Varicocele

Varicocele
Varicocele di III grado (classificazione di Hudson).
Classificazione e risorse esterne
ICD-9-CM	(EN) 456.4
ICD-10	(EN) I86.1

Il varicocele è una patologia varicosa che interessa il sistema vascolare del testicolo, caratterizzata da dilatazione ed incontinenza delle vene testicolari (o spermatiche) che hanno il compito di drenare il sangue dal testicolo.

Esiste anche il varicocele femminile, definito anche come insufficienza venosa pelvica, caratterizzato da una dilatazione delle vene ovariche che è causa di dolore pelvico cronico.

Anatomia

Immagine in sezione che mostra il plesso pampiniforme

I testicoli ricevono il sangue dall'arteria genitale (arteria testicolare) attraverso il canale inguinale che mette in comunicazione lo scroto con l'addome.
Le vene testicolari (superficiali e profonde) si riuniscono e dopo aver raccolto le vene dell'epididimo, risalgono ed entrano a far parte del funicolo spermatico dove costituiscono il plesso pampiniforme.
Da questo si origina la vena testicolare, che a destra sbocca nella vena cava inferiore, a sinistra invece giunge alla vena renale sinistra.

Tali vene, nell'uomo e più raramente nella donna, possono diventare incontinenti e dilatarsi impedendo così il deflusso di sangue venoso dal testicolo verso la parte alta del corpo. Si crea quindi una condizione di reflusso e stasi di sangue verso il testicolo.

Ciò si manifesta in particolar modo a carico del testicolo sinistro (95%) e raramente nel testicolo destro (5%) a causa delle differenti caratteristiche anatomiche tra le due vie vascolari. La vena spermatica sinistra, infatti, è tributaria della vena renale che ha basso flusso rispetto alla vena cava nella quale refluisce la vena spermatica destra, questo perché la vena testicolare sinistra sfocia nella vena renale perpendicolarmente, a differenza della testicolare destra che sfocia nella vena cava ad angolo.

Talvolta il varicocele può coinvolgere entrambi i testicoli ed allora si parla di varicocele bilaterale.

Epidemiologia

Il varicocele è piuttosto comune, con un picco dell'8% tra i 10 e i 19 anni.

Colpisce il 15-20% della popolazione maschile ed è presente nel 30-40% degli uomini con problemi di fertilità.

Assetto ormonale

Statisticamente gli uomini con varicocele hanno dei testosterone leggermente minori rispetto ai maschi normali, inoltre gli individui con questa patologia hanno livelli minori di LH, maggiori di FSH e progesterone. È stata anche rilevata una minore attività di una liasi

Clinica

Nella maggior parte dei casi non si hanno sintomi evidenti. Un ragazzo può non accorgersi affatto di avere un varicocele.

Molti ragazzi scoprono casualmente la patologia (ad esempio durante la visita medica per la leva militare).

I sintomi tendono a presentarsi con il caldo, dopo un duro esercizio, alla fine di un rapporto sessuale, oppure dopo un tempo prolungato in stazione eretta.

I sintomi includono:

• un dolore sordo nel/i testicolo/i;
• un senso gravativo di pesantezza a livello scrotale;
• fastidio al testicolo o in una parte dello scroto;

I segni più frequenti sono:

• vene dilatate palpabili a livello scrotale. Vengono spesso descritte come un sacchetto di vermi;
• il testicolo colpito da varicocele può risultare più piccolo rispetto all'altro.

Varicocele, immagine ecografica. Si noti l'espansione e la tortuosità del plesso pampiniforme al di sopra del didimo.

Diagnosi

La diagnosi di varicocele è semplice e si basa sull'obiettività clinica e su indagini ecografiche. Un'accurata ispezione dello scroto ed un completo esame obiettivo da parte del medico (andrologo o urologo) permette di determinare la presenza di varicosità a livello testicolare. Le indagini strumentali di supporto (ecografia testicolare e eco-color-Doppler dei vasi spermatici) permettono di stabilire l’entità del reflusso.

Solitamente si distinguono 4 livelli di varicocele: I, II, III e IV grado. L’indicazione al trattamento della patologia viene data dall’andrologo, o dall'urologo con competenze andrologiche, quando il varicocele è associato ad alterazione della quantità e qualità degli spermatozoi, quando è associato a dolore testicolare e quando ravvede la necessità di preservare la fertilità del paziente.

Conseguenze

Nel testicolo, a causa della persistenza di sangue venoso, si vengono a creare alterazioni metaboliche e strutturali dell'organo. Possono quindi essere intaccate le condizioni ideali per la crescita e la maturazione di spermatozoi sani e con capacità fecondante. Si osserva spesso l'alterazione del liquido seminale che presenterà varie anomalie tra cui, le più comuni, diminuzione del numero di spermatozoi e/o alterazioni della loro motilità e morfologia. Le vene dilatate determinano un innalzamento di pochi gradi della temperatura del testicolo che, se si mantiene per lungo tempo, può causare infertilità.
La produzione degli spermatozoi, infatti, è molto sensibile anche a piccole variazioni di temperatura. Dopo il trattamento si osserva frequentemente un netto miglioramento dei parametri seminali.

