Disturbo borderline di personalità

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Disturbo borderline di personalità
Specialità psichiatria
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM 301.83
ICD-10 F60.3
MeSH D001883
MedlinePlus 000935
eMedicine 913575

Il disturbo borderline di personalità è un disturbo di personalità le cui caratteristiche essenziali includono impulsività e instabilità nei comportamenti, nelle relazioni interpersonali, nell'immagine di sé, nell'identità e nel comportamento. Vi può essere ira incontrollabile e depressione. Tali comportamenti sono presenti fin dall'adolescenza e si manifestano attraverso una varietà di situazioni e contesti.[1]

Altri sintomi solitamente includono intensi timori di abbandono, rabbia estrema e irritabilità, la ragione per la quale gli altri hanno difficoltà a comprendere.[1][2] Le persone con tale disturbo sono spesso impegnati in idealizzazione e svalutazione degli altri, alternando un'alta considerazione positiva e una grande delusione.[3] Pratiche di autolesionismo, ideazioni suicide e abuso di sostanze sono frequenti.[4] Vi sono prove che anomalie del sistema limbico siano correlabili a molti dei sintomi.[5]

La malattia è riconosciuta nel manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Dal momento che un disturbo di personalità è una condizione pervasiva, duratura e inflessibile di esperienze interiori di disadattamento e un comportamento patologico, vi è una generale riluttanza nel diagnosticare questi tipi di disturbi nella prima adolescenza.[6] Tuttavia, alcuni operatori sottolineano che, senza un trattamento precoce, i sintomi possono peggiorare.[7]

Vi è in corso un dibattito sulla terminologia di questo disturbo, in particolare l'idoneità della parola "borderline".[8][9] Il manuale ICD-10 si riferisce alla condizione come disturbo di personalità emotivamente instabile con, tuttavia, criteri diagnostici simili. Nel DSM-5, il nome della malattia è rimasto uguale alle precedenti edizioni.[6]

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

La prevalenza del disturbo borderline è stata inizialmente stimata tra l'1% e il 2% della popolazione generale[10][11] e si riscontra tre volte più frequentemente nelle donne rispetto agli uomini.[12][13] Tuttavia, la prevalenza una tantum della condizione riscontrata in uno studio condotto nel 2008 è risultato essere del 5,9% della popolazione generale, con il 5,6% degli uomini e il 6,2% delle donne.[14] In questo studio, la differenza nei tassi tra uomini e donne non è stato trovato per essere statisticamente significativa.[14]

Si stima che il disturbo borderline di personalità contribuisca al 20% dei ricoveri psichiatrici e si riscontri nel 10% dei pazienti ambulatoriali.[4]

Definizione e quadro generale[modifica | modifica wikitesto]

L'idea originaria era riferita a pazienti con personalità che funzionano "al limite" della psicosi pur non giungendo agli estremi delle vere psicosi (come ad esempio la schizofrenia). Questa definizione è oggi considerata più appropriata al concetto teorico di "Organizzazione Borderline", che è comune ad altri disturbi di personalità, mentre il disturbo borderline è un quadro particolare. O anche agli estremi dei vari sbalzi d'umore come la depressione.

Le formulazioni del manuale DSM IV e le versioni successive, come pure le classificazioni più moderne internazionali (ICD-10) hanno ristretto la denominazione di disturbo borderline fino a indicare, più precisamente, quella patologia i cui sintomi sono la disregolazione emozionale e l'instabilità del soggetto. È stato proposto perciò anche un cambio di nome del disturbo.

Il disturbo borderline di personalità è definito oggi come disturbo caratterizzato da vissuto emozionale eccessivo e variabile, e da instabilità riguardanti l'identità dell'individuo. Uno dei sintomi più tipici di questo disturbo è la paura dell'abbandono. I soggetti borderline tendono a soffrire di crolli della fiducia in se stessi e dell'umore, ed allora cadere in comportamenti autodistruttivi e distruttivi delle loro relazioni interpersonali. Alcuni soggetti possono soffrire di momenti depressivi acuti anche estremamente brevi, ad esempio pochissime ore, ed alternare comportamenti normali.

Si osserva talvolta in questi pazienti la tendenza all'oscillazione del giudizio tra polarità opposte, un pensiero cioè in "bianco o nero", oppure alla "separazione" cognitiva ("sentire" o credere che una cosa o una situazione si debba classificare solo tra possibilità opposte; ad esempio la classificazione "amico" o "nemico", "amore" o "odio", etc.). Questa separazione non è pensata bensì è immediatamente percepita da una struttura di personalità che mantiene e amplifica certi meccanismi primitivi di difesa.

