Cefalea a grappolo: differenze tra le versioni

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Il trattamento della cefalea a grappolo si articola in due fasi:
Il trattamento della cefalea a grappolo si articola in due fasi:
* terapia sintomatica, che mira a interrompere repentinamente l'episodio doloroso;
* terapia sintomatica, che mira a interrompere repentinamente l'episodio doloroso;
* terapia di [[profilassi]], che mira a prevenire i successivi attacchi.<ref name="Freitag">{{cita pubblicazione | quotes =no | autore =Freitag FG. | autorelink = | anno = 2004| mese =giugno | titolo = Cluster headache.| rivista =Prim Care. | volume = 31| pagine =313-29| doi = |}}</ref>
* terapia di [[profilassi]], che mira a prevenire i successivi attacchi.<ref name="Freitag">{{cita pubblicazione|autore=Freitag FG|anno=2004|mese=giugno|titolo=Cluster headache.|rivista=Prim Care.|volume =31|numero=2|pagine =313-29|doi=10.1016/j.pop.2004.02.005|id=PMID 15172509}}</ref>


===Terapia sintomatica===
===Terapia sintomatica===
Il trattamento sintomatico prevede l'assunzione di [[triptani]], con effetti immediati di sollievo,<ref name="Ekbom K">{{cita pubblicazione | quotes =no | autore =Ekbom K | autorelink = | anno = 1991| mese = | titolo = The Sumatriptan Cluster Headache Study Group. Treatment of acute cluster headache with sumatriptan.| rivista =N Engl J Med | volume = 325| pagine =322–6.| doi = |}}</ref> come il [[sumatriptan]],<ref name="Pradalier">{{cita pubblicazione | quotes =no | autore =Pradalier A, Baudesson G, Vincent D, Imberty-Campinos C. | autorelink = | anno = 2001| mese =febbraio | titolo = Treatment of cluster headache| rivista =Rev Med Interne. | volume =22 | pagine =151-162| doi = |}}</ref> (nella dose di 6 [[milligrammo|mg]] somministrati in via sottocutanea<ref name="Linde">{{cita pubblicazione | quotes =no | autore =May A, Leone M, Afra J, Linde M, Sándor PS, Evers S, Goadsby PJ; EFNS Task Force. | autorelink = | anno = 2006| mese =ottobre | titolo = EFNS guidelines on the treatment of cluster headache and other trigeminal-autonomic cephalalgias| rivista =Eur J Neurol. | volume =13 | pagine =1066-77| doi = |}}</ref> o 20 mg in via intranasale). In alternativa vengono utilizzati lo [[zolmitriptan]] (come spray nasale, dose di 5-10 mg - da uno studio condotto in [[doppio cieco]])<ref name="Rapoport">{{cita pubblicazione | quotes =no | autore =Rapoport AM, Mathew NT, Silberstein SD, Dodick D, Tepper SJ, Sheftell FD, Bigal ME. | autorelink = | anno = 2007| mese =agosto | titolo = Zolmitriptan nasal spray in the acute treatment of cluster headache: a double-blind study| rivista =Neurology. | volume = 69| pagine =821-826| doi = |}}</ref> e il [[rizatriptan]].<ref name="Fulton">{{cita pubblicazione | quotes =no | autore =Fulton JA, Kahn J, Nelson LS, Hoffman RS.| autorelink = | anno = 2006| mese = | titolo = Renal infarction during the use of rizatriptan and zolmitriptan: two case reports| rivista =Clin Toxicol (Phila). | volume = 44| pagine =177-180| doi = |}}</ref> Altri farmaci che dimostrano una certa efficacia sono l'[[ergotamina]] e la [[diidroergotamina]].
Il trattamento sintomatico prevede l'assunzione di [[triptani]], con effetti immediati di sollievo,<ref name="Ekbom K">{{cita pubblicazione|autore=Ekbom K|anno=1991|mese=agosto|titolo=The Sumatriptan Cluster Headache Study Group. Treatment of acute cluster headache with sumatriptan.| rivista =N Engl J Med | volume = 325|numero=5| pagine =322–6|id=PMID 1647496}}</ref> come il [[sumatriptan]],<ref name="Pradalier">{{cita pubblicazione| autore =Pradalier A, Baudesson G, Vincent D, Imberty-Campinos C|anno = 2001|mese =febbraio|titolo = Treatment of cluster headache| rivista =Rev Med Interne. | volume =22|numero=2| pagine =151-162| doi =10.1016/S0248-8663(00)00305-2|id=PMID 11234673}}</ref> (nella dose di 6 [[milligrammo|mg]] somministrati in via sottocutanea<ref name="Linde">{{cita pubblicazione|autore =May A, Leone M, Afra J, Linde M, Sándor PS, Evers S, Goadsby PJ; EFNS Task Force| anno = 2006| mese =ottobre | titolo = EFNS guidelines on the treatment of cluster headache and other trigeminal-autonomic cephalalgias| rivista =Eur J Neurol. | volume =13|numero=10| pagine =1066-77| doi =10.1111/j.1468-1331.2006.01566.x |id=PMID 16987158|url=http://download.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext?ID=118554499&PLACEBO=IE.pdf}}</ref> o 20 mg in via intranasale). In alternativa vengono utilizzati lo [[zolmitriptan]] (come spray nasale, dose di 5-10 mg - da uno studio condotto in [[doppio cieco]])<ref name="Rapoport">{{cita pubblicazione|autore =Rapoport AM, Mathew NT, Silberstein SD, Dodick D, Tepper SJ, Sheftell FD, Bigal ME|data= 28 agosto 2007| titolo = Zolmitriptan nasal spray in the acute treatment of cluster headache: a double-blind study| rivista =Neurology| volume = 69|numero=9|pagine =821-826| doi = |id=PMID 17724283}}</ref> e il [[rizatriptan]].<ref name="Fulton">{{cita pubblicazione| autore =Fulton JA, Kahn J, Nelson LS, Hoffman RS||anno = 2006| mese = aprile| titolo = Renal infarction during the use of rizatriptan and zolmitriptan: two case reports| rivista =Clin Toxicol (Phila). | volume = 44|numero=2|pagine =177-180| doi =10.1080/15563650500514574|id=PMID 16615676}}</ref> Altri farmaci che dimostrano una certa efficacia sono l'[[ergotamina]] e la [[diidroergotamina]].


