Carcinoma della prostata

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La prostata e gli altri organi vicini nella immagine superiore. L'immagine inferiore è un particolare ingrandito e mostra, in sezione, la vescica, la prostata, l'uretra ed il retto.

Con carcinoma della prostata si descrive un tipo di tumore che si sviluppa a carico della prostata, una ghiandola dell'apparato genitale maschile. Il tumore si sviluppa quando le cellule della prostata mutano e iniziano a moltiplicarsi al di fuori dei meccanismi di controllo. Queste cellule possono dare luogo a metastasi dalla prostata ad altre parti del corpo, specialmente alle ossa e ai linfonodi. Il tumore alla prostata può causare dolore, difficoltà alla minzione, disfunzione erettile ed altri sintomi.

La frequenza del carcinoma prostatico nel mondo è largamente variabile. È meno comune nell'Asia meridionale ed orientale, più comune in Europa, con ampie differenze tra Paese e Paese, e ancora più comune negli Stati Uniti [1]. Secondo l'American Cancer Society, il carcinoma prostatico è meno comune tra gli uomini asiatici e più comune tra gli uomini di colore, mentre gli uomini europei si collocano nel mezzo [2] [3]. Tuttavia questi tassi elevati possono essere influenzati da maggiori tassi di diagnosi [4].

Il tumore alla prostata si sviluppa più frequentemente negli ultra cinquantenni, è il secondo più comune tipo di tumore negli Stati Uniti, dove è responsabile del maggior numero di morti da tumore, dopo il tumore dei polmoni. Molti fattori, compresa la genetica e la dieta, sono stati implicati nello sviluppo del carcinoma prostatico, ma ad oggi (2006) non è una malattia prevenibile.

Il tumore prostatico viene più spesso scoperto all'esame clinico o tramite esami ematici, come la misurazione del PSA (antigene prostatico specifico). Un sospetto tumore alla prostata è tipicamente confermato tramite l'asportazione di un frammento di tessuto (biopsia), e il successivo esame istologico. Si può ricorrere ad ulteriori test come l'ecografia, la radiografia e la scintigrafia, per determinarne la diffusione e se il tumore abbia o meno originato metastasi.

Il tumore prostatico si può trattare con la chirurgia, la radioterapia, la terapia ormonale, occasionalmente la chemioterapia, o combinazioni di queste. L'età e lo stato di salute del paziente, così come la diffusione del tumore, l'aspetto microscopico, e la risposta al trattamento iniziale, sono importanti per determinare la prognosi. Poiché il tumore della prostata è una malattia tipica degli uomini anziani, molti di essi potranno andare incontro a morte prima che il tumore possa espandersi o causare sintomi. Ciò rende difficoltosa una selezione del trattamento[1]. La decisione se trattare o meno un tumore localizzato (ossia completamente confinato all'interno della prostata) implica un bilancio tra i benefici attesi e gli effetti negativi in termini di sopravvivenza del paziente e sua qualità della vita.

Indice

[modifica] La prostata

La prostata è un organo parte dell'apparato genitale maschile che interviene nella produzione del liquido spermatico. In un uomo adulto la prostata misura circa tre centimetri e pesa circa venti grammi.[2] È localizzata nella pelvi, al di sotto della vescica e anteriormente al retto; circonda parzialmente l'uretra[3]. A causa della sua posizione, le malattie della prostata spesso interferiscono con la minzione, l'eiaculazione o la defecazione. La prostata contiene molte piccole ghiandole che producono circa il venti per cento della parte liquida dello sperma[4]. Nel carcinoma prostatico le cellule di queste ghiandole mutano in cellule cancerose. Per funzionare la prostata ha bisogno di ormoni maschili, noti come androgeni; gli androgeni includono il testosterone, prodotto nei testicoli, il diidroepiandrosterone, prodotto dalle ghiandole surrenali, ed il diidrotestosterone, prodotto dalla prostata stessa.

[modifica] Sintomi

Un tumore della prostata in fase precoce di solito non dà luogo a sintomi. Spesso viene diagnosticato in seguito al riscontro di un livello elevato di PSA durante un controllo di routine. Talvolta, tuttavia, il carcinoma causa dei problemi, spesso simili a quelli che intervengono nella ipertrofia prostatica benigna; essi includono pollachiuria, nicturia, difficoltà ad iniziare l'urinazione ed a mantenere un getto costante, ematuria, stranguria. Può anche causare problemi nella funzione sessuale, come difficoltà a raggiungere l'erezione, ed eiaculazione dolorosa[5].

In stadio avanzato può causare sintomi addizionali quando si diffonde ad altre parti del corpo. Il sintomo più comune è il dolore osseo, spesso localizzato alle vertebre, alla pelvi o alle costole, e causato da metastasi in queste sedi. La localizzazione vertebrale può indurre compressione al midollo spinale, causando debolezza alle gambe e incontinenza urinaria e fecale[6].

[modifica] Fisiopatologia

Quando le normali cellule subiscono un danno oltre la normale capacità di riparazione, vengono eliminate per apoptosi. Le cellule tumorali invece evitano l'apoptosi e continuano a moltiplicarsi in maniera incontrollata.

Il tumore della prostata è classificato come adenocarcinoma, o tumore ghiandolare, ed ha inizio quando le normali cellule secernenti vanno incontro a mutazione. La regione dell'organo in cui il tumore è più frequente è la zona periferica. Inizialmente piccoli gruppi di cellule tumorali restano confinati localmente, condizione nota come carcinoma in situ o neoplasia prostatica intraepiteliale (PIN). Sebbene non ci sia prova che una PIN sia un precursore dell'adenocarcinoma, vi è strettamente associata. Col passare del tempo queste cellule iniziano a moltiplicarsi e a diffondersi nel tessuto prostatico circostante (lo stroma). È possibile che il tumore cresca abbastanza da invadere organi circostanti come le vescicole seminali o il retto; le cellule tumorali possono anche sviluppare la capacità di viaggiare nel flusso ematico e nel sistema linfatico. L'adenocarcinoma prostatico è considerato un tumore maligno per la sua potenziale invasività, ossia la capacità di dare luogo a metastasi, il che riguarda più comunemente le ossa, i linfonodi, il retto e la vescica.

