Ketammina

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Ketammina
(RS)-Ketamine-Structural Formulae V2.svg
Nome IUPAC
(RS)-2-(2-clorofenil)-2-metilammino-cicloesan-1-one
Caratteristiche generali
Formula bruta o molecolare C13H16ClNO
Massa molecolare (u) 237,725 g/mol
Numero CAS 6740-88-1
Codice ATC N01AX03
PubChem 3821
DrugBank DB01221
SMILES CNC1(CCCCC1=O)c2ccccc2Cl
Dati farmacocinetici
Metabolismo Epatico, ad opera dell'enzima CYP3A4
Emivita 2,5 - 3 ore
Escrezione Renale (>90%)
Indicazioni di sicurezza
Simboli di rischio chimico
Nocivo
Frasi R 22‐36/37/38

La ketammina (o, meno correttamente