Febbre gialla

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La febbre gialla (detta anche "tifo itteroide", "vomito nero", "febbre delle Antille") è una malattia virale di gravità variabile, anche mortale, causata dal virus amarilico, trasmessa dalla puntura di zanzare infette.

[modifica] Storia

Una teoria afferma che la febbre gialla sia di origine africana e che sia stata portata nelle Americhe con il suo vettore (Aedes aegypti) con il traffico degli schiavi; una seconda teoria afferma che fosse già presente come malattia delle scimmie. Una teoria non esclude necessariamente l’altra.

• Nel 1635, il padre gesuita Raymond Bréton segnalava una malattia delle Antille, che provocava forte cefalea, prostrazione e faceva diventare "più gialli di una mela": era la prima segnalazione della febbre gialla nelle Americhe.
  
• Nel 1692, il padre gesuita Antonio Vieira descrisse la prima epidemia di febbre gialla nella Bahia, in Brasile, che lasciò "le case piene di moribondi, le chiese di cadaveri e le strade di tombe".
  
• Il nome "febbre gialla" fu dato da Hughes nel 1750.
  
• Nel 1793, si verificò un'epidemia a Filadelfia-Pennsylvania, che ne sterminò un decimo della popolazione.
  
• All'inizio del secolo XIX, un'armata francese mandata a Haiti per sedare la rivoluzione nell'isola fu decimata da un'epidemia di febbre gialla.
  
• Nel 1849 si ebbe un'epidemia che, partendo dalla Bahia, raggiunse per mare Rio de Janeiro, portatavi dai marinai ammalati della nave danese "Navarre". La malattia sembrava risparmiare gli africani e uccidere gli europei, con una maggiore mortalità tra i maschi. Pertanto si notò che non tutti i casi erano mortali e in molti la malattia decorreva in modo poco o per nulla sintomatico, simulando una banale influenza. Ogni anno, tra il 1850 e il 1902, a Rio de Janeiro si ebbe un'epidemia di febbre gialla.
  
• Nel 1854 in Venezuela, Louis Beauperthuy ipotizzò che la febbre gialla potesse essere trasmessa da una zanzara.
  
• Nel 1878 se ne ebbe un'importante epidemia in tutta la valle del Mississippi.
  
• Nel 1881 a Cuba, Carlos Finlay identificò l'Aedes aegypti come vettore della malattia, ma non riuscì a dimostrarlo con certezza.
• Tra il 1762 e il 1763 le truppe coloniali anglo-americane morirono a migliaia all'Avana. Nel 1900, Walter Reed, ufficiale medico capo delle truppe americane stanziate a Cuba, riuscì a identificare il vettore con certezza.
  Nel 1901, sotto il comando di William Gorgas, l'esercito statunitense organizzò un programma di bonifica del territorio dall'Aedes aegypti che, in sei mesi, portò all'eradicazione della febbre gialla dall'Avana. La commissione medica militare americana giunse alla conclusione che l'agente eziologico della febbre gialla si poteva trovare nel sangue almeno nei primi tre giorni di malattia e che si poteva trasmettere alle altre persone, anche se il germe in questione non era coltivabile né isolabile con le metodiche conosciute al tempo. Il microorganismo era inattivabile con il calore ed era ultrafiltrabile, pertanto si concluse che fosse un virus. I progressi nella comprensione della malattia consentirono il completamento dei lavori di scavo del canale di Panamà.
  
• Nel 1903 Oswaldo Cruz organizzò con successo una campagna di eradicazione della febbre gialla dagli stati di Sao Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro. In sei anni la mortalità per febbre gialla si azzerò. Rocha Lima dell'istituto Manguinhos di Rio de Janeiro descrisse il quadro anatomo-patologico tipico, di necrosi epatica, che si verifica nella febbre gialla. Negli anni 1950 il vettore della febbre gialla fu eradicata da gran parte del Brasile.
  
• Nel 1937, Theiler e Smith dell'Istituto Rockefeller di New York, svilupparono un vaccino anti-amarillico da un ceppo virale attenuato. Max Theiler fu premiato nel 1951 con il Nobel per la medicina.
  
• Negli anni trenta in Bolivia e nello stato di Espirito Santo in Brasile si verificarono epidemie di febbre gialla, in assenza del vettore Aedes aegypti. Gli individui colpiti erano lavoratori della foresta, pertanto Soper ipotizzò l'esistenza di un ciclo silvestre della malattia, che coinvolgeva le scimmie della foresta come serbatoio e zanzare del genere Haemagogus come vettore. Ancora oggi si registrano casi di febbre gialla silvestre in Amazzonia.
  
• Recentemente, come dimostrato dalle epidemie sudamericane di febbre dengue, che condivide lo stesso vettore della febbre gialla, Aedes aegypti è riapparsa in Sud America.