A causa dell'intenso e improvviso dolore e per il limite nella durata, la cefalea a grappolo necessita di un trattamento ad efficacia rapida; è dunque preferibile l'assunzione tramite [[iniezione (medicina)|iniezioni]] sottocutanee piuttosto che per [[bocca]]. Sono disponibili anche formulazioni in spray nasale (sconsigliate nei casi in cui si presentino i tipici sintomi di rinorrea o congestione nasale).
A causa dell'intenso e improvviso dolore e per il limite nella durata, la cefalea a grappolo necessita di un trattamento ad efficacia rapida; è dunque preferibile l'assunzione tramite [[iniezione (medicina)|iniezioni]] sottocutanee piuttosto che per [[bocca]]. Sono disponibili anche formulazioni in spray nasale (sconsigliate nei casi in cui si presentino i tipici sintomi di rinorrea o congestione nasale).
[[Immagine:CH mask.jpg|thumb|250px|[[Maschera dell'ossigeno]] con "[[reservoir non rebreathing]]". L'inalazione di ossigeno è uno dei trattamenti principali contro la cefalea a grappolo]]
[[Immagine:CH mask.jpg|thumb|250px|[[Maschera dell'ossigeno]] con "[[reservoir non rebreathing]]". L'inalazione di ossigeno è uno dei trattamenti principali contro la cefalea a grappolo]]
Un altro metodo è l'inalazione di [[ossigeno]] puro (8-10 [[litro|litri]] al minuto) per 10-15 minuti. L'efficacia si è rivelata maggiore se l'attacco è all'esordio e se la somministrazione avviene per mezzo di una maschera con [[reservoir non rebreathing]]. In alcuni casi di cefalea persistente, nonostante le terapie, ci si avvale di cicli di [[ossigenoterapia iperbarica]].<ref name="Bennett">{{cita pubblicazione | quotes =no | autore =Bennett MH, French C, Schnabel A, Wasiak J, Kranke P. | autorelink = | anno = 2008| mese = luglio| titolo = Normobaric and hyperbaric oxygen therapy for migraine and cluster headache.| rivista =Cardiol Prat. | volume = | pagine =| doi = |}}</ref> L'assunzione di ossigeno puro, difatti, provoca [[ipocapnia]], con conseguente [[vasocostrizione]] del circolo cerebrale.
Un altro metodo è l'inalazione di [[ossigeno]] puro (8-10 [[litro|litri]] al minuto) per 10-15 minuti. L'efficacia si è rivelata maggiore se l'attacco è all'esordio e se la somministrazione avviene per mezzo di una maschera con [[reservoir non rebreathing]]. In alcuni casi di cefalea persistente, nonostante le terapie, ci si avvale di cicli di [[ossigenoterapia iperbarica]].<ref name="Bennett">{{cita pubblicazione|autore =Bennett MH, French C, Schnabel A, Wasiak J, Kranke P|data=16 luglio 2008| titolo = Normobaric and hyperbaric oxygen therapy for migraine and cluster headache| rivista =Cochrane Database Syst Rev.| numero=3| pagine =| doi =10.1002/14651858.CD005219.pub2|id=PMID 18646121}}</ref> L'assunzione di ossigeno puro, difatti, provoca [[ipocapnia]], con conseguente [[vasocostrizione]] del circolo cerebrale.


