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Epilessia

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Epilessia
Spike-waves.png
Complessi punta-onde generalizzate a 3 Hz in un EEG.
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM 345 e 345.9
ICD-10 G40 e G41
MeSH D004827
MedlinePlus 000694
eMedicine 1184846

L'epilessia (dal greco ἑπιληψία, "sono preso, sono colpito da qualcosa"[1]) è una condizione neurologica (in alcuni casi definita cronica, transitoria in altri, per es: un episodio epilettico accaduto nella vita mai più ripetutosi) caratterizzata da ricorrenti e improvvise manifestazioni con improvvisa perdita della coscienza e violenti movimenti convulsivi dei muscoli, dette "crisi epilettiche".[2][3] Questi eventi possono avere una durata molto breve, tanto da passare quasi inosservate, fino a prolungarsi per lunghi periodi.[4] Nell'epilessia, le convulsioni tendono a ripetersi e non vi è una causa sottostante rilevabile nell'immediato,[2] mentre un attacco che si verifica a seguito di una specifica motivazione non è considerato un caso di epilessia.[5]

Nella maggior parte dei casi, l'eziologia non è nota, anche se alcuni individui possono sviluppare l'epilessia come risultato di alcune lesioni cerebrali, a seguito di un ictus, per un tumore al cervello o per l'abuso di droghe e alcol. Anche alcune rare mutazioni genetiche possono essere correlate all'instaurarsi della condizione.[6] Gli attacchi epilettici sono il risultato dell'attività eccessiva e anormale dei neuroni (le cellule del cervello) della corteccia cerebrale.[5] In genere la diagnosi consiste nell'escludere altre possibili condizioni che possano causare sintomi simili,[6] ricorrendo a tecniche di imaging biomedico del cervello e esami del sangue.[6] L'epilessia spesso può essere confermata mediante l'elettroencefalogramma (EEG), tuttavia un risultato normale in questo test non può escludere la condizione.[6]

Gli attacchi epilettici vengono generalmente controllati grazie a i farmaci in circa il 70% dei casi.[7] In coloro che non rispondono alla terapia farmacologia si può fare ricorso alla chirurgia, alla neurostimolazione o a cambiamenti nell'alimentazione. Non tutti i casi di epilessia sono permanenti e molte persone possono andare incontro a miglioramenti tali da non rendere più necessari i farmaci.

Circa l'1% della popolazione mondiale ha l'epilessia[8] e quasi l'80% dei casi si riscontrano ne paesi in via di sviluppo.[4] Nel 2013, l'epilessia ha causato 116.000 decessi, in aumento rispetto agli 111.000 del 1990.[9] L'epilessia diventa più comune nelle persone anziane.[10][11]

Storia[modifica | modifica wikitesto]

Exquisite-kfind.png Lo stesso argomento in dettaglio: Storia dell'epilessia.
Ippocrate di Coo, descrisse l'epilessia nel V secolo a.C.

Il termine epilessia deriva dal greco antico ἐπιληψία epilēpsía, che viene da ἐπιλαμβάνειν epilambánein che significa "prendere, prendere possesso, cogliere", che a sua volta proviene dalla combinazione di ἐπί (epì) "sopra" e λαμβάνειν (lambanein) "prendere".[12]

In passato, l'epilessia era associata a esperienze religiose e di possessione, anche demoniaca. Nei tempi antichi, l'epilessia era conosciuta come la "malattia sacra" (ἱερὰ νόσος, morbus sacer[13]) (come fu descritta nel V secolo a.C. da Ippocrate di Coo[14]), perché la gente pensava che le crisi epilettiche fossero una forma di attacco da parte di demoni, o che le visioni sperimentate dai pazienti fossero dei messaggi degli dei. Tra le famiglie animiste Hmong, ad esempio, l'epilessia è stata intesa come un attacco di uno spirito maligno, ma la persona interessata potrebbe diventare venerata come uno sciamano, grazie a queste esperienze ultraterrene.[15]

Un capitolo di un libro di medicina babilonese, Sakikku, risalente al 2000 a.C. circa e composto, vi sono molte descrizioni di condizioni che oggi riconosciamo come crisi epilettiche, tali scritti insistono sulla loro natura soprannaturale,[14] mentre il testo ayurvedico Charaka Samhita (circa 400 a.C.), descrive l'epilessia come "apasmara", vale a dire come "perdita di coscienza".[14]

Nella maggior parte delle culture, le persone con epilessia venivano stigmatizzate, evitate o addirittura imprigionate. Presso Salpêtrière, il luogo di nascita della neurologia moderna, Jean-Martin Charcot trovò l'epilessia comune nei disabili psichici, negli affetti da sifilide cronica e nei psichiatrici criminali. In Tanzania, al 2012, come in altre parti dell'Africa, l'epilessia viene associata a possessione da parte di spiriti maligni, alla stregoneria o all'avvelenamento. Molti ritengono che possa essere una condizione contagiosa.[16] Nella Roma antica, l'epilessia era conosciuta come il comitialis morbus (ma anche maior morbus e divinus morbus[17]) ed era vista come una maledizione degli dei che, qualora avvenisse durante un comizio, ne provocava l'interruzione essendo di cattivo auspicio.[18] La malattia era considerata contagiosa e si riteneva che lo sputo fungesse da difesa nei suoi confronti.[19]

La stigmatizzazione sociale è perdurata fino all'epoca moderna, sia per quanto riguarda la sfera pubblica che quella privata, ma i sondaggi suggeriscono che questo atteggiamento si sta affievolendo nel tempo, soprattutto nel mondo sviluppato. Ippocrate osservò che l'epilessia avrebbe cessato di essere considerata di origine divina solo il giorno in cui sarebbe stata capita.[20]