[modifica] Epidemiologia

Le cause specifiche di tumore della prostata sono sconosciute.[7] Il rischio che un uomo sviluppi il tumore è correlato all'età, alla genetica, alla razza, alla dieta, allo stile di vita, all'assunzione di farmaci, e ad altri fattori. Il fattore primario di rischio è l'età. Il tumore della prostata è raro negli uomini al di sotto dei 45 anni, ma diventa più comune con l'avanzare dell'età. L'età media al momento della diagnosi è di 70 anni[8], tuttavia molti uomini colpiti non manifestano in vita segni di malattia: studi autoptici su uomini cinesi, tedeschi, israeliani, giamaicani, svedesi e ugandesi, morti per altre cause, hanno individuato tumori alla prostata nel trenta per cento dei cinquantenni, e nell'ottanta per cento dei settantenni[9]. Nell'anno 2005 negli Stati Uniti si sono verificati 230.000 nuovi casi stimati di tumore della prostata, e 30.000 morti[10].

Il corredo genetico di un uomo contribuisce al rischio di sviluppare il tumore. Ciò è suggerito da un aumento dell'incidenza riscontrato in certi gruppi razziali, nei gemelli identici, e in uomini portatori di certi geni. Negli Stati Uniti, il cancro della prostata colpisce più comunemente gli uomini di colore che non i bianchi o gli ispanici, e nei primi causa anche più morti[11]. Gli uomini con un fratello od un padre colpiti dal tumore corrono un rischio doppio del normale di svilupparlo anch'essi[12]. Studi su gemelli condotti in Scandinavia suggeriscono che il quaranta per cento del rischio può essere attribuito a fattori ereditari[13]. Tuttavia nessun gene preso singolarmente è responsabile del tumore, sono anzi sospettati molti geni differenti. Due geni (BRCA1 e BRCA2), che sono pure importanti fattori di rischio per il tumore dell'ovaio e il tumore della mammella, sono anche coinvolti nel tumore della prostata[14].

L'assunzione con la dieta di certi cibi, vitamine, e minerali possono contribuire al rischio. Gli uomini con maggiori livelli sierici di acido linolenico, un acido grasso polinsaturo a catena corta, sono a maggior rischio di tumore della prostata. Tuttavia gli stessi studi dimostrarono che gli uomini con livelli elevati di acidi grassi a catena lunga (EPA e DHA) diminuiscono l'incidenza[15]. Altri fattori dietetici in grado di aumentare il rischio includono un basso apporto di vitamina E (reperibile nei vegetali a foglie verdi), di licopene (presente nei in pomodori), di acidi grassi omega-3 (reperibili nei pesci a carne grassa come il salmone), e di selenio. Anche bassi livelli ematici di vitamina D possono aumentare il rischio di sviluppare un tumore; ciò può essere correlato ad una minore esposizione ai raggi ultravioletti[16].

Esistono anche dei legami tra tumore della prostata ed assunzione di farmaci, procedure e condizioni mediche. L'utilizzo giornaliero di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come l'aspirina può ridurre il rischio[17]. Farmaci ipolipidemizzanti come le statine possono anch'essi ridurlo[18]. La sterilizzazione tramite vasectomia può aumentare il rischio di tumore della prostata, ma i dati sono contraddittori[19]. Eiaculazioni più frequenti possono abbassare il rischio; uno studio mostrò che gli uomini che eiaculano cinque volte a settimana dai venti a trent'anni di età, vedono ridotto il rischio di tumore[20]. Un'infezione od un'infiammazione della prostata (prostatite) può aumentare le probabilità di tumore. In particolare, infezioni sessualmente trasmesse come la clamidia, la gonorrea, e la sifilide sembrano aumentare il rischio[21], così come l'obesità[22] ed elevati livelli ematici di testosterone[23].

[modifica] Screening oncologico

Lo screening oncologico è un metodo per scoprire tumori non diagnosticati. I test di screening possono indurre a ricorrere ad esami più specifici, come la biopsia. Le scelte diagnostiche di screening nel caso del tumore della prostata comprendono l'esame rettale e il dosaggio del PSA.

È controversa la validità degli esami di screening, poiché non è chiaro se i benefici che ne derivano sopravanzino i rischi degli esami diagnostici successivi e della terapia antitumorale. Il tumore della prostata è un tumore a crescita lenta, molto comune fra gli uomini anziani. Infatti in maggioranza i tumori della prostata non crescono abbastanza per dare luogo a sintomi, e i pazienti muoiono per cause diverse. Il dosaggio del PSA può svelare questi piccoli tumori che non avrebbero altrimenti avuto modo di manifestarsi; uno screening del genere può quindi condurre ad un numero eccessivo di diagnosi, con la relativa sequela di test ulteriori e di terapie. La biopsia può causare dolore, sanguinamento ed infezioni; le terapie possono causare incontinenza urinaria e disfunzioni erettili. Dunque è essenziale che vengano considerati i rischi e i benefici prima di intraprendere uno screening utilizzando il dosaggio del PSA.

In genere gli screening iniziano dopo i 50 anni di età, ma possono essere proposti prima negli uomini di colore e in quelli con una forte storia familiare di tumori alla prostata[24].

Studi recenti hanno dimostrato, tuttavia, che, anche con PSA inferiore ai 4ng/ml, il 15% degli uomini tre i 61 e i 95 anni è portatore di neoplasia. Per questo motivo è consigliato come esame diagnostico la spettroscopia di risonanza magnetica del protone (H-MRS).[senza fonte]

[modifica] Esame rettale

L'esame rettale digitale è una procedura in cui l'esaminatore inserisce un dito guantato e lubrificato nel retto del paziente, allo scopo di valutare le dimensioni, la forma e la consistenza della prostata: zone irregolari, dure o bozzolute devono essere sottoposte ad ulteriori valutazioni, perché potrebbero essere indicative di tumore. L'esame rettale è in grado di valutare solo la parte posteriore della prostata, ma fortunatamente l'85% dei tumori ha origine proprio in questa parte. In genere dà modo di apprezzare tumori già in stadio avanzato[25]. Non è mai stato dimostrato che, come unico test di screening, l'esame rettale sia in grado di ridurre il tasso di mortalità[26].

[modifica] Dosaggio del PSA

Il dosaggio del PSA misura il livello ematico di un enzima prodotto dalla prostata. Livelli di PSA sotto 4 ng/mL (nanogrammi per millilitro) sono generalmente considerati normali, mentre livelli sopra i 4 ng/mL sono considerati anormali (sebbene negli uomini oltre i 65 anni livelli fino a 6.5 ng/mL possono essere accettabili, in dipendenza dai parametri di riferimento di ciascun laboratorio). Livelli di PSA tra 4 e 10 ng/mL indicano un rischio di tumore più alto del normale, ma il rischio stesso non sembra direttamente proporzionale al livello. Quando il PSA è sopra i 10 ng/mL, l'associazione col tumore diventa più forte, tuttavia quello del PSA non è un test perfetto. Alcuni uomini con tumore prostatico in atto non hanno livelli elevati di PSA, e la maggioranza di uomini con un elevato PSA non hanno un tumore.