La [[Food and Drug Administration]], agenzia di vigilanza sanitaria statunitense, ha approvato il sumatriptan nella forma del [[cerotto transdermico|cerotto a trasmissione ionoforetica trasdermica]], a lento rilascio (5 ore), che dovrebbe essere maggiormente efficace in termini di durata dell'effetto, dovrebbe evitare gli [[effetto collaterale (medicina)|effetti collaterali]] dell'assunzione orale e secondo la casa produttrice dovrebbe ridurre il rischio di immediate [[recidiva (medicina)|recidive]] al termine dell'effetto del farmaco. Il cerotto non è stato però ancora autorizzato da altre agenzie sanitarie e deve essere sottoposto ad ulteriori verifiche. <ref>[http://iltempo.ilsole24ore.com/2009/05/29/1029922-arriva_cerotto_contro_testa.shtml Il Sole 24 Ore 29/5/2009]</ref><ref>[http://www.nupathe.com/press_detail.php?code=24 Nupathe 10/9/2009]</ref>
La [[Food and Drug Administration]], agenzia di vigilanza sanitaria statunitense, ha approvato il sumatriptan nella forma del [[cerotto transdermico|cerotto a trasmissione ionoforetica trasdermica]], a lento rilascio (5 ore), che dovrebbe essere maggiormente efficace in termini di durata dell'effetto, dovrebbe evitare gli [[effetto collaterale (medicina)|effetti collaterali]] dell'assunzione orale e secondo la casa produttrice dovrebbe ridurre il rischio di immediate [[recidiva (medicina)|recidive]] al termine dell'effetto del farmaco. Il cerotto non è stato però ancora autorizzato da altre agenzie sanitarie e deve essere sottoposto ad ulteriori verifiche. <ref>[http://iltempo.ilsole24ore.com/2009/05/29/1029922-arriva_cerotto_contro_testa.shtml Il Sole 24 Ore 29/5/2009]</ref><ref>[http://www.nupathe.com/press_detail.php?code=24 Nupathe 10/9/2009]</ref>
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I farmaci utilizzati sono:
I farmaci utilizzati sono:
* [[Corticosteroidi]],<ref name="Antonaci ">{{cita pubblicazione | quotes =no | autore =Antonaci F, Costa A, Candeloro E, Sjaastad O, Nappi G. | autorelink = | anno = 2005| mese = aprile| titolo =Single high-dose steroid treatment in episodic cluster headache.| rivista =Cephalalgia. | volume = 25| pagine =290-295.| doi = |}}</ref> come il [[prednisone]] (50/100 mg al giorno iniziali, dose da scalare entro e non oltre un mese di assunzione).
* [[Corticosteroidi]],<ref name="Antonaci ">{{cita pubblicazione|autore =Antonaci F, Costa A, Candeloro E, Sjaastad O, Nappi G|anno = 2005| mese = aprile| titolo =Single high-dose steroid treatment in episodic cluster headache| rivista =Cephalalgia| volume = 25|numero=4| pagine =290-295| doi =10.1111/j.1468-2982.2004.00855.x|id=PMID 15773826|url=http://download.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext?ID=118699016&PLACEBO=IE.pdf}}</ref> come il [[prednisone]] (50/100 mg al giorno iniziali, dose da scalare entro e non oltre un mese di assunzione).
* [[Verapamil]] (ad un dosaggio di almeno 240-720 mg al giorno).<ref name="Stallmach">{{cita pubblicazione | quotes =no | autore =Stallmach M. | autorelink = | anno = 2003| mese =novembre | titolo = Prophylactic treatment of cluster headache with verapamil]| rivista =Praxis (Bern 1994). | volume =92 | pagine =1951-1953| doi = |}}</ref>
* [[Verapamil]] (ad un dosaggio di almeno 240-720 mg al giorno).<ref name="Stallmach">{{cita pubblicazione|autore =Stallmach M.|data=12 novembre 2003| titolo = Prophylactic treatment of cluster headache with verapamil| rivista =Praxis (Bern 1994)| volume =92|numero=46| pagine =1951-1953| doi = |id=PMID 14655551}}</ref>
* [[Carbonato di litio|Litio carbonato]] (600-900 mg al giorno), per la forma cronica<ref name="Harrison"/>. In tali casi è preferibile effettuare un controllo settimanale, per via degli effetti collaterali che possono nascere se i livelli [[siero (sangue)|sierici]] di [[litio]] raggiungono i 1,2 [[Equivalente|mEq]]/[[litro|L]].<ref name="clinica">{{cita libro | cognome= Hauser | nome= Stephen L. | coautori= | titolo= Harrison: Neurologia clinica pag 98 | editore= McGraw-Hill | città= Casarile (Milano) | anno= 2007| id= ISBN 978-88-386-3923-4}}</ref>
* [[Carbonato di litio|Litio carbonato]] (600-900 mg al giorno), per la forma cronica<ref name="Harrison"/>. In tali casi è preferibile effettuare un controllo settimanale, per via degli effetti collaterali che possono nascere se i livelli [[siero (sangue)|sierici]] di [[litio]] raggiungono i 1,2 [[Equivalente|mEq]]/[[litro|L]].<ref name="clinica">{{cita libro | cognome= Hauser | nome= Stephen L. | coautori= | titolo= Harrison: Neurologia clinica pag 98 | editore= McGraw-Hill | città= Casarile (Milano) | anno= 2007| id= ISBN 978-88-386-3923-4}}</ref>
