Epatite C

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Epatite C
Em flavavirus-HCV samp1c.jpg
Virus dell'epatite C al microscopio elettronico
Classificazione e risorse esterne
ICD-9-CM (EN) 131
ICD-10 (EN) B17.1, B18.2

L'epatite C è una malattia infettiva che colpisce soprattutto il fegato (epatite), causata dall'Hepatitis C Virus (HCV).[1] L'infezione è spesso asintomatica ma la sua cronicizzazione può condurre alla cicatrizzazione del fegato e, infine, alla cirrosi, che risulta generalmente evidente dopo molti anni. In alcuni casi, la cirrosi porterà a sviluppare insufficienza epatica, cancro del fegato, varici esofagee e gastriche.[1]

L'HCV è trasmesso principalmente per contatto diretto con il sangue infetto, spesso associato all'uso di droghe per via endovenosa, presidi medici non sterilizzati e trasfusioni di sangue. Si stima che circa 130-170 milioni di persone al mondo siano infettate dal virus dell'epatite C. L'esistenza dell'epatite C (in origine definita "epatite non A non B") è stata ipotizzata nel 1970 e confermata nel 1989.[2]

Il virus persiste nel fegato in circa l'85% delle persone infettate. Questa infezione persistente può essere trattata con i farmaci Interferone e Ribavirina che rappresentano l'attuale terapia standard. Complessivamente il 50-80% dei pazienti trattati sono guariti. Coloro che sviluppano cirrosi o cancro del fegato possono necessitare di un trapianto di fegato.[3] Nessun vaccino contro l'epatite C è attualmente disponibile.

Indice

[modifica] Storia

A metà degli anni 70, Harvey J. Alter, capo della sezione Malattie Infettive del Dipartimento di Medicina Trasfusionale presso lo statunitense National Institutes of Health, insieme al suo team di ricerca, ha dimostrato come la maggior parte dei casi di epatite post-trasfusionali non sono stati causati dal virus dell'epatite A o B. Nonostante questa scoperta, gli sforzi di ricerca internazionali per identificare il virus, inizialmente chiamato non-A, non-epatite B (NANBH), non hanno avuto successo per più di un decennio. Nel 1987, Michael Houghton, Qui-Lim Choo, e George Kuo, della Chiron Corporation, in collaborazione con il dottor D.W. Bradley del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), hanno utilizzato un nuovo approccio di clonazione molecolare per identificare il microrganismo sconosciuto e sviluppare quindi un test diagnostico.[4]

Nel 1988, l'esistenza del virus è stata confermata da Alter verificando la sua presenza in un una serie di campioni NANBH. Nell'aprile 1989, la scoperta del virus HCV è stata pubblicata in due articoli sulla rivista Science.[5][6] La scoperta ha portato a significativi miglioramenti nella diagnosi e una migliore trattamento antivirale.[4] Nel 2000, Alter e Houghton sono stati premiati con il Lasker Award for Clinical Medical Research per "lavoro pionieristico che ha portato alla scoperta del virus che causa l'epatite C e lo sviluppo di metodi di screening che hanno ridotto il rischio di trasfusione di sangue infetto da epatite negli Stati Uniti dal 30% nel 1970 quasi a zero nel 2000".[7]

[modifica] Epidemiologia

Distribuzione dell'Epatite C (1999)
Incidenza dell'epatite C nel 2004 per 100.000 abitanti

██ nessun dato

██ <10

██ 10-15

██ 15-20

██ 20-25

██ 25-30

██ 30-35

██ 35-40

██ 40-45

██ 45-50

██ 50-75

██ 75–100

██ >100

Si stima che le persone infette da epatite C nel mondo siano circa 130-170 milioni.[8] Si stima che HCV sia responsabile del 27% delle cirrosi e del 25% degli epatocarcinomi nel mondo.[9] In Italia vi sono circa 1 milione di persone infette con un'incidenza di 0,5 nuovi casi ogni 100.000 abitanti (nel 2004)[10], per fortuna in diminuzione specie nei giovani, grazie alla maggiore attenzione alle pratiche di sterilizzazione, impiego di materiali monouso in chirurgia e odontoiatria e al controllo delle trasfusioni. La coinfezione col virus HIV è comune (circa il 25% dei pazienti HIV positivi sono anche infetti da HCV).[11]

