già citati stent.

Chemioterapia[modifica | modifica sorgente]

I farmaci chemioterapici più utilizzati nella terapia adiuvante, assieme alla radioterapia sono la gemcitabina (dai trials effettuati sembra essere la preferibile), il 5-fluorouracile, il cisplatino o l'oxaliplatino, la epirubicina e il taxotere.

Nel caso di tumori localmente avanzati e operabili, si opta per un'associazione fra radioterapia e chemioterapia con gemcitabina o 5-fluorouracile.

Nel trattamento palliativo, il farmaco di prima linea è anche qui la gemcitabina. Altri farmaci utilizzabili in monoterapia o in combinazione sono il docetaxel, l'iridotecan e il topotecan.

Gli schemi polichemioterapici più comuni sono:

L'Erlotinib ha anche in Italia l'approvazione da parte delle autorità regolatorie (EMEA) per l'uso in associazione alla Gemcitabina nel trattamento del ca. del pancreas, ma è necessario tener presente che i dati pubblicati dimostrano che l'aumento della sopravvivenza è davvero modesto (13 giorni) a fronte di costi elevati, sia monetari che di effetti collaterali.

È in corso uno studio preclinico di un derivato del triptolide, il minnelide, un profarmaco sintetico dello stesso.[23]

Prognosi[modifica | modifica sorgente]

I pazienti diagnosticati con cancro pancreatico tipicamente non hanno una prognosi buona, in parte perché normalmente il cancro al pancreas non mostra all'inizio chiari sintomi specifici (come il caratteristico ittero a colecisti distesa), cosa che porta alla già avvenuta disseminazione metastatica al momento della diagnosi. Qualche anno fa la sopravvivenza media al momento della diagnosi era attorno ai 3-6 mesi; una sopravvivenza di 5 anni era inferiore al 5% [1] (attualmente la Gemcitabina assieme al fluorouracile sta allungando i tempi di sopravvivenza).

Con 32.180 nuove diagnosi ogni anno negli Stati Uniti, e circa 31.800 fatalità, la mortalità si avvicina al 99%, facendo sì che il cancro pancreatico abbia il primo posto come tasso di mortalità tra tutti i cancri e la quarta causa per morte da cancro negli USA in entrambi i sessi. [2]

Spesso il cancro pancreatico provoca collateralmente il diabete mellito. La produzione di insulina viene diminuita per la progressiva compressione, invasione e distruzione delle cellule beta nelle isole di Langerhans. Alcuni autori hanno suggerito che il cancro possa provocare l'instaurarsi del diabete e viceversa. [3]

Nuove frontiere nella lotta contro il carcinoma pancreatico[modifica | modifica sorgente]

Screening genetici allo studio[modifica | modifica sorgente]

Nel 2008 un'equipe diretta da Donghui Li dello M.D. Anderson Cancer Center della Università del Texas a Houston, ha scoperto che la presenza di un genotipo mutante omozigote del gene LIG3 G-39A era associato a una riduzione del 77% del rischio di sviluppare un cancro pancreatico, mentre la presenza del gene ATM D1853N era associata a un aumento del 255% del rischio di sviluppare il carcinoma pancreatico[24].

Recente scoperta del ruolo dei micro-RNA[modifica | modifica sorgente]

Oncologi ricercatori del "Medical Center" della Ohio State University hanno scoperto che nelle cellule maligne del cancro pancreatico, il tumore presenta un aumento marcato di corte molecole filamentose di alcuni micro-RNA (mi-RNA) rispetto al tessuto pancreatico benigno dello stesso paziente o rispetto a quello che si trova in un pancreas sano.

Questo potrebbe aprire 2 nuove prospettive per il futuro:

  1. uno screening più tempestivo, ma probabilmente più costoso del profilo genetico e biochimico che sarebbe una grande innovazione in questo tipo di cancro;
  2. la possibilità di nuove, creative e più efficaci terapie basati sui livelli dei vari micro-RNA.

Vaccino per il cancro del pancreas[modifica | modifica sorgente]

Nel settembre del 2006, venne annunciato lo sviluppo di un nuovo vaccino che poteva prevenire il cancro pancreatico, che riscontrò risultati promettenti nei test preliminari eseguiti su pazienti umani[25][26].

