Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
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Il Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders («manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali»), noto anche con l'acronimo DSM, è uno degli strumenti diagnostici per disturbi mentali più utilizzati, da medici e psichiatri di tutto il mondo.
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[modifica] Storia
La prima edizione del manuale (DSM-I) risale al 1952, e fu redatto dall'American Psychiatric Association (APA). Nel corso degli anni il manuale è stato migliorato ed arricchito con riferimenti allo sviluppo attuale della ricerca psicologica in numerosi campi, ma anche con nuove definizioni di disturbi mentali: la sua ultima edizione, risalente al 1994 (DSM-IV) classifica un numero di disturbi mentali pari a tre volte quello della prima edizione.
[modifica] Descrizione
Si tratta di un manuale che raccoglie attualmente più di 370 disturbi mentali, descrivendoli in base alla prevalenza di determinati sintomi (per lo più quelli osservabili nel comportamento dell'individuo, ma non mancano riferimenti alla struttura dell'Io e della personalità). Il problema della malattia mentale non è un problema esclusivamente biologico o organicista come si credeva in passato (a tal proposito si parla di “riduzionismo biologico”), l'approccio attuale è necessariamente un approccio “multidisciplinare”: la malattia mentale è in sé stessa multifattoriale e ciò comporta che si tenga conto di tutti i diversi paradigmi di spiegazione. Il disturbo mentale è il risultato di una “condizione sistemica” in cui, rientrano: il patrimonio genetico, la costituzione, le vicende di vita, le esperienze maturate, gli stress, il tipo di ambiente, la qualità delle comunicazioni intra ed extra-familiari, l'individuale diversa “plasticità” dell'encefalo, i meccanismi psicodinamici, la peculiare modalità di reagire, di opporsi, di difendersi. Dunque, una visione “plurifattoriale integrata” della malattia mentale. Non a caso, il DSM-IV-TR non fa uso di termini quali infermità o malattia, ma ricorre al più generale concetto di “disturbo mentale”.
[modifica] Struttura
Il DSM è uno strumento di diagnosi descrittiva dei disturbi mentali. Il suo approccio è quello di applicare la relativa stabilità dell'analisi descrittiva dei sintomi di patologie mediche all'universo dei disturbi mentali. La sua struttura segue un sistema multiassiale: divide i disturbi in cinque Assi, così ripartiti:
- ASSE I: disturbi clinici, caratterizzati dalla proprietà di essere temporanei o comunque non "strutturali" e altre alterazioni che possono essere oggetto di attenzione clinica: lo psichiatra cerca la presenza di disturbi clinici che possono essere riconducibili non solo al cervello e al sistema nervoso, ma anche a qualsiasi condizione clinica significativa che il soggetto può avere (per esempio valuterà se il soggetto è sieropositivo, malato cronico, etc.)
- ASSE II: disturbi di personalità e ritardo mentale. Disturbi stabili, strutturali e difficilmente restituibili ad una condizione "pre-morbosa"; generalmente, ma non necessariamente, si accompagnano a un disturbo di Asse I, cui fanno da contesto. Questo asse è divisa in sottoparagrafi corrispondenti ai diversi disturbi di personalità.
- ASSE III: condizioni mediche generali
- ASSE IV: problemi psicosociali e ambientali
- ASSE V: valutazione globale del funzionamento
Per fare qualche esempio, il DSM inserisce nell'ASSE I disturbi come schizofrenia ed altre forme di psicosi, e disturbi altrimenti noti come nevrosi, che il manuale ha "abolito" dalla sua nomenclatura. Nell'ASSE II invece sono raccolti disturbi di personalità come quello borderline o quello paranoide. I restanti tre assi possono inquadrare sotto aspetti più ampi il paziente.
Per ciascun disturbo mentale è effettuata una breve descrizione del cosiddetto "funzionamento generale", che allude alle strategie di gestione psichica ed ambientale dell'individuo, a grandi linee, ed un elenco di comportamenti sintomatici o stili di gestione delle emozioni o altri aspetti della vita psichica. Generalmente il DSM richiede un cut-off, un numero minimo di sintomi raccolti per poter effettuare una corretta diagnosi. Ad esempio per il Disturbo Antisociale di Personalità si parla di un «quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri» (APA, 1994) e di «tre (o più)» caratteristiche elencate, fra cui disonestà, incapacità di conformarsi alle norme sociali, irritabilità e aggressività.
Di solito il DSM richiede un periodo minimo di presenza dei sintomi per poter effettuare una diagnosi (si parla di alcuni mesi). Altri criteri di esclusione sono l'età di insorgenza del disturbo (per i disturbi di personalità ad esempio si richiede l'insorgenza nell'adolescenza) ed una diagnosi differenziale rispetto a disturbi che potrebbero essere accomunati dagli stessi sintomi.