Attualmente sono disponibili test sierologici per rilevare l'infezione. Inoltre la PCR può essere usata per individuare il genotipo. Esistono 6 tipi di genotipo virale, divisi per area geografica. Il genotipo 1a è il più comune in Nord America mentre in Europa e in Italia il più diffuso è il tipo 1b.

La prevalenza dell'epatite C è alta in alcuni stati dell'Africa e dell'Asia.[12] Nazioni con alto tasso di infezioni includono: Egitto (22%), Pakistan (4.8%) e Cina (3.2%).[8] Si ritiene che l'alta prevalenza in Egitto sia dovuta alla campagna di massa per la diagnosi di schistosomiasi in cui sono state utilizzate siringhe di vetro sterilizzate impropriamente.[9]

[modifica] Struttura e replicazione

Microfotografia di un virus dell'epatite C (scala = 50 nanometri.

Il virus dell'epatite C (HCV) appartiene alla famiglia dei Flavivirus ed è l'unico membro del genere Hepacivirus. È un virus dal diametro di 55-65 nm dotato di un pericapside a composizione prevalentemente lipidica e di un capside icosaedrico contenente una doppia molecola di RNA a filamento singolo con polarità positiva, lungo 9.100 nucleotidi. Il genoma alle estremità 5' e 3' contiene due regioni non codificanti, inoltre codifica per due glicoproteine del pericapside dette E1 ed E2 che possiedono regioni ipervariabili responsabili della grande variabilità antigenica del virus, oltre a queste codifica per altre otto proteine. La proteina C è parte integrante del nucleocapside, NS1 e NS2 sono due proteine transmembrana, NS3 è una RNA elicasi e una proteasi, NS4A e NS4B sono cofattori della proteasi NS3, NS5A è una proteina di resistenza agli interferoni che si lega al recettore per TNF e alla proteina chinasi R bloccando l'apoptosi ed infine NS5B è la polimerasi virale. Quando entra in circolo si lega al recettore a CD81 (tetraspanina), espresso da epatociti e linfociti B oltre che ai recettori delle lipoproteine a bassa densità (LDL) dal momento che si ricopre di LDL o VLDL. Una volta endocitato nella cellula HCV esce dagli endosomi, rilascia il proprio RNA a polarità positiva che, funzionando come un mRNA, tramite un'ansa si lega ai ribosomi iniziando la traduzione. Si ottiene così un polipeptide di 3.011 amminoacidi che viene poi scisso proteoliticamente da NS2, NS3, NS4A e da proteasi cellulari. Il genoma viene replicato a partire dall'RNA a polarità positiva tramite NS5B, una RNA-polimerasi RNA-dipendente virale, si trascrive prima uno stampo di RNA a polarità negativa e successivamente a partire da questo si ottiene il genoma a polarità positiva. Il virione completo viene rilasciato per esocitosi. Si stima che ciascuna cellula infettata produca 50 virioni al giorno.

[modifica] Segni e sintomi

[modifica] Infezione acuta

L'infezione da epatite C provoca sintomi acuti nel 15% dei casi.[13] Essi sono generalmente lievi e vaghi, tra cui una riduzione dell'appetito, stanchezza, nausea, dolori articolari o muscolari e perdita di peso.[14] La maggior parte dei casi di infezione acuta è accompagnata da ittero.[15] L'infezione si risolve spontaneamente nel 10-50% dei casi e più frequentemente in individui giovani e di sesso femminile.[15]