Presa di coscienza del problema[modifica | modifica sorgente]

  • Negli Stati Uniti il mese di novembre è il "Pancreatic Cancer Awareness Month".
  • Il colore porpora è il colore tradizionale scelto per rappresentare il cancro al pancreas.
  • Si stima che 52,7 milioni di dollari siano stati spesi negli USA per la ricerca sul cancro pancreatico, provenienti da fondi (2004) del National Cancer Institute (NCI). Questo costituisce appena lo 1% del bilancio della NCI (4,824 miliardi di dollari) per la ricerca sul cancro, delle spese nel 2004. [4]
  • Nonostante la particolare natura letale del cancro pancreatico, la spesa di ricerca media per ogni paziente affetto da cancro pancreatico è soltanto di $1.145, la più bassa tra le principali e più letali forme di cancro. [5]
  • Il "Pancreatic Cancer Action Network" (PanCAN) è stato creato come un gruppo di lobbismo e di difesa in favore dei malati di cancro al pancreas e per incrementare i fondi destinati alla ricerca su questo tipo di cancro.

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ WHO Disease and injury country estimates in World Health Organization, 2009. URL consultato l'11 novembre 2009.
  2. ^ Carney CP, Jones L, Woolson RF, Noyes R Jr, Doebbeling BN. Relationship between depression and pancreatic cancer in the general population. Psychosom Med 2003;65:884-8. PMID 14508036.
  3. ^ http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_2X_What_are_the_risk_factors_for_pancreatic_cancer_34.asp?sitearea=
  4. ^ ACS :: What Are the Risk Factors for Cancer of the Pancreas?. URL consultato il 13 dicembre 2007 (archiviato dall'url originale il 12 ottobre 2007).
  5. ^ Efthimiou E, Crnogorac-Jurcevic T, Lemoine NR, Brentnall TA, Inherited predisposition to pancreatic cancer in Gut, vol. 48, nº 2, febbraio 2001, pp. 143–7, DOI:10.1136/gut.48.2.143, PMC 1728218, PMID 11156628.
  6. ^ Iodice S, Gandini S, Maisonneuve P, Lowenfels AB, Tobacco and the risk of pancreatic cancer: a review and meta-analysis in Langenbeck's Archives of Surgery, vol. 393, nº 4, luglio 2008, pp. 535–45, DOI:10.1007/s00423-007-0266-2, PMID 18193270.
  7. ^ HAZZARD MAP: Causal Agent-Cancer Links in Haz-Map
  8. ^ Chan JM, Wang F, Holly EA, Vegetable and fruit intake and pancreatic cancer in a population-based case-control study in the San Francisco bay area in Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, vol. 14, nº 9, settembre 2005, pp. 2093–7, DOI:10.1158/1055-9965.EPI-05-0226, PMID 16172215.
  9. ^ Red Meat May Be Linked to Pancreatic Cancer in Journal of the National Cancer Institute, WebMD, 5 ottobre 2005. URL consultato il 5 marzo 2008.
  10. ^ Soft Drink and Juice Consumption and Risk of Pancreatic Cancer: The Singapore Chinese Health Study.
  11. ^ Cancer cells slurp up fructose, U.S. study says, Reuters, 2 agosto 2010. URL consultato il 2 agosto 2010.
  12. ^ Obesity Linked to Pancreatic Cancer in American Cancer Society, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention (Vol. 14, No. 2: 459–466), 6 marzo 2005. URL consultato il 5 marzo 2008 (archiviato dall'url originale il 5 febbraio 2008).
  13. ^ DOI: 10.1159/000011830
  14. ^ DOI: 10.1093/jnci/93.12.937
  15. ^ Michaud DS, Joshipura K, Giovannucci E, Fuchs CS, A prospective study of periodontal disease and pancreatic cancer in US male health professionals in Journal of the National Cancer Institute, vol. 99, nº 2, gennaio 2007, pp. 171–5, DOI:10.1093/jnci/djk021, PMID 17228001.
  16. ^ http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_2X_Can_pancreatic_cancer_be_prevented_34.asp?rnav=cri
  17. ^ FOODNAVIGATOR: Animal fats-linked to pancreatic cancer - Study
  18. ^ (EN) http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/5334534.stm
  19. ^ Vitamin D May Cut Pancreatic Cancer
  20. ^ http://www.forbes.com/forbeslife/health/feeds/hscout/2006/09/14/hscout534925.html
  21. ^ Pancreas (Pancreatic) Cancer
  22. ^ PHARMASTAR :: Ca pancreas avanzato, gemcitabina più paclitaxel legato all'albumina allunga la vita. URL consultato il 27 gennaio 2013.
  23. ^ A Preclinical Evaluation of Minnelide as a Therapeutic Agent Against Pancreatic Cancer. URL consultato il 23 ottobre 2012.
  24. ^ LE SCIENZE (15 gennaio 2009): Verso uno screening per il cancro del pancreas
  25. ^ Promising Vaccine Fights Pancreatic Cancer 9/28/06 | abc7news.com
  26. ^ Research Summary: Pancreatic Cancer Vaccine 9/27/06 | abc7news.com

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