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

L'epilessia è uno dei più comuni disturbi neurologici gravi.[21] Circa il 3% delle persone riceveranno, nel corso della loro vita, una diagnosi di epilessia.[22] Le condizioni genetiche, congenite e di sviluppo, sono le cause dell'epilessia più spesso associate ai giovani pazienti, i tumori sono più probabili nelle persone oltre i 40 anni, mentre i traumi cranici e le infezioni del sistema nervoso centrale possono verificarsi a qualsiasi età. La prevalenza dell'epilessia attiva è approssimativamente compresa tra le 5 e le 10 persone su 1000. Fino al 5% degli individui sperimentano un episodio di convulsione non febbrile a un certo punto della loro vita. La prevalenza dell'episodio epilettico una tantum è relativamente alto, poiché la maggior parte dei pazienti smette di avere crisi epilettiche o (meno comunemente) ne muore. L'incidenza annuale dell'epilessia è di 40-70 casi per 100.000 persone nei paesi industrializzati e di 100-190 per 100.000 in paesi più poveri di risorse. Le persone più svantaggiate negli aspetti socio-economici sono a maggior rischio. Nei paesi industrializzati, il tasso di incidenza è diminuito nei bambini ma è aumentato tra gli anziani, nel corso dei tre anni precedenti al 2003, per motivi non del tutto chiariti.[23]

Il numero medio di persone con epilessia varia da regione a regione:

Il numero medio di persone con epilessia varia dalle 7,99 nelle regioni ad alto reddito (high-income country), alle 9,50 delle nazioni a basso reddito (low-income country).[24]

Segni e sintomi[modifica | modifica wikitesto]

L'epilessia è caratterizzata da un rischio a lungo termine di attacchi epilettici ricorrenti.[25] Tali disturbi possono presentarsi in vari modi a seconda della parte del cervello che risulta coinvolta e dall'età della persona.[25][26]

Attacco epilettico[modifica | modifica wikitesto]

Un video dimostrativo sull'attacco epilettico di tipo convulsivo
Morso alla punta della lingua a causa di un attacco epilettico

La crisi epilettica è un evento parossistico tramite il quale l'epilessia si manifesta, causato dalla scarica improvvisa eccessiva e rapida di una popolazione più o meno estesa di neuroni che fanno parte della sostanza grigia dell'encefalo (definizione di John Hughlings Jackson). L'aggregato di neuroni interessati dalla scarica viene definito "focolaio epilettogeno".

Il tipo più comune (circa il 60%) degli attacchi epilettici è quello di tipo convulsivo.[26] Di questi, un terzo inizia come crisi convulsive toniche e crisi convulsive cloniche, dette anche "crisi generalizzate" o "grande male", che originano da entrambi gli emisferi del cervello.[26] I due terzi, invece, iniziano con crisi parziali semplici o complesse che influiscono su di un unico emisfero cerebrale e che possono poi tuttavia progredire a crisi epilettiche generalizzate.[26] Il restante 40% degli attacchi epilettici è di tipo non-convulsivo. Un esempio è l'attacco assenza tipica o "piccolo male" che si presenta come una diminuzione del livello di coscienza con una durata di circa 10 secondi.[27][28]

Le crisi parziali sono spesso precedute da una tipica esperienza, nota come aura.[29] Questa può includere manifestazioni sensoriali (visive, uditive, olfattive), psichiche o motorie.[27] Spasmi improvvisi possono iniziare in un gruppo muscolare specifico per poi diffondersi ai muscoli circostanti.[30] Possono, inoltre, verificarsi improvvisi automatismi: questi sono attività motorie non-consapevolmente eseguiti e inerenti per lo più a semplici movimenti ripetitivi come schioccare le labbra o attività più complesse come il tentare di raccogliere qualcosa.[30]

Vi sono sei tipi principali di crisi epilettiche generalizzate: tonico-cloniche, toniche, cloniche, miocloniche, assenza tipica e crisi atoniche.[31] Tutte implicano una perdita di coscienza e in genere accadono senza che vi sia un preavviso.

Gli attacchi epilettici si presentano come una contrazione degli arti seguita dalla loro estensione con un inarcamento della schiena della durata variabile tra i circa 10 e i 30 secondi (la fase tonica e tonico-clonica). Un grido può essere emesso a causa della contrazione dei muscoli del torace. Questo è seguito da un scuotimento all'uninsono degli arti (fase clonica). Le crisi toniche producono contrazioni costanti dei muscoli. Una persona spesso assume un colorito cianotico in seguito alla sospensione della respirazione. Nelle cloniche vi è scuotimento degli arti all'unisono. Al termine della fase potrebbero essere necessari 10-30 minuti affinché la persona torni alla normalità: questo periodo è chiamato "fase post-critica" o "fase di risoluzione". La perdita di controllo della vescica o dell'intestino possono verificarsi durante una crisi.[4] Nel corso di una crisi la lingua può essere morsa, o nella punta o sui lati.[32] Negli attacchi tonico-clonici i morsi ai lati risultano più frequenti.[32] Morsi alla lingua sono, inoltre, relativamente più frequenti nelle convulsioni psicogene non epilettiche.[32]

Gli attacchi mioclonici coinvolgono spasmi dei muscoli sia di alcune aree o di tutto il corpo e possono risultare in contrazioni di muscoli o gruppi muscolari a scatti. La manifestazione è rapida e della durata di meno di 500 ms.[27]

Gli attacchi tipo assenza si manifestano con un'interruzione dello stato di coscienza dove la persona sembra diventare assente e insensibile, per un breve periodo di tempo (di solito 20 secondi). Possono sopraggiungere leggere contrazioni muscolari in particolare "strizzamento degli occhi". Nelle assenze complesse ci può essere una perdita di coscienza più prolungata e l'esordio e la cessazione può essere meno brusca. A volte possono essere scarsamente percettibili, con solo un leggero giro della testa o occhi chiusi.[30] Non c'è perdita del tono posturale e quindi la persona non cade e torna alla normalità immediatamente dopo il termine.[30]

Le convulsioni atoniche comportano la perdita dell'attività muscolare per più di un secondo.[30] Questo avviene tipicamente su entrambi i lati del corpo e ciò spesso si traduce in una caduta a terra del soggetto.[30]

Circa il 6% degli epilettici accusano convulsioni che spesso sono innescate da eventi specifici; questa condizione è nota come epilessia riflessa.[33] Coloro che soffrono di questo particolare disturbo presentano episodi convulsivi che vengono attivati solo da stimoli specifici.[34] I fattori scatenanti più comuni possono essere le luci lampeggianti e i rumori improvvisi.[33] In alcuni tipi di epilessia, gli episodi convulsivi accadono più frequentemente durante il sonno e a volte quasi esclusivamente.[35]

Si può parlare anche di crisi non epilettiche, qualora causate da agenti esterni quali terapia elettroconvulsivante (TEC, il comune "elettroshock"), o farmaci convulsivanti. A volte può essere difficile differenziarle dalla sincope, dalla crisi isterica e dalla simulazione.