[modifica] Infezione cronica

Circa l'80% delle persone esposte al virus sviluppano un'infezione cronica.[16] La maggior parte prova pochi o nessun sintomo durante i primi decenni iniziali dell'infezione,[16] generalmente solo un po' di affaticamento.[17] Dopo tanti anni, l'epatite C può essere la causa principale di cirrosi e cancro al fegato.[3] Circa il 10-30% delle persone sviluppano cirrosi oltre 30 anni.[3][14] La cirrosi è più comune nei pazienti coinfettati con epatite B o HIV, alcolisti e di sesso maschile.[14] Coloro che sviluppano cirrosi hanno un rischio 20 volte maggiore di carcinoma epatocellulare,[3][14] e se questi sono anche forti consumatori di alcool, il rischio diventa 100 volte maggiore.[18] L'epatite C è la causa del 27% dei casi di cirrosi e il 25% di carcinoma epatocellulare in tutto il mondo.[9]

La cirrosi epatica può condurre a ipertensione portale, ascite (accumulo di liquido nell'addome), ecchimosi o sanguinamento, varici (vene dilatate, soprattutto nello stomaco ed esofago), ittero, e una sindrome da deficit cognitivo conosciuta come encefalopatia epatica. Si tratta di una causa comune per richiedere un trapianto di fegato.[19]

[modifica] Segni e sintomi extraepatici

L'epatite C è raramente associata con la sindrome di Sjögren (una malattia autoimmune), trombocitopenia, lichen planus, diabete mellito e malattie linfoproliferative.[20] La trombocitopenia è stimata tra il 0,16% al 45,4% delle persone con epatite cronica C.[21] Sono state segnalate anche correlazioni con la prurigo nodularis[22] e la glomerulonefrite membrano-proliferativa.[17]

[modifica] Diagnosi

Ci sono una serie di test diagnostici per l'epatite C tra:. il test ELISA, il test Western blot e la verifica della presenza di RNA del virus tramite reazione a catena della polimerasi (PCR)[14] L'RNA del virus può essere rilevato tramite PCR tipicamente da una a due settimane dopo l'infezione, mentre la formazione degli anticorpi può richiedere più tempo e quindi inizialmente possono non essere rilevati.[19]

L'epatite C cronica è definita come l'infezione da virus dell'epatite C persistente per più di sei mesi, individuato in base alla presenza del suo RNA.[16] Le infezioni croniche sono in genere asintomatiche durante i primi decenni[16] e quindi viene più frequentemente scoperte in seguito ad indagine effettuate dopo la rilevazione di elevati livelli di enzimi epatici o nel corso di uno screening per individui ad alto rischio. Il test non è in grado di distinguere tra infezioni acute e croniche.[9]

[modifica] Diagnosi sierologica

Il test per l'epatite C tipicamente inizia con l'analisi del sangue per rilevare la presenza di anticorpi per l'HCV usando un test immunoenzimatico.[14] Se questa verifica ha esito positivo, un test di conferma viene quindi eseguito per verificare l'immunodosaggio e per determinare la carica virale.[14] Un test immunoenzimatico ricombinante viene utilizzato per verificare l'immunodosaggio, il carico virale viene determinato mediante una reazione a catena di polimerasi effettuata sull'RNA del virsu HCV.[14] Ci vogliono circa 6-8 settimane dopo l'infezione prima che l'immunodosaggio darà risultato positivo.[17]

Gli enzimi epatici sono variabili durante la parte iniziale della infezione[9] e in media iniziano a salire a partire da sette settimane dopo l'infezione.[17] Gli enzimi epatici sono scarsamente correlati alla gravità della malattia.[17]

[modifica] Biopsia

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi la voce Biopsia.

Biopsie epatiche vengono utilizzate per determinare il grado di danno epatico presente, tuttavia, la procedura comporta dei rischi.[3] I cambiamenti tipici osservati sono i linfociti all'interno del parenchima epatico, i follicoli linfoidi sulla triade portale e le modifiche ai dotti biliari.[3] Vi sono anche un certo numero di esami del sangue disponibili per tentare di determinare il grado di fibrosi epatica e diminuire il bisogno di effettuare una biopsia.[3]

[modifica] Screening

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi la voce Screening.

