Ustione

Ustione

L'ustione è una lesione dei tessuti tegumentari causata dall'esposizione del tessuto stesso a fonti termiche, a sostanze chimiche (causticazione) o a sorgenti elettriche. La profondità del tessuto e l'estensione della superficie corporea colpita determinano la gravità dell'ustione.

Eziologia

I fattori eziologici possono essere determinati da agenti fisici o chimici:

• Ustioni chimiche, contatto con caustici (acido cloridrico, acido solforico, acido nitrico, ossido di calcio, ecc.);
• Ustione da calore: esposizione a materiali ad alta temperatura, gas surriscaldati, liquidi bollenti;
• Ustione da congelamento: esposizione o contatto con temperature molto basse;
• Ustione da elettricità: folgorazioni (contatto con corpi conduttori di elettricità) e fulminazioni (contatto con scariche elettriche atmosferiche);
• Ustione da radiazioni: raggi ultravioletti (esposizione eccessiva al sole).

Ustione da calore

L'esposizione di una parte del corpo a temperature elevate può avere effetti molto diversi in base all'intensità della temperatura, al modo in cui il calore è stato trasmesso (conduzione, convezione o irraggiamento), alla durata dell'esposizione e alla natura del tessuto interessato. Quest'ultimo fattore è abbastanza rilevante, infatti l'applicazione di temperature elevate su superfici corporee ricoperte da uno strato abbondante di cellule cheratinizzate (come mani e piedi) può manifestare effetti minori rispetto ad altri tessuti. Un altro fattore da considerare è l'umidità dell'aria: generalmente il caldo secco viene meglio tollerato rispetto a quello umido, perché in quest'ultimo è ridotta (o viene a mancare completamente) la possibilità per il tessuto di disperdere una parte del calore ricevuto mediante meccanismi di evaporazione.

Anatomia patologica

In base alla profondità le ustioni possono essere suddivise in:

• epidermiche o di I grado, interessano solo l'epidermide.
  Macroscopicamente sono caratterizzate da eritema ed edema, causati rispettivamente dalla vasodilatazione (iperemia attiva) dovuta all'aumento di temperatura e dall'aumentata permeabilità capillare conseguente. Quest'ultima dipende soprattutto dalla liberazione locale di sostanze quali l'istamina e la serotonina (nel ratto) capaci di agire sulle pareti dei capillari stessi. L'aumento della permeabilità e della pressione idrostatica all'interno dei capillari provoca la fuoriuscita di un'aumentata quantità d'acqua dai vasi verso i tessuti. A seconda del livello del danno insieme all'acqua potranno uscire anche le proteine plasmatiche, a iniziare da quelle più leggere. L'acqua fuoriuscita viene trattenuta dalle componenti extracellulari del tessuto connettivo e l'edema così raccolto provoca un particolare turgore nella zona colpita.
  A livello microscopico si osservano picnosi cellulare e congestione del derma, che tendono a scomparire in pochi giorni, dando desquamazione dell'epidermide.

• dermiche o di II grado, interessano l'epidermide e il derma. Le ustioni di II grado sono caratterizzate dalla formazione di flittene (raccolte di essudato fra epidermide e derma). Si suddividono a loro volta in:
  • Superficiali, se interessano la parte superficiale del derma (dolorose, guariscono senza esiti cicatriziali)
  • Profonde, quando interessano la zona profonda del derma che contiene i follicoli piliferi e le ghiandole sudoripare. Queste non sono dolorose e guariscono spesso con cicatrici ipertrofiche.

• a tutto spessore o di III e IV grado, interessano l'epidermide, il derma, il tessuto sottocutaneo e a volte il tessuto muscolare, i tendini e le ossa. Il processo patologico alla base di questo tipo di ustioni è la necrosi.

Le ustioni di I e II grado sono dette anche "ustioni a spessore parziale".

Sintomatologia

La sintomatologia può essere suddivisa in locale e generale. La sintomatologia locale si manifesta in relazione al grado di ustione:

• nel I grado si ha la presenza di eritema
• nel II grado si hanno grandi bolle caratteristiche, dette flittene, dovute all'edema, per l'interessamento del tessuto sottocutaneo
• nel III grado si ha la presenza di tessuto necrotico senza circolazione sanguigna
• nel IV grado si ha una vera e propria carbonizzazione dei tessuti (detta escara).

La sintomatologia generale può manifestarsi con febbre, oliguria, perdita di liquidi elettroliti e proteine, sostanze che se non reintegrate, determinano un quadro di shock ipovolemico relativo che può portare il soggetto al decesso.