Le crisi epilettiche possono manifestarsi in alcune patologie come la sclerosi tuberosa di Bourneville. Altre sindromi:

  • Sindrome di West: caratterizzata da spasmi infantili in estensione, in flessione e fulminei accompagnati da movimenti del capo. Oltre a questi spasmi c'è ritardo psicomotorio e ipsaritmia (onde lente e punte di grande ampiezza). Colpisce bambini fino a 7 mesi e la prognosi non è buona se la diagnosi è tardiva.
  • Sindrome di Lennox-Gastaut: colpisce bambini tra 1 e 7 anni caratterizzata da sintomi crisi toniche e atoniche frequenti. La terapia non è efficace e si associa ritardo mentale.
  • Sindrome di Landau-Kleffner: caratterizzata da afasia acquisita, agnosia uditiva oltre a caratteristici attacchi epilettici.

Fase post-critica[modifica | modifica wikitesto]

Dopo la fase attiva di un attacco, vi è tipicamente un periodo di confusione denominato "fase post-critica" o "di risoluzione", che avviene prima che ritorni un livello normale di coscienza.[29] Essa dura generalmente dai 3 ai 15 minuti[36] ma può prolungarsi per ore.[37] Altri sintomi comuni includono una sensazione di stanchezza, mal di testa, difficoltà a parlare e un comportamento anormale.[37] Un episodio di psicosi dopo l'attacco è relativamente comune e si verifica nel 6-10% delle persone.[38] Spesso chi è reduce da un attacco epilettico non si ricorda quello che è successo durante quel periodo.[37] La debolezza localizzata, nota come paralisi di Todd, può avvenire anche dopo una crisi parziale. Quando si verifica dura tipicamente da alcuni secondi a qualche minuto, tuttavia raramente può durare anche per un giorno o due.[39]

Impatto psicosociale[modifica | modifica wikitesto]

L'epilessia può avere effetti negativi sul benessere sociale e psicologico.[26] Questi effetti possono includere un isolamento sociale, la stigmatizzazione o un vero e proprio stato di disabilità.[26] Essa può portare ad avere uno scarso rendimento scolastico e delle occupazioni lavorative mediamente inferiori.[26] Difficoltà di apprendimento sono comuni in coloro che presentano la condizione ed in particolare nei bambini epilettici.[26] Lo stigma sociale legato all'epilessia può colpire anche l'intero nucleo famigliare del sofferente.[4] Sul versante del comportamento l'epilessia può associarsi a disturbi dell'attenzione, e problemi di socializzazione[40]. I genitori di persone con epilessia, come anche di persone autistiche, possono vivere con preoccupazione lo stato di salute dei figli ed esperire un elevato livello di stress in relazione alla loro sicurezza e rispetto al loro futuro ed autonomia[40].

Alcuni ulteriori disturbi si verificano più frequentemente nelle persone con epilessia, a seconda della condizione presente. Questi possono includere la depressione, l'ansia e l'emicrania.[41] La sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) colpisce da tre a cinque volte di più i bambini con epilessia rispetto a quelli della popolazione in generale.[42] La copresenza di ADHD e di epilessia comportano conseguenze significative sul comportamento di un bambino, sulla sua capacità di apprendimento e sul suo sviluppo sociale.[43] L'epilessia si presenta più frequentemente nei pazienti con disturbi dello spettro autistico.[44]

Eziologia[modifica | modifica wikitesto]

L'epilessia può avere una causa sia genetica, sia acquisita e in molti casi è un risultato dell'interazione tra più di questi fattori. Tra le cause acquisite si possono includere: gravi traumi cranici, ictus, tumori e danni al cervello in seguito di una precedente infezione.[45] Nel 60% dei casi la causa rimane comunque sconosciuta.[4][46] L'epilessia causata da fattori genetici, congenita o dovuta dalle condizioni dello sviluppo, sono i casi più comuni nella fascia più giovane della popolazione, mentre i tumori cerebrali e gli ictus sono riscontrabili più frequentemente nelle persone anziane.[46]

Le convulsioni possono verificarsi anche in conseguenza di altri problemi di salute; se si verificano da una causa specifica, come un ictus, un trauma cranico, l'ingestione di sostanze tossiche o in seguito a problemi relativi al metabolismo, esse sono note come crisi epilettiche sintomatiche acute e appartengono ad una più ampia classificazione dei disturbi convulsivi, piuttosto che all'epilessia in sé.[8][47]

Genetica[modifica | modifica wikitesto]

Si ritiene che la genetica sia coinvolta nella maggior parte dei casi, sia direttamente che indirettamente.[48] Alcuni rari casi (tra l'1% e il 2%) di epilessia sono dovuti ad un singolo difetto genetico; la maggior parte sono da imputarsi all'interazione di più geni e fattori ambientali.[48] Ogni difetto genetico è di per sé raro, con più di 200 descritti in proposito.[49] La maggior parte dei geni coinvolti sono direttamente o indirettamente coinvolti nei canali ionici.[45] Questi includono geni stessi canali ionici, gli enzimi, i GABA, e i recettori accoppiati a proteine G.[50]

Nei gemelli omozigoti, se uno di essi è affetto dalla condizione, vi è una probabilità del 50-60% che anche l'altro ne sia colpito.[48] Nei gemelli eterozigoti questo rischio scende al 15%.[48] Tali rischi sono maggiori nei soggetti con crisi generalizzate piuttosto che con crisi parziali.[48] Se entrambi i gemelli sono interessati, il più delle volte hanno la stessa forma di sindrome epilettica (70-90%).[48] Altri parenti stretti di una persona con epilessia predentano un rischio di cinque volte superiore a quella della popolazione generale.[51] Tra l'1% e il 10% di coloro che presentano la sindrome di Down e il 90% degli individui con la sindrome di Angelman soffre anche di epilessia.[51]

Acquisita[modifica | modifica wikitesto]

