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Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.
Insufficienza venosa cronica cerebrospinale - CCSVI
Vene del collo e la loro posizione
Classificazione e risorse esterne (EN)
Elemento Wikidata assente · Manuale

L'insufficienza venosa cronica cerebrospinale (acronimo inglese CCSVI) è una condizione emodinamica caratterizzata da un drenaggio venoso ridotto in volume e/o allungato nei tempi a causa di stenosi o ostruzioni delle principali vene cerebrali extracraniche: le vene giugulari interne, azygos, e i plessi venosi extravertebrali.

Le cause ostruttive, favorenti lo sviluppo di circoli collaterali di supplenza, possono essere ostacoli intra luminali come valvole difettose o setti e membrane, agenesia o ipoplasia delle vene, oppure cause compressive estrinseche ossee o muscolari.

Il quadro è stato per la prima volta descritto da Zamboni et al nel 2009 in un gruppo di pazienti affetti da sclerosi multipla.

Un decennio di ricerche hanno portato Zamboni et al. a pubblicare che la condizione può associarsi anche a diverse altre malattie neurologiche come sindrome di Menière, Parkinson, Alzheimer e altri disturbi cognitivi oppure a sintomi neurologici come cefalea, affaticamento cronico, senso di ottundimento.[1][2]

Le stenosi che non dipendono da compressioni esterne, ovvero dovute alla presenza di valvole difettose o a vene congenitamente di piccolo calibro (ipoplasia) sono state inserite da due consensus conference internazionali fra le malformazioni venose congenite.[3]

Patologia[modifica | modifica wikitesto]

stenosi ccsvi
Destra. I siti cerchiati rappresentano le localizzazioni più frequenti delle steno ostruzioni venose extracraniche, spesso fra loro associate in corso di CCSVI. Legenda: IJVr = vena giugulare interna destra; IJVl = vena giugulare interna sinistra; BCT = tronco brachio cefalico; AZY = vena azygos; SVC = vena cava superiore. Sinistra. Due flebografie con catetere a confronto. Quella a sinistra riproduce una vene giugulare interna normale (Healthy control). Quella a destra una vena giugulare interna affetta da CCSVI (CCSVI). Le frecce indicano le zone di stenosi. CC indica i circoli collaterali che si sono sviluppati per vicariare le stenosi.[4]

Diversi studi hanno dimostrato come le vene in corso di CCSVI abbiano una struttura ed una ultrastruttura all'esame di microscopia ottica ed elettronica completamente diverse dal normale. Specialmente le cellule endoteliali che rivestono il lume delle vene appaiono irregolari e sollevate diversamente da quelle dei soggetti sani. Nella parete inoltre sono state descritte diverse variazioni sia molecolari sia del contenuto di elementi come calcio, ferro e zinco. Tutti questi studi sono stati oggetto di una review sistematica.[5]

Sopra. Le cellule endoteliali di vena giugulare interna in soggetto sano. Sotto. Le cellule endoteliali di vena giugulare interna in un soggetto con CCSVI.[5]

Alle modificazioni morfologiche si associano significative variazioni della espressione dei geni in studi di transcriptomica.[6][7]

Fisiopatologia[modifica | modifica wikitesto]

Le stenosi determinano un significativo aumento delle pressioni venose che vengono parzialmente compensate dallo sviluppo dei circoli collaterali (vedi figura). Sono stati sviluppati e validati diversi modelli matematici e fisiopatologici basati su dati raccolti clinicamente che dimostrano come l’incremento pressorio si amplifichi a livello intracranico, aiutando a comprendere come ad esempio la cefalea sia uno dei sintomi più frequenti.[8][9] L’incremento pressorio spiega diversi altri fenomeni che si osservano a livello cerebrale in corso di CCSVI. La dinamica del liquor cerebrospinale risulta significativamente rallentata poiché il riassorbimento del liquor a livello delle vene è fortemente ostacolato dall'incremento pressorio in queste ultime.[8][10] Il riassorbimento del liquor non avviene infatti per un trasporto attivo ma solamente per un gradiente pressorio. Il fatto che il fenomeno sia legato alle stenosi extracraniche viene comprovato in diversi studi clinici. Dopo angioplastica delle vene giugulari interne il flusso del liquor è risultato significativamente migliorato, così come dopo rimozione chirurgica delle stenosi compressive il volume dei ventricoli cerebrali e la perfusione cerebrale è risultata significativamente migliorata.[11][12] Si può quindi concludere che l’insufficienza venosa cronica cerebrospinale incrementa la pressione venosa, penalizza la perfusione cerebrale e la dinamica liquorale poiché tutti questi parametri vengono ripristinati rimuovendo le stenosi venose extracraniche.[10]

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

Per la diagnosi di questa condizione la metodica di screening più comunemente utilizzata è l’ecocolorDoppler.[1][2] Questa tecnica tuttavia, essendo fortemente operatore dipendente, ha per anni alimentato una forte controversia scientifica poiché in letteratura si ritrovano studi con prevalenze in pazienti con malattie neurologiche con un tasso di variabilità molto elevato. Per ovviare a questo problema un Position Paper dell’International Society for Neurovascular Diseases (ISNVD) attribuisce la diagnosi ad un complesso multimodale che associ all’ecocolorDoppler almeno la risonanza magnetica venosa.[13] In ogni caso l’esame gold standard è considerato ancora la flebografia con catetere.[1][2] Quest’ultima ultimamente si è affinata con un sistema oggettivo di misurazione del tempo di clearance del mezzo di contrasto. Tempi superiori ai 2 secondi sono considerati anormali.[13][14]

Ad analoga dimostrazione, ovvero un allungamento dei tempi di drenaggio venoso cerebrale, si può giungere anche non invasivamente misurando i tempi di drenaggio a livello cervicale rispettivamente con pletismografo e con ultrasonografia con mezzo di contrasto.[15][16]

Trattamenti[modifica | modifica wikitesto]

Dilatazione con pallone di una steno-ostruzione giugulare sinistra con evidente restringimento del pallone visibile nella fase di insufflazione.

Il trattamento più comunemente utilizzato è la angioplastica venosa dilatativa con pallone dimostratosi un trattamento sicuro in studi randomizzati e controllati (vedi figura).[1][2][17][18] Esistono anche serie in cui sono stati utilizzati degli stent per il trattamento dell’ipertensione endocranica che consegue alle stenosi giugulari, che hanno dimostrato una buona efficacia ed un livello di sicurezza elevato.[19]

Per quanto riguarda l’efficacia gli studi randomizzati disponibili hanno riguardato principalmente gli effetti sulla sclerosi multipla, uno dei quadri neurologici in cui più frequentemente è stata segnalata la presenza di CCSVI associata. Una recente metanalisi Cochrane non ha riportato significativi miglioramenti dal punto di vista del recupero funzionale nel gruppo dei pazienti sottoposti ad angioplastica rispetto ai gruppi di controllo.[17] Successivamente a questa revisione sono usciti altri due studi randomizzati. Il primo riporta miglioramenti significativi, specie in termini di qualità della vita nel braccio randomizzato ad angioplastica.[20] Il secondo riporta un outcome di risonanza magnetica significativamente migliorato in pazienti in cui si rispettino delle precise indicazioni al trattamento.[21]

Diversi trial clinici con un follow-up a medio termine hanno invece mostrato risultati positivi del trattamento della cefalea associata a CCSVI con angioplastica venosa.[22]

Ipotetiche correlazioni tra CCSVI e sclerosi multipla[modifica | modifica wikitesto]

Secondo Zamboni [23], la CCSVI ha un'elevata sensibilità e specificità e nei suoi studi questa alterata concezioni emodinamica si accompagna spesso con la sclerosi multipla. L'ipotesi venosa nella sclerosi multipla si basa sull'assunto secondo il quale la deformazione dei vasi sanguigni sarebbe la causa di un aumento del deposito di ferro nel cervello, fatto che a sua volta farebbe scattare un procedimento autoimmune e quindi la degenerazione della guaina mielinica dei nervi.