Processi riparativi

I processi riparativi intervengono nelle situazioni più gravi, ovvero dal II grado in poi, dato che nelle ustioni di I grado l'epidermide colpito si rigenera facilmente. Nelle ustioni di II grado la durata della guarigione dipende molto dall'estensione della lesione anche se in ogni caso la riparazione permette un'ottima restitutio ad integrum. Le cellule epiteliali nel bordo delle lesione si possono riprodurre e ricostruire l'epitelio. L'architettura generale del tessuto non sarà modificata perché non sono stati colpiti gli annessi cutanei. Nelle ustioni di III grado gli annessi cutanei colpiti non saranno più rigenerati e la riparazione del tessuto avviene attraverso sostituzione con tessuto fibroso con perdita funzionale nella zona del danno. Importante è la perdita delle ghiandole sudoripare per la termoregolazione, soprattutto se il danno è esteso (10%-20% superficie corporea) il paziente sarà più soggetto a colpi di calore.

Complicanze

1. Infezione: è la più frequente ed è dovuta alla grave immunodepressione ed al difetto della protezione cutanea.
2. Complicanze gastrointestinali: nei pazienti con ustioni maggiori del 25% della superficie corporea totale si verifica sempre un ileo paralitico. La sepsi e/o l'ipovolemia possono produrre modificazioni ischemiche a carico della mucosa o dell'intera parete per tutto il tratto gastro-intestinale, che determinano focolai di ulcerazioni delle mucose (che possono tradursi in vere e proprie ulcere da stress dette ulcere di Curling), cicatrizzazioni murali e perforazioni.
3. Complicanze respiratorie: broncopolmoniti, pleuriti, ecc. Bronchi e polmoni possono essere coinvolti sia direttamente in seguito all'inalazione di vapori tossici o aria calda, sia indirettamente, con il quadro di "polmone da shock", causa di grave insufficienza respiratoria che si realizza entro le 24/72 ore dal trauma.
4. Complicanze renali: oliguria ed anuria sono giustificati dallo stato ipovolemico, dallo shock, da sostanze tossiche endogene, dall'infezione, dai farmaci somministrati.

La malattia da ustione

Quando la superficie corporea ustionata è superiore al 15% (10% nei bambini) può intervenire una sindrome detta malattia da ustione, caratterizzata da gravi alterazioni emodinamiche e metaboliche sistematiche.

Fase acuta o dello shock

Si verifica nelle prime ore dopo l'infortunio, quando il passaggio di plasma dai vasi all'interstizio provoca disidratazione e ipoprotidemia. Ciò è dovuto al fatto che l'ustione ha reso i capillari permeabili al plasma che in essi scorre, il quale, pertanto, tende a fuoriuscire: tutto questo porta alla diminuzione del volume di sangue che scorre nei vasi e all'aumento della sua viscosità.
In seguito all'ipovolemia si verifica una vasocostrizione compensatoria, in particolare a livello cutaneo e renale. Quest'ultima, in assenza di una terapia sostitutiva adeguata, può portare all'insufficienza renale acuta. In questa fase si manifestano anche disordini dell'equilibrio idroelettrolitico, in particolare iperkaliemia per distruzione cellulare e iponatriemia per il passaggio di sodio dal letto vascolare all’interstizio. Si può avere inoltre iperglicemia in seguito all'attivazione del sistema adrenergico conseguente al trauma. L'ipossia dei tessuti, insieme ai disordini metabolici che si verificano nel grave ustionato, porta quasi sempre ad acidosi metabolica.

Fase subacuta o tossinfettiva

Inizia all'incirca dopo 48 ore dall'ustione. È dovuta al riassorbimento di sostanze tossiche dai tessuti necrotici con conseguente danno a livello epatico e di altri parenchimi. Al tempo stesso la compromissione del sistema immunitario favorisce le complicanze infettive a carico delle aree ustionate.

Fase cronica o distrofico-dismetabolica

Si manifesta con calo ponderale (dovuto ad iperattività metabolica) ed aggravamento dell’ipoproteinemia, che possono portare a scompenso funzionale dei principali organi vitali, manifestandosi con il quadro della disfunzione multiorgano (MOF).

Prognosi

Per determinare la prognosi si valuta la percentuale di area interessata dall'ustione che in genere viene stimata con la "regola del 9". Quest'ultima assegna una percentuale ad ogni parte del corpo: 9% ad ogni arto superiore e alla testa; 18% ad ogni arto inferiore e alla parte anteriore o posteriore del tronco; alla parte genitale viene assegnato l'1%. Inoltre è importante tener conto anche della profondità dell'ustione, dell'età, della sede e della tipologia del trauma.

