Dissociazione (psicologia)

Dissociazione
Specialità	psicologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM	300.12
ICD-10	F44{{{2}}}

I Disturbi dissocciativi dell'identità sono caratterizzati da una distruzione o da una discontinuità della normale integrazione della coscienza, identità, memoria, emozioni, percezione, comportamento e del controllo motorio;

Con dissociazione in psicopatologia e in psichiatria si intende un meccanismo di difesa con cui alcuni elementi dei processi psichici rimangono "disconnessi" o separati dal restante sistema psicologico dell'individuo: tale condizione si può ritrovare in molte reazioni psicologiche (ad esempio, davanti a situazioni traumatiche).

Nel caso si cristallizzino, i processi dissociativi possono determinare specifiche sindromi psicopatologiche.

«[...] il termine dissociazione acquista il suo significato in base ai criteri prescelti per la sua delimitazione. In generale esso designa la distorsione, la limitazione o la perdita dei normali nessi associativi con conseguente incongruenza tra idea e idea, tra idee e risonanza emotiva, tra contenuto di pensiero e comportamento, dove è leggibile una separazione e nel contempo un allacciamento arbitrario tra i diversi elementi della vita psichica.»

Ad esempio, nella prospettiva dell'antipsichiatria fenomenologica, Ronald Laing definisce la dissociazione come una

«accentuazione dell'insicurezza ontologica comune a tutti gli uomini, per cui anche in circostanze di vita ordinarie, un individuo può sentirsi più irreale che reale, letteralmente più morto che vivo, differenziato in modo incerto e precario dal resto del mondo, così la sua identità e la sua autonomia sono sempre in questione. Può mancargli la sensazione della continuità temporale; può fargli difetto il senso della propria coerenza o coesione personale. Si può sentire come impalpabile, e incapace di ritenere genuina, buona e di valore la stoffa di cui è fatto. Può sentire il suo io parzialmente disgiunto dal suo corpo.»

Classificazione dei disturbi dissociativi

Nonostante alcune riserve sull'opportunità di descrivere i disturbi dissociativi attraverso categorie descrittive o se preferire un approccio dimensionale, gli studi epidemiologici sinora svolti confermano una diffusione delle psicopatologie dissociative con percentuali che si attestano in un range compreso tra il 5 ed il 15% (Putnam, 2001). I disturbi dissociativi inseriti all'interno del manuale diagnostico DSM-IV-TR sono:

Disturbo dissociativo dell'identità (DDI)

I criteri diagnostici per il DDI sono: presenza di due o più identità o stati di personalità distinte, ciascuna con i suoi modi relativamente costanti di percepire, relazionarsi, pensare nei confronti di sé stesso e dell'ambiente; almeno 2 o più di queste identità o stati di personalità assumono in modo ricorrente il controllo del comportamento della persona; incapacità di ricordare importanti nozioni personali non spiegabili con una banale tendenza alla dimenticanza; l'alterazione non è dovuta né agli effetti fisiologici diretti di una sostanza né a una condizione medica generale.

Il DDI sembra rappresentare il precipitato di un fallimento nei processi di integrazione tra i vari aspetti della memoria, della coscienza e dell'identità associata a gravi traumi (Kluft, 2003) L'alternarsi dei diversi stati di personalità può essere causa di una confusione diagnostica per l'emergere di formazioni sintomatiche di discontinuità della coscienza comuni ad altre psicopatologie, oltre ad una vasta gamma di “sintomi secondari” (sintomi ansiosi, ossessivo-compulsivi, depressivi, fobici, di abuso di sostanze psicotrope, di disturbi del comportamento alimentare, di comportamenti antisociali etc.) su cui spesso i clinici si concentrano erroneamente (Steinberg, Schanll, 2001), giungendo inevitabilmente a diagnosi errate e improntando trattamenti che risultano inefficaci.

Al fine di evitare tali confusioni diagnostiche, il clinico si può avvalere dell'ausilio di interviste strutturate, come ad esempio la Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS, Ross et al., 1989), la Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders-Revised (SCID-D-R, Steinberg, 1994). Altri strumenti standardizzati disponibili per la valutazione del DD comprendono una scala di screening per la dissociazione patologica negli adulti, la Dissociative Experience Scale - DES (Bernstein e Putnam, 1986), cui fa da pendant una scala per i bambini dai 5 ai 12 anni, la Child Dissociative Checklist - CDC (Putnam et al., 1993).