La comunità medica mondiale ha espresso molte perplessità in merito.[24] A seguito di questo studio sono stati svolti e sono in corso diversi trial per verificare l'ipotesi di una eventuale correlazione tra CCSVI e Sclerosi Multipla, e l'ipotetica efficacia del trattamento di disostruzione venosa nel controllo della stessa. La teoria vascolare nella sclerosi multipla è ancora una ipotesi di lavoro.

I principali trial condotti in Italia sul tema sono stati: lo Studio Cosmo promosso da AISM e FISM [25] nato per verificare l'ipotesi di un eventuale ruolo causale della CCSVI nella SM e lo studio Brave Dreams finanziato dalla regione Emilia-Romagna, studio controllato randomizzato su pazienti con SM clinicamente definita, per la valutazione dell'efficacia del trattamento endovascolare in aggiunta alle attuali terapie nella SM.[26]

In Italia, nonostante la IUP[3] abbia avallato diagnosi e trattamento, la CCSVI non è riconosciuta come patologia a sé stante all'interno dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Il Ministero della Salute, su parere del Consiglio superiore di sanità, nel 2013 afferma che a oggi la CCSVI non può essere riconosciuta come entità nosologica, e che non è dimostrata la sua ipotetica correlazione con la Sclerosi Multipla.

Controversie[modifica | modifica wikitesto]

Le controversie possono essere divise in 2 categorie: le controversie sulla reale correlazione tra Sclerosi Multipla e Insufficienza Cerebrospinale Venosa Cronica (CCSVI) sono in corso studi scientifici trial clinici di dimensioni adeguate per indagare su tale l'ipotesi.[27] Controversie sulla sicurezza e sul beneficio clinico reale dell'intervento chirurgico nel controllo della sclerosi multipla: mancano studi clinici di fase III di dimensioni adeguate, per cui nulla può essere detto con certezza sull'eventuale utilità di tale intervento sperimentale.

CCSVI, informazione e sostegno alla ricerca[modifica | modifica wikitesto]

Zamboni e Salvi alla conferenza di Vicenza 23 gennaio 2010

In Italia la notizia dei risultati dello studio pilota condotto da Zamboni ha avuto diffusione prevalentemente su internet, social network e riviste mediche on-line.[28] A circolare in modo virale è stato prevalentemente il servizio mandato in onda dall'emittente canadese CTV W.5.[29]

Persino Nature, ha dedicato spazio al movimento popolare  su scala internazionale che ha supportato la ricerca CCSVI per la unicità di questo fenomeno.[30]

In Italia iI primo programma ad interessarsi è stato Medicina 33, ma solo in seguito ai tre servizi del programma di intrattenimento televisivo e il servizio delle Iene nel settembre 2010[31] la notizia della CCSVI ha raggiunto il pubblico di massa.

La CCSVI ha trovato spazio sulle principali testate nazionali[32][33][34][35] oltre alla trasmissione Report di Rai3 del 4 dicembre 2011.

L’impatto di questi risultati preliminari e soprattutto l’ostilità incontrata nella comunità scientifica ha portato, malati e familiari di malati, in tutto il mondo a raggrupparsi in movimenti e associazioni aventi lo scopo di sostenere le ricerche sulla CCSVI, promuovere raccolte fondi a sostegno di triali clinici pubblici (come lo studio Brave Dreams) ed informare l’opinione pubblica. Nell’aprile aprile 2010 a Bologna nasce la prima associazione al mondo atta a sostenere la ricerca sulla CCSVI. L'associazione assume il nome di Associazione CCSVI nella Sclerosi Multipla - ONLUS.[36] Prima presidente onorario dell'associazione è stata Nicoletta Mantovani, moglie del tenore Luciano Pavarotti. Nel 2017 Nicoletta Mantovani viene nominata presidente di una federazione internazionale di associazioni pazienti interessate allo sviluppo della ricerca su CCSVI e sclerosi multipla con rappresentanze, europee, canadesi, statunitensi, australiane e neozelandesi.

In ambito scientifico, sempre nel 2010 è fondata la International Society for Neurovascular Disease mentre presso l'Università di Ferrara si inaugura il "Centro Malattie Vascolari".[37][38]

A Paolo Zamboni nonché al movimento che è nato a seguito delle sue ricerche è dedicato il libro Sogni coraggiosi. La lotta di un medico italiano contro la sclerosi multipla di Marco Marozzi, edito da Mondadori (8 novembre 2011).[39]