Il varicocele può anche causare un'ipotrofia del testicolo.

Terapia

L'attuale trattamento di scelta, per la ridottissima invasività e totale assenza di scopertura (o microscopertura) di strutture anatomiche, è radiologico le cui indicazioni principali sono: alterazione dello spermiogramma o algie invalidanti. Tale trattamento, chiamato scleroembolizzazione retrograda, non necessita di anestesia generale ma sempre locale nella sede di introduzione del catetere (inguinale o al braccio). La fattiblità di tale intervento dipende però molto anche dall'esperienza del Centro e quindi dell'Operatore. La presenza inoltre di importanti varianti anatomiche (nel 7% dei casi) del distretto veno-spermatico ne controindica l'esecuzione preferendo in quel caso le tecniche chirurgiche classiche con riferimento alla varicocelectomia che viene eseguita però in anestesia generale, spinale (subaracnoidea) o anche locale a seconda delle tecnica utilizzata.

Negli anni sono state proposte numerose tecniche chirurgiche per la cura di tale patologia:

• legatura soprainguinale;
• intervento di Ivannisevich;
• intervento di Palomo;
• sclerotizzazione (anterograda o retrograda);
• embolizzazione vene spermatiche;
• legatura laparoscopica.

Tra le varie tecniche chirurgiche disponibili, quella che offre migliori vantaggi in rapporto ad una buona percentuale di successo, di minore invasività e rischi operatori è la legatura microchirurgica subinguinale delle vene spermatiche. È un intervento che si effettua in anestesia locale o spinale, con un piccola incisione obliqua di pochi cm a livello del pube verso l’inguine. Mediante l’utilizzo di dispositivi ottici di ingrandimento microchirurgici che permettono di ingrandire il campo operatorio da 4 a 40 volte (Loupes o microscopio operatore) si procede alla ricerca dell’arteria spermatica che deve essere lasciata integra perché una sua lesione comporterebbe un ridotto o assente apporto di sangue arterioso al testicolo. In seguito si identificano alcuni Dotti Linfatici che sono responsabili del deflusso della parte liquida del sangue, la linfa. I linfatici identificati devono essere risparmiati ove possibile per evitare la comparsa di idrocele (una raccolta di liquido sieroso nella sacca scrotale). Infine si procede all'identificazione delle vene responsabili del reflusso che devono essere legate una per volta e sezionate. L'intervento dura in media 30-45 minuti.

Tecnica meno invasiva è (come citato sopra) quella radiologica, che può essere eseguita ambulatorialmente: passando attraverso i vasi sanguigni il radiologo giunge alle vene spermatiche che cauterizza. Altra tecnica radiologica, utilizzata quando il cateterismo della vena spermatica risulta impossibile, è anterograda. Tale tecnica prevede l'isolamento di una vena del plesso pampiniforme anteriore a valle dell'orifizio inguinale esterno o a livello scrotale, con successiva iniezione della sostanza sclerosante. Il sangue refluo utilizzerà il circolo collaterale che si è formato durante tutto il tempo delle malattia.

La tecnica radiologica,(scleroembolizzazione retrograda), nata appositamente per il trattamento della recidiva di varicocele trattato chirurgicamente, e si è estesa poi egregiamente anche al varicocele primitivo.

Queste tecniche, se eseguite da operatori esperti offrono delle buone garanzie di risultati, anche se le linee guida internazionali riportano che il rischio di recidiva o di persistenza del varicocele è abbastanza alto (30% nella legatura alta – 10% nella sclerotizzazione retrograda). Inoltre con la tecnica tradizionale è più facile che si verifichi una legatura accidentale dell’arteria spermatica o la legatura di numerosi linfatici. La terapia microchirurgica del varicocele presenta molti vantaggi rispetto alle precedenti: la possibilità di recidiva o di persistenza è del 2-4%.

Prognosi

Circa il 50% dei pazienti sottoposti a trattamento va poi incontro a una normalizzazione della fertilità. I migliori risultati (frequenza di gravidanza del 70%) vengono ottenuti in soggetti con conta spermatica pre intervento superiore ai 10 milioni al millilitro.

Il controllo dei parametri seminali andrebbe fatto non prima di 3-4 mesi dall'intervento.

Rimane comunque la possibilità di recidive, data la natura strutturale della patologia.

Voci correlate

• Apparato genitale maschile
• Testicolo

Collegamenti esterni

• Varicocele su Open Directory Project (Segnala su DMoz un collegamento pertinente all'argomento "Varicocele")

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