* [[Topiramato]]:<ref name="Lenaerts">{{cita pubblicazione | quotes =no | autore =Lenaerts ME. | autorelink = | anno = 2008| mese = gennaio| titolo = Update on the therapy of the trigeminal autonomic cephalalgias.| rivista =Cardiol Prat. | volume = 10| pagine =30-5| doi = |}}</ref> un farmaco impiegato anche nella prevenzione delle [[epilessia|crisi epilettiche]] parziali o generalizzate.
* [[Topiramato]]:<ref name="Lenaerts">{{cita pubblicazione|autore =Lenaerts ME. |anno = 2008| mese = gennaio| titolo = Update on the therapy of the trigeminal autonomic cephalalgias| rivista =Cardiol Prat. | volume = 10|numero=1| pagine =30-5| doi =10.1007/s11940-008-0004-2|id=PMID 18325297}}</ref> un farmaco impiegato anche nella prevenzione delle [[epilessia|crisi epilettiche]] parziali o generalizzate.
* [[Acido valproico]]: altro farmaco utilizzato nelle crisi epilettiche parziali e generalizzate.
* [[Acido valproico]]: altro farmaco utilizzato nelle crisi epilettiche parziali e generalizzate.
* [[Diidroergotamina]]: somministrata principalmente in terapia preventiva, benché tempestivamente efficace anche durante un evento acuto. Tuttavia non può essere utilizzata per lunghi periodi a causa degli effetti sulle [[arterie coronarie|coronarie]] ed è controindicata in pazienti affetti da [[cardiomiopatia|cardiomiopatie]]. Si assume tramite spray nasale (in dose di 0,5 mg).<ref name="Pearce2">{{cita pubblicazione | quotes =no | autore =J.M.S. Pearce | autorelink = | anno = 1992| mese = | titolo = Cluster headache and its variants| rivista =Postgrad Med J | volume = 68| pagine =517 - 521| doi = |}}</ref>
* [[Diidroergotamina]]: somministrata principalmente in terapia preventiva, benché tempestivamente efficace anche durante un evento acuto. Tuttavia non può essere utilizzata per lunghi periodi a causa degli effetti sulle [[arterie coronarie|coronarie]] ed è controindicata in pazienti affetti da [[cardiomiopatia|cardiomiopatie]]. Si assume tramite spray nasale (in dose di 0,5 mg).<ref name="Pearce2">{{cita pubblicazione|autore = Pearce JM|anno = 1992| mese =aprile| titolo = Cluster headache and its variants|rivista =Postgrad Med J | volume = 68|numero=801|pagine =517 - 521| doi = |id=PMID 1437946|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2399373/pdf/postmedj00067-0026.pdf}}</ref>
* [[Indometacina]] (25 g 3 volte al giorno,<ref name="clinica"/> anche se dosi più elevate sembrano avere buoni risultati<ref name="Prakash">{{cita pubblicazione | quotes =no | autore =Prakash S, Dholakia SY, Shah KA. | autorelink = | anno = 2008| mese = luglio| titolo = A patient with chronic cluster headache responsive to high-dose indomethacin: is there an overlap with chronic paroxysmal hemicrania?| rivista =Cephalalgia. | volume =28 | pagine =778-781| doi = |}}</ref>). L'uso cronico di questo [[FANS]] è comunque sconsigliato in quanto circa il 25-50% dei pazienti trattati sviluppa una grave forma di emicrania frontale.<ref name="good">{{cita libro | cognome= Brunton, Lazo, Parker | nome=| coautori= | titolo=Goodman & Gilman - Le basi farmacologiche della terapia 11/ed| editore= McGraw Hill|pagine='''Pag. 695-696'''| città=| anno= 2006| id= ISBN 788838639111}}</ref>
* [[Indometacina]] (25 g 3 volte al giorno,<ref name="clinica"/> anche se dosi più elevate sembrano avere buoni risultati<ref name="Prakash">{{cita pubblicazione|autore =Prakash S, Dholakia SY, Shah KA|anno = 2008| mese = luglio| titolo = A patient with chronic cluster headache responsive to high-dose indomethacin: is there an overlap with chronic paroxysmal hemicrania?| rivista =Cephalalgia| volume =28 |numero=7| pagine =778-781| doi =10.1111/j.1468-2982.2008.01581.x|id=PMID 18460005|url=http://download.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext?ID=120086178&PLACEBO=IE.pdf}}</ref>). L'uso cronico di questo [[FANS]] è comunque sconsigliato in quanto circa il 25-50% dei pazienti trattati sviluppa una grave forma di emicrania frontale.<ref name="good">{{cita libro | cognome= Brunton, Lazo, Parker | nome=| coautori= | titolo=Goodman & Gilman - Le basi farmacologiche della terapia 11/ed| editore= McGraw Hill|pagine=Pag. 695-696| città=| anno= 2006| id= ISBN 788838639111}}</ref>