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ a b c d Zamboni P. et al., Chronic cerebrospinal venous insufficiency, in Thompson M. et.al (a cura di), in Oxford Textbook of Vascular Surgery, DOI:10.1093/med/9780199658220.003.0074. URL consultato il 12 settembre 2020.
  2. ^ a b c d Zamboni P. et al., Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency (PDF), in in Vascular imaging and intervention, Second edition, pp. 816-829, ISBN 978-93-85999-02-4, OCLC 950933946. URL consultato il 12 settembre 2020.
  3. ^ a b B. B. Lee, I. Baumgartner e P. Berlien, Diagnosis and Treatment of Venous Malformations. Consensus Document of the International Union of Phlebology (IUP): updated 2013, in International Angiology: A Journal of the International Union of Angiology, vol. 34, n. 2, 2015-04, pp. 97–149. URL consultato il 23 luglio 2020.
  4. ^ Paolo Zamboni, How to objectively assess jugular primary venous obstruction, in Veins and Lymphatics, vol. 3, n. 3, 21 dicembre 2014, DOI:10.4081/vl.2014.4195. URL consultato il 24 luglio 2020.
  5. ^ a b Massimo Pedriali e Paolo Zamboni, The Pathology of the Internal Jugular Vein Wall in Multiple Sclerosis, in Journal of Multiple Sclerosis, vol. 02, n. 04, 2015-11, DOI:10.4172/2376-0389.1000160. URL consultato il 23 luglio 2020.
  6. ^ (EN) Giovanna Marchetti, Nicole Ziliotto e Silvia Meneghetti, Changes in expression profiles of internal jugular vein wall and plasma protein levels in multiple sclerosis, in Molecular Medicine, vol. 24, n. 1, 2018-12, pp. 42, DOI:10.1186/s10020-018-0043-4. URL consultato il 23 luglio 2020.
  7. ^ (EN) Nicole Ziliotto, Silvia Meneghetti e Erica Menegatti, Expression profiles of the internal jugular and saphenous veins: Focus on hemostasis genes, in Thrombosis Research, vol. 191, 2020-07, pp. 113–124, DOI:10.1016/j.thromres.2020.04.039. URL consultato il 23 luglio 2020.
  8. ^ a b (EN) G. Gadda, A. Taibi e F. Sisini, A new hemodynamic model for the study of cerebral venous outflow, in American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology, vol. 308, n. 3, 1º febbraio 2015, pp. H217–H231, DOI:10.1152/ajpheart.00469.2014. URL consultato il 23 luglio 2020.
  9. ^ (EN) Eleuterio F. Toro, Lucas O. Müller, Mariapaola Cristini, Erica Menegatti and Paolo Zamboni, Impact of Jugular Vein Valve Function on Cerebral Venous Haemodynamics, su Current Neurovascular Research, 31 ottobre 2015, pp. 384-397. URL consultato il 23 luglio 2020.
  10. ^ a b Minagar, Alireza,, Neuroinflammation, Second edition, pp. Chapter 29 The Contribution of Extra Cranial Venous Drainage to Neuro-Inflammation in Multiple Sclerosis Elsevier, London 2018, pag. 579-599., ISBN 978-0-12-811724-8, OCLC 1047959805. URL consultato il 23 luglio 2020.
  11. ^ (EN) Robert Zivadinov, Christopher Magnano e Roberto Galeotti, Changes of Cine Cerebrospinal Fluid Dynamics in Patients with Multiple Sclerosis Treated with Percutaneous Transluminal Angioplasty: A Case-control Study, in Journal of Vascular and Interventional Radiology, vol. 24, n. 6, 2013-06, pp. 829–838, DOI:10.1016/j.jvir.2013.01.490. URL consultato il 23 luglio 2020.
  12. ^ (EN) Paolo Zamboni, Erica Menegatti e Corrado Cittanti, Fixing the jugular flow reduces ventricle volume and improves brain perfusion, in Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, vol. 4, n. 4, 2016-10, pp. 434–445, DOI:10.1016/j.jvsv.2016.06.006. URL consultato il 23 luglio 2020.
  13. ^ a b (EN) Robert Zivadinov, Stefano Bastianello e Michael D. Dake, Recommendations for Multimodal Noninvasive and Invasive Screening for Detection of Extracranial Venous Abnormalities Indicative of Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency: A Position Statement of the International Society for Neurovascular Disease, in Journal of Vascular and Interventional Radiology, vol. 25, n. 11, 2014-11, pp. 1785–1794.e17, DOI:10.1016/j.jvir.2014.07.024. URL consultato il 23 luglio 2020.
  14. ^ (EN) Pierfrancesco Veroux, Alessia Giaquinta e Debora Perricone, Internal Jugular Veins Outflow in Patients with Multiple Sclerosis: A Catheter Venography Study, in Journal of Vascular and Interventional Radiology, vol. 24, n. 12, 2013-12, pp. 1790–1797, DOI:10.1016/j.jvir.2013.08.024. URL consultato il 23 luglio 2020.
  15. ^ (EN) Paolo Zamboni, Erica Menegatti e Paolo Conforti, Assessment of cerebral venous return by a novel plethysmography method, in Journal of Vascular Surgery, vol. 56, n. 3, 2012-09, pp. 677–685.e1, DOI:10.1016/j.jvs.2012.01.074. URL consultato il 23 luglio 2020.
  16. ^ (EN) Marcello Mancini, Vincenzo Brescia Morra e Orlando Di Donato, Multiple Sclerosis: Cerebral Circulation Time, in Radiology, vol. 262, n. 3, 2012-03, pp. 947–955, DOI:10.1148/radiol.11111239. URL consultato il 23 luglio 2020.
  17. ^ a b (EN) Vanitha A Jagannath, Eugenio Pucci e Govindaraj V Asokan, Percutaneous transluminal angioplasty for treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) in people with multiple sclerosis, in Cochrane Database of Systematic Reviews, 31 maggio 2019, DOI:10.1002/14651858.CD009903.pub3. URL consultato il 23 luglio 2020.
  18. ^ (EN) Paolo Zamboni, Luigi Tesio e Stefania Galimberti, Efficacy and Safety of Extracranial Vein Angioplasty in Multiple Sclerosis: A Randomized Clinical Trial, in JAMA Neurology, vol. 75, n. 1, 1º gennaio 2018, pp. 35, DOI:10.1001/jamaneurol.2017.3825. URL consultato il 23 luglio 2020.
  19. ^ (EN) D. Zhou, R. Meng e X. Zhang, Intracranial hypertension induced by internal jugular vein stenosis can be resolved by stenting, in European Journal of Neurology, vol. 25, n. 2, 2018-02, pp. 365–e13, DOI:10.1111/ene.13512. URL consultato il 23 luglio 2020.
  20. ^ (EN) Vinicio Napoli, Raffaella Berchiolli e Maria Chiara Carboncini, Percutaneous Venous Angioplasty in Patients with Multiple Sclerosis and Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency: A Randomized Wait List Control Study, in Annals of Vascular Surgery, vol. 62, 2020-01, pp. 275–286, DOI:10.1016/j.avsg.2019.05.018. URL consultato il 23 luglio 2020.
  21. ^ (EN) Paolo Zamboni, Roberto Galeotti e Fabrizio Salvi, Effects of Venous Angioplasty on Cerebral Lesions in Multiple Sclerosis: Expanded Analysis of the Brave Dreams Double-Blind, Sham-Controlled Randomized Trial, in Journal of Endovascular Therapy, vol. 27, n. 1, 2020-02, pp. 9–17, DOI:10.1177/1526602819890110. URL consultato il 23 luglio 2020.
  22. ^ (EN) Clive B. Beggs, Alessia Giaquinta e Massimiliano Veroux, Mid-term sustained relief from headaches after balloon angioplasty of the internal jugular veins in patients with multiple sclerosis, in PLOS ONE, vol. 13, n. 1, 23 gennaio 2018, pp. e0191534, DOI:10.1371/journal.pone.0191534. URL consultato il 23 luglio 2020.
  23. ^ Zamboni P. et al.: Insufficienza venosa cronica cerebrospinale in pazienti con sclerosi multipla. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Aprile 2009; 80(4): 392–399 PMID 19060024 Articolo completo
  24. ^ Qiu J (May 2010). "Venous abnormalities and multiple sclerosis: another breakthrough claim?". Lancet Neurol 9 (5): 464–5.
  25. ^ Comunicato AISM
  26. ^ DETERMINAZIONE n° 2156 del 03/03/2010 Giunta Regionale Emilia-Romagnahttp://ccsvism.xoom.it/Regioni/Emilia-Romagna/Documento_finale_DPG20102552.pdf
  27. ^ Over $2.4 Million Committed to Support 7 Initial CCSVI Grants to Determine the Role of CCSVI (Venous Insufficiency) in MS Disease Process : National MS Society, su nationalmssociety.org. URL consultato il 16 agosto 2010 (archiviato dall'url originale il 23 settembre 2012).
  28. ^ Sclerosi multipla, CCSVI e social networkhttp://tecnologiaesalute.it/2010/02/06/sclerosi-multipla-ccsvi-e-social-network/
  29. ^ The Liberation Tratmenthttp://www.ctv.ca/servlet/ArticleNews/story/CTVNews/20091120/W5_liberation_091121/20091121
  30. ^ (EN) Roger Chafe, Karen B. Born e Arthur S. Slutsky, The rise of people power, in Nature, vol. 472, n. 7344, 2011-04, pp. 410–411, DOI:10.1038/472410a. URL consultato il 22 luglio 2020.
  31. ^ Giulio Golia - La scoperta del prof Zamboni Archiviato il 1º ottobre 2010 in Internet Archive. - Italia 1, Le Iene
  32. ^ Vanity Fair n.28/2010
  33. ^ Arnaldo d'Amico, Sclerosi Multipla la Sfida, in La Repubblica Salute, 19 ottobre 2010.
  34. ^ Arnaldo D'Amico, Zamboni: "Ma l'angioplastica non può andare bene per tutti, in La Repubblica, 19 ottobre 2010. URL consultato il 28 ottobre 2013.
  35. ^ Daniela Mattalia, Sclerosi Multipla: e se bastasse riaprire una vena?, in Panorama, 18 novembre 2010.
  36. ^ Associazione CCSVI nella Sclerosi Multipla http://www.ccsvi-sm.org
  37. ^ ISNVD: International Society for Neurovascular Diseasehttp http://www.isnvd.org/
  38. ^ L'Unità http://www.unita.it/notizie_flash/97109/medicina_centro_studiera_causa_italiana_sclerosiansa[collegamento interrotto]
  39. ^ Marozzi, Marco., Sogni coraggiosi, Mondadori, 2011, ISBN 978-88-04-61430-2, OCLC 898514615. URL consultato il 10 febbraio 2020.

