Stent

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Stent
Stent tekst.jpg
Ecocardiogramma di un dotto arterioso con stent
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 36.06
ICD-10 (EN) Z95.5-Z95.8
Stent vascolari periferici

Lo stent è una struttura metallica cilindrica a maglie che viene introdotta negli organi a lume (cioè gli organi cavi propriamente detti o visceri, come l'intestino, oppure i vasi sanguigni) e viene fatta espandere fino a che il suo diametro è pari a quello del lume. In questo modo si può, per esempio, ridurre una stenosi, escludere un aneurisma o mantenere pervio il viscere.

Etimologia[modifica | modifica sorgente]

L'origine della parola "stent" rimane incerta. Il verbo "to stent" viene utilizzato da secoli nei paesi di lingua inglese per il processo di inamidazione, rendendo rigidi gli abiti (una locuzione da lungo tempo obsoleta, per l'Oxford English Dictionary) ed alcuni credono che questo sia l'origine del termine. Altri attribuiscono la dizione stent a Jan F. Esser, un chirurgo plastico olandese che nel 1916 utilizzò questa parola per descrivere un composto per impronte dentali inventato nel 1856 dal dentista inglese Charles Stent (18071885), che Esser aveva impiegato per creare una forma per un riempitivo utilizzato nella ricostruzione facciale chirurgica. Il resoconto della storia è descritto nel Journal of the History of Dentistry. [1] Secondo l'autore, dall'utilizzo del composto creato da Stent come supporto per i tessuti facciali, il termine si estese progressivamente all'utilizzo della parola "stent" per indicare il ricostruire, rendere di nuovo funzionali (e/o pervie) vari tipi di strutture corporee.

La procedura di impianto a livello vascolare[modifica | modifica sorgente]

Il paziente viene preparato nei giorni precedenti con terapia antiaggregante se la procedura è stata programmata oppure si utilizzano delle dosi, cosiddette da carico, se l'intervento è da praticare in emergenza. Al momento dell'intervento in sala angiografica, viene praticata una puntura solitamente a livello dell’arteria femorale, previa anestesia locale, e vengono introdotti dei cateteri che arrivano fino al vaso interessato. Può essere necessaria, in rari casi, l'anestesia generale.

Giunti nella sede da trattare viene posizionato il catetere che ha lo stent nella parte terminale (alle volte con l'ausilio di un palloncino portante) nel punto preciso all'interno del vaso: questa tecnica va eseguita sotto stretto monitoraggio radiologico e con il mezzo di contrasto, che permette di vedere il lume dell'arteria.

Vi sono dei problemi potenziali correlati all'uso degli stent vascolari: il più comune è la trombosi dello stesso, cosa che determina un'occlusione acuta del vaso e ischemia (se vaso arterioso) del tessuto irrorato, ma in genere sono eventi rari e che si presentano nell'immediato o entro le 24 ore successive all'impianto. Infatti il device viene poi riendotelizzato, cioè ricoperto da neointima e l'utilizzo degli antiaggreganti aiuta tale processo. Anche la proliferazione intimale, se eccessiva, può determinare una complicanza, definita però restenosi.

Conseguentemente, la ricerca attuale si focalizza sulla riduzione della crescita di neointima dopo la collocazione degli stent. Sono stati fatti considerevoli passi avanti per migliorare la metodica, tra questi l'impiego di materiali più biocompatibili, l'utilizzo di stent medicati con farmaci antiinfiammatori, di stent coronarici a rilascio di farmaco, di stent riassorbibili e di stent bioattivi in titanio e ossido nitrico.

Nonostante queste precauzioni, vi può essere trombosi tardiva, in particolare con i Drug Eluting Stent, evento scongiurabile con una attenta complianza del paziente con la terapia di doppia antiaggregazione che ad oggi deve essere minimo di un anno (meglio se 18 mesi).

In certi casi può essere possibile il reintervento, come nel caso di restenosi.

Stent coronarici[modifica | modifica sorgente]

La malattia coronarica (Coronary Artery Disease o CAD) è una delle più importanti cause di morbilità e mortalità per malattia cardiaca nel mondo intero e sia la rivascolarizzazione chirurgica tramite bypass aorto-coronarico (coronary artery bypass grafting, CABG) che l'angioplastica coronarica (PCI) sono opzioni terapeutiche ben studiate e note sia nell'ottimizzazione delle procedure, che nell'entità delle loro complicanze, che nelle misure per correggerle. Il rapido sviluppo delle tecniche, sia chirurgiche che percutanee, è stato di tale portata che attualmente la scelta della migliore strategia di rivascolarizzazione sta cambiando; questo è particolarmente vero in condizioni complesse che includono quelle di pazienti con ostruzione grave di tre vasi coronarici (o loro rami) oppure con una grave ostruzione (anche plurima) della coronaria di sinistra (arteria che alimenta il ventricolo sinistro, quello più importante). L'attuale ampio uso di "stent medicati" (drug eluting stents) ha provocato una riduzione significativa dei pazienti operati di bypass (CABG), anche se dati recenti nella letteratura medica indicano come preferibile l'approccio chirurgico in pazienti ad alto rischio cardiovascolare..