Per approfondire, vedi la voce PSA (medicina).

[modifica] Conferma diagnostica

Prostata normale (A) e colpita da tumore (B). Nel carcinoma prostatico, la normale struttura ghiandolare viene sostituita da formazioni irregolari ed ammassi di cellule, come si vede in queste fotografie al microscopio.

Quando si sospetta un tumore prostatico, o un esame di screening è indicativo di un rischio aumentato, si prospetta una valutazione più invasiva. L'unico esame in grado di confermare pienamente la diagnosi è la biopsia, ossia l'asportazione di piccoli frammenti di tessuto per l'esame al microscopio. Tuttavia, prima che alla biopsia, si può ricorrere a metodiche meno invasive per raccogliere informazioni riguardo la prostata ed il tratto urinario: la cistoscopia mostra il tratto urinario a partire dall'interno della vescica usando un piccolo endoscopio inserito nell'uretra; l'ecografia transrettale disegna un'immagine della prostata tramite gli ultrasuoni emessi da una sonda inserita nel retto.

Se si sospetta un tumore si ricorre alla biopsia. Con essa si ottengono campioni di tessuto dalla prostata tramite il retto: una pistola da biopsia inserisce e quindi rimuove speciali aghi a punta cava (di solito da tre a sei per ogni lato della prostata) in meno di un secondo. I campioni di tessuto vengono quindi esaminati al microscopio per determinare la presenza di cellule tumorali, e valutarne gli aspetti microscopici. In genere le biopsie prostatiche vengono eseguite ambulatorialmente e di rado richiedono l'ospedalizzazione. Il 55% degli uomini riferiscono malessere durante la procedura[27].

[modifica] Stadiazione

Una parte importante della valutazione diagnostica è la stadiazione, ossia il determinare le strutture e gli organi interessati dal tumore. Determinare lo stadio aiuta a definire la prognosi e a selezionare le terapie. Il sistema più comune è il sistema a quattro stadi TNM (abbreviazione da Tumore/LinfoNodi/Metastasi), che prevede di considerare le dimensioni del tumore, il numero di linfonodi coinvolti e la presenza di metastasi.

La distinzione più importante operata da qualsiasi sistema di stadiazione è se il tumore è o meno confinato alla prostata. Nel sistema TNM, i tumori classificati clinicamente come T1 e T2 sono limitati alla prostata, mentre i T3 e T4 si sono diffusi ad organi vicini. Diversi esami sono disponibili per evidenziare una valutazione in questo senso, ed includono la TAC per valutare la diffusione nella pelvi, la scintigrafia per le ossa, e la risonanza magnetica per valutare la capsula prostatica e le vescicole seminali.

Dopo una biopsia prostatica, un patologo esamina il campione al microscopio. Se è presente un tumore il patologo ne indica il grado; questo indica quanto il tessuto tumorale differisce dal normale tessuto prostatico, e suggerisce quanto velocemente il tumore stia crescendo. L'indice di Gleason assegna un punteggio da 2 a 10, dove 10 indica le anormalità più marcate; il patologo assegna un numero da 1 a 5 alle formazioni maggiormente rappresentate, poi fa lo stesso con le formazioni immediatamente meno comuni; la somma dei due numeri costituisce il punteggio finale. La classificazione secondo Whitmore-Jewett è un altro metodo talvolta in uso. Un'appropriata definizione del grado di malignità del tumore è di importanza fondamentale, in quanto uno uno dei fattori utilizzati per guidare le scelte terapeutiche.

[modifica] Terapia

La terapia del carcinoma prostatico può comprendere: l'osservazione in assenza di trattamento, la chirurgia, la radioterapia, gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità HIFU, la chemioterapia, la criochirurgia, la terapia ormonale, o una combinazione di queste. La scelta dell'opzione migliore dipende dallo stadio della malattia, dal punteggio secondo la scala Gleason, e dai livelli di PSA. Altri fattori importanti sono l'età del paziente, il suo stato generale, e il suo pensiero riguardo la terapia proposta e gli eventuali effetti collaterali. Poiché tutte le terapie possono indurre significativi effetti collaterali, come le disfunzione erettile e l'incontinenza urinaria, discutere col paziente circa la possibile terapia spesso aiuta a bilanciare gli obiettivi terapeutici coi rischi di alterazione dello stile di vita.

Se il tumore si è diffuso esternamente alla prostata, le opzioni terapeutiche cambiano. La terapia ormonale e la chemioterapia sono spesso riservate ai casi in cui la malattia si è estesa esternamente alla prostata; tuttavia esistono delle eccezioni: la radioterapia può essere impiegata per alcuni tumori in fase avanzata, e la terapia ormonale per alcuni in fase precoce. La crioterapia, la terapia ormonale e la chemioterapia possono inoltre essere utilizzate se il trattamento iniziale fallisce e il tumore progredisce.

[modifica] Osservazione

L'osservazione, una "sorveglianza attiva", prevede il regolare monitoraggio della malattia in assenza di un trattamento invasivo. Spesso vi si ricorre quando si riscontra, in pazienti anziani, un tumore in stadio precoce e a crescita lenta. Può essere consigliabile anche quando i rischi connessi alla chirurgia, alla radioterapia, o alla terapia ormonale sopravanzino i possibili benefici. Si possono intraprendere gli altri trattamenti se si manifestano sintomi, o se appaiono indizi di un'accelerazione nella crescita del tumore. La maggioranza degli uomini che optano per l'osservazione di tumori in stadi precoci vanno incontro alla possibilità di manifestare segni di progressione del tumore, e entro tre anni hanno necessità di intraprendere una terapia[28]. Sebbene tale scelta eviti i rischi connessi alla chirurgia e alle radiazioni, il rischio di metastasi si può innalzare. I problemi di salute connessi all'avanzare dell'età durante il periodo di osservazione possono anch'essi complicare la chirurgia e la radioterapia.

[modifica] Chirurgia

La rimozione chirurgica della prostata, o prostatectomia, è un trattamento comune sia per i tumori prostatici in stadi precoci, sia per i tumori non rispondenti alla radioterapia. Il tipo più comune è la prostatectomia retropubica radicale, in cui si rimuove la prostata tramite un'incisione addominale. Un altro tipo è la prostatectomia perineale radicale, in cui l'incisione è praticata a livello del perineo, la regione fra lo scroto e l'ano. La prostatectomia può risolvere circa il 70% dei casi di tumore della prostata.