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Insufficienza venosa cronica cerebrospinale - CCSVI

Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.
Insufficienza venosa cronica cerebrospinale - CCSVI
Vene del collo e la loro posizione
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Classificazione e risorse esterne (EN)

ICD-10 I87.8

L'insufficienza venosa cronica cerebrospinale (acronimo inglese CCSVI) è una condizione emodinamica caratterizzata da un drenaggio venoso ridotto in volume e/o allungato nei tempi a causa di stenosi o ostruzioni delle principali vene cerebrali extracraniche: le vene giugulari interne, azygos, e i plessi venosi extravertebrali.

Le cause ostruttive, favorenti lo sviluppo di circoli collaterali di supplenza, possono essere ostacoli intra luminali come valvole difettose o setti e membrane, agenesia o ipoplasia delle vene, oppure cause compressive estrinseche ossee o muscolari.

Il quadro è stato per la prima volta descritto da Zamboni et al nel 2009 in un gruppo di pazienti affetti da sclerosi multipla.

Un decennio di ricerche hanno portato Zamboni et al. a pubblicare che la condizione può associarsi anche a diverse altre malattie neurologiche come sindrome di Menière, Parkinson, Alzheimer e altri disturbi cognitivi oppure a sintomi neurologici come cefalea, affaticamento cronico, senso di ottundimento.[1][2]

Le stenosi che non dipendono da compressioni esterne, ovvero dovute alla presenza di valvole difettose o a vene congenitamente di piccolo calibro (ipoplasia) sono state inserite da due consensus conference internazionali fra le malformazioni venose congenite.[3]

Patologia[modifica | modifica wikitesto]

stenosi ccsvi
Destra. I siti cerchiati rappresentano le localizzazioni più frequenti delle steno ostruzioni venose extracraniche, spesso fra loro associate in corso di CCSVI. Legenda: IJVr = vena giugulare interna destra; IJVl = vena giugulare interna sinistra; BCT = tronco brachio cefalico; AZY = vena azygos; SVC = vena cava superiore. Sinistra. Due flebografie con catetere a confronto. Quella a sinistra riproduce una vene giugulare interna normale (Healthy control). Quella a destra una vena giugulare interna affetta da CCSVI (CCSVI). Le frecce indicano le zone di stenosi. CC indica i circoli collaterali che si sono sviluppati per vicariare le stenosi.[4]

Diversi studi hanno dimostrato come le vene in corso di CCSVI abbiano una struttura ed una ultrastruttura all'esame di microscopia ottica ed elettronica completamente diverse dal normale. Specialmente le cellule endoteliali che rivestono il lume delle vene appaiono irregolari e sollevate diversamente da quelle dei soggetti sani. Nella parete inoltre sono state descritte diverse variazioni sia molecolari sia del contenuto di elementi come calcio, ferro e zinco. Tutti questi studi sono stati oggetto di una review sistematica.[5]

Sopra. Le cellule endoteliali di vena giugulare interna in soggetto sano. Sotto. Le cellule endoteliali di vena giugulare interna in un soggetto con CCSVI.[5]

Alle modificazioni morfologiche si associano significative variazioni della espressione dei geni in studi di transcriptomica.[6][7]

Fisiopatologia[modifica | modifica wikitesto]

Le stenosi determinano un significativo aumento delle pressioni venose che vengono parzialmente compensate dallo sviluppo dei circoli collaterali (vedi figura). Sono stati sviluppati e validati diversi modelli matematici e fisiopatologici basati su dati raccolti clinicamente che dimostrano come l’incremento pressorio si amplifichi a livello intracranico, aiutando a comprendere come ad esempio la cefalea sia uno dei sintomi più frequenti.[8][9] L’incremento pressorio spiega diversi altri fenomeni che si osservano a livello cerebrale in corso di CCSVI. La dinamica del liquor cerebrospinale risulta significativamente rallentata poiché il riassorbimento del liquor a livello delle vene è fortemente ostacolato dall'incremento pressorio in queste ultime.[8][10] Il riassorbimento del liquor non avviene infatti per un trasporto attivo ma solamente per un gradiente pressorio. Il fatto che il fenomeno sia legato alle stenosi extracraniche viene comprovato in diversi studi clinici. Dopo angioplastica delle vene giugulari interne il flusso del liquor è risultato significativamente migliorato, così come dopo rimozione chirurgica delle stenosi compressive il volume dei ventricoli cerebrali e la perfusione cerebrale è risultata significativamente migliorata.[11][12] Si può quindi concludere che l’insufficienza venosa cronica cerebrospinale incrementa la pressione venosa, penalizza la perfusione cerebrale e la dinamica liquorale poiché tutti questi parametri vengono ripristinati rimuovendo le stenosi venose extracraniche.[10]

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

Per la diagnosi di questa condizione la metodica di screening più comunemente utilizzata è l’ecocolorDoppler.[1][2] Questa tecnica tuttavia, essendo fortemente operatore dipendente, ha per anni alimentato una forte controversia scientifica poiché in letteratura si ritrovano studi con prevalenze in pazienti con malattie neurologiche con un tasso di variabilità molto elevato. Per ovviare a questo problema un Position Paper dell’International Society for Neurovascular Diseases (ISNVD) attribuisce la diagnosi ad un complesso multimodale che associ all’ecocolorDoppler almeno la risonanza magnetica venosa.[13] In ogni caso l’esame gold standard è considerato ancora la flebografia con catetere.[1][2] Quest’ultima ultimamente si è affinata con un sistema oggettivo di misurazione del tempo di clearance del mezzo di contrasto. Tempi superiori ai 2 secondi sono considerati anormali.[13][14]

Ad analoga dimostrazione, ovvero un allungamento dei tempi di drenaggio venoso cerebrale, si può giungere anche non invasivamente misurando i tempi di drenaggio a livello cervicale rispettivamente con pletismografo e con ultrasonografia con mezzo di contrasto.[15][16]

Trattamenti[modifica | modifica wikitesto]

Dilatazione con pallone di una steno-ostruzione giugulare sinistra con evidente restringimento del pallone visibile nella fase di insufflazione.

Il trattamento più comunemente utilizzato è la angioplastica venosa dilatativa con pallone dimostratosi un trattamento sicuro in studi randomizzati e controllati (vedi figura).[1][2][17][18] Esistono anche serie in cui sono stati utilizzati degli stent per il trattamento dell’ipertensione endocranica che consegue alle stenosi giugulari, che hanno dimostrato una buona efficacia ed un livello di sicurezza elevato.[19]

Per quanto riguarda l’efficacia gli studi randomizzati disponibili hanno riguardato principalmente gli effetti sulla sclerosi multipla, uno dei quadri neurologici in cui più frequentemente è stata segnalata la presenza di CCSVI associata. Una recente metanalisi Cochrane non ha riportato significativi miglioramenti dal punto di vista del recupero funzionale nel gruppo dei pazienti sottoposti ad angioplastica rispetto ai gruppi di controllo.[17] Successivamente a questa revisione sono usciti altri due studi randomizzati. Il primo riporta miglioramenti significativi, specie in termini di qualità della vita nel braccio randomizzato ad angioplastica.[20] Il secondo riporta un outcome di risonanza magnetica significativamente migliorato in pazienti in cui si rispettino delle precise indicazioni al trattamento.[21]

Diversi trial clinici con un follow-up a medio termine hanno invece mostrato risultati positivi del trattamento della cefalea associata a CCSVI con angioplastica venosa.[22]

Ipotetiche correlazioni tra CCSVI e sclerosi multipla[modifica | modifica wikitesto]

Secondo Zamboni, lo scopritore della CCSVI[23], la CCSVI ha un'elevata sensibilità e specificità e nei suoi studi questa alterata concizione emordinamica si accompagna sempre con la sclerosi multipla.