Il trial multicentrico internazionale randomizzato SYNTAX[1]cerca di esplorare le differenze in costi, benefici, morbilità e mortalità a lungo termine che si hanno in pazienti trattati con CABG oppure PCI, focalizzandoli in quelli con malattia coronarica di tre vasi oppure del tronco comune, comparando la CABG che utilizza le tecniche contemporanee e la PCI (stent) che utilizza stent medicati che rilasciano Sirolimus o Paclitaxel (i più usati)[2]. L'obiettivo dello studio è quello di stabilire la non inferiorità della PCI riguardo alla CABG (per quanto riguarda la sopravvivenza).

Un team che comprende un cardiochirurgo ed un cardiologo interventista valuta attentamente ogni paziente sulla base di procedure diagnostiche come la coronarografia e l'ECG; se una rivascolarizzazione di pari grado può essere ottenuta applicando entrambe le tecniche, il paziente viene ammesso alla randomizzazione del trial SYNTAX; se si valuta che una delle due tecniche non può essere utilizzata per ragioni tecniche (sia la CABG oppure la PCI) o per la presenza di altre malattie che rendono controindicata una delle due, allora il paziente viene reclutato in uno di due registri paralleli che cominceranno a studiare la storia clinica precedente e successiva di questi pazienti, sia sottoposti a CABG che a PCI. I pazienti di questi due gruppi non vengono inclusi nella coorte randomizzata. 1800 pazienti saranno randomizzati (1:1) tra CABG e PCI. Il principale punto di arresto dello studio per ogni paziente (primary end-point) è un grosso evento avverso, di tipo cardiaco o cerebrovascolare, nel corso dell'anno successivo all'intervento. Tutti i pazienti saranno seguiti per cinque anni. Dei 1800 pazienti, 710 affetti da malattia coronarica del tronco sinistro principale saranno randomizzati tra CABG e PCI. In questo sottogruppo, la cateterizzazione cardiaca ripetuta sarà eseguita dopo uno dei "primary endpoint ad un anno" per determinare lo stato del bypass oppure del vaso coronarico "disostruito" con lo stent (Le Mans sub-study).

Il Trial SYNTAX è una delle più importanti indagini mai intraprese nel campo della rivascolarizzazione coronarica e fornirà una base razionale nella scelta della strategia di disostruzione ottimale nei pazienti coronaropatici per i prossimi anni. Nel Novembre 2011, al congresso Transcathther Vascular Therapeutics (TCT), sono stati pubblicati i risultati del follow-up a 4 anni del Trial Sintax.

Il primo dato che emerge dai risultati del gruppo analizzato, è che nei pazienti con SYNTAX Score intermedio e alto (≤ 23) vi era una incidenza significativamente maggiore di Infarto Miocardico, Ripetute Rivascolarizzazioni e eventi Maggiori Cardiaci e Cerebrovascolari, nel gruppo sottoposto a PCI; nel gruppo con basso SYNTAX Score tale differenza era significativa solo per l’end point Ripetute Rivascolarizzazioni. Tuttavia, la percentuale di pazienti che andava incontro ad incidenti cerebrovascolari era sicuramente maggiore nella popolazione sottoposta a BPAC, mentre i pazienti sottoposti ad angioplastica avevano più frequentemente necessità di un nuovo processo di rivascolarizzazione. È ovvio che queste sono solo delle anticipazioni, ma in linea con le ultime indicazioni dell'ESC[3]

Stent a deviazione di flusso[modifica | modifica sorgente]

Lo stent a deviazione di flusso è uno strumento endovascolare utilizzato nella terapia dell'aneurisma, attualmente in particolare intracranico, finalizzato a correggere l'emodinamica del complesso aneurisma-vaso.

Un aneurisma è una struttura arteriosa patologica, un'anormale dilatazione risultante da un ampio ventaglio di fattori, genetici, infiammatori ed emodinamici. La parete sottointimale della sacca è prevalentemente acellulare, cicatriziale, e per questo fragile, potendosi rompere. A livello intracranico il problema maggiore della rottura è costituito dall'emorragia subaracnoidea, importante causa di morbilità e mortalità.

L'aneurisma intracranico è trattato per via chirurgica o endovascolare. In quest'ultimo caso si usano le spirali. Per dare supporto a queste in fase di rilascio si può utilizzare uno stent recuperabile. Poiché si è visto che lo stent rendeva più trombogenica la sacca, deviando il flusso da essa, si è sviluppato uno specifico strumento a deviazione di flusso.

Le caratteristiche cardine di uno stent a deviazione di flusso sono finalizzate a trombizzare la sacca aneurismatica, lasciando pervi i vasi collaterali. Per questo lo stent è costituito da una maglia metallica molto fitta per ricoprire al meglio il colletto dell'aneurisma, ma i pori di questa maglio hanno un diametro superiore al diametro medio dell'endoteliocita per evitare che lo sviluppo neointimale copra l'ostio dei vasi perforanti. Il vaso collaterale rimane pervio probabilmente per fenomeni emodinamici intrinseci, quali, primariamente il mantenimento di un gradiente di pressione.

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ SINTAX
  2. ^ Stent coronarici a rilascio di farmaco
  3. ^ ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation

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