Altre Diagnosi

• Disturbo Bipolare
• Disturbo post traumatico da stress
• Disturbi psicopatici: può essere confuso con la schizofrenia o altri disturbi psicotici. Le voci interiori comunicative, internamente comunicative, del disturbo dissociativo dell'identità, specialmente di un bambino (ad es. "Ho sentito un bambino piangere in un armadio e un uomo arrabbiato che le urlava contro"), possono essere scambiate per allucinazioni psicotiche. Esperienze dissociative di frammentazione o possesso dell'identità e di perdita percepita di controllo su pensieri, sentimenti, impulsi e azioni, possono essere confusi con i segni del disturbo formale del pensiero, come l'inserimento del pensiero o il ritiro. Gli individui con disturbo dissociativo dell'identità possono anche riferire allucinazioni visive, tattili, olfattive, gustative e somatiche, che sono solitamente correlate a fattori post-traumatici e dissociativi, come i flashback parziali. Gli individui con disturbo dissociativo dell'identità sperimentano questi sintomi come causati da identità alternative, non hanno spiegazioni deliranti per i fenomeni e spesso descrivono i sintomi in modo personificato (ad esempio, "Mi sento come se qualcun altro volesse piangere con gli occhi"). Le voci interne persecutorie e dispregiative nel disturbo dissociativo dell'identità associato ai sintomi depressivi possono essere erroneamente diagnosticate come depressione maggiore con caratteristiche psicotiche.Il cambiamento di identità caotico e le intrusioni acute che interrompono i processi mentali possono essere distinti dal breve disturbo psicotico dalla predominanza di sintomi dissociativi e dall'amnesia per l'episodio, e la valutazione diagnostica dopo la cessazione della crisi può aiutare a confermare la diagnosi.
• Disordine di Sequestro
• Disturbi convulsivi: I sintomi e i comportamenti assomigliano a crisi parziali complesse con temporali fuochi lobo; Includono Deja vu, jamais vu, derealizzazione, depersonalizzazione, esperienze fuori dal corpo, allucinazione, interuzzioni di coscienza, allucinazioni e altre intrusioni;
• Disturbo fittizio e malelingaggio: Non riportano i sintomi del disturbo dissocciativo dell'identità, ma tendono a rappresentare i sintomi più famosi del disturbo quali l'amnesia, mentre tendono a ignorare i sintomi meno publicizzati quali la depressione: Inoltre essi tendono a essere meno industurbati da esso o possono anche sembrare di godere nell' "avere" il disturbo (DID), mentre al contrario un individuo che manifesta tali sintomi cerca di non farlo andare a vedere essendone vergognato da tali sintomi; Tali individui si limitano a stereotipare il DID con finte amnesia, identità alternative (come una opposta all'altra, bene e male)..

Fuga dissociativa

È un improvviso, inaspettato allontanamento dal proprio ambiente, con incapacità a ricordare il proprio passato, confusione riguardo alla propria identità e parziale o completa assunzione di una nuova personalità.

È un disturbo molto raro, che appare connesso ad esperienze traumatiche (disastri naturali, guerre, violenze sessuali e abusi ripetuti durante l'infanzia, etc.) che producono uno stato di coscienza alterato "dominato dalla volontà di sottrarsi al trauma e dimenticare" (Putnam, 2006, p. 667).

Ha una durata molto limitata nel tempo, risolvendosi usualmente nel giro di ore o pochi giorni. Son stati descritti casi anche di molti mesi, con spostamenti anche di parecchi chilometri.

A volte può residuare amnesia per gli eventi traumatici che spesso precedono e sono, quindi, in stretta relazione con l'insorgenza del quadro clinico.

Amnesia dissociativa

Si intende la perdita improvvisa di ricordi anche importanti, appartenenti alla propria storia personale. Nel DSM-IV-TR sono distinti 5 tipi di amnesie:

1. amnesia sistematizzata: in cui il paziente non ha ricordi rispetto ad una persona in particolare, specifica;
2. amnesia generalizzata: il paziente sembra incapace di ricordare tutto quanto riguarda la sua intera vita;
3. amnesia continuativa: il paziente non è in grado di ricordare gli eventi successivi ad uno specifico momento, sino al presente incluso;
4. amnesia selettiva: il paziente non ricorda una serie di eventi relativi ad un determinato periodo di tempo, anche se riesce a ricordarne altri compresi nello stesso periodo;
5. amnesia circoscritta: il soggetto è incapace di ricordare tutti gli avvenimenti relativi ad un periodo circoscritto della propria vita, generalmente relativi alle ore successive all'evento traumatico, dal punto di vista psicologico.

Il processo mentale alla base dell'amnesia viene definito come un apprendimento stato-dipendente (Putnam, 1997), nel senso che l'informazione codificata in una certa condizione della mente può essere richiamata soltanto se la persona si ritrova in quello stesso stato.

Un esempio di apprendimento stato-dipendente è lo “stato ipnoide” descritto da Joseph Breuer, ovvero uno stato di coscienza analogo a quello provocato dall'ipnosi, in cui i contenuti di coscienza entrano poco o per nulla in un legame associativo con il resto della vita mentale; esso avrebbe come effetto la formazione di gruppi separati di associazione. In questo caso, i contenuti cognitivi ed affettivi tagliati fuori dai “rapporti associativi” per via della loro natura traumatica (sebbene non immediatamente ricordati durante gli stati di coscienza ordinaria) possono riemergere riproducendo la condizione mentale simile a quella originaria.