Il team di ricerca di Ferrara e Bologna, in uno studio pilota aperto di tipo osservazione condotto in Italia, ha individuato una potenziale correlazione tra la CCSVI e la sclerosi multipla (SM). Tutti i pazienti affetti da sclerosi multipla testati in quello studio mostravano problemi venosi.[23]

Lo studio ha incluso varianti progressive di SM, ma esclude forme non standard della malattia come la sclerosi concentrica di Baló o la sindrome di Schilder.[24] Questo ha portato alla definizione di un'ipotesi secondo la quale l'insufficienza venosa è presente solo su alcuni sottotipi di pazienti affetti da sclerosi multipla. La più ampia indagine per verificare tale teoria è stata svolta presso il Neuroimaging Analysis Center di Buffalo.[25]

La comunità medica mondiale ha espresso molte perplessità in merito.[26] A seguito di questo studio sono stati svolti e sono in corso diversi trial per verificare l'ipotesi di una eventuale correlazione tra CCSVI e Sclerosi Multipla, e l'ipotetica efficacia del trattamento di disostruzione venosa nel controllo della stessa. I risultati finali di questi studi sono molto variabili;[27][28] la teoria vascolare nella sclerosi multipla è ancora una ipotesi di lavoro.

Presso l'ECTRIMS 2012 è stato presentato lo studio scientifico CoSMo del 2012, in doppio cieco e con 1767 casi, finalizzato specificatamente a verificare l'ipotesi di un eventuale ruolo causale della CCSVI nella SM; lo studio ha mostrato che tramite l'esame ecodoppler il 97% dei malati di sclerosi multipla, così come il 98% dei soggetti sani, non mostra infatti segni di CCSVI. Lo studio non è ancora stato pubblicato.[29]

L'ipotesi scientifica di una possibile correlazione tra CCSVI e Sclerosi Multipla[modifica | modifica wikitesto]

L'ipotesi venosa si basa sull'assunto secondo il quale la deformazione dei vasi sanguigni sarebbe la causa di un aumento del deposito di ferro nel cervello, fatto che a sua volta farebbe scattare un procedimento autoimmune e quindi la degenerazione della guaina mielinica dei nervi. Attualmente si ritiene che la sclerosi multipla sia una malattia infiammatoria cronica demielinizzante che colpisce il sistema nervoso centrale a patogenesi autoimmune ma la causa di tale reazione è ancora sconosciuta. Sulla base di tale teoria, trattamenti per la sclerosi multipla sono stati proposti e testati su un piccolo gruppo di pazienti. La Multiple Sclerosis Society canadese e le altre società internazionali si sono impegnate a finanziare ulteriori prove sperimentali su tale ipotesi, anche se il capo dell'organizzazione ha preso atto che i risultati iniziali sono stati molto promettenti seppur in una fase ancora preliminare.[30]

Un recente studio pilota segnala una relazione significativa tra la gravità della CCSVI e l'ipoperfusione nel parenchima cerebrale.[31] La ridotta perfusione potrebbe contribuire ai noti meccanismi di ipossia virtuale nei processi di degenerazione degli assoni.

L'ipotesi vascolare nella sclerosi multipla[modifica | modifica wikitesto]

Illustrazione delle placche della sclerosi multipla. Charcot

Il filone di ricerca sulla correlazione tra problemi vascolari e sclerosi multipla ha origini molto remote. Sono numerose le pubblicazioni che suggeriscono la presenza di alterazioni vascolari nella sclerosi multipla. La prima pubblicazione in tal senso risale della seconda metà dell'Ottocento. Nel 1863 il Dr. E. Rindfleisch nota che, in modo coerente e in tutti gli esempi di autopsia del cervello di malati di SM, si vede con il microscopio una vena gonfia di sangue al centro di ogni lesione. Rindfleisch scrive:

"Se si guardano attentamente le zone della sostanza bianca alterate di recente... si percepisce già ad occhio nudo un puntino rosso o una linea al centro di ciascuna lesione... il lume di un piccolo vaso pieno di sangue ... Ciò ci porta a ricercare quale causa principale della malattia, un'alterazione di singoli vasi e delle loro ramificazioni. Tutti i vasi che decorrono all'interno delle lesioni e quelli che sono localizzati nelle zone immediatamente attigue, che ancora sono indenni, si trovano in uno stato di infiammazione cronica."[32]

Nel 1930 il dottor T.J. Putnam, studiando le lesioni, rileva che la trombosi delle piccole vene può essere il meccanismo alla base della formazione della placca.[33] Tale ricerca prosegue nel 1942 ad opera del Dr. Robert Dow e il Dr. George Berglund. I due medici trovano ulteriori elementi che suffragano la tesi venosa come origine delle lesioni demielinizzanti tipici della sclerosi multipla.[34] Nel 1950 i dottori Zimmerman e Netsky implementano ulteriormente le ricerche di Dow e Berglund, e scoprono che le lesioni sono di natura venosa, ma non sono causate da piccole trombosi come nell'ipotesi formulata nel 1930 da Putnam.[35]

Il Dr. Torben Fog, professore danese, nel 1960 riprende questo filone d'indagine, e nota che le lesioni della SM sono prevalentemente intorno alle piccole vene.[36] Egli arricchisce lo studio prendendo in esame 51 placche in due tipici casi di SM. Attraverso l'osservazione di sottili sezioni delle placche e seguendo la loro forma e il loro corso con disegni di ogni sezione, riesce a comprendere che la maggior parte sono prolungamenti delle placche periventricolari e che le placche hanno seguito il corso del sistema venoso.[37]

Nel 1973 presso l'Università di Innsbruck, Alfons Schelling inizia le indagini sulle cause e le conseguenze delle enormi differenze individuali nelle larghezze degli sbocchi venosi del cranio umano. I risultati di questo studio sono pubblicati nel 1978, in Anatomischer Anzeiger, organo ufficiale della Società di Anatomia di lingua tedesca. Nel 1981, presso l'Ospedale per malattie nervose a Salisburgo, individua un ampliamento notevole dei principali circoli venosi attraverso i cranii di vittime della sclerosi multipla. Schelling inizia a mettere insieme, pezzo per pezzo, tutte le osservazioni sul coinvolgimento venoso nei casi di specifiche e particolari lesioni cerebrali di sclerosi multipla.[38]

Schelling scrive:

«La differenza di propagazione della pressione venosa centrale in eccesso nel sistema di drenaggio delle vene cerebrali e spinali, è la regola piuttosto che l'eccezione. È sconosciuta l'intensità delle forze esercitate sulle fragili strutture cerebrospinale dal grado di pressione nello spazio craniovertebrale. Vi è la necessità di prendere in considerazione le diverse condizioni che possono causare propensione individuale al più pesante reflusso, in particolare nei compartimenti venosi cerebrali, così come in quelli epi e sub-durali spinali. Un tentativo è stato fatto per indicare eventuali conseguenze di un'eccessiva dilatazione retrograda in particolare delle vene cerebrali interne. L'importanza di chiarire le implicazioni neuropatologiche e cliniche del non corretto reflusso nel cranio o alla colonna vertebrale, si deduce dalla probabilità di relazione tra riflusso localizzato nello spazio craniovertebrale e malattie cerebro-spinale non ancora chiarite. A questo proposito le caratteristiche della sclerosi multipla sono in discussione.»