La prostatectomia radicale è molto efficace per i tumori limitati alla prostata, tuttavia può causare danni ai nervi in grado di alterare significativamente la qualità della vita dei pazienti. Le complicazioni più importanti sono l'incontinenza urinaria e l'impotenza. Circa il 40% degli uomini residuano incontinenza urinaria, di solito sotto forma di perdite quando starnutiscono, tossiscono o ridono. L'impotenza è anch'essa un problema comune: sebbene la sensibilità sul pene e la capacità di raggiungere l'orgasmo rimangano intatte, l'erezione e l'eiaculazione sono spesso compromesse; farmaci come il sildenafil (Viagra), il tadalafil (Cialis), o il vardenafil (Levitra) possono ristabilire un certo grado di potenza. In alcuni uomini con tumori più piccoli, una tecnica chirurgica meno invasiva può essere d'aiuto per evitare queste complicazioni[29].

La prostatectomia radicale è stata tradizionalmente usata come unico trattamento per un tumore di piccole dimensioni. Tuttavia cicli di terapia ormonale prima della chirurgia possono migliorare le percentuali di successo, e sono correntemente oggetto di studio[30]. La chirurgia può essere intrapresa anche quando il tumore non risponde alla radioterapia, tuttavia, poiché le radiazioni causano modifiche dei tessuti, in questa situazione aumentano i rischi di complicazioni.

La resezione transuretrale della prostata è una procedura chirurgica messa in atto quando l'uretra è ostruita a causa dell'ingrossamento prostatico; generalmente è riservata alle malattie prostatiche benigne e non è intesa come trattamento definitivo del tumore. Consiste nell'inserimento nell'uretra di un piccolo endoscopio, tramite il quale, con apposito strumento, si taglia via la parte di prostata che occlude il lume.

[modifica] Radioterapia

La Brachiterapia per i tumori della prostata è effettuata impiantando piccole capsule radioattive ("semi") direttamente nel tumore.

La radioterapia utilizza i raggi X per uccidere le cellule tumorali; i raggi X sono un genere di radiazione ionizzante in grado di danneggiare o distruggere il DNA delle cellule in crescita. Due differenti tipi di radioterapia sono utilizzati nel trattamento del carcinoma prostatico: la radioterapia a fascio esterno e la brachiterapia.

La radioterapia a fascio esterno utilizza un acceleratore lineare per produrre raggi X ad alta energia che vengono raggruppati in un fascio diretto contro la prostata. Una tecnica chiamata Radioterapia ad Intensità Modulata (IMRT) può essere utilizzata per adattare il fascio radiante alla forma del tumore, permettendo di somministrare dosi maggiori con minor danno per la vescica ed il retto. La radioterapia a fascio esterno viene in genere somministrato per diverse settimane, con visite giornaliere ai centri di radioterapia.

Acceleratore lineare per Radioterapia a fascio esterno

La brachiterapia prevede il posizionamento di circa 100 piccoli "semi" contenenti materiale radioattivo (come lo iodio 125 o il palladio 103) tramite un ago attraverso la cute del perineo direttamente nel tumore. Questi semi emettono raggi X a bassa energia, in grado di percorrere solo una breve distanza; sono permanenti ma non comportano rischi di emissione all’esterno di radiazioni[31].

La radioterapia è di uso comune nel trattamento del carcinoma prostatico. Può essere utilizzata al posto della chirurgia nei tumori in fase precoce, così come in quelli in fase avanzata per trattare le dolorose metastasi ossee; può essere associata alla terapia ormonale per i casi a rischio intermedio, quando la radioterapia da sola ha meno probabilità di essere risolutiva. Alcuni oncologi associano radioterapia a fascio esterno e la brachiterapia per casi con rischio da intermedio ad elevato. Uno studio ha mostrato che l’associazione fra sei mesi di terapia soppressiva con androgeni e radioterapia a fascio esterno ha aumentato la sopravvivenza, in confronto con la sola radioterapia, in pazienti con tumore prostatico localizzato[32]. Altri oncologi utilizzano una tripla combinazione di radioterapia a fascio esterno, brachiterapia e terapia ormonale.

Applicazioni meno comuni per la radioterapia si hanno quando il tumore comprime il midollo spinale, o talvolta dopo la chirurgia, quando il tumore ad esempio si trova nelle vescicole seminali, nei linfonodi, al di fuori della capsula prostatica, o ai margini della biopsia.

La radioterapia viene spesso utilizzata per quei pazienti in cui lo stato di salute aumenta il rischio chirurgico. Sembra in grado di curare i piccoli tumori confinati alla prostata quasi quanto la chirurgia. Tuttavia ad oggi, 2006, alcune questioni rimangono irrisolte, ossia se le radiazioni debbano essere somministrate al resto della pelvi, quale debba essere la dose assorbita, e la terapia ormonale debba essere effettuata contemporaneamente.

Gli effetti collaterali della radioterapia possono presentarsi dopo poche settimane dall’inizio del trattamento. Entrambi i tipi di radioterapia possono causare diarrea e sanguinamento gastrointestinale dovuti ad una proctite da radiazioni, così come incontinenza urinaria ed impotenza. I sintomi tendono a migliorare nel corso del tempo[33]. I pazienti sottoposti a radioterapia a fascio esterno vedono aumentato il rischio di sviluppare in seguito tumore del colon e della vescica[34].

[modifica] Criochirurgia

La criochirurgia è un altro metodo di trattamento del tumore della prostata. È meno invasivo della prostatectomia radicale, e richiede meno frequentemente l’anestesia generale. Sotto guida ecografica vengono inserite delle barrette metalliche attraverso la cute del perineo sino alla prostata. Le barrette vengono raffreddate con azoto liquido, portando i tessuti circostanti a −196 °C. L’acqua contenuta nelle cellule della prostata congela e le cellule muoiono. L’uretra viene protetta dal freddo con un catetere Foley riempito di acqua calda. La criochirurgia in genere comporta meno problemi sul controllo dell’urinazione rispetto ad altri trattamenti, ma nel 90% dei casi residua impotenza. Quando utilizzata come trattamento iniziale, la criochirurgia non ha l’efficacia della chirurgia tradizionale o della radioterapia[35], tuttavia è potenzialmente preferibile alla prostatectomia radicale nel caso di recidive tumorali dopo radioterapia.