[modifica] Eziologia

Il virus della febbre gialla (virus amarilico) è un arbovirus (gruppo B), virus a RNA del genere dei Flavivirus, membro della famiglia delle Flaviviridae.

[modifica] Epidemiologia

La febbre gialla si trova tra il 15° parallelo Nord e il 10° parallelo Sud in America e in Africa. Non c’è in Asia, benché siano presenti specie di zanzare, potenziali vettori. L’incidenza è imprecisata perché la maggior parte dei casi è subclinica o non è segnalata, verificandosi in aree geografiche remote. L’OMS stima che si verifichino 200,000 casi all’anno solo in Africa (100-200 casi all'anno in Amazzonia).
L’area geografica interessata dalla febbre gialla è in espansione, soprattutto in Africa, in zone dove era considerata eradicata (es. Africa orientale e meridionale). In Africa la trasmissione avviene principalmente nelle zone di savana dell’Africa centrale e occidentale, durante la stagione delle piogge, con saltuarie epidemie in zone urbane e in villaggi. Più raramente interessa le zone di foresta equatoriale.
In Sud America gli episodi sono sporadici e colpiscono quasi sempre agricoltori o lavoratori delle foreste. Dopo una campagna di eradicazione dell’Aedes aegypti negli anni trenta, la febbre gialla urbana era diventata rara in Sud America, ma a causa del degrado socio-economico ed ecologico degli ultimi anni, queste zanzare hanno recentemente rioccupato buona parte delle aree dalle quali erano state eliminate e il rischio potenziale di epidemie urbane è aumentato. Molto raramente si hanno casi di febbre gialla nei turisti e nei viaggiatori.

[modifica] Modalità di trasmissione e ciclo vitale

I vettori del virus sono zanzare del genere Aedes e Haemagogus e trasmettono il virus con la puntura. Le zanzare restano infette per tutta la loro vita. Esistono due cicli con i quali il virus si mantiene in natura: un ciclo silvestre e un ciclo urbano

• ciclo silvestre

Nella febbre gialla silvestre i vettori sono Haemagogus spp. e Sabethes spp. in Sud America ed Aedes africanus in Africa. Le zanzare acquisiscono l’infezione dalle scimmie, che fungono da serbatoio del virus. Le zanzare poi pungono e infettano gli uomini, di solito giovani maschi lavoratori delle foreste o in attività agricole.

• ciclo urbano

Nella febbre gialla urbana, gli uomini sono serbatoi del virus, quando sono viremici, e il contagio avviene attraverso la zanzara domestica, Aedes aegypti. Il sangue dei pazienti infetti è contagioso da 24 a 48 ore prima della comparsa dei sintomi fino a 3-5 giorni dopo la guarigione clinica.

[modifica] Patogenesi

La zanzara infetta, durante il pasto ematico, inietta il virus con la saliva nei piccoli vasi sanguigni sottocutanei. Si ha la replicazione e la disseminazione ematogena, e il virus infetta il fegato. Si ha danno epatico diretto con degenerazione eosinofila degli epatociti (corpi di Councilman), necrosi medio-zonale, con risparmio degli epatociti periportali e pericentrali, e degenerazione grassa. Può verificarsi insufficienza renale sia per ipoperfusione che per necrosi tubulare acuta. La diatesi emorragica è su base multifattoriale, correlata alla diminuita produzione di fattori della coagulazione e alla trombocitopenia. Lo stato di shock è l’evento terminale.

[modifica] Clinica

Il periodo di incubazione è di 3-6 giorni. Il 40-60% dei casi di infezione non mostrano segni clinici, il 20-30% si manifestano in forma lieve o moderata, il 10-20% in forma grave, il 5-10% con esito infausto. La malattia ha un tipico andamento bifasico, con un periodo di invasione (fase viremica) e uno di localizzazione d’organo (fase tossica). I segni iniziali corrispondono alla fase viremica, con alta carica virale nel plasma; pertanto il paziente costituisce fonte di infezione per le zanzare.
La malattia si manifesta con febbre con brivido e bradicardia relativa, cefalea importante, iperemia congiuntivale, dolore lombare, mialgie, nausea e prostrazione. Questa fase è seguita da una temporanea remissione (fino a 24 ore). La fase tossica si manifesta con la ricomparsa della febbre e dei segni clinici di insufficienza d’organo: ittero ingravescente, proteinuria, oliguria, acidosi, diatesi emorragica (ematemesi e altre emorragie). Si può avere una coagulopatia da insufficienza epatica, con segni di deficit neurologico (delirio, convulsioni, coma) e shock. L’ipoglicemia e il coma epatico sono eventi terminali.