(F.Schelling[39])

Sperimentazioni sulla correlazione tra CCSVI e sclerosi multipla[modifica | modifica wikitesto]

La CCSVI è stata riconosciuta al World Consensus Conference on Venous Malformations di Montecarlo dove tali occlusioni nel novero delle malformazioni venose congenite, di cui hanno proposto alcune linee guida diagnostiche e terapeutiche. In merito all'ipotetica correlazione tra CCSVI e sclerosi multipla gran parte la comunità scientifica concorda sul fatto che dovranno essere condotti sempre più studi clinici rigorosi, randomizzati e controllati secondo standard generalmente condivisi ed eseguiti su un numero sufficiente di partecipanti.[40]

Progetto pilota del team Zamboni[modifica | modifica wikitesto]

Lo studio condotto dal team dell'Università di Ferrara e dal centro il BeNe del Dipartimento di Neurologia dell'Ospedale Bellaria di Bologna ha indagato la potenziale correlazione tra sclerosi multipla e alterazioni del circolo venoso cerebro-spinale. La sperimentazione ha interessato 65 soggetti affetti da SMCD e 235 controlli costituiti da soggetti sani aventi età simile o superiore a quella dei 65 pazienti e da individui con patologie neurologiche diverse rispetto alla sclerosi multipla. Tutti i soggetti sono stati sottoposti a Color-Doppler transcranico ed extracranico con lo scopo di individuare almeno due alterazioni venose. I risultati hanno mostrato una correlazione tra sclerosi multipla e disfunzioni venose nel 100% dei soggetti. Nei pazienti si sono visualizzate multiple e gravi stenosi a carico dei principali segmenti venosi cerebro-spinali. Il gruppo di controllo non ha evidenziato tali restringimenti. Nei pazienti con sclerosi multipla primaria progressiva la presenza di stenosi è stata individuata su tutto il campione, nei pazienti con forme di sclerosi multipla RR e SP la percentuale è diversa anche se tutti i pazienti con SMCD mostrano alterazioni venose su cinque.

Sperimentazione di Buffalo[modifica | modifica wikitesto]

Il primo studio condotto in cieco ha interessato 499 pazienti. I partecipanti alla sperimentazione sono stati sottoposti alla valutazione Doppler delle vene Craniche ed Extracraniche (CTEVD). I risultati pubblicati sulla rivista Neurology[41], ridimensionano i dati dello studio pilota, e mostrano che la percentuale dei pazienti con SM aventi la CCSVI è del 62,5% contro il 25,9% nei controlli sani. Questa percentuale è ottenuta escludendo dal campione statistico quel 10,2% di soggetti i cui risultati in sede diagnostica erano border-line.[42] Includendo tali casi tra i normali (senza insufficienza venosa) è diagnosticata la CCSVI nel 56,4% nelle persone con SM e nel 22,4% dei controlli sani. Lo studio dimostra che la prevalenza di CCSVI nella SM è più elevata nelle forme progressive essendo più alta nelle forme primarie progressive recidivanti (89.4%), nelle forme secondarie progressive non recidivanti (67.2%) e nelle forme primarie progressive (54.5 %) rispetto alle forme recidivanti remittenti (49.2 %).[41]

Sperimentazione in Giordania[modifica | modifica wikitesto]

In Giordania uno studio, pubblicato su International Angiology[43], sulla CCSVI e la sua ipotetica implicazione nella SM è stato condotto dai radiologi Al-Omari e Rousan del Jordan University Of Science & Technology, King Abdullah University Hospital ha interessato 25 pazienti con sclerosi multipla e 25 controlli sani. Il 94% del campione di pazienti mostrano alterazioni a carico del sistema venoso profondo.[43] L'84% dei pazienti con sclerosi multipla soddisfano chiaramente i criteri diagnostici di CCSVI. Solo il 24% dei controlli sani mostra alterazioni emodinamiche ma nessuno di questi soddisfa i criteri diagnostici di CCSVI.[43]

Studio polacco[modifica | modifica wikitesto]

Il team polacco coordinato dal dottor Marian Simka di Katowice ha pubblicato uno studio sulla rivista "Functional Neurology" condotto su un campione di 586 pazienti con sclerosi multipla: lo scopo dello studio era di valutare la prevalenza dell'insufficienza venosa cronica cerebro spinale (CCSVI) in una coorte non selezionata di pazienti con sclerosi multipla.[44] Un totale di 586 pazienti con sclerosi multipla clinicamente definita sono stati sottoposti venografia con catetere delle vene giugulari interne, delle vene brachiocefaliche e della vena azygos. Sono state riscontrate anomalie venose in 563 pazienti (il 96,1%). Sono state trovate lesioni in una sola vena nel 43,5%, in due vene nel 49,5% e in tre vene nel 3,1% dei pazienti. Sono state riscontrate patologie venose nella vena giugulare interna destra nel 64% dei pazienti, nella vena giugulare interna sinistra nell'81,7%, nella vena sinistra brachiocefalica nell'1%, e nella vena azygos nel 4,9%. Al termine dello studio, secondo gli autori, le patologie venose sono risultate essere fortemente associate alla sclerosi multipla, ma rimane da stabilire la rilevanza clinica di questo fenomeno.[44] Questi risultati condotti con una metodologia diagnostica, la venografia, considerata da molti autori come "gold standard" per la diagnosi della CCSVI, confermano i precedenti risultati pubblicati dal prof. Paolo Zamboni (Direttore del Centro Malattie Vascolari dell'Università di Ferrara) e smentiscono alcuni studi diagnostici contrari all'ipotesi di Zamboni condotti con metodologie non standardizzate (Doepp, Baracchini, Centonze, ecc.)

Ricerca genetica[modifica | modifica wikitesto]

Un piccolo studio genetico condotto su quindici pazienti affetti da sclerosi multipla e da CCSVI ha evidenziato 234 specifiche variazioni del numero di copie dell'antigene leucocitario umano. Di questi, GRB2, HSPA1L e HSPA1A sono risultati essere specificamente collegati sia con la sclerosi multipla sia con l'angiogenesi, TAF11 sembra collegato sia con la SM sia con il passaggio arterioso e HLA-DQA2 indicava un'implicazione per l'angiogenesi come interazione con CD4.[45]

Sperimentazioni sull'efficacia dell'intervento chirurgico nel controllo della sclerosi multipla[modifica | modifica wikitesto]

Sperimentazione del team Zamboni[modifica | modifica wikitesto]

Il progetto pilota sui 65 pazienti prevedeva anche il trattamento della CCSVI. I dati pubblicati[46] mostrano un miglioramento della circolazione venosa cerebrale ed una riduzione del numero di ricadute e di lesioni attive, nonché un miglioramento della qualità della vita dei pazienti. In soggetti affetti da malattia progressiva questo andamento, secondo quanto asserito dai propugnatori del trattamento, si bloccherebbe o rallenterebbe. Secondo quanto pubblicato, questa esperienza protratta nell'osservazione a 18 mesi è da considerare con attenzione come un trattamento efficace contro la sclerosi multipla da aggiungere ai trattamenti esistenti.[47]

Studio giordano[modifica | modifica wikitesto]

A seguito dell'intervento di angioplastica dilatativa, di cui non vengono riportati gli eventuali effetti collaterali, secondo gli autori dello studio giordano i pazienti avrebbero riferito dei benefici (di varia entità, e di non precisata durata o parametri oggettivi di riferimento), tra cui una diversa colorazione in volto, un minor affaticamento e maggiore controllo sfinterico (vescicale e anale), ed altre.[48]

Studio dell'Ospedale OLV di Aalst - Belgio[modifica | modifica wikitesto]

Il team belga dell'Ospedale OLV di Aalst ha condotto uno studio, su 67 pazienti, sull'evoluzione della qualità della vita ed impatto epidemiologico dopo il trattamento endovascolare della CCSVI su pazienti con sclerosi multipla.[49] I risultati dello studio coordinato dal dottor Roel Beelen confermano i benefici dell'angioplastica nei pazienti con sclerosi multipla. Secondo gli autori è possibile affermare che il risultato del trattamento endovascolare sembra ridursi nel tempo, sebbene la linea di base sia superiore a quella preoperatoria. Per confermare tale conclusione questo studio dovrebbe essere riprodotto su un gruppo di pazienti più ampio. La ricerca è stata pubblicata sulla rivista medica "Phlebology".