[modifica] Terapia ormonale

La terapia ormonale utilizza i farmaci o la chirurgia per impedire alle cellule tumorali della prostata di assumere diidrotestosterone (DHT), un ormone prodotto dai testicoli e dalla prostata stessa, e necessario alla maggioranza dei tumori per accrescersi. Bloccare il DHT spesso fa sì che il tumore smetta di crescere ed anche diminuisca di volume. Tuttavia la terapia ormonale di rado è curativa, perché il tumore di solito sviluppa resistenza nell’arco di uno o due anni. La terapia ormonale è dunque di solito impiegata quando il tumore si è espanso oltre la prostata; può impiegarsi anche in alcuni pazienti sottoposti a radioterapia o chirurgia per prevenire recidive[36].

La terapia ormonale colpisce le vie metaboliche che l’organismo utilizza per produrre DHT, a qualche livello del circuito di feedback endocrino che coinvolge i testicoli, l’ipotalamo, l’ipofisi, i surreni e la prostata. Innanzitutto bassi livelli ematici di DHT stimolano l’ipotalamo a produrre GnRH (ormone rilasciante le gonadotropine). Il GnRH stimola l’ipofisi a produrre ormone luteinizzante (LH), il quale fa produrre ai testicoli testosterone. Infine il testosterone dei testicoli e il diidroepiandrosterone dai surreni stimolano la prostata a produrre più DHT. La terapia ormonale può ridurre i livelli di DHT interrompendo questo percorso in qualche punto.

Esistono varie forme di terapia ormonale:

  • L’orchiectomia è la rimozione chirurgica dei testicoli. Poiché i testicoli producono la maggioranza del testosterone, dopo l’orchiectomia i livelli di testosterone cadono.
  • Gli antiandrogeni sono farmaci come la flutamide, bicalutamide, nilutamide, e il ciproterone acetato che bloccano direttamente l’azione del testosterone e del DHT all’interno delle cellule tumorali.
  • I farmaci bloccanti la produzione di androgeni nei surreni, come il DHEA, comprendono il ketoconazolo e l’amminoglutetimide. Poiché i surreni producono solo il 5% circa degli androgeni circolanti, questi farmaci si usano in genere in combinazione con altri metodi, in grado di bloccare la produzione testicolare di androgeni.
  • L’azione del GnRH può essere interrotta in due modi. Gli antagonisti del GnRH sopprimono direttamente la produzione del GnRH, mentre gli agonisti del GnRH agiscono con una downregulation dopo un iniziale effetto stimolante. L’abarelix è un esempio di GnRH-antagonista mentre gli agonisti comprendono la leuprolide, la goserelina, la triptorelina, e la buserelina. Inizialmente questi farmaci aumentano la produzione di LH, tuttavia, poiché la somministrazione del farmaco non segue il ritmo giornaliero di produzione dell’ormone, i livelli di LH e GnRH decrescono dopo poche settimane.[37]

Ad oggi 2006 la terapia ormonale di maggior efficacia sono l’orchiectomia e i GnRH-agonisti. Nonostante i loro elevati costi, i GnRH-agonisti sono scelti più spesso dell’orchiectomia per ragioni estetiche ed emotive.

Ogni trattamento ha degli svantaggi che ne limitano gli impieghi in certe circostanze. Sebbene l’orchiectomia sia una chirurgia a basso rischio, l’aspetto psicologico della rimozione dei testicoli può essere significativo. Il calo di testosterone può anche causare vampate, aumento di peso, calo della libido, ginecomastia, impotenza e osteoporosi. I GnRH-agonisti possono causare gli stessi effetti dell’orchiectomia ma sintomi peggiori all’inizio del trattamento; quando vi si ricorre in prima istanza l’impennata nei livelli di testosterone causa aumento del dolore dalle metastasi ossee, così spesso vi si accompagnano gli antiandrogeni per mitigarne questi effetti collaterali. Gli estrogeni non si usano comunemente, perché aumentano il rischio di malattie cardiovascolari, e trombosi. Gli antiandrogeni non causano in genere impotenza e danno luogo a minore perdita di massa muscolare e densità ossea. Il chetoconazolo può causare danni epatici con l’uso prolungato, e l’amminoglutetimide rash cutaneo.

[modifica] Cure palliative

Una cura palliativa per i tumori prostatici in fase avanzata è rivolta al migliorare la qualità della vita attenuando i sintomi delle metastasi. La chemioterapia può utilizzarsi per ridurre la progressione della malattia e procrastinarne i sintomi. Il regime terapeutico usato più di frequente combine il chemioterapico docetaxel con un corticosteroide come il prednisone[38]. I bifosfonati come l’acido zoledronico si sono dimostrati in grado di posticipare le complicazioni a carico dello scheletro come le fratture e l’utilizzo della radioterapia in pazienti con metastasi di carcinoma prostatico refrattarie alla terapia ormonale[39].

Il dolore osseo dovuto alle metastasi viene trattato con analgesici oppioidi come la morfina e l’ossicodone. La radioterapia a fascio esterno diretta sulle metastasi ossee assicura una diminuzione del dolore, così come l’iniezione di alcuni radioisotopi come lo stronzio-89, il fosforo-32 o il samario-153.

[modifica] Prognosi

Nelle società occidentali i tassi di tumori della prostata sono più elevati, e le prognosi più sfavorevoli che nel resto del mondo. Molti dei fattori di rischio sono maggiormente presenti in Occidente, tra cui la maggior durata di vita e il consumo di grassi animali. Inoltre, dove sono più accessibili i programmi di screening, è un maggior tasso di diagnosi. Il tumore della prostate è il nono più frequente tumore nel mondo, e il primo, a parte i tumori cutanei, negli Stati Uniti per quanto riguarda gli uomini, dove nel 2005 ha colpito il 18% degli uomini, e causa di morte per il 3%[40]. In Giappone, il tasso di morte per tumore della prostata era da un quinto alla metà rispetto agli Stati Uniti e all’Europa negli anni novanta[41]; in India nello stesso periodo metà delle persone con tumore della prostata non invasivo morivano entro dieci anni[42]. Gli afroamericani contraggono il tumore e ne muoiono 50-60 volte più frequentemente rispetto agli uomini di Shanghai, Cina[7]. In Nigeria il 2% degli uomini sviluppano tumore prostatico e il 64% di essi muoiono entro due anni[43].

Nei pazienti sottoposti a trattamento gli indicatori prognostici più importanti sono lo stadio di malattia, i livelli pre-terapia di PSA e l’indice di Gleason. In generale maggiore il grado e lo stadio peggiore è la prognosi. Si può ricorrere ad algoritmi per calcolare il rischio stimato in un determinato paziente. Le predizioni sono basate sull’esperienza su ampi gruppi di pazienti affetti da tumori in vari stadi[44].