L'epilessia può verificarsi come risultato di una serie di altre condizioni mediche, come: tumori, ictus, traumi cranici, infezioni precedenti del sistema nervoso centrale, anomalie genetiche e a causa di un qualche danno cerebrale intercorso al momento della nascita.[4][52] Tra coloro che presentano tumori cerebrali quasi il 30% accusa attacchi epilettici, arrivando a rappresentare circa il 4% dei casi di epilessia.[51] Il rischio è maggiore per i tumori che si formano nel lobo temporale e quelli a crescita più lenta.[51] Altre lesioni dovute alla presenza di masse, come l'emangioma cavernoso cerebrale e le malformazioni artero-venose comportano un innalzamento del 40-60% del rischio di incorrere nell'epilessia.[51] Tra coloro che hanno avuto un ictus cerebrale, tra il 2% e il 4% sviluppano l'epilessia.[51] Tra il 6% e il 20% dei casi di epilessia sono probabilmente conseguenti ad un trauma cranico.[51] Una lieve lesione cerebrale aumenta il rischio di circa due volte mentre una grave lesione lo aumenta di sette volte.[51] In coloro che hanno sperimentato un colpo di pistola alla testa, il rischio è di circa il 50%.[51]

Il rischio di epilessia in seguito ad un episodio di meningite è inferiore al 10% e la condizione provoca più comunemente convulsioni durante l'infezione stessa.[51] Nel caso di encefalite da herpes simplex il rischio di attacchi epilettici è di circa il 50%[51] con un alto rischio di sviluppare una epilessia dopo la guarigione (fino al 25% dei casi).[53][54] L'infezione da taenia solium, che può evolvere in neurocisticercosi, è la causa di quasi la metà dei casi di epilessia nelle aree del mondo dove il parassita è comune.[51] L'epilessia può avvenire anche dopo altre infezioni cerebrali come la malaria cerebrale, la toxoplasmosi e la toxocariasi.[51] L'uso cronico di alcol aumenta il rischio di epilessia.[51] Altri rischi includono la malattia di Alzheimer, la sclerosi multipla e la sclerosi tuberosa e l'encefalite autoimmune.[51] Essere vaccinati non aumenta il rischio di epilessia.[51] La malnutrizione è un fattore di rischio per lo più visto nei paesi in via di sviluppo, anche se non è chiaro se si tratta di una causa diretta o una correlazione.[55]

Fisiopatologia[modifica | modifica wikitesto]

L'attività elettrica del cervello normalmente non è sincrona.[27] Essa è regolata da vari fattori sia all'interno dei neuroni che nell'ambiente cellulare. I fattori neuronali interni includono il tipo, il numero e la distribuzione dei canali ionici, le modifiche ai recettori e ai cambiamenti dell'espressione genica.[56] I fattori esterni al neurone sono correlati alla concentrazioni degli ioni, alla plasticità sinaptica e alla regolamentazione del rilascio dei neurotrasmettitori da parte delle cellule gliali.[56][57]

Epilessia[modifica | modifica wikitesto]

L'esatto meccanismo sottostante all'epilessia non è in sé noto[58], ma si conosce abbastanza bene la fisiopatologia a livello cellulare, tuttavia non si è ancora stabilito in quali circostanza nel cervello si viene a verificare una eccessiva sincronizzazione dell'attività neuronale che poi porta all'attacco epilettico.[59][60]

Nei casi di epilessia, la resistenza dei neuroni eccitatori agli stimoli appare diminuita durante il periodo di una crisi.[27] Ciò può verificarsi a causa di cambiamenti nei canali ionici o nel non corretto funzionamento dei neuroni inibitori.[27] Questo si traduce poi in una specifica area da cui le crisi epilettiche possono svilupparsi.[27] Un ulteriore meccanismo che porta all'epilessia può essere dovuto alla regolazione "up" dei circuiti neuronali eccitatori o la regolazione "down" dei circuiti inibitori, seguito di un danno al cervello.[27][61] Tali epilessie secondarie avvengono attraverso processi noti come "epilettogenesi".[27][61] La compromissione della barriera emato-encefalica può anche essere un meccanismo causale, in quanto consentirebbe alle sostanze presenti nel sangue di entrare nel cervello.[62]

Attacchi[modifica | modifica wikitesto]

Vi sono prove che dimostrano che le crisi epilettiche non sono solitamente eventi casuali ma che spesso sono causate da fattori come la mancanza di sonno, lo stress o luce lampeggiante. "Soglia epilettogena" è il termine usato per indicare la quantità dello stimolo necessario perché si verifichi un attacco. Nei pazienti epilettici tale soglia appare molto più bassa rispetto alla popolazione sana.

Nelle crisi epilettiche un gruppo di neuroni iniziano a funzionare in modo anormale, eccessivo e in modo sincronizzato.[27] Ciò provoca un'onda di depolarizzazione, nota come spostamento depolarizzante parossistico.[63] Normalmente, dopo che un neurone ha avuto un momento eccitatorio, esso diventa più resistente per un certo tempo ad altre eccitazioni.[27] Ciò è dovuto in parte l'effetto dei neuroni inibitori, per i cambiamenti elettrici all'interno del neurone e per gli effetti negativi dell'adenosina.[27]

Le crisi parziali hanno orgine in un solo emisfero del cervello, mentre le crisi generalizzate iniziano in entrambi. Alcuni tipi di crisi sono in grado di modificare la struttura del cervello, mentre altre sembrano sortire un effetto minore.[64] La gliosi, la perdita neuronale e l'atrofia di specifiche aree del cervello sono correlate all'epilessia, ma non è chiaro se essa provochi queste condizioni o se esse ne siano la causa.[64]

Diagnostica[modifica | modifica wikitesto]

Un paziente si sottopone ad un elettroencefalogramma.