Si ritiene che solo il 5-50% delle persone infettate negli Stati Uniti e in Canada diventano consapevoli della loro situazione.[23] Il test è raccomandato nei soggetti ad alto rischio, che comprendono quelli che hanno tatuaggi.[23] Lo screening è consigliato anche negli individui che presentano un aumento degli enzimi epatici, questa condizione è spesso l'unico segno di epatite cronica.[24] Lo screening di routine, tuttavia, non è previsto negli Stati Uniti.[14]

[modifica] Trasmissione

Trasmissione dell'epatice C secondo i dati del Centers for Disease Control and Prevention statunitense

La fonte di infezione è costituita da soggetti affetti da malattia acuta, ma soprattutto da malattia cronica. Questi spesso non sanno di essere ammalati e possono, inconsapevolmente, trasmettere l’infezione. Le modalità di trasmissione dell’infezione sono soprattutto le seguenti:

  • Via Parenterale: il virus penetra attraverso punture con aghi o strumenti infetti (tossicodipendenti, infermieri, etc) o somministrazione di sangue o emoderivati infetti (prima degli anni Novanta);
  • Via Parenterale Inapparente: il virus penetra attraverso microlesioni difficilmente visibili della cute o delle mucose (spazzolini da denti, lesioni da malattie cutanee, etc.);
  • Via Sessuale: il virus C, sebbene con frequenza di gran lunga inferiore a quella del virus dell’epatite B e/o dell’HIV, si trasmette per via sessuale. La trasmissione per via sessuale avviene solo se durante l'atto vi è scambio di sangue. Non sono infettanti né lo sperma né la saliva, né le secrezioni vaginali. Il rischio è più basso nei partner sia eterosessuali sia omosessuali monogami rispetto ai soggetti con numerosi partner sessuali. La coinfezione HIV – HCV aumenta il rischio di trasmissione sessuale di HCV. Altri fattori potenzialmente in grado di aumentare il rischio di infezione sono: la presenza di altre malattie sessualmente trasmissibili (quali ad es. herpes simplex, gonorrea, tricomoniasi), rapporti sessuali traumatizzanti (ad es. rapporti anali passivi) e mancato uso del preservativo. Il rischio di infezione appare più frequente nelle donne partner di pazienti infetti che negli uomini partner di donne infette.
  • Via materno–fetale: dai numerosi studi effettuati si può stimare che il rischio di infezione sia inferiore al 5%. Può aumentare solo in certi casi, ad esempio se la madre è tossicodipendente attiva o affetta anche da infezione da HIV. Non è mai stata dimostrata l'utilità del taglio cesareo elettivo (cioè eseguito prima della rottura delle membrane) per ridurre tale rischio. Anche l'allattamento al seno è permesso.

[modifica] Trattamento

Il virus dell'epatite C porta ad una infezione cronica nel 50-80% delle persone che lo contraggono. Circa il 40-80% di questi vengono trattate.[25][26] In rari casi, l'infezione può scomparire senza alcun trattamento.[15] Ai pazienti affetti da epatite C cronica, si consiglia di evitare l'assunzione di alcool e di farmaci tossici per il fegato.[14] Si raccomanda inoltre la vaccinazione per l'epatite A e l'epatite B.[14] Ecografie di sorveglianza per il carcinoma epatocellulare sono raccomandate nei pazienti che sviluppano cirrosi.[14]

[modifica] Trattamento farmacologico

Struttura della molecola di ribavirina.