[modifica] Diffusione e critiche
Il DSM è stato definito negli anni la Bibbia di Psichiatria, visto il larghissimo numero di psichiatri, medici e psicologi che lo utilizzano come principale riferimento per la propria attività clinica e di ricerca, ed è presto diventato uno dei principali punti di riferimento diagnostico anche nel campo della psicoterapia non legata alla psichiatria ed alla medicina. Mentre è considerato da molti, soprattutto nel mondo anglosassone, uno degli strumenti più attendibili per la diagnosi dei disturbi mentali, esso ha, d'altro canto, da sempre suscitato ampie critiche in quanto ritenuto, al contrario, inaffidabile.
Oltre che come supporto diagnostico e terapeutico, il DSM è utilizzato anche per la costruzione di questionari psicologici o per valutare l'idoneità ad esercitare di uno psicologo in formazione (attualmente in Italia è necessario iscriversi all'Albo degli Psicologi per esercitare la professione, e una delle quattro prove costitutive dell'Esame di Stato prevede la descrizione di un caso clinico, il più delle volte valutato seguendo i criteri del DSM). I Corsi di Laurea sono ricchi di riferimenti a questo strumento diagnostico. È utilizzato anche da Compagnie di assicurazione sulla salute per determinare la copertura assicurativa.
Il DSM è al centro di numerose critiche, dal momento che non a tutti sembra uno strumento adeguato per valutare la situazione clinica di una persona. Opinioni difformi da quella dell'APA criticano la sua struttura rigidamente statistica, in particolar modo la scelta dei cut-off che porterebbero a diagnosticare un disturbo mentale ad una persona con tre delle caratteristiche richieste, allo stesso modo di una persona con sette di quelle caratteristiche e "a scapito" di chi ne raccoglie solo due. In sostanza, si riproduce un modello neo-positivista di spiegazione, cioè, si riproduce la c.d. “nosografia” che è un metodo descrittivo della malattia psichiatrica su basi di etichettamento non necessariamente corrispondenti alla realtà.
Inoltre l'approccio descrittivo del DSM impedisce di individuare qualche riferimento alle caratteristiche soggettive del paziente, agli effetti della sua esperienza, la sua storia personale. Senza contare che un riferimento acritico ad esso, non supportato da ulteriori analisi cliniche, sacrificherebbe inevitabilmente ogni aspetto "psicologico-clinico", nella sua (ormai rara) accezione di "intervento sul caso".
I movimenti nati per dare diritti alle persone omosessuali, misero in discussione la posizione presa dall'APA riguardo l'omosessualità, descritta sul DSM-II come una malattia. Nel 1974 i membri dell'APA si riunirono per decidere se continuare a considerare l'omosessualità una malattia, il risultato si espresse da una votazione che decise il cambio di categoria e la rimozione dell'omosessualità dalle malattie. Una conseguenza di questo evento fu l'inizio di lamentele da parte di persone e di scienziati che iniziarono a mettere in discussione il dubbioso "metodo scientifico" alle spalle del DSM.[1]
Altre critiche riguardano più direttamente la dimensione etica, intaccando di conseguenza anche la credibilità scientifica dell'opera: la metà degli psichiatri che hanno partecipato alla stesura dell'ultima edizione del DSM ha avuto rapporti economici (tra il 1989 e il 2004, con ruoli di ricercatore o consulente) con società farmaceutiche. Si tratta di tutti gli psichiatri che hanno curato la sezione sui disturbi dell'umore e sulle psicosi del manuale, definizioni di disturbi che in quegli anni si sono accompagnate all'impennata nelle vendite di farmaci "appropriati". Queste scoperte hanno fatto tornare in auge il tema delle "malattie finte", disturbi creati ad hoc (attraverso ad esempio un semplice "accorciamento" del cut-off per l'inclusione in una diagnosi) negli ultimi anni per lanciare nuovi farmaci, come il discusso caso del Disturbo Dell'Attenzione trattato in poco tempo con l'uso di un eccitante del sistema nervoso centrale (SNC), il Ritalin. Ciò è riportato in uno studio, "Financial Ties between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry"[2], di alcuni studiosi statunitensi, pubblicato sulla rivista scientifica americana Psychotherapy and Psychosomatics, che ha avuto larga eco e diffusione anche in Italia[3]
[modifica] Note
- ^ "The diagnostic status of homosexuality in DSM-III: a reformulation of the issues", by R.L. Spitzer, Am J Psychiatry 1981; 138:210-215
- ^ L. Cosgrove, L. Schneider (University of Massachusetts, Boston, Massachusetts), S. Krimsky (Tufts University, Medford, Massachusetts), M. Vijayaraghavana, "Financial Ties between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry", in Psychotherapy and Psychosomatics, 2006 (Abstract dell'articolo)
- ^ Si veda ad esempio l'articolo riportato sul sito www.partecipasalute.it