Altri farmaci utilizzati sono:
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La cefalea a grappolo (in inglese cluster headache) è una cefalea primaria neurovascolare[1] estremamente dolorosa. Ha carattere periodico, con fasi attive alternate a fasi di remissione spontanea. Tali fasi attive vengono chiamate "grappoli" (o "cluster" temporali). L'intenso dolore è causato dall'eccessiva dilatazione dei vasi cranici che creano pressione sulle terminazioni sensitive del nervo trigemino. Solitamente viene diagnosticata in ritardo per la presenza di sintomi come la nausea che indirizzano verso altri disturbi.[2] Benché vi siano numerose ipotesi, l'eziologia è tuttora ignota.

Denominazione

La cefalea a grappolo è conosciuta anche con molti altri nomi fra cui:

Cenni storici

Nicolaes Tulp in un quadro di Rembrandt.

Il primo che ha evidenziato i segni caratteristici della cefalea a grappolo è stato il medico tedesco Nicolaes Tulp (1593–1674) nel 1641, evidenziando lo strano intervallare degli episodi.[8] Secondo Raymond Hierons,[9] invece, la prima descrizione di un caso di tale malattia fu ad opera di Thomas Willis nel 1672, in una donna che soffrì per molti giorni consecutivi, sempre alle ore 16, di violenti attacchi di mal di testa.[10]

Nel 1745, Gerhard Van Swieten (1700–1772) a Vienna descrisse con maggiore profondità le manifestazioni di tale disturbo, quali l'unilateralità e la precisa localizzazione.[11] Il caso clinico da lui descritto riguardava un uomo robusto che alla stessa ora soffriva di un forte dolore intorno all'occhio sinistro che diventava rosso e lacrimava.[12]

Per quasi un secolo si interrompe la strada per l'individuazione della malattia, che fu confusa con varie sindromi. Per la denominazione "a grappolo" si deve aspettare il XIX secolo. Francis Kilvert (1840–1879), nel suo diario sembra descrivere quella che si potrebbe diagnosticare una cefalea a grappolo.[13][14] Nel 1936 Bayard Taylor Horton (1895–1980) espose con particolare precisione un caso di cefalea a grappolo. Nel 1947, il neurologo svedese Karl Axel Ekbom ritornò sull'argomento e nel 1952, Charles Kunkle coniò il termine "cefalea a grappolo".[15]

In base alle descrizioni dei disturbi di cui soffriva, presenti nelle sue lettere e nei suoi diari,[16] si ipotizza che Franz Kafka soffrisse di cefalea a grappolo.[17]

Epidemiologia

Generale

La prevalenza è stata calcolata su 0,5-1 caso su 1000.[7]

Ecco una statistica effettuata per alcune nazioni:

Nazione prevalenza
(numero di eventi ogni 100.000 individui)
Bandiera degli Stati Uniti USA 401[18]
Bandiera della Svezia Svezia 92[19]
Bandiera dell'Italia Italia 279[3]
Bandiera della Germania Germania 119[20]
Bandiera di San Marino San Marino 56[21]
Bandiera della Norvegia Norvegia 381[22]

La forma episodica colpisce l'80% circa dei casi; essa è caratterizzata da uno o due periodi in cui si mostra un'elevata frequenza degli attacchi e lunghi periodi di remissione (della durata di diversi mesi o anni).[23]

La forma cronica, molto più rara,[24] colpisce il 20% circa dei casi. Viene considerato cronico un paziente che per un periodo di almeno un anno non presenti periodi di remissione, o con remissioni che durino meno di un mese. Un paziente episodico può diventare cronico e viceversa.

Sesso

Si manifesta principalmente nel sesso maschile, anche se studi effettuati evidenziano come questa predominanza maschile stia svanendo, mostrando un aumento di diffusione nel sesso femminile.[25]

Il rapporto tra uomini e donne nel 2001, infatti, era di 6–7:1,[26] nel 2003 alcuni studi riportavano un rapporto di 5:1[22] e nel 2008 4,3:1.[27]

Etnia

La popolazione bianca risulta più colpita rispetto a quella nera.[26]

Età

L'età media di incidenza è intorno ai 25 anni, anche se si possono manifestare episodi generalmente fino ai 50 anni ed anche prima dei 20 anni.[28] Si sono registrati dei casi nei minorenni: il più giovane paziente accertato in assoluto aveva 3 anni,[29] mentre in un bambino di 21 mesi sono stati osservati quelli che sembravano essere i sintomi specifici della patologia.[30] L'età media infantile (calcolata basandosi sui pochi dati epidemiologici disponibili) si attesta sugli 8 anni.[31]

Segni e sintomi

La sintomatologia della cefalea a grappolo interessa il nervo trigemino

La cefalea a grappolo è caratterizzata da un dolore intenso, di tipo trafittivo, normalmente unilaterale. Ogni singolo attacco può durare in genere dai 15 ai 180 minuti,[32][33] ma se raramente raggiunge tale maggiore durata temporale,[34] in molti casi clinici è stato riscontrato che può ripetersi nell'arco della giornata con diversi episodi.[28]

Anche se la cefalea a grappolo ha carattere unilaterale, esistono rari casi di cefalea bilaterale tra un grappolo e l'altro, e (ancora più rari) all'interno dello stesso grappolo.

Altre manifestazioni sono:

Tra queste manifestazioni le più comuni sono fonofobia e vomito.[37] Si mostra a volte anche cataratta.[38]

La cefalea a grappolo è stata chiamata anche cefalea ad orologeria, per la regolarità ciclica sia del periodo del grappolo sia dei singoli attacchi. Questo ha spinto la ricerca verso lo studio dei ritmi circadiani[39] e le funzioni dell'ipotalamo. La cefalea a grappolo ha uno stretto legame con i ritmi sonno-veglia e con l'orario dei pasti. Sono frequenti gli attacchi notturni, correlati alle fasi di sonno REM, e quelli in fase post-prandiale.

Dolore

Il dolore raggiunge il suo apice molto rapidamente, si mantiene costante per tutta la durata dell'attacco per poi, altrettanto rapidamente, sparire. Può tuttavia accadere che il dolore non sparisca in via definitiva, rimanendo in un certo senso "quiescente", cioè molto basso fino a che non aumenta nuovamente di intensità. Questo tipo di dolore viene indicato come "shadow", ossia ombra dolorosa. Le shadow non sussistono necessariamente tra un attacco e l'altro, ma possono, ad esempio, caratterizzare il periodo immediatamente precedente o immediatamente successivo al grappolo, o possono manifestarsi durante un periodo di remissione.