[modifica] Prevenzione

Il rischio di tumore prostatico può ridursi modificando fattori di rischio conosciuti, come l’assunzione di grassi animali. Diversi farmaci e vitamine possono anch’essi aiutare nella prevenzione: due supplementi dietetici, la vitamina E e il selenio; così gli estrogeni ricavati dalla soia ed altre fonti vegetali (fitoestrogeni). Il toremifene, modulatore selettivo dei recettori per gli estrogeni, si è dimostrato promettente in test preliminari[45][46], così come due farmaci in grado di bloccare la conversione del testosterone in diidrotestosterone, la finasteride[47] e la dutasteride[48]; nel 2006 l’uso di questi farmaci nella prevenzione primaria è ancora in fase di test.

Uno studio del 2003 [5] indica che eiaculazioni regolari possono avere un ruolo nella prevenzione del tumore della prostata.

[modifica] Storia

Charles B. Huggins (a destra), insignito nel 1966 del premio Nobel per le sue ricerche sul carcinoma prostatico, ritratto col premio Nobel 1937 Albert Szent-Gyorgyi.

Sebbene la prostata sia stata descritta per la prima volta dall’anatomista veneziano Niccolò Massa nel 1536, e illustrata dal fiammingo Andrea Vesalio nel 1538, il tumore prostatico non venne identificato prima del 1853[49]. Inizialmente venne considerata malattia rara, probabilmente per la ridotta speranza di vita e gli scarsi metodi di indagine del XIX secolo. I primi trattamenti messi in atto erano interventi chirurgici per risolvere l’ostruzione urinaria[50]. La prostatectomia radicale perineale venne eseguita per la prima volta nel 1904 da Hugh Young al ‘’Johns Hopkins Hospital’’[51]. La rimozione chirurgica dei testicoli come trattamento del carcinoma prostatico venne eseguita nel 1890, ma con successo limitato. La resezione transuretrale della prostata rimpiazzò la prostatectomia radicale per la disostruzione dell’uretra nella metà del XX secolo. La prostatectomia radicale retropubica venne messa a punto nel 1983 da Patrick Walsh[52].

Andrzej W. Schally venne insignito nel 1977 del premio Nobel per le sue ricerche sul tumore della prostata.

Questo approccio chirurgico consentì la rimozione della prostata e dei linfonodi col mantenimento della funzionalità del pene.

Nel 1941 Charles B. Huggins pubblicò uno studio in cui utilizzava estrogeni per contrastare la produzione di testosterone in pazienti con tumore prostatico metastatico. La scoperta di questa “castrazione chimica” valse a Huggins nel 1966 il Nobel per la Medicina[53]. Il ruolo del GnRH in ambito riproduttivo venne stabilito da Andrzej W. Schally e Roger Guillemin, che per questo vinsero il Nobel per la Medicina nel 1977; vennero quindi sviluppati ed utilizzati in terapia gli agonisti per i recettori del GnRH[54][55].

La radioterapia per il tumore prostatico venne sviluppata agli inizi del XX secolo ed inizialmente consisteva nell’impianto intraprostatico di radio. La radioterapia a fascio esterno divenne più popolare quando alla metà del XX secolo divennero disponibili fonti di radiazioni più potenti. La brachiterapia con l’impianto di “semi” fu descritta per la prima volta nel 1983[56]. La chemioterapia sistemica per il tumore della prostata venne studiata per la prima volta negli anni settanta. Al protocollo iniziale con ciclofosfamide 5-fluorouracile ben presto si aggiunsero molteplici altri con un’ampia gamma di farmaci sistemici[57].