Sperimentazione di Albany, New York, USA[modifica | modifica wikitesto]

Ad Albany, NY, nell'aprile 2010 parte uno Studio per valutare l'innocuità, la fattibilità e l'efficacia dell'Angioplastica Transluminale Percutanea (PTA) della CCSVI nei pazienti affetti da Sclerosi Multipla.

Controversie[modifica | modifica wikitesto]

Le controversie possono essere divise in 2 categorie:

  • 1) Controversie sulla reale correlazione tra Sclerosi Multipla e Insufficienza Cerebrospinale Venosa Cronica (CCSVI)
    • sono in corso studi scientifici trial clinici di dimensioni adeguate, per indagare l'ipotesi di una correlazione tra CCSVI e SM.[50]
    • In un ampio studio sulla Valutazione Doppler delle Vene Transcraniche ed Extracraniche presso l'Università di Buffalo, i risultati emersi, pubblicati su Neurology[41], sono diversi da quelli presentati da Zamboni. Utilizzando dei criteri di arruolamento sostanzialmente diversi rispetto a quelli adottati nello studio di Zamboni (sono state ad esempio incluse nel campione le cosiddette "Clinically Isolated Syndromes", che rappresentano le prime fasi della malattia) è emerso che nel 56% dei malati analizzati si riscontra l'insufficienza venosa e la percentuale sale al 64% se si includono i casi "border-line". Escludendo dal campione le forme CIS (forme iniziali di sclerosi multipla, non conclamate in quanto caratterizzate da un solo episodio) le percentuali di CCSVI riscontrate nei soggetti con Sclerosi Multipla sarebbero dell'80%, a supporto del fatto che la CCSVI tende a presentarsi nella fasi avanzate della malattia.[41]
    • In uno studio presso il Dipartimento di Neuroscienze di Umeå, Svezia, sono state studiate le immagini in risonanza magnetica con contrasto (un esame ritenuto da Zamboni come non utile ai fini di una corretta diagnosi di CCSVI) della circolazione reflua cerebrale di 21 malati di Sclerosi Multipla. Solo 3 hanno manifestato le tipiche lesioni della CCSVI descritta da Zamboni.[51] Sclafani ritiene che per l'individuazione delle malformazioni non sarebbero stati seguiti i parametri diagnostici del protocollo Zamboni. In ogni caso, secondo lo stesso Sclafani, il campione analizzato risulterebbe troppo piccolo.[52]
    • Uno studio effettuato presso il Dipartimento di Neurologia, dell'Università Humboldt a Berlino, falliva nel riscontrare una differenza significativa di diagnosi di CCSVI tra 20 controlli sani e 56 pazienti. Solo un paziente presentava le alterazioni caratteristiche della CCSVI.[53] Anche in questo caso non sarebbero stati utilizzati i parametri messi a punto dal professor Zamboni.[54]
    • Uno studio effettuato presso la Clinica Neurologica della Ruhr-Universität di Bochum, in Germania, ritrovava il caratteristico quadro ultrasonografico della CCSVI solo in un 20% di malati di sclerosi multipla. Gli autori sostengono che l'ipotesi che l'ipertensione venosa come causa di Sclerosi multipla sia quindi, allo stato attuale, solo speculativa, e dunque qualsiasi trattamento invasivo non sia giustificato.[55]
    • I risultati dello studio condotto in Polonia sotto la guida del dottor Simka e pubblicato su "Functional Neurology[56], mostrano come le patologie venose sono risultate essere fortemente associate alla sclerosi multipla, ma rimane da stabilire la rilevanza clinica di questo fenomeno. Questi risultati condotti con una metodologia diagnostica, la venografia, considerata da molti autori come "gold standard" per la diagnosi della CCSVI, confermano i precedenti risultati pubblicati dal prof. Paolo Zamboni (Direttore del Centro Malattie Vascolari dell'Università di Ferrara) e smentiscono alcuni studi diagnostici contrari all'ipotesi di Zamboni condotti con metodologie non standardizzate (Doepp, Baracchini, Centonze, ecc.).
  • 2) Controversie sulla sicurezza e sul beneficio clinico reale dell'intervento chirurgico nel controllo della SM
    • mancano studi clinici di fase III di dimensioni adeguate, per cui nulla può essere detto con certezza sull'eventuale utilità di tale intervento sperimentale.
    • Alcuni dati sull'intervento di "liberazione" con stent, la cui applicazione (dello stent) peraltro sconsigliata dallo stesso Dott. Zamboni, lo fanno ritenere potenzialmente pericoloso, poiché avrebbe causato effetti avversi in diversi pazienti, ed eventi gravi o letali in almeno due casi. In un paziente la migrazione dello stent nel cuore ha richiesto un'operazione urgente di rimozione a cuore aperto, mentre un altro paziente è deceduto per emorragia cerebrale a causa di altre complicazioni; questi eventi avversi hanno portato alla sospensione dell'intervento in università statunitensi. In generale, le procedure endovascolari invasive presentano un certo grado di rischio clinico, e sono inoltre frequenti le re-stenosi (ri-restringimenti vascolari dopo l'intervento).[57][58][59] Proprio per tali ragioni, l'intera comunità scientifica internazionale (compreso Zamboni) sostiene che in questa fase precoce della ricerca sia sempre necessario utilizzare tecniche sicure e conservative per la salute dei pazienti trattati, evitando trattamenti non comprovati come questo, se non all'interno di studi clinici controllati.

La ricerca in Italia[modifica | modifica wikitesto]

Paolo Zamboni durante il cenacolo studio di Bologna. Settembre 2009

In Italia, nonostante la IUP abbia avallato diagnosi e trattamento, la CCSVI non è riconosciuta come patologia a sé stante all'interno dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Nel campo delle sperimentazioni cliniche atte a comprovare l'ipotesi di correlazione tra CCSVI e Sclerosi Multipla sono stati messi a punto diversi progetti.

Il Ministero della Salute, su parere del Consiglio superiore di sanità, afferma che a oggi la CCSVI non può essere riconosciuta come entità nosologica, e che non è dimostrata la sua ipotetica correlazione con la Sclerosi Multipla.

Si ritiene necessario che eventuali procedure di correzione della patalogia venosa in pazienti con Sclerosi Multipla sia effettuata solo ed esclusivamente nell'ambito di studi clinici controllati e randomizzati approvati da Comitati Etici.[60]

Studi epidemiologici[modifica | modifica wikitesto]

In Italia sono diversi gli studi per valutare la distribuzione e la frequenza della CCSVI sulla popolazione nazionale. Questo tipo di analisi permette di determinare l'origine della malattia, acquisire informazioni sull'ecologia della malattia e possibilmente monitorarla. Attualmente le regioni Marche[61], Emilia-Romagna[62], Piemonte,[63] Lazio,[64] Toscana[65] e la Regione Siciliana[66] si sono rese disponibili a strutturare dei progetti pilota per la diagnosi ed il trattamento della CCSVI.

Studio Cosmo promosso da AISM e FISM[modifica | modifica wikitesto]

Presso l'ECTRIMS 2012 è stato presentato lo studio scientifico CoSMo del 2012, multicentrico, in doppio cieco e con 1767 casi, finalizzato specificatamente a verificare l'ipotesi di un eventuale ruolo causale della CCSVI nella SM; Secondo i ricercatori dello studio la CCSVI non è la causa della Sclerosi Multipla (il 97% dei malati di sclerosi multipla, così come il 98% dei soggetti sani, non mostra infatti segni di CCSVI, che non può quindi essere il fattore causale della patologia).[29]

Studi sul trattamento[modifica | modifica wikitesto]

I progetti sperimentali atti a verificare l'efficacia dell'intervento chirurgico per la cura dell'insufficienza venosa cronico cerebrospinale in pazienti affetti da sclerosi multipla sono diversi.