Il livello del dolore nella cefalea a grappolo è particolarmente elevato. Donne sofferenti l'hanno definito più elevato del dolore del parto.[40]

Il dolore viene descritto come lancinante, trafittivo. La descrizione più comune è "pugnalate roventi nell'occhio". Infatti il dolore è localizzato nell'area peri-oculare e retro-oculare, con interessamento della regione frontale, temporale e mascellare, e colpisce quasi sempre nello stesso punto.[23] Si irradia, a volte, fino al collo e alla spalla.

Il sofferente risulta incapace di stare immobile e rifuta di essere toccato o confortato: grida, piange,[41] dondola, cammina nervosamente, si contorce, tende letteralmente a sbattere la testa contro il muro. La posizione supina risulta impossibile nella maggioranza dei casi.[42] Pertanto la qualità della vita del paziente, soprattutto se cronico, risulta notevolmente compromessa.

Il dolore si manifesta principalmente durante la notte, provocando frequentemente il risveglio.[43]

Clinica

La cefalea a grappolo inizialmente veniva diagnosticata seguendo la classificazione con i criteri suggeriti da Ekbom nel 1970 e successivamente rispettando le linee guida dell'International Headache Society (IHS) del 1988, che suddividevano secondo diversi criteri che si possono riassumere come segue:[44]

  1. Sensazione di un forte dolore localizzato nell'area orbitale, sopraorbitale, temporale di durata 15-180 minuti.
  2. Presenza di almeno una delle possibili manifestazioni associate più tipiche (ptosi, rinorrea, lacrimazione, miosi, congestione nasale o congiuntivale, edema palpebrale, sudorazione).
  3. Frequenza della crisi che arriva sino ad 8 episodi al giorno (minimo 1 ogni 2 giorni) di cui almeno 2 manifestazioni che abbiano la prima caratteristica.

Successivamente (nel 2004) l'International Headache Society ha pubblicato la seconda edizione dell'International Classification of Headache Disorders (ICHD-II) che propone una classificazione leggermente diversa:[45]

  1. Sensazione di un forte dolore unilaterale localizzato nell'area orbitale, sopraorbitale e/o temporale di durata 15-180 minuti senza trattamento.
  2. Presenza di almeno una delle possibili manifestazioni (dal lato dolorante possono comparire: ptosi, rinorrea, lacrimazione, miosi, congestione nasale, iniezione congiuntivale, sudorazione con arrossamento del viso o sensazione di agitazione).
  3. Frequenza della crisi che arriva sino ad 8 episodi al giorno (minimo 1 ogni 2 giorni) di cui almeno 5 di tali manifestazioni che abbiano anche la prima caratteristica.
  4. Esclusione ogni altra patologia.

La cefalea a grappolo si suddivide in episodica e cronica: la differenza sostanziale è nel periodo di remissione. Nella prima deve essere di almeno di un mese (in passato si parlava di 14 giorni), nella seconda non deve superare il mese o non deve esserci alcun periodo di remissione. Sono state individuate anche altre due forme molto più rare:

  • "a periodicità non determinata"
  • "a periodicità combinata" (riscontrata nella pratica medica ma mai classificata ufficialmente).[46]

Un'altra distinzione è quella che tiene presente la diffusione del dolore; nel caso in cui il dolore si irradi alla zona sovraorbitaria o temporale si parla di sindrome superiore (la più frequente). Viceversa, un dolore irradiato allo zigomo, al naso, all'arcata dentaria superiore od inferiore e talora al collo, viene descritto con la locuzione sindrome inferiore.[47]

Esami diagnostici

Tomografia ad emissione di positroni (PET) funzionale che mostra l'attività cerebrale a causa del dolore durante un grappolo.

Grazie ai nuovi strumenti diagnostici, le possibilità di una corretta diagnosi della malattia sono aumentate rispetto alla seconda metà del XX secolo.[48] Lo scopo principale di questi esami è escludere la presenza di altre patologie che possono manifestarsi con gli stessi sintomi della cefalea a grappolo.

Tali esami sono:

Diagnosi differenziale

In sede di diagnosi bisogna differenziare la cefalea a grappolo da altre manifestazioni simili, quali:

  • Nevralgia del trigemino: per la comune continua presenza di cefalee, anche se spesso bilaterali al contrario della cefalea a grappolo.[51]
  • Emicrania cronica parossistica: identica per distribuzione del dolore e sintomi, ma diversa per durata e intensità degli attacchi, nonché per reazione ai farmaci.[52]
  • Sinusite: in cui il dolore ha la stessa localizzazione, ma non mostra carattere episodico.[53]

Fattori di rischio

Fra i fattori di rischio (ovvero eventi che facilitano il manifestarsi della malattia) si ritrovano:

  • Assunzione di alcol: studi recenti hanno confutato l'idea che la cefalea a grappolo fosse causata da un abuso di sostanze alcoliche, tuttavia si è dimostrato che l'alcol favorisce l'insorgenza degli attacchi. Per questo le persone che soffrono di tale disturbo tendono a non assumere bevande alcoliche durante i grappoli.[54]
  • Fumo di sigaretta:[55] dagli studi effettuati, la correlazione di questo fattore con la cefalea a grappolo è risultata maggiore negli uomini che nelle donne.[18] In uno di questi studi, effettuato su 374 pazienti maschi, è stato riportato che l'80% dei pazienti con cefalea a grappolo cronica erano fumatori. [56]
  • Istamina: è una sostanza prodotta dall'organismo con diverse funzioni (mediatore dell'infiammazione, neurotrasmettitore, fattore stimolante la secrezione gastrica, ecc.), che provoca vasodilatazione; è stato dimostrato che quantità anche molto piccole di questa sostanza, somministrate per via sottocutanea a scopo sperimentale, sono in grado di innescare un attacco di cefalea.[57] Inoltre l'istamina può essere prodotta per decarbossilazione dell'istidina da parte dei batteri che contaminano alcuni alimenti (ad es. alcuni tipi di pesce) mal conservati. Normalmente l'istamina di origine alimentare viene inattivata nell'organismo da un enzima, la diaminoossidasi (DAO); i soggetti in cui questo enzima è carente sono predisposti a manifestare cefalea in seguito all'assunzione di tali cibi.[58]
  • Nitroglicerina: è un farmaco antianginoso utilizzato nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica per il suo potente effetto vasodilatatore sulle arterie coronarie.[59]

Altri fattori di rischio possono essere:

  • alterazioni del ciclo sonno-veglia
  • modifica delle abitudini alimentari
  • sbalzi termici
  • sbalzi barometrici
  • cambi di fuso orario
  • emozioni intense.

Alcuni pazienti riferiscono particolare sensibilità a polifosfati (sostanze utilizzate come conservanti alimentari) e luci intermittenti. Al contrario, stress e cambiamenti ormonali legati allo stato riproduttivo non influenzano il rischio.[60]

Una maggiore incidenza della malattia è stata inoltre riscontrata nei soggetti con precedenti familiari.[61]

Eziologia

Anche se le cause specifiche non sono ancora state individuate, è stata individuata una correlazione con eventi traumatici,[62] che secondo altri si configurerebbe come un'altra forma, più rara, di cefalea a grappolo.[63]

Si è riscontrata anche una familiarità nella cefalea a grappolo, che secondo alcuni studi raggiunge la misura del 23% dei casi,[64] confermata da diversi studi condotti[65] e rintracciata anche in 3 generazioni,[66] ponendo le basi su una possibile correlazione genetica.[61] In alcuni casi, manifestazioni simili alla cefalea a grappolo possono presentarsi in corso di alcune malattie cerebrali[67] o di masse tumorali[68] (come il meningioma). In questi casi, l'escissione della neoplasia provoca la remissione delle crisi cefalgiche.[69] Inoltre, si sta studiando una possibile correlazione a disfunzioni ormonali, riguardanti il cortisolo, il testosterone e soprattutto la melatonina,[70] un ormone prodotto dalla ghiandola pineale la cui produzione risulta alterata negli episodi di cefalea, la cui funzione è quella di regolare il ciclo sonno-veglia.[71]

Un'ipotesi che ebbe influenza nel passato (posta dallo stesso Horton) è quella di un'eccessiva dilatazione dei vasi del circolo cerebrale. Questa ipotesi è stata avanzata osservando l'effetto prodotto, nel periodo attivo, dalla somministrazione di sostanze quali l'istamina o la nitroglicerina.[57] Questa teoria si basava sulle conoscenze all'epoca di Horton: in quel periodo l'istamina era infatti l'unico mediatore vasoattivo conosciuto, che Horton volle utilizzare come trattamento a dosi leggermente crescenti. Successivamente si pensò al seno cavernoso (una struttura venosa contenuta in una plica della meninge) come luogo iniziale dell'attacco; l'infiammazione di questa struttura potrebbe essere responsabile dell'inadeguato deflusso delle vene encefaliche.

Un'altra ipotesi studiata in passato si soffermava sul fattore temporale: vista la periodicità degli eventi, si suggeriva un interessamento di quello che viene definito l'orologio biologico, ovvero il nucleo soprachiasmatico, un complesso organizzato e confinato di neuroni all'interno dell'ipotalamo.[72]

Le manifestazioni algiche della cefalea a grappolo sono veicolate dalla branca oftalmica, mascellare e mandibolare del nervo trigemino, principale, ma non unico, nervo deputato alla trasduzione e trasmissione degli stimoli nocicettivi, propriocettivi, termocettivi e somestesici del cranio. Lacrimazione, rinorrea, miosi, sudorazione, nausea sono manifestazioni collegate all'attivazione del sistema nervoso parasimpatico.

Trattamenti

Una cefalea comune risponde a farmaci quali l'acido acetilsalicilico, il paracetamolo, la nimesulide o l'ibuprofene. La cefalea a grappolo, come le emicranie, necessita di un trattamento specifico. A volte, a causa della rarità della malattia, questa patologia non viene identificata correttamente, ed è stata più volte scambiata per una crisi d'astinenza dalle droghe.

Il trattamento della cefalea a grappolo si articola in due fasi:

  • terapia sintomatica, che mira a interrompere repentinamente l'episodio doloroso;
  • terapia di profilassi, che mira a prevenire i successivi attacchi.[73]

Terapia sintomatica

Il trattamento sintomatico prevede l'assunzione di triptani, con effetti immediati di sollievo,[74] come il sumatriptan,[75] (nella dose di 6 mg somministrati in via sottocutanea[76] o 20 mg in via intranasale). In alternativa vengono utilizzati lo zolmitriptan (come spray nasale, dose di 5-10 mg - da uno studio condotto in doppio cieco)[77] e il rizatriptan.[78] Altri farmaci che dimostrano una certa efficacia sono l'ergotamina e la diidroergotamina.