Altra condizione mentale che giustifica le difficoltà a richiamare alla memoria il ricordo di un evento traumatico (un abuso, un incidente etc.) è la dissociazione peritraumatica (Marmar et al., 1994), caratterizzata da senso di smarrimento, confusione, disorientamento, percezione alterata del tempo. Si tratta di una risposta finalizzata a rimediare al sentimento di impotenza e alle devastanti sensazioni ed emozioni che si accompagnano ad un evento traumatico, attraverso un processo di separazione delle memorie connesse a stati mentali dolorosi, rispetto alle quali il soggetto è in grado di produrre in seguito solo ricordi parziali.

L'amnesia dissociativa si declina quindi nel mancato recupero consapevole di contenuti affettivi, che vengono agiti o emergono a livello di coscienza procurando inspiegabili stati di iperattivazione fisiologica, o attraverso immagini intrusive (flashback). Tali emozioni sembrano essere responsabili di una tendenza compulsiva a ripetere le esperienze traumatiche (van der Kolk, McFarlane, Weisaeth, 1996).

In generale queste amnesie insorgono conseguentemente ad un evento stressante, sono di durata variabile; possono esservi delle recidive in presenza di circostanze traumatiche croniche.

Disturbo da depersonalizzazione

Concettualizzato per la prima volta nel DSM-II (APA, 1968) come nevrosi da depersonalizzazione, il Disturbo da Depersonalizzazione rappresenta un tipico disturbo dissociativo caratterizzato da sentimenti di estraneità da sé, che si accompagnano all'esperienza di essere fuori dal corpo e ad un appiattimento emotivo cronico.

Diverse sono le forme attraverso cui si manifesta la sensazione di distacco da sé stessi (Steinberg, Schnall, 2001), tra le quali:

• l'esperienza di essere fuori dal corpo;
• la perdita di sensibilità di parti del corpo;
• una percezione distorta del corpo;
• la sensazione di essere invisibili;
• l'incapacità di riconoscersi allo specchio;
• un senso di distacco dalle proprie emozioni;
• la sensazione di guardare un film su sé stessi;
• il senso di irrealtà;
• la sensazione di essere scisso in una parte partecipante ed una osservante;
• la presenza di dialoghi interattivi con una persona immaginaria.

In relazione alla gravità ed intensità con la quale si manifestano i sintomi elencati si può distinguere una depersonalizzazione lieve, particolarmente diffusa presso la popolazione generale, da una depersonalizzazione grave (Steinberg, Schnall, 2001).

La depersonalizzazione lieve rappresenta una risposta transitoria, funzionale a contrastare intensi vissuti d'ansia in un situazione di stress o di pericolo di vita. Nelle condizioni gravi rappresenta invece una sindrome capace di procurare intensi stati di ansia e di angoscia legati proprio al deficit dell'integrazione delle emozioni traumatiche all'interno di un sistema associativo, tipico di un Sé stabile e coeso. È quanto avviene ad esempio in coloro che hanno subìto ripetuti abusi sessuali durante l'infanzia. Si è constatato che tra i pazienti psichiatrici la depersonalizzazione viene diagnosticata il più delle volte come sintomo associato con altri disturbi come la schizofrenia, il disturbo dissociativo d'identità, la depressione, i disturbi d'ansia, piuttosto che come disturbo puro (Gabbard, 1994).

L'approccio dimensionale

Molti autori ricorrono oggi ad un modello dimensionale, per concettualizzare lungo un continuum le esperienze dissociative "normali" e relativamente comuni, fino alle forme cliniche più disfunzionali dei Disturbi Dissociativi. L'esperienza dissociativa può essere raggiunta spontaneamente, attraverso l'assunzione di sostanze od anche esperita con esercizi comportamentali, quali la scrittura automatica, il training autogeno, gli esercizi di yoga o danze parossistiche, le pratiche ascetiche o le meditazioni trascendentali (Di Fiorino, Del Debbio, 2009).

Bibliografia

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• Di Fiorino M, Del Debbio A. (2009). Dissociazione una guida pratica, Forte dei Marmi, Psichiatria & Territorio.
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• Rosen, G. (a cura di) (2004). PTSD: Issues and Controversies. Wiley, London.

Voci correlate

• Antropologia e autismo
• Fuga epilettica
• Fuga psicogena
• Disturbo post-traumatico da stress
• Scissione (psicologia)
• Disturbo dissociativo dell'identità
• Depersonalizzazione
• Amnesia dissociativa

Collegamenti esterni

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