La diagnosi di epilessia viene tipicamente formulata in base alla descrizione dell'evento convulsivo e delle circostanze in cui è avvenuto.[65] Il ricorso ad un elettroencefalogramma e a tecniche di neuroimaging fanno di solito parte degli esami di approfondimento.[65] Sebbene si tenti di osservare una sindrome epilettica specifica, ciò non sempre risulta possibile.[65] Una registrazione video correlata a quella dell'EEG può essere utile nei casi più complessi.[66]

Definizione[modifica | modifica wikitesto]

Al 2014, l'epilessia viene definita come il verificarsi di due o più crisi epilettiche, separate da più di 24 ore, senza che vi sia causa chiara. Per attacco epilettico si intende invece una situazione provvisoria in cui si manifestano i sintomi derivanti da una attività elettrica anomala all'interno del cervello.[3] Può essere anche vista come una condizione in cui i pazienti hanno avuto almeno una crisi epilettica, con un permanente rischio di incorrere in un altro episodio o in una sindrome epilettica.[3]

L'International League Against Epilepsy e l'International Bureau for Epilepsy, che collaborano come partner dell'Organizzazione mondiale della sanità,[67] definiscono l'epilessia nella loro dichiarazione congiunta del 2005 come "un disordine del cervello caratterizzato da una duratura predisposizione nel generare crisi epilettiche e dalle conseguenze neurobiologiche, cognitive, psicologiche e sociali di questa condizione. La definizione di epilessia richiede il verificarsi di almeno un attacco epilettico".[68][69]

Sindromi epilettiche[modifica | modifica wikitesto]

I casi di epilessia possono essere classificati in sindromi epilettiche per le caratteristiche specifiche che si presentano. Queste includono, tra le altre, l'età di esordio degli attacchi, la tipologia delle crisi, i tracciati EEG. L'identificazione di una sindrome epilettica risulta utile, in quanto consente di determinare le cause di fondo così come di scegliere i farmaci più indicati.[70]

La possibilità di classificare un caso di epilessia all'interno di una sindrome specifica è più facilmente possibile con i bambini, in quanto comunemente l'insorgenza degli attacchi epilettici è piuttosto precoce.[47] Alcuni esempi meno gravi sono l'epilessia benigna rolandica (2,8 casi per 100.000), l'assenza tipica dell'infanzia (0,8 casi per 100.000) e l'epilessia mioclonica giovanile (0,7 casi per 100.000).[47] Sindromi gravi con disfunzione cerebrale diffusa vengono anche indicate come encefalopatie epilettiche. Queste sono associate con crisi frequenti resistenti al trattamento e da gravi disfunzioni cognitive, come nel caso della sindrome di Lennox-Gastaut e della sindrome di West.[71] Si ritiene che la genetica svolga un ruolo importante nelle epilessie per una serie di meccanismi e alcuni modelli di ereditarietà genetica semplici e complessi sono stati identificati. Tuttavia, i tentativi si screening estesi non sono riusciti a identificare singole varianti geniche di grande effetto.[72] Studi più recenti e il sequenziamento del genoma hanno permesso di inizare a comprendere una serie di mutazioni responsabili di alcune encefalopatie epilettiche, tra cui quelle dei geni CHD2 e SYNGAP[73][74][75] e di DMN1, GABBR2, FASN e RyR3.[76]

Le sindromi le cui cause non sono chiaramente identificate, sono difficili da abbinare alle categorie della classificazione corrente dell'epilessia. In queste casi la categorizzazione è stata fatta un po' arbitrariamente.[77] La categoria "idiopatica" (causa sconosciuta) della classificazione 2011 include sindromi di cui le caratteristiche cliniche generali e/o l'età puntano fortemente ad una causa genetica presunta.[77]

Esami medici[modifica | modifica wikitesto]

EEG in un caso di epilessia idiopatica: punte-onda generalizzate a 3 Hz

Un elettroencefalogramma (EEG) può essere d'aiuto mostrando l'attività cerebrale suggestiva di un aumentato del rischio di incorrere in convulsioni. Si raccomanda solo a coloro che hanno la probabilità di avere un attacco epilettico sulla base dei sintomi. Nella diagnosi di epilessia, elettroencefalografia può aiutare a distinguere il tipo di attacco o la sindrome presente. Nei bambini è necessario solo dopo un secondo evento epilettico. Non può essere utilizzato per escludere la diagnosi e può dare falso positivo nei pazienti senza la malattia. In alcune situazioni può essere utile eseguire l'EEG quando il paziente dorme o viene privato del sonno.[66]

Un neonato viene posizionato dentro un'apparecchiatura per risonanza magnetica, tale tecnica di imaging biomedico è molto utilizzata per lo studio del cervello.

Il ricorso a tecniche di imaging biomedico, come la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM), è consigliato dopo una prima crisi non febbrile per rilevare problemi strutturali del cervello.[66] La RM è generalmente il sistema di imaging migliore tranne quando si sospetta una emorragia cerebrale per la quale la TC è più sensibile e più facilmente disponibile.[78] Se chi ha avuto un attacco si presenta al pronto soccorso ma ritorna alla normalità in fretta, gli esami di imaging possono essere fatti in un secondo momento.[78] Se una persona ha una precedente diagnosi di epilessia con precedenti immagini, il ripetere gli esami spesso non è necessario.[66]

Negli adulti, i valori sanguigni degli elettroliti, della glicemia e dei livelli di calcio sono importanti per escludere alcune patologie come possibile causa.[79] Un elettrocardiogramma può escludere problemi del ritmo del cuore.[79] Una puntura lombare può essere utile per diagnosticare una infezione al sistema nervoso centrale, ma non solitamente non viene eseguita di routine.[78] Nei bambini ulteriori test possono essere richiesti come l'esame delle urine e del sangue alla ricerca di possibili disturbi metabolici.[79][80]

Un livello ematico elevato di prolattina entro i primi 20 minuti dopo un attacco, può essere utile per confermare una situazione epilettica in contrapposizione alla crisi psicogena non epilettica.[81][82] Il livello sierico di prolattina è meno utile per individuare le crisi parziali.[83]

Diagnosi differenziale[modifica | modifica wikitesto]

Formulare una diagnosi di epilessia può essere difficile. Un certo numero di altre condizioni mediche possono presentarsi con segni e sintomi molto simili a convulsioni, comprese la sincope, l'iperventilazione, le emicranie, la narcolessia, gli attacchi di panico e le convulsioni psicogene non epilettiche (PNES).[84][85][86] In particolare, una sincope può essere accompagnata da un breve episodio convulsivo.[87] L'epilessia notturna del lobo frontale, spesso diagnosticata scorrettamente come incubi, era inizialmente considerata una parasonnia ma in seguito fu identificata come un'epilessia.[88]

I bambini possono avere comportamenti che sono facilmente scambiati per crisi epilettiche, ma che in realtà non lo sono. Questi includono spasmi affettivi, bagnare il letto, terrori notturni, tic e mioclono.[85] Il reflusso gastroesofageo può causare inarcamento della schiena e la torsione della testa di lato nei neonati, e ciò può essere confuso con le crisi tonico-cloniche.[85]

La diagnosi errata è frequente e si riscontra in circa il 5%-30% dei casi.[89] Diversi studi hanno dimostrato che in molti casi attacchi simil-epilettici resistenti al trattamento, hanno in realtà una causa cardiovascolare.[86][90] Circa il 20% di coloro che si recano in ospedale per l'epilessia ha la PNES[78] e di coloro che hanno PNES circa il 10% ha anche l'epilessia.[91]

Trattamento[modifica | modifica wikitesto]

L'epilessia è solitamente trattata mediante l'assunzione giornaliera di farmaci, prescritti dopo il verificarsi di una seconda crisi,[92][93] ma per quelli ad alto rischio la terapia farmacologica può essere utilizzata fin dall'esordio. In alcuni casi, una dieta speciale, l'impianto di un neurostimolatore o un intervento di neurochirurgia possono essere proposti.[92]

Primo soccorso[modifica | modifica wikitesto]

Un elmetto paracolpi per soggetti epilettici

Mettere la persone con una crisi tonico-cloniche attiva nella posizione laterale di sicurezza aiuta a prevenire l'inalazione di liquidi nei polmoni.[94] Mettere le dita in bocca o inserire un abbassalingua non è raccomandato in quanto potrebbe causare vomito o far sì che il soccorritore venga morso.[29][94] Gli interventi dovrebbero essere tesi ad evitare traumi, tuttavia non sono generalmente necessarie precauzioni per la colonna vertebrale.[29][94]

Se un attacco dura più di 5 minuti o vi sono due attacchi nell'arco di un'ora senza che vi sia nel mezzo un ritorno ad un livello normale di coscienza, si ritiene che vi sia un'emergenza medica conosciuta come "stato di male epilettico".[92][95] Questa situazione può necessitare di assistenza medica per mantenere protetta la pervietà delle vie aeree.[92] Il farmaco che si può utilizzare autonomamente più utilizzato per un attacco di lunga durata è il midazolam per os,[96] mentre il diazepam può anche essere somministrato per via rettale.[96] In ospedale viene preferito il lorazepam per via endovenosa.[92] Se due dosi di benzodiazepine non risultano efficaci, altri farmaci come la fenitoina possono essere utilizzati.[92] Lo stato di male epilettico convulsivo che non risponde al trattamento iniziale tipicamente richiede il ricovero in un reparto di terapia intensiva e il trattamento con farmaci importanti come il tiopental sodico o il propofol.[92]

Farmaci anticonvulsivi[modifica | modifica wikitesto]

Exquisite-kfind.png Lo stesso argomento in dettaglio: Anticonvulsante.
Formula chimica della fenitoina, un farmaco antiepilettico
Rappresentazione tridimensionale di una molecola di Levetiracetam.

Farmaci anticonvulsivanti costituiscono il trattamento principale per l'epilessia e spesso devono essere assunti per tutta la vita.[93] La scelta del principio attivo si basa sul tipo di crisi, sulla presenza della sindrome di epilessia, sugli altri farmaci prescritti, sugli altri problemi di salute e sull'età e lo stile di vita della persona.[92] Inizialmente è consigliato un unico farmaco[97] e se questo non risulta efficace si prova a cambiare.[92] L'assunzione di due farmaci contemporaneamente è consigliato solo se il singolo non fornisce risultati.[92] In circa la metà, già la prima prescrizione risulta efficace; nel 13% dei casi è necessario provare un secondo principio attivo, mentre il 4% dei pazienti necessita di assumere due agenti contemporaneamente.[98] Per il circa 30% delle persone gli attacchi permangono nonostante il trattamento farmacologico.[7]

Vi sono un certo numero di farmaci disponibili che sembrano essere ugualmente efficaci, sia per le crisi parziali che per quelle generalizzate: fenitoina, carbamazepina e valproato.[99][100] La carbamazepina a rilascio controllato sembra funzionare come la carbamazepina a rilascio immediato e può comportare meno effetti collaterali.[101] Nel Regno Unito, la carbamazepina o la lamotrigina sono raccomandati come trattamento di prima linea per le crisi parziali, con levetiracetam e valproato come seconda scelta per gli alti costi e gli effetti collaterli.[92] Per le crisi generalizzate il valproato è il farmaco raccomandato e la lamotrigina può essere considerata di seconda scelta.[92] In coloro che accusano crisi di assenza vengono raccomandati l'etosuccimide o valproato; quest'ultimo risulta particolarmente efficace nelle crisi miocloniche e toniche o nelle convulsioni atone.[92] Se gli attacchi appaiono ben controllati a seguito di un particolare trattamento, non è generalmente necessario controllare regolarmente i livelli di farmaco nel sangue.[92]

L'anticonvulsivante meno costoso è il fenobarbital.[55] L'Organizzazione Mondiale della Sanità lo raccomanda come trattamento di prima linea nei paesi in via di sviluppo.[102][103] La sua disponibilità può essere tuttavia difficile, in quanto alcuni paesi lo classificano come farmaco proibito.[55]

Gli effetti collaterali dei farmaci sono stati riportaiti dal 10% al 90% dei pazienti, a seconda di come sono stati raccolti i dati.[104] La maggior parte di questi effetti sono di lieve entità e correlati alla dose.[104] Alcuni esempi possono essere un cambiamento di umore, sonnolenza o una andatura instabile.[104] Alcuni farmaci hanno effetti collaterali che non sono legati al dosaggio, come eruzioni cutanee, tossicità epatica o soppressione del midollo osseo.[104] Fino ad un quarto delle persone interrompe il trattamento a causa di questi effetti avversi.[104] Alcuni farmaci sono associati all'insorgenza di anomalie congenite, se usati durante la gravidanza.[92] A tal proposito, il valproato risulta essere particolarmente preoccupante, soprattutto durante il primo trimestre di gestazione.[105] Nonostante questo, il trattamento spesso non viene interrotto se giudicato efficace, poiché il rischio di epilessia non trattata è ritenuto essere maggiore del rischio del farmaco.[105]

L'assunzione dei farmaci può essere lentamente sospesa in coloro che non hanno avuto alcun attacco per un tempo da due a quattro anni; tuttavia, circa un terzo delle persone sperimenta una ricaduta, il più delle volte durante i primi sei mesi dall'interruzione della terapia.[92][106] La sospensione definitiva dai farmaci risulta possibile nel circa 70% dei bambini e nel 60% degli adulti.[4]

Chirurgia[modifica | modifica wikitesto]

Exquisite-kfind.png Lo stesso argomento in dettaglio: Chirurgia dell'epilessia.

Nel caso di epilessia, il ricorso alla chirurgia può essere un'opzione per gli individui con crisi epilettiche parziali che non cessano di manifestarsi nonostante l'adozione degli altri trattamenti.[107] Prima di valutare il trattamento chirurgico è necessario provare almeno due o tre farmaci diversi.[108] Lo scopo della chirurgia è il controllo totale delle crisi epilettiche[109] e questo ciò può essere ottenuto nel 60-70% dei casi.[108] Tra le procedure comuni vi sono il taglio dell'ippocampo tramite una resezione anteriore lobo temporale, la rimozione delle masse tumorali e la rimozione di alcune porzioni di neocorteccia.[108] Alcune procedure come la callosotomia possono essere tentate per provare a ridurre il numero di crisi, piuttosto che per curare la condizione stessa.[108] A seguito dell'intervento chirurgico, in molti casi la terapia farmacologica può essere lentamente sospesa.[108]

Anche la neurostimolazione può essere un'opzione attuabile in coloro che non sono candidabili per la chirurgia.[92] Tre metodiche hanno dimostrato di essere efficaci in coloro che non rispondono ai farmaci: la stimolazione del nervo vago, la stimolazione talamica anteriore e la stimolazione di risposta ad anello chiuso.[110]

Dieta[modifica | modifica wikitesto]

Una dieta chetogenica (alto contenuto di grassi, basso contenuto di carboidrati, proteine adeguate) sembra diminuire il numero di attacchi della metà in circa il 30-40% dei bambini.[111] Si tratta di una scelta ragionevole in coloro che hanno l'epilessia senza aver riscontrato miglioramenti con il trattamento farmacologico e che gli è precluso l'intervento chirurgico.[111] Circa il 10% di essi seguono la dieta per alcuni anni per poi abbandonarla per via dell'inefficacia e dei problemi nella tollerabilità.[111] Gli effetti collaterali includono problemi allo stomaco e intestinali, riscotrati nel 30% dei pazienti, e vi sono preoccupazioni a lungo termine per il verificarsi di possibili malattie cardiache.[111] Diete meno radicali sono più facili da tollerare e possono essere altrettanto efficaci.[111] Non è ben chiaro il motivo per cui questa dieta possa funzionare.[112] L'attività fisica è stata proposta come probabilmente utile per prevenire le crisi,[113] ed alcuni dati forniscono un certo sostegno a tele teoria.[114]

Medicina alternativa[modifica | modifica wikitesto]

La medicina alternativa, tra cui l'agopuntura,[115] gli interventi psicologici,[116] l'assunzione continua di vitamine,[117] e la pratica dello yoga,[118] non hanno alcuna prova affidabile a sostegno per essere consigliate nel caso di epilessia. Anche l'uso di cannabis e di melatonina non sono supportate da prove.[119]

Prognosi[modifica | modifica wikitesto]

Disability-adjusted life year relativa a epilessia per 100.000 abitanti nel 2002.

██ nessun dato

██  meno di 50

██ 50-72.5

██ 72.5-95

██ 95-117.5

██ 117.5-140

██ 140-162.5

██ 162.5-185

██ 185-207.5

██ 207.5-230

██ 230-252.5

██ 252.5-275

██ più di 275

Solitamente l'epilessia non può essere curata ma i farmaci sono in grado di controllare gli attacchi in modo efficace in circa il 70% dei casi.[7] Coloro che hanno crisi generalizzate in più dell'80% dei casi possono essere ben controllata con i farmaci, mentre ciò si verifica solo nel 50% di persone con crisi parziali.[110]

Al di là di sintomi delle malattie di base che può essere alla base di una parte degli eventi epilettici, le persone con epilessia sono a rischio di morte per quattro problemi principali: stato di male epilettico, suicidio associato alla depressione, traumi da convulsioni e morte improvvisa da epilessia (SUDEP)[120][121][122] Quelli a più alto rischio di decesso presentano alla base danni neurologici e crisi epilettiche scarsamente controllate, in genere quelli con sindromi epilettiche più benigne vedono un minor rischio di morte.

Uno studio del National Sentinel Audit of Epilepsy-Related Deaths,[123] ha attirato l'attenzione su questo importante problema. Esso ha rivelato che " 1.000 morti si verificano ogni anno nel Regno Unito a causa dell'epilessia e la maggior parte di essi sono associati a crisi epilettiche e il 42% dei decessi erano potenzialmente evitabili".[124]

Alcuni disturbi sembrano verificarsi con maggior incidenza nelle persone affette da epilessia. Essi includono: depressione, stato d'ansia, emicrania, infertilità e bassa libido sessuale. La sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) colpisce i bambini epilettici da tre a cinque volte di più rispetto ai bambini della popolazione generale.[125] L'ADHD e l'epilessia possono avere significative conseguenze per il comportamento di un bambino, nel suo apprendimento e nella sua vita sociale.[126] L'epilessia è comune nell'autismo.[127]

Mortalità[modifica | modifica wikitesto]

Le persone con epilessia hanno un aumento del rischio di morte.[128] Tale aumento si stima sia compreso tra le 1,6 e 4,1 volte superiore alla popolazione generale[129] ed è spesso legata alle cause della crisi, allo stato epilettico, al suicidio, ai traumi e SUDEP.[128] Il decesso, nel caso di stato di male epilettico, è dovuto principalmente a un problema di fondo come la mancanza dei farmaci necessari.[128] Il rischio di suicidio è aumentato da due a sei volte in coloro che hanno l'epilessia.[130][131] La causa di ciò non è chiara.[130] La SUDEP sembra essere in parte legata alla frequenza delle crisi generalizzate tonico-cloniche[132] e rappresenta circa il 15% dei decessi legati all'epilessia.[132] Non è chiaro come poter diminuire il rischio.[132] Il maggior incremento della mortalità da epilessia è tra gli anziani.[129] Coloro con epilessia a causa sconosciuta hanno un rischio aumentato di poco.[129] Nel Regno Unito si stima che il 40-60% dei decessi sia evitabile. Nel mondo in via di sviluppo molte morti sono dovute a casi di epilessia non trattati adegatamente.[55]

Stato della ricerca[modifica | modifica wikitesto]

Nel 2011 è stato sviluppato un sistema efficace per tentare di prevedere le crisi epilettiche in base all'analisi dell'EEG.[133] Il modello Kindling, dove vengono effettuate ripetute esposizioni a eventi che potrebbero causare crisi epilettiche. è stato utilizzato su animali per studiare il fenomeno.[134]

La terapia genica è stato studiata in alcuni tipi di epilessia.[135] L'utilizzo di farmaci che alterano la funzione immunitaria, come le immunoglobuline per via endovenosa, sono scarsamente supportati da prove.[136] La radiochirurgia stereotassica non invasiva, al 2012, è comparata alla chirurgia standard per alcuni tipi di epilessia.[137]

Negli altri animali[modifica | modifica wikitesto]

L'epilessia si riscontra anche in un certo numero di altri animali, compresi cani, dove rappresenta il disturbo cerebrale più comune, e nei gatti.[138] Tipicamente viene trattata con anticonvulsivanti, come il fenobarbital o il bromuro nei cani e il solo fenobarbital nei gatti.[139] Mentre le crisi generalizzate nei cavalli sono abbastanza facili da diagnosticare, può essere più difficile nel caso di crisi epilettiche non generalizzate e il ricorso ad un EEG può essere utile.[140]

Società e cultura[modifica | modifica wikitesto]

Stigmatizzazione[modifica | modifica wikitesto]

In tutto il mondo, coloro che soffrono di epilessia comunemente vivono una certa stigmatizzazione sociale[141] e la condizione può colpire le persone economicamente, socialmente e culturalmente.[141] In India e in Cina l'epilessia può essere utilizzata come giustificazione per negare il matrimonio.[142] In alcuni paesi alcuni ancora ritengono che gli epilettici siano posseduti.[55] In Tanzania, come in altre parti dell'Africa, l'epilessia è associata a possessione da parte di spiriti maligni, alla stregoneria o a avvelenamenti ed per molti è ritenuta una condizione contagiosa.[55] Prima del 1970 il Regno Unito aveva leggi che impedivano alle persone con epilessia di sposarsi.[142] La paura della stigmatizzazione può portare a negare ad alcune persone di aver avuto crisi epilettiche.[47]

Aspetti economici[modifica | modifica wikitesto]

L'epilessia comporta costi economici diretti, nei soli Stati Uniti, di circa un miliardo di dollari.[14] Nel 2004 è stato stimato che in Europa tale costo sia pari a circa 15,5 miliardi di euro,[26] Si ritiene che in India l'epilessia comporti costi per 1,7 miliardi di dollari, pari allo 0,5% del PIL del paese.[4] Gli attacchi epilettici sono causa di circa l'1% degli accessi al pronto soccorso (2% per i servizi di emergenza pediatrici) negli Stati Uniti.[143]

Guida di veicoli[modifica | modifica wikitesto]

Si ritiene che coloro che soffrono di epilessia abbiano circa il doppio del rischio di essere coinvolti in un incidente stradale e quindi in molte aree del mondo essi non sono autorizzati a guidare o lo sono solo se vengono soddisfatte determinate condizioni.[144] In alcuni paesi i medici sono tenuti per legge a segnalare alle autorità che rilasciano le licenze di guida se un proprio assistito ha avuto un attacco epilettico.[144] I paesi che richiedono ciò sono la Svezia, l'Austria, la Danimarca e la Spagna.[144] I paesi che richiedono invece che sia il singolo paziente a segnalare il proprio stato sono il Regno Unito e la Nuova Zelanda.[144] In Canada, negli Stati Uniti e in Australia le prescrizioni circa la segnalazione variano a seconda della provincia o dello stato.[144] Se gli attacchi risultano ben controllati, nella maggior parte dei casi è ragionevole permettere al pazienti di guidare.[145] Il tempo per cui una persona deve essere priva da crisi epilettiche prima che possa guidare varia da paese a paese.[145] Molti richiedono un periodo che può variare da uno a tre anni, senza che si sia verifcato alcun attacco.[145] Negli Stati Uniti il tempo necessario è determinato da ciascuno Stato ed è tra tre mesi e un anno.[145]

Agli individui con epilessia o attacchi convulsioni viene tipicamente negata una licenza di pilota.[146] In Canada, se un individuo ha avuto non più di una crisi, dopo cinque anni può ottenere una licenza limitata, se tutti gli altri test risultano normali.[147] Anche coloro che hanno avuto attacchi epilettici in seguito a stati febbrili o assunzione di droghe, possono vedersi negata la licenza.[147] Negli Stati Uniti, la Federal Aviation Administration non permette a coloro che soffrono di epilessia di ottenere una licenza di pilota commerciale.[148] Rare eccezioni possono essere fatte per le persone che hanno ha avuto un attacco isolato o convulsioni febbrili e non hanno avuto altri episodi in età adulta senza l'assunzione di farmaci.[149] Nel Regno Unito, una licenza di pilota privato completa richiede gli stessi standard di una patente di guida professionale.[150] Ciò richiede un periodo di dieci anni senza alcun attacco e senza che vi sia una terapia farmacologica in atto.[151] Coloro che non soddisfano questo requisito possono acquisire, tuttavia, una licenza limitata, se non hanno avuto alcun attacco per cinque anni.[150]

Organizzazioni di supporto[modifica | modifica wikitesto]

Sono state fondate alcune organizzazioni che si occupano di fornire sostegno alle persone e alle famiglie colpite dall'epilessia. La campagna Out of the Shadows è uno sforzo congiunto da parte dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, dell'International League Against Epilepsy e l'International Bureau for Epilepsy, e fornisce assistenza a livello internazionale.[4] Il Joint Epilepsy Council serves serve il Regno Unito e l'Irlanda[152], mentre negli Stati Uniti, l'Epilepsy Foundation lavora per aumentare l'accettazione di coloro che soffrono della malattia, di aumentare la loro capacità di vivere nella società e di promuovere la ricerca di una cura.[153] Tale fondazione organizza anche gruppi di sostegno.[154] In Italia opera l'Associazione Italiana Contro l'Epilessia (AICE).[155]

Note[modifica | modifica wikitesto]

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