La caratteristica dei pazienti con disturbo borderline è, inoltre, una generale instabilità esistenziale. La loro vita è caratterizzata da relazioni affettive intense e turbolente che terminano bruscamente, e il disturbo ha spesso effetti molto gravi provocando "crolli" nella vita lavorativa e di relazione dell'individuo.

Il disturbo compare nell'adolescenza e concettualmente ha aspetti in comune con le comuni crisi di identità e di umore che caratterizzano il passaggio all'età adulta, ma avviene su una scala maggiore, estesa e prolungata determinando un funzionamento che interessa totalmente anche la personalità adulta dell'individuo. Il disturbo borderline di personalità è stato spesso, e non a torto, associato a eventi traumatici subiti nell'infanzia, quali abusi sessuali o fisici, ma non è detto che ciò sia sempre vero.

Segni e sintomi[modifica | modifica wikitesto]

Il disturbo borderline di personalità può essere caratterizzato dai seguenti segni e sintomi:

I sintomi più distintivi della condizione sono una marcata sensibilità all'ostracismo e ricorrenti paure di un possibile abbandono.[15] Nel complesso, le caratteristiche del disturbo comprendono sensibilità insolitamente intensa nel rapporto con gli altri, difficoltà nel regolare le emozioni e impulsività. Altri sintomi possono includere una insicurezza nella propria identità personale, nella morale e nei valori; possono riscontrarsi pensieri paranoici quando si è sotto stress e una grave dissociazione.[15]

Emozioni[modifica | modifica wikitesto]

Le persone con disturbo borderline sono in grado di provare emozioni più facilmente, più profondamente e più a lungo di altri.[16][17] Inoltre, le emozioni possono ripetutamente tornare e persistono a lungo.[17] Di conseguenza, può essere necessario più tempo del normale per tornare ad una stabile base emotiva a seguito di una intensa esperienza.[18]

Nella visione di Marsha Linehan, la sensibilità, l'intensità e la durata con cui le persone con disturbo borderline provano emozioni possono avere effetti sia positivi che negativi.[18] Le persone con disturbo borderline sono spesso eccezionalmente entusiaste, idealiste, gioiose e con voglia di amare.[19] Tuttavia, possono sentirsi sopraffatti dalle emozioni negative ("ansia, depressione, senso di colpa/vergogna, paura, rabbia, ecc."), sperimentando un intenso dolore e tristezza, vergogna, umiliazione invece di un leggero imbarazzo, rabbia invece di fastidio e panico invece di nervosismo.[19] Le persone con disturbo borderline sono anche particolarmente sensibili ai sentimenti di rifiuto, alla critica, all'isolamento e alla percezione di un fallimento.[20] Prima di imparare altri meccanismi di coping, i loro sforzi per gestire o fuggire dalle loro emozioni negative possono portare ad autolesionismo o comportamenti suicidari.[21] Essi sono spesso consapevoli dell'intensità delle loro reazioni emotive negative e, dal momento che non sono in grado di regolarle, le reprimono completamente.[18] Questo può essere dannoso per le persone con disturbo borderline, dal momento che le emozioni negative possono allertarle alla presenza di una situazione problematica e prepararli per affrontarla.[18]

Mentre le persone con disturbo borderline percepiscono gioia intensa, sono particolarmente inclini a disforia, depressione e/o sensazioni di disagio mentale ed emotivo. Zanarini et al. riconoscono quattro categorie di disforia che sono tipiche di questa condizione: emozioni estreme, distruttività o di auto-distruttività, sensazione frammentate o prive di identità e sentimenti di vittimizzazione.[22] All'interno di queste categorie, una diagnosi di disturbo borderline è fortemente associata con una combinazione di tre stati specifici: sentirsi traditi, sensazione di farsi male e sentirsi fuori controllo.[22] Poiché non vi è grande varietà nei tipi di disforia che affliggono le persone con la condizione, l'ampiezza del disagio è un indicatore utile per il disturbo borderline di personalità.[22]

Comportamento[modifica | modifica wikitesto]

Un comportamento impulsivo è frequente, tra cui l'abuso di sostanze o di alcool, disturbi alimentari, rapporti sessuali non protetti o sesso indiscriminato con partner multipli, spese avventate e guida spericolata.[23] Il comportamento impulsivo potrebbero includere anche l'abbandono del posto di lavoro, o delle relazioni affettive, la fuga e l'autolesionismo.[24]