[modifica] Diagnosi

[modifica] Esami bioumorali

Leucopenia e trombocitopenia. Aumento di bilirubinemia diretta, transaminasemia, azotemia, creatininemia. Prolungamento di tutti i tempi della coagulazione: protrombina, tromboplastina parziale, international rationalized ratio (INR). Diminuzione dei livelli ematici di fattore VIII, fibrinogeno, con presenza dei prodotti di degradazione della fibrina, indici di coagulopatia da consumo.

[modifica] Esami microbiologici

Le tecniche di amplificazione genica (PCR-polymerase chain reaction) possono evidenziare l’RNA virale durante la malattia acuta.

[modifica] Esami sierologici

Per la diagnosi sierologica specifica si impiega la tecnica dell’ “enzyme-linked immunosorbent assay” (ELISA). Le IgM appaiono entro 5 giorni dalla comparsa della malattia. Il confronto dei dati sierologici nella fase acuta e in convalescenza confermano la diagnosi.

[modifica] Prognosi

Il 50% dei pazienti in fase tossica muore, di solito entro 2 settimane dalla comparsa dei sintomi. La mortalità è maggiore nei più giovani. Il tasso di mortalità è più basso nelle epidemie (5%). Segno prognostico sfavorevole è la precoce comparsa e la severità dell’ittero (3° giorno). L’aumento delle transaminasi è direttamente proporzionale al danno epatico ed è un segno prognostico sfavorevole. Negli individui che sopravvivono alla fase tossica si può avere insufficienza renale. La convalescenza con malessere e debolezza può durare fino a 3 mesi.

[modifica] Terapia

Il trattamento è principalmente sintomatico e di prevenzione delle complicanze. Non esiste terapia specifica antivirale. A tale scopo si stanno studiando l’interferone e la ribavirina. Il trapianto di fegato è una possibilità di trattamento, se la coagulopatia da consumo lo consente.

[modifica] Profilassi

[modifica] Vaccino

Le persone che prevedono di viaggiare in aree endemiche dovrebbero vaccinarsi. Si impiega un vaccino vivo, attenuato, preparato da colture virali su embrioni di pollo. La vaccinazione è efficace da 7-10 giorni dopo la prima e unica dose e dovrebbe essere ripetuta ogni 10 anni. La dose nell’adulto è di 0.5 mL sottocute, almeno 10 giorni prima del viaggio. La dose pediatrica è la stessa dell’adulto. Una dose fornisce un’immunità vita natural durante nel 95% dei casi. Il vaccino è sensibile alle alte temperature e va tenuto tra 0°C e 5°C e impiegato entro un’ora dopo che si è ricostituito.

• Controindicazioni: documentata ipersensibilità al vaccino o alle uova di pollo, gravidanza e bimbi sotto i 9 mesi (a meno che il rischio di infezione non sia veramente alto). Non si sa se sia sicuro in gravidanza.

• Interazioni: La somministrazione vicina nel tempo con il vaccino anti-colera riduce la risposta di entrambi: andrebbero somministrati a distanza di tre settimane l’uno dall’altro, se possibile, oppure nello stesso giorno.

La somministrazione contemporanea del vaccino per l’epatite B può ridurre la risposta a quello della febbre gialla: andrebbero somministrati a distanza di almeno un mese. I farmaci immunosuppressivi, inclusi gli steroidi e la radioterapia, possono predisporre a infezioni disseminate o a risposte insufficienti. Si ritardi la vaccinazione fino a dopo 8 settimane, da una trasfusione di emoderivati (sangue, plasma).

[modifica] Lotta al vettore

Per evitare la puntura delle zanzare si consiglia di vestirsi evitando i colori scuri, coprendosi il più possibile, e di usare spray e sostanze repellenti per gli insetti sulla pelle esposta.
La lotta alla zanzara Aedes si basa sul controllo della nettezza urbana e dell'acqua stagnante, allo scopo di ucciderne le larve.

[modifica] Bibliografia

• R.Veronesi, R.Focaccia, ed. Tratado de Infectologia. São Paulo ed. Atheneu, 1996.
• G.Cook, Manson's P. Tropical Diseases. 12^th ed. Saunders, 1998
• G.Mandell, J.Bennett, R.Dolin, ed. Principles and practice of infectious diseases. 6^th ed. Elsevier Churchill Livingstone, 2005.

[modifica] Collegamenti esterni

• Informazioni sulla febbre gialla dal sito dei CDC [1]
• Raccomandazioni per l’impiego del vaccino [2]
• T.P.Monath, M.S.Cetron. Prevention of Yellow Fever in Persons Traveling to the Tropics. Clin Inf Dis 2002;34:1369-1378. [3]
• P.F. Vasconcelos da Costa. Febre Amarela. Rev Soc Bras Med Trop 2003;36:275-293. [4]