In genere, vengono considerate gravi le ustioni che interessano una superficie superiore al 20% e gravissime quelle superiori al 40%.

Terapia

Nelle ustioni di I e II grado la terapia è essenzialmente locale e si basa su due principi:

• raffreddare la zona colpita per arrestare l'infiammazione; a questo scopo è sufficiente dell'acqua corrente fredda o del ghiaccio opportunamente non a contatto con la cute;
• prevenire l'infezione detergendo la zona ustionata e coprendola con teli sterili ma non unguenti e pomate oleose, attenzione non usare garze perché potrebbero rilasciare microfilamenti nella ferita.

Solo nelle ustioni di I grado è possibile ricorrere a pomate da banco a base di benzocaina che attenuano il dolore. Nelle ustioni di II grado le bolle e vescicole non devono essere punte o rimosse, poiché l'epidermide che le ricopre protegge il derma da ulteriori danni. Se queste si aprono spontaneamente, vanno medicate con garze vaselinate contenenti antibiotici e quindi coperte da fasciature non compressive. Nelle ustioni di III e IV grado è necessario l'immediato ricovero in ospedale. Nell'attesa dell'ambulanza è consigliabile coprire la parte ustionata con telo o stoffa pulita, evitando uso di tessuti che possono perdere peli, mentre non si devono togliere eventuali indumenti che aderiscono alle ustioni, né somministrare bevande alcoliche. Se l'infortunato è cosciente (e solo se riesce a deglutire) si può somministrare un po' di acqua e bicarbonato, ed è inoltre consigliabile metterlo in posizione antischock (supino, con il capo voltato di lato ed i piedi sollevati di circa trenta centimetri da terra). Se la superficie corporea colpita è superiore al 15%, il paziente deve essere indirizzato ad un centro per ustionati. Fondamentale in questi casi è la terapia delle complicanze. In particolare:

• valutare le funzioni vitali e, se necessario, eseguire manovre di rianimazione cardiorespiratoria;
• effettuare la terapia dello shock (posizione di Trendelenburg ed infusione endovenosa di colloidi ad alto peso molecolare come il destrano o la poligelina);
• coprire le parti ustionate con teli sterili per prevenire le infezioni e limitare la perdita di plasma;
• immobilizzare i segmenti interessati.

È inoltre spesso necessaria la profilassi antitetanica, oltre ad una terapia analgesica nelle ustioni estese. Dopo questi primi trattamenti urgenti, si procede alla terapia locale delle ustioni profonde. In particolare, le piccole escare possono essere trattate con sostanze che ne favoriscono il distacco come il nitrato d'argento, il polivinilpirrolidone iodico o pomate a base di argento-sulfadiazina; nelle escare più grandi è invece indicata la toilette chirurgica (escarectomia). Questo è importante sia per contrastare lo sviluppo di infezioni, sia per evitare la formazione di cicatrici retraenti o ipertrofiche.

Riabilitazione ed esiti

Nelle grandi ustioni è necessario provvedere subito alla prevenzione delle complicanze. Già nella fase acuta è possibile praticare, a seconda dei casi, fisioterapia respiratoria, cinesiterapia o eventuale immobilizzazione di articolazioni gravemente danneggiate. Nella fase successiva, terminata l'emergenza medica, si può procedere con altri presidi come la compressione elastica (guaine o fasce) e l'applicazione di splint (apparecchiature per la postura articolare). Tuttavia, anche quando la riabilitazione viene eseguita in modo corretto, è possibile che la guarigione si verifichi con esiti cicatriziali. Tra i vari tipi di cicatrici che possono seguire ad un'ustione ricordiamo:

• cicatrici atrofiche (con perdita di sostanza): appaiono biancastre, piatte od escavate;
• cicatrici retraenti: frequenti soprattutto nei bambini e nelle superfici articolari flessorie (arti e collo), determinano riduzione della possibilità di movimento nella sede colpita;
• cicatrici ipertrofiche: formate da tessuto di granulazione "esuberante", ossia in eccesso rispetto all'estensione della zona lesa;
• cheloidi: di aspetto simile alle cicatrici ipertrofiche, ma a differenza di queste non tendono alla guarigione e richiedono perciò l'asportazione chirurgica.

Bibliografia

• Mario Umberto Dianzani, Irma Dianzani, Umberto Dianzani, Cap. 4. Cause estrinseche di malattia di natura fisica in Istituzioni di Patologia Generale, 4^a ed., UTET S.p.A. Scienze Mediche, Torino, 2004, pp. 77-81. ISBN 88-02-06211-0

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