Le persone con un disturbo borderline agiscono impulsivamente, poiché ciò gli fornisce un immediato sollievo dal loro dolore emotivo.[24] Tuttavia, nel lungo periodo, queste persone incorrono in un aumento del dolore per via della vergogna e del senso di colpa che seguono tali azioni.[24] Un ciclo inizia spesso quando le persone con disturbo borderline sentono dolore emotivo, assumono un comportamento impulsivo per alleviare questo dolore, provano vergogna e senso di colpa per le loro azioni, percepiscono un maggior dolore emotivo in seguito alla vergogna e al senso di colpa e, infine, per sperimentare stimoli più forti intraprendono comportamenti impulsivi per alleviare il nuovo dolore.[24] Col passare del tempo, il comportamento impulsivo può diventare una risposta automatica al dolore emotivo.[24]

Autolesionismo e suicidio[modifica | modifica wikitesto]

Comportamenti autolesionistici o suicidiari sono uno dei criteri diagnostici di base contenuti nel DSM IV-TR. La gestione e il recupero da questi comportamenti può essere complesso e impegnativo.[25] Il rischio di suicidio tra le persone con disturbo borderline è tra il 3% e il 10%.[15][26] Vi sono prove che suggeriscono che gli uomini con diagnosi di disturbo borderline abbiano circa il doppio di probabilità in più di commettere un suicidio rispetto alle donne con la medesima diagnosi.[27] Vi sono anche prove che molti suicidi avvengano in persone che avevano la condizione ma che non era stata ancora diagnosticata.[28]

L'autolesionismo è comune e può avvenire con o senza l'intento suicidiario.[29][30] Le ragioni per cui si assumono comportamenti autolesionistici non suicidiari includono il desiderio di espiremere la rabbia, di infliggersi una auto-punizione e/o di distrarre sé stessi dal dolore emotivo o dalle circostanze difficili.[21]Al contrario, i tentativi di suicidio riflettono in genere una convinzione che gli altri staranno meglio in seguito al suicidio.[21] Sia il suicidio che l'autolesionismo non suicida sono una risposta alla sensazione di emozioni negative.[21]

L'abuso sessuale può essere un particolare fattore scatenante per il comportamento suicidiario negli adolescenti con tendenze borderline.[31]

Relazioni interpersonali[modifica | modifica wikitesto]

Le persone con disturbo borderline possono essere molto sensibili a come vengono trattati dagli altri, provando una gioia intensa e gratitudine quando percepiscono espressioni di gentilezza e una tristezza intensa o rabbia alle critiche o alla percezione di una ostilità.[32] I loro sentimenti verso gli altri spesso si spostano dall'ammirazione, dall'amore alla rabbia o all'antipatia dopo una delusione o una perdita di stima agli occhi di qualcuno che apprezzano. Questo fenomeno, a volte chiamato scissione, comprende un passaggio dalla idealizzazione degli altri alla loro svalutazione.[33] In combinazione con disturbi dell'umore, l'idealizzazione e la svalutazione possono minare i rapporti con la famiglia, con gli amici e con i colleghi di lavoro.[34] L'immagine di sé può anche cambiare rapidamente da sana a malsana.

Nonostante desiderino fortemente l'intimità, le persone con disturbo borderline tendono verso modelli di attaccamento insicuri, ambivalenti o con forti timori nei rapporti[35] e spesso vedono il mondo come pericoloso e malevolo.[32] La condizione, come altri disturbi della personalità, è legata a un aumento dei livelli di stress cronico e di conflitto nelle relazioni romantiche, diminuzione della soddisfazione da parte dei partner sentimentali, abusi e gravidanze indesiderate.[36]

Percezione di sé[modifica | modifica wikitesto]

Le persone con un disturbo borderline tendono ad avere difficoltà a percepire un quadro chiaro della loro identità. In particolare, essi tendono ad avere difficoltà a capire in cosa credono, cosa preferiscono e cosa gli possa fare piacere.[37] Essi sono spesso incerti circa i loro obiettivi a lungo termine per le relazioni e per le occupazioni lavorative. Questa difficoltà può causare nelle persone con disturbo borderline di provare la sensazione di "vuoto" e di "perso".[37]

Cognizioni[modifica | modifica wikitesto]