A causa dell'intenso e improvviso dolore e per il limite nella durata, la cefalea a grappolo necessita di un trattamento ad efficacia rapida; è dunque preferibile l'assunzione tramite iniezioni sottocutanee piuttosto che per bocca. Sono disponibili anche formulazioni in spray nasale (sconsigliate nei casi in cui si presentino i tipici sintomi di rinorrea o congestione nasale).

Maschera dell'ossigeno con "reservoir non rebreathing". L'inalazione di ossigeno è uno dei trattamenti principali contro la cefalea a grappolo

Un altro metodo è l'inalazione di ossigeno puro (8-10 litri al minuto) per 10-15 minuti. L'efficacia si è rivelata maggiore se l'attacco è all'esordio e se la somministrazione avviene per mezzo di una maschera con reservoir non rebreathing. In alcuni casi di cefalea persistente, nonostante le terapie, ci si avvale di cicli di ossigenoterapia iperbarica.[79] L'assunzione di ossigeno puro, difatti, provoca ipocapnia, con conseguente vasocostrizione del circolo cerebrale.

La Food and Drug Administration, agenzia di vigilanza sanitaria statunitense, ha approvato il sumatriptan nella forma del cerotto a trasmissione ionoforetica trasdermica, a lento rilascio (5 ore), che dovrebbe essere maggiormente efficace in termini di durata dell'effetto, dovrebbe evitare gli effetti collaterali dell'assunzione orale e secondo la casa produttrice dovrebbe ridurre il rischio di immediate recidive al termine dell'effetto del farmaco. Il cerotto non è stato però ancora autorizzato da altre agenzie sanitarie e deve essere sottoposto ad ulteriori verifiche. [80][81]

Adiuvanti non farmacologici

Altri rimedi non strettamente farmacologici, come bere molta acqua, respirare aria fresca, raffreddare il corpo, vengono riportati dai pazienti come efficaci nel superamento dell'attacco.

Bere caffè, bevande energetiche, fare un vigoroso sforzo fisico, vengono riportati come moderatamente efficaci.

Profilassi

La terapia di profilassi è a sua volta divisa in due fasi:

  • terapia iniziale e transitoria con cortisone
  • terapia di mantenimento, che può durare anche anni a seconda dei casi.

I farmaci utilizzati sono:

  • Corticosteroidi,[82] come il prednisone (50/100 mg al giorno iniziali, dose da scalare entro e non oltre un mese di assunzione).
  • Verapamil (ad un dosaggio di almeno 240-720 mg al giorno).[83]
  • Litio carbonato (600-900 mg al giorno), per la forma cronica[28]. In tali casi è preferibile effettuare un controllo settimanale, per via degli effetti collaterali che possono nascere se i livelli sierici di litio raggiungono i 1,2 mEq/L.[84]
  • Topiramato:[85] un farmaco impiegato anche nella prevenzione delle crisi epilettiche parziali o generalizzate.
  • Acido valproico: altro farmaco utilizzato nelle crisi epilettiche parziali e generalizzate.
  • Diidroergotamina: somministrata principalmente in terapia preventiva, benché tempestivamente efficace anche durante un evento acuto. Tuttavia non può essere utilizzata per lunghi periodi a causa degli effetti sulle coronarie ed è controindicata in pazienti affetti da cardiomiopatie. Si assume tramite spray nasale (in dose di 0,5 mg).[86]
  • Indometacina (25 g 3 volte al giorno,[84] anche se dosi più elevate sembrano avere buoni risultati[87]). L'uso cronico di questo FANS è comunque sconsigliato in quanto circa il 25-50% dei pazienti trattati sviluppa una grave forma di emicrania frontale.[88]

Altri farmaci utilizzati sono:

Il metisergide è efficace, ma in molti paesi non è disponibile per la sua associazione alla fibrosi retroperineale.

Per ridurre le shadow alcuni pazienti hanno tratto beneficio dall'integrazione dietetica di magnesio e melatonina.

Trattamenti chirurgici

Solitamente non necessaria, la scelta dell'intervento chirurgico viene fatta soltanto quando il trattamento farmacologico non ha mostrato i risultati sperati[89] e limitatamente ai casi cronici particolarmente gravi. Sono in via di affinamento e sperimentazione le tecniche che agiscono:

Tecnica chirurgica: inserimento elettrodi per la stimolazione cerebrale profonda

Le procedure chirurgiche presentano una notevole difficoltà di esecuzione, che comporta rischi di notevole entità, a volte irreversibili o infausti. In conclusione, il trattamento chirurgico della cefalea a grappolo è l'ultima risorsa e dovrebbe essere limitato a casi di cefalea a grappolo cronica, invalidante e resistente alle terapie farmacologiche.

Trattamenti sperimentali alternativi

Sono stati condotti studi clinici sulla possibilità di usare bassi dosaggi di sostanze psicotrope (come la psilocibina[97] e derivati dell'LSD) per alleviare le pene dei sofferenti, ma necessitano di ulteriori ricerche prima di comprenderne la possibile utilità.[98]

In casi particolarmente gravi, associati a farmacoresistenza, è stata tentata, con ottimi risultati, la somministrazione endovenosa di propofol. Questo tipo di trattamento comporta gravi rischi, e va effettuato esclusivamente in regime di ricovero.[99]

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Specifica

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Altro

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