[modifica] Voci correlate

[modifica] Note

  1. ^ American Cancer Society webpage. Detailed Guide: prostate cancer.
  2. ^ Aumüller, G. Prostate Gland and Seminal Vesicles. Springer-Verlag Berlin-Heidelberg. 1979.
  3. ^ Moore, K., Dalley, A. Clinically Oriented Anatomy. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland. 1999.
  4. ^ Steive, H. Männliche Genitalorgane. In: Handbuch der mikroskopischen Anatomie des Menschen. Vol. VII Part 2, pp. 1-399. Berlin: Springer 1930.
  5. ^ Miller, DC, Hafez, KS, Stewart, A, et al. Prostate carcinoma presentation, diagnosis, and staging: an update form the National Cancer Data Base. Cancer 2003; 98:1169. PMID 12973840
  6. ^ van der Cruijsen-Koeter IW, Vis AN, Roobol MJ, Wildhagen MF, de Koning HJ, van der Kwast TH, Schroder FH. Comparison of screen detected and clinically diagnosed prostate cancer in the European randomized study of screening for prostate cancer, section rotterdam. Urol. 2005 Jul;174(1):121-5. PMID 15947595
  7. ^ a b Ann W. Hsing and Anand P. Chokkalingam. Prostate cancer epidemiology Frontiers in Bioscience 11, 1388-1413, May 1, 2006. http://www.bioscience.org/2006/v11/af/1891/fulltext.htm
  8. ^ Hankey BF, Feuer EJ, Clegg LX, Hayes RB, Legler JM, Prorok PC, Ries LA, Merrill RM, Kaplan RS. Cancer surveillance series: interpreting trends in prostate cancer--part I: Evidence of the effects of screening in recent prostate cancer incidence, mortality, and survival rates. J Natl Cancer Inst. 1999 Jun 16;91(12):1017-24. PMID 10379964
  9. ^ Breslow N, Chan CW, Dhom G, Drury RA, Franks LM, Gellei B, Lee YS, Lundberg S, Sparke B, Sternby NH, Tulinius H. Latent carcinoma of prostate at autopsy in seven areas. The International Agency for Research on Cancer, Lyons, France. Int J Cancer. 1977 Nov 15;20(5):680-8. PMID 924691
  10. ^ Jemal A, Murray T, Ward E, Samuels A, Tiwari RC, Ghafoor A, Feuer EJ, Thun MJ. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin. 2005 Jan-Feb;55(1):10-30. Erratum in: CA Cancer J Clin. 2005 Jul-Aug;55(4):259. PMID 15661684
  11. ^ Hoffman RM; Gilliland FD; Eley JW; Harlan LC; Stephenson RA; Stanford JL; Albertson PC; Hamilton AS; Hunt WC; Potosky AL. Racial and ethnic differences in advanced-stage prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study. J Natl Cancer Inst. 2001 Mar 7;93(5):388-95. PMID 11238701
  12. ^ Steinberg GD; Carter BS; Beaty TH; Childs B; Walsh PC. Family history and the risk of prostate cancer. Prostate. 1990;17(4):337-47. PMID 2251225
  13. ^ Lichtenstein P; Holm NV; Verkasalo PK; Iliadou A; Kaprio J; Koskenvuo M; Pukkala E; Skytthe A; Hemminki K. Environmental and heritable factors in the causation of cancer--analyses of cohorts of twins from Sweden, Denmark, and Finland. N Engl J Med. 2000 Jul 13;343(2):78-85. PMID 10891514
  14. ^ Struewing JP; Hartge P; Wacholder S; Baker SM; Berlin M; McAdams M; Timmerman MM; Brody LC; Tucker MA. The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med. 1997 May 15;336(20):1401-8. PMID 9145676
  15. ^ Gann, PH and Giovannucci. Prostate Cancer and Nutrition. (2005). URL consultato il February 20. in .pdf format.
  16. ^ Schulman CC; Ekane S; Zlotta AR. Nutrition and prostate cancer: evidence or suspicion? Urology. 2001 Sep;58(3):318-34. PMID 11549473
  17. ^ Jacobs EJ, Rodriguez C, Mondul AM, Connell CJ, Henley SJ, Calle EE, Thun MJ. A large cohort study of aspirin and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs and prostate cancer incidence. J Natl Cancer Inst. 2005 Jul 6;97(13):975-80. PMID 15998950
  18. ^ Shannon J, Tewoderos S, Garzotto M, Beer TM, Derenick R, Palma A, Farris PE. Statins and prostate cancer risk: a case-control study. Am J Epidemiol. 2005 Aug 15;162(4):318-25. Epub 2005 Jul 13. PMID 16014776
  19. ^ Giovannucci E, Tosteson TD, Speizer FE, Ascherio A, Vessey MP, Colditz GA. A retrospective cohort study of vasectomy and prostate cancer in US men. JAMA. 1993 Feb 17;269(7):878-82. PMID 8123059
  20. ^ Giles GG; Severi G; English DR; McCredie MR; Borland R; Boyle P; Hopper JL. Sexual factors and prostate cancer. BJU Int. 2003 Aug;92(3):211-6. PMID 12887469
  21. ^ Dennis LK; Lynch CF; Torner JC. Epidemiologic association between prostatitis and prostate cancer. Urology. 2002 Jul;60(1):78-83. PMID 12100928
  22. ^ Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med. 2003 Apr 24;348(17):1625-38. PMID 12711737
  23. ^ Gann PH, Hennekens CH, Ma J, Longcope C, Stampfer MJ. Prospective study of sex hormone levels and risk of prostate cancer. J Natl Cancer Inst. 1996 Aug 21;88(16):1118-26. PMID 8757191
  24. ^ Grubb RL, Roehl KA, Antenor JA, Catalona WJ. Results of compliance with prostate cancer screening guidelines. J Urol. 2005 Aug;174(2):668-72; discussion 672. PMID 16006944
  25. ^ Chodak GW, Keller P, Schoenberg HW. Assessment of screening for prostate cancer using the digital rectal examination. J Urol. 1989 May;141(5):1136-8. PMID 2709500
  26. ^ Krahn MD, Mahoney JE, Eckman MH, Trachtenberg J, Pauker SG, Detsky AS. Screening for prostate cancer. A decision analytic view. JAMA. 1994 Sep 14;272(10):773-80. PMID 7521400
  27. ^ Essink-Bot ML, de Koning HJ, Nijs HG, Kirkels WJ, van der Maas PJ, Schroder FH. Short-term effects of population-based screening for prostate cancer on health-related quality of life.J Natl Cancer Inst. 1998 Jun 17;90(12):925-31. PMID 9637143
  28. ^ Wu H, Sun L, Moul JW, Wu HY, McLeod DG, Amling C, Lance R, Kusuda L, Donahue T, Foley J, Chung A, Sexton W, Soderdahl D. Watchful waiting and factors predictive of secondary treatment of localized prostate cancer.J Urol. 2004 Mar;171(3):1111-6. PMID 14767282
  29. ^ Gerber GS, Thisted RA, Scardino PT, Frohmuller HG, Schroeder FH, Paulson DF, Middleton AW Jr, Rukstalis DB, Smith JA Jr, Schellhammer PF, Ohori M, Chodak GW. Results of radical prostatectomy in men with clinically localized prostate cancer. JAMA. 1996 Aug 28;276(8):615-9. PMID 8773633
  30. ^ Ward JF, Zincke H (2003). Radical prostatectomy for the patient with locally advanced prostate cancer . Curr Urol Rep 4 (3): 196-204. PMID 12756082.
  31. ^ Perez CA, Hanks GE, Leibel SA, Zietman AL, Fuks Z, Lee WR. Localized carcinoma of the prostate (stages T1B, T1C, T2, and T3). Review of management with external beam radiation therapy. Cancer. 1993 Dec 1;72(11):3156-73. Review. PMID 7694785
  32. ^ D'Amico AV, Manola J, Loffredo M, Renshaw AA, DellaCroce A, Kantoff PW (2004). 6-month androgen suppression plus radiation therapy vs radiation therapy alone for patients with clinically localized prostate cancer: a randomized controlled trial . JAMA 292 (7): 821-7. PMID 15315996.
  33. ^ Lawton CA, Won M, Pilepich MV, Asbell SO, Shipley WU, Hanks GE, Cox JD, Perez CA, Sause WT, Doggett SR, et al. Long-term treatment sequelae following external beam irradiation for adenocarcinoma of the prostate: analysis of RTOG studies 7506 and 7706. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 Sep;21(4):935-9. PMID 1917622
  34. ^ Brenner DJ, Curtis RE, Hall EJ, Ron E. Second malignancies in prostate carcinoma patients after radiotherapy compared with surgery. Cancer. 2000 Jan 15;88(2):398-406. PMID 10640974
  35. ^ Bahn DK, Lee F, Badalament R, Kumar A, Greski J, Chernick M. Targeted cryoablation of the prostate: 7-year outcomes in the primary treatment of prostate cancer. Urology. 2002 Aug;60(2 Suppl 1):3-11. PMID 12206842
  36. ^ Robson M, Dawson N.How is androgen-dependent metastatic prostate cancer best treated? Hematol Oncol Clin North Am. 1996 Jun;10(3):727-47. Review. PMID 8773508
  37. ^ Loblaw DA, Mendelson DS, Talcott JA, Virgo KS, Somerfield MR, Ben-Josef E, Middleton R, Porterfield H, Sharp SA, Smith TJ, Taplin ME, Vogelzang NJ, Wade JL Jr, Bennett CL, Scher HI; American Society of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology recommendations for the initial hormonal management of androgen-sensitive metastatic, recurrent, or progressive prostate cancer. J Clin Oncol. 2004 Jul 15;22(14):2927-41. Erratum in: J Clin Oncol. 2004 Nov 1;22(21):4435. PMID 15184404
  38. ^ Tannock IF, de Wit R, Berry WR, Horti J, Pluzanska A, Chi KN, Oudard S, Theodore C, James ND, Turesson I, Rosenthal MA, Eisenberger MA; TAX 327 Investigators. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med. 2004 Oct 7;351(15):1502-12. PMID 1547021
  39. ^ Saad F, Gleason DM, Murray R, Tchekmedyian S, Venner P, Lacombe L, Chin JL, Vinholes JJ, Goas JA, Chen B (2002). A randomized, placebo-controlled trial of zoledronic acid in patients with hormone-refractory metastatic prostate carcinoma . J Natl Cancer Inst 94 (19): 1458-68. PMID 12359855.
  40. ^ Jemal A; Murray T; Ward E; Samuels A; Tiwari RC; Ghafoor A; Feuer EJ; Thun MJ. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin. 2005 Jan-Feb;55(1):10-30. Erratum in: CA Cancer J Clin. 2005 Jul-Aug;55(4):259. PMID 15661684
  41. ^ Wakai K. Descriptive epidemiology of prostate cancer in Japan and Western countries Nippon Rinsho. 2005 Feb;63(2):207-12. Review. Japanese. PMID 15714967
  42. ^ Yeole BB, Sunny L. Population based survival from prostate cancer in Mumbai (Bombay), India. Indian J Cancer. 2001 Jun-Dec;38(2-4):126-32. PMID 1259345
  43. ^ Osegbe DN. Prostate cancer in Nigerians: facts and nonfacts. J Urol. 1997 Apr;157(4):1340-3. PMID 9120935
  44. ^ Di Blasio CJ, Rhee AC, Cho D, Scardino PT, Kattan MW (2003). Predicting clinical end points: treatment nomograms in prostate cancer . Semin Oncol 30 (5): 567-86. PMID 14571407.
  45. ^ Steiner, MS, Pound, CR, Gingrich, JR, et al. Acapodene (GTx-006) reduces high-grade prostatic intraepithelial neoplasia in phase II clinical trial (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21:180a.
  46. ^ Price, D, Stein, B, Goluboff, E, et al. Double-blind, placebo-controlled trial of toremifene for the provention of prostate cancer in men with high-grade prostatic intrapeithelial neoplasia (abstract). J Clin Oncol 2005; 23:106s.
  47. ^ Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Miller GJ, Ford LG, Lieber MM, Cespedes RD, Atkins JN, Lippman SM, Carlin SM, Ryan A, Szczepanek CM, Crowley JJ, Coltman CA Jr. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med. 2003 Jul 17;349(3):215-24. PMID 12824459
  48. ^ Andriole GL, Roehrborn C, Schulman C, Slawin KM, Somerville M, Rittmaster RS. Effect of dutasteride on the detection of prostate cancer in men with benign prostatic hyperplasia. Urology. 2004 Sep;64(3):537-41; discussion 542-3. PMID 15351586
  49. ^ Adams, J. The case of scirrhous of the prostate gland with corresponding affliction of the lymphatic glands in the lumbar region and in the pelvis. Lancet 1, 393 (1853).
  50. ^ Lytton, B. Prostate cancer: a brief history and the discovery of hormonal ablation treatment. J. Urol. 165, 1859-1862
  51. ^ Young, H. H. Four cases of radical prostatectomy. Johns Hopkins Bull. 16, 315 (1905).
  52. ^ Walsh, P. C., Lepor, H. & Eggleston, J. C. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate 4, 473-485 (1983). PMID 6889192
  53. ^ Huggins, C. B. & Hodges, C. V. Studies on prostate cancer: 1. The effects of castration, of estrogen and androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate. Cancer Res. 1, 203 (1941).
  54. ^ Schally, A. V., Kastin, A. J. & Arimura, A. Hypothalamic FSH and LH-regulating hormone. Structure, physiology and clinical studies. Fertil. Steril. 22, 703-721 (1971).
  55. ^ Tolis G, Ackman D, Stellos A, Mehta A, Labrie F, Fazekas AT, Comaru-Schally AM, Schally AV. Tumor growth inhibition in patients with prostatic carcinoma treated with luteinizing hormone-releasing hormone agonists. Proc Natl Acad Sci U S A. 1982 Mar;79(5):1658-62 PMID 6461861
  56. ^ Denmeade SR, Isaacs JT. A History of Prostate Cancer Treatment. Nature Reviews Cancer 2, 389-396 (2002). PMID 12044015
  57. ^ Scott, W. W. et al. Chemotherapy of advanced prostatic carcinoma with cyclophosphamide or 5-fluorouracil: results of first national randomized study. J. Urol. 114, 909-911 (1975). PMID 1104900