In generale, il trattamento farmacologico è consigliato nei pazienti con alterazioni epatiche provocate dal virus.[14] Il trattamento attuale è una combinazione di interferone alfa peghilato e il farmaco antivirale ribavirina, da assumersi per un periodo di 24 o 48 settimane, a seconda del genotipo del virus HCV.[14] Si è osservato che questa terapia ha portato a miglioramenti nel 50-60% dei casi.[14]

Gli studi rilevano una guarigione di oltre l'80% per i genotipi 2 o 3 del virus e di circa il 40% per il genotipo 1. Per il genotipo 1 ed il genotipo 4 (considerati meno sensibili all'interferone) un ruolo importante nella risposta alla terapia è giocato dalla carica virale nel sangue prima di iniziare la cura: i soggetti che hanno una carica virale inferiore, pur con genotipo "sfavorevole", hanno una risposta migliore e più rapida alla terapia, arrivando anche al 70-80% di guarigione (simile quindi ai genotipi "favorevoli"). Nel corso del 2012 si attende l'uscita di due nuovi farmaci antivirali, boceprevir e telaprevir, che andranno ad affiancare l'interferone e la ribavirina contro i virus più difficili, con genotipo 1, portando le guarigioni dal 40% attuale al 70%. La terapia non richiede ricovero ospedaliero ma viene gestita a domicilio, eseguendo solo controlli mensili degli esami del sangue.

Nei pazienti affetti da talassemia, la ribavirina sembra essere utile, ma aumenta la necessità di trasfusioni.[27]

Diverse terapie alternative sono rivendicate dai loro fautori per essere utili per l'epatite C, come l'utilizzo di cardo mariano, ginseng e l'argento colloidale.[28] Tuttavia, nessuna terapia alternativa ha dimostrato di migliorare i risultati per il trattamento dell'epatite C e non esiste alcuna prova che queste terapie abbiano alcun effetto sul virus.[28][29][30]

[modifica] Vittime

Natalie Cole, Pamela Anderson, Naomi Judd e Steven Tyler hanno reso pubblica la loro malattia e le loro esperienze. Anche Anthony Kiedis è affetto tuttora da tale malattia. Negli Stati Uniti 10.000-20.000 morti all'anno sono causate da HCV. Non si conosce con esattezza il numero reale delle persone positive al virus HCV.

In Italia, poiché molti di coloro che ne sono affetti non ne sono a conoscenza, questa categoria di persone viene definita "malati inconsapevoli". Questo è possibile anche grazie al fatto che l'incubazione della malattia è piuttosto lunga e spesso i primi a presentarsi sono i sintomi delle malattie che l'epatite C non curata porta con sé come effetto collaterale.

[modifica] Indennizzo del danno per trasfusioni infette

In Italia esiste una legge dello Stato, la legge n. 210/92, che offre un indennizzo in termini pecuniari a tutti coloro che hanno contratto il virus (e di cui si abbia conclamazione accertata) da trasfusioni di sangue e/o emoderivati infetti e/o vaccini. Sono numerose le sentenze emesse da giudici di merito e dalla Corte di Cassazione che riconoscono, in aggiunta (totale o parziale) all'indennizzo previsto dalla L. 210/92, a soggetti che hanno contratto tale tipo di infezione virale a causa di trasfusioni, un risarcimento dei danni ritenendo, quindi, colpevole il Ministero della Salute (già della Sanità) per omessa attività normativa e carenza di pratica vigilanza circa la produzione, commercializzazione e distribuzione del sangue e suoi derivati. A coloro che già percepiscono l'indennizzo, si evidenzia che, sebbene detto beneficio economico debba essere rivalutato secondo il tasso annuale di inflazione programmato (t.i.p.), il Ministero non vi provvede se non dopo specifica e formale richiesta dell'interessato.

[modifica] Note

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[modifica] Bibliografia

[modifica] Voci correlate

[modifica] Altri progetti

[modifica] Collegamenti esterni

V · D · M
Epatiti virali
Epatite A (HAV) · Epatite B (HBV) · Epatite C (HCV) · Epatite D (HDV) · Epatite E (HEV)
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