Studio Brave Dreams[modifica | modifica wikitesto]

La regione Emilia-Romagna, nel marzo 2010, ha promosso l'avvio di una sperimentazione clinica atta ad effettuare uno studio controllato randomizzato su pazienti con SM clinicamente definita al fine di valutare l'efficacia del trattamento endovascolare in aggiunta alle attuali terapie nella SM.[67] Lo studio BRAVE DREAMS sigla che indica BRAin VEnous DRainage Exploited Against Multiple Sclerosis (Sfruttare il drenaggio venoso contro la sclerosi multipla)[68] coinvolgerà circa 700 pazienti, su 10-12 centri clinici, con una procedura in doppio cieco. La giunta regionale dell'Emilia-Romagna ha assicurato la copertura dei costi dello studio, circa 3 milioni di euro soltanto nel febbraio 2012[69] a seguito del rifiuto, da parte del comitato scientifico FISM/AISM del finanziamento promesso pubblicamente.[70] Lo studio prevede il confronto tra un intervento di flebografia con angioplastica venosa vs. un trattamento di controllo in cui viene effettuata solo flebografia. Saranno eleggibili i pazienti di età compresa tra 18-65 anni, con Sclerosi Multipla definita secondo i criteri di McDonald e con diagnosi confermata di CCSVI. Lo studio ha due endpoint primari:

  1. clinico (miglioramento/stabilità/peggioramento in un endpoint funzionale sintetico) a 12 mesi
  2. imaging RM (lesioni attive a 12 mesi).

Lo studio è previsto come multicentrico. La durata del follow-up previsto è di 12 mesi. Le valutazioni relative al follow-up saranno effettuate in cieco.

CCSVI, informazione e sostegno alla ricerca[modifica | modifica wikitesto]

Zamboni e Salvi alla conferenza di Vicenza 23 gennaio 2010

In Italia la notizia dei risultati dello studio pilota condotto dal professor Zamboni ha avuto diffusione prevalentemente su internet. Le informazioni provenienti dalle pubblicazioni scientifiche che trattavano di CCSVI si sono diffuse prevalentemente attraverso i social network e riviste mediche on-line.[71] A circolare in modo virale è stato prevalentemente il servizio mandato in onda dall'emittente canadese CTV W.5.[72]

Persino Nature, la più importante rivista scientifica al mondo, ha dedicato spazio al movimento popolare  su scala internazionale che ha supportato la ricerca CCSVI per la unicità di questo fenomeno.[73]

In Italia iI primo programma ad interessarsi è stato Medicina 33, ma solo in seguito ai tre servizi del programma di intrattenimento televisivo e il servizio delle Iene nel settembre 2010[74] la notizia della CCSVI ha raggiunto il pubblico di massa.

La CCSVI ha trovato spazio sulle principali testate nazionali[75][76][77][78] oltre alla trasmissione Report di Rai3 del 4 dicembre 2011.

L’impatto della ricerca del team Zamboni e soprattutto l’ostilità incontrata nella comunità scientifica ha portato, malati e familiari di malati, in tutto il mondo a raggrupparsi in movimenti e associazioni aventi lo scopo di sostenere le ricerche sulla CCSVI, promuovere raccolte fondi a sostegno di triali clinici pubblici (come lo studio Brave Dreams) ed informare l’opinione pubblica. Nell’aprile aprile 2010 a Bologna nasce la prima associazione al mondo atta a sostenere la ricerca sulla CCSVI. L'associazione assume il nome di Associazione CCSVI nella Sclerosi Multipla - ONLUS.[79] Prima presidente onorario dell'associazione è stata Nicoletta Mantovani, moglie del tenore Luciano Pavarotti.

Nel 2017 Nicoletta Mantovani viene nominata presidente di una federazione internazionale di associazioni pazienti interessate allo sviluppo della ricerca su CCSVI e sclerosi multipla con rappresentanze, europee, canadesi, statunitensi, australiane e neozelandesi.

In ambito scientifico, sempre nel 2010 è fondata la International Society for Neurovascular Disease mentre presso l'Università di Ferrara si inaugura il "Centro Malattie Vascolari" guidato dal professor Paolo Zamboni che include nelle mission ufficiali la ricerca sulla diagnosi e la cura della CCSVI e la sua correlazione alla sclerosi multipla.[80][81]

A Paolo Zamboni nonché al movimento che è nato a seguito delle sue ricerche è dedicato il libro Sogni coraggiosi. La lotta di un medico italiano contro la sclerosi multipla di Marco Marozzi, edito da Mondadori (8 novembre 2011).[82]

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ a b c d Zamboni P. et al., Chronic cerebrospinal venous insufficiency, in Thompson M. et.al (a cura di), in Oxford Textbook of Vascular Surgery, DOI:10.1093/med/9780199658220.003.0074. URL consultato il 12 settembre 2020.
  2. ^ a b c d Zamboni P. et al., Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency (PDF), in in Vascular imaging and intervention, Second edition, pp. 816-829, ISBN 978-93-85999-02-4, OCLC 950933946. URL consultato il 12 settembre 2020.
  3. ^ B. B. Lee, I. Baumgartner e P. Berlien, Diagnosis and Treatment of Venous Malformations. Consensus Document of the International Union of Phlebology (IUP): updated 2013, in International Angiology: A Journal of the International Union of Angiology, vol. 34, n. 2, 2015-04, pp. 97–149. URL consultato il 23 luglio 2020.
  4. ^ Errore nelle note: Errore nell'uso del marcatore <ref>: non è stato indicato alcun testo per il marcatore pagepressjournals.org
  5. ^ a b Errore nelle note: Errore nell'uso del marcatore <ref>: non è stato indicato alcun testo per il marcatore dx.doi.org
  6. ^ Errore nelle note: Errore nell'uso del marcatore <ref>: non è stato indicato alcun testo per il marcatore molmed.biomedcentral.com
  7. ^ Errore nelle note: Errore nell'uso del marcatore <ref>: non è stato indicato alcun testo per il marcatore linkinghub.elsevier.com
  8. ^ a b (EN) G. Gadda, A. Taibi e F. Sisini, A new hemodynamic model for the study of cerebral venous outflow, in American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology, vol. 308, n. 3, 1º febbraio 2015, pp. H217–H231, DOI:10.1152/ajpheart.00469.2014. URL consultato il 23 luglio 2020.
  9. ^ Errore nelle note: Errore nell'uso del marcatore <ref>: non è stato indicato alcun testo per il marcatore eurekaselect.com
  10. ^ a b Minagar, Alireza,, Neuroinflammation, Second edition, pp. Chapter 29 The Contribution of Extra Cranial Venous Drainage to Neuro-Inflammation in Multiple Sclerosis Elsevier, London 2018, pag. 579-599., ISBN 978-0-12-811724-8, OCLC 1047959805. URL consultato il 23 luglio 2020.
  11. ^ Errore nelle note: Errore nell'uso del marcatore <ref>: non è stato indicato alcun testo per il marcatore Percutaneous Transluminal Angioplasty 2013
  12. ^ Errore nelle note: Errore nell'uso del marcatore <ref>: non è stato indicato alcun testo per il marcatore Vascular Surgery 2016
  13. ^ a b (EN) Robert Zivadinov, Stefano Bastianello e Michael D. Dake, Recommendations for Multimodal Noninvasive and Invasive Screening for Detection of Extracranial Venous Abnormalities Indicative of Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency: A Position Statement of the International Society for Neurovascular Disease, in Journal of Vascular and Interventional Radiology, vol. 25, n. 11, 2014-11, pp. 1785–1794.e17, DOI:10.1016/j.jvir.2014.07.024. URL consultato il 23 luglio 2020.
  14. ^ Errore nelle note: Errore nell'uso del marcatore <ref>: non è stato indicato alcun testo per il marcatore Multiple Sclerosis 2013
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