[modifica] Bibliografia

  • (EN) (2003) Position of the American Dietetic Association and Dietitians of Canada: Vegetarian diets . J Am Diet Assoc 103 (6): 748-65. PMID 12778049.
  • (EN) Strom SS, Yamamura Y, Duphorne CM, Spitz MR, Babaian RJ, Pillow PC, Hursting SD. Phytoestrogen intake and prostate cancer: a case-control study using a new database. Nutr Cancer. 1999;33(1):20-5. Erratum in: Nutr Cancer 2000;36(2):243. PMID 10227039
  • (EN) Clinically localised prostate cancer , Timothy J Wilt, Ian M Thompson, BMJ 2006;333:1102-1106
  • (EN) Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch: Smith's General Urology. Appleton & Lange, Norwalk 1995. ISBN 0-8385-8612-0.
  • (DE) Hans Ulrich Schmelz, Christoph Sparwasser, Wolfgang Weidner: Facharztwissen Urologie. Springer, Heidelberg 2006. ISBN 3-540-20009-6.
  • (DE) Herbert Rübben: Uroonkologie. Springer, Berlin 2001. ISBN 3-540-67310-5.
  • (DE) Jürgen Sökeland: Urologie. Thieme, Stuttgart 1993. ISBN 3-13-300611-8.
  • (DE) M. Kessler: Kleintieronkologie. Parey-Verlag, München 2005. ISBN 3-8304-4103-7.

[modifica] Collegamenti esterni

Supporto per i pazienti (siti in inglese):

Estratto da "http://it.wikipedia.org/wiki/Carcinoma_della_prostata"
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