Le emozioni, spesso intense, vissute dalle persone con disturbo borderline della personalità possono rendere difficile controllare la loro attenzione e concentrazione.[37] Inoltre, tali persone possono tendere a dissociarsi, che può essere ritenuta come una forma intensa di "'zoning out.[38] La dissociazione spesso si verifica in risposta a un evento doloroso (o qualcosa che fa scattare il ricordo di un evento doloroso). Essa coinvolge la mente reindirizzando automaticamente l'attenzione lontano da quell'evento, presumibilmente come protezione contro l'intensa emozione e gli impulsi comportamentali indesiderati che tale emozione potrebbero scatenare.[38]

Anche se l'abitudine della mente di bloccare le intense emozioni dolorose può dare un sollievo temporaneo, si può avere l'effetto collaterale indesiderato di bloccare anche le emozioni ordinarie, rendendo meno efficace il processo decisionale nella vita quotidiana.[38] A volte è possibile notare quando una persona con disturbo borderline è dissociato, poiché le loro espressioni facciali e vocali possono diventare piatte o inespressive, o possono sembrare distratte; altre volte, la dissociazione può essere appena percettibile.[38]

Diagnosi secondo il DSM IV-TR[modifica | modifica wikitesto]

Il disturbo di personalità borderline è un disturbo dell'area affettiva, cognitiva e comportamentale. Le caratteristiche essenziali di questo disturbo sono una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell'immagine di sé e dell'umore, ed una marcata impulsività; tali caratteristiche compaiono nella prima età adulta e sono identificabili, secondo il DSM IV-TR, in presenza di cinque (o più) dei seguenti elementi:

  1. sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono;
  2. un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall'alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione;
  3. alterazione dell'identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili;
  4. impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto (quali spendere oltre misura, sessualità promiscua, abuso di sostanze, guida spericolata, eccessi alimentari etc.);
  5. ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari o comportamento automutilante;
  6. instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell'umore (es. episodica intensa disforia o irritabilità e ansia, che di solito durano poche ore e, soltanto più raramente più di pochi giorni);
  7. sentimenti cronici di vuoto;
  8. rabbia immotivata ed intensa o difficoltà a controllare la rabbia (es. frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici etc.);
  9. ideazione paranoide o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.

Diagnosi differenziali[modifica | modifica wikitesto]

Trattamento[modifica | modifica wikitesto]

È indispensabile un trattamento psicoterapico, anche se è molto difficile portare a termine tale trattamento a causa dei frequenti abbandoni da parte del paziente. Tali trattamenti possono durare anni. Il livello dell'assistenza va dal trattamento ospedaliero al trattamento ambulatoriale. Possono essere adottate psicoterapie individuali, terapie cognitivo-comportamentali, terapie di gruppo interpersonale, terapie familiari.

È consigliabile un approccio integrato tra psicoterapia e farmacoterapia, quest'ultima a base di stabilizzatori dell'umore (al litio si preferisce il valproato) ad ansiolitici, se necessari, ed antidepressivi, i quali andranno sospesi al minimo sospetto dell'inizio di un periodo di mania. Sono stati dimostrati dei benefici anche con la schema therapy.[39]

Antidepressivi[modifica | modifica wikitesto]

Gli SSRI si sono dimostrati efficaci nell'alleviare l'ansia e la depressione, come la rabbia e l'ostilità, associati in alcuni pazienti affetti da questa patologia. È necessario un periodo maggiore affinché gli effetti benefici dei medicinali appaiano, piuttosto che nella depressione.

Antipsicotici[modifica | modifica wikitesto]

I nuovi antipsicotici atipici sono noti per avere degli effetti migliori di quelli tipici. Gli antipsicotici sono anche usati per trattare distorsioni del pensiero o false percezioni. L'uso degli antipsicotici è generalmente di breve termine. Quattro test non-controllati e otto casi, suggeriscono che parecchi antipsicotici atipici come la clozapina, l'olanzapina, la quetiapina e il risperidone, possono aiutare i pazienti affetti dal DBP con sintomi para-psicotici, impulsivi e intenti suicidari. Tuttavia, ci sono molti effetti collaterali attribuibili agli antipsicotici atipici, quali la discinesia tardiva, il forte aumento di peso corporeo e tutto ciò che ne consegue.

Note[modifica | modifica wikitesto]

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Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

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  • John Gunderson, La personalità borderline. Una guida clinica, Milano, Raffaello Cortina, 2003, ISBN 978-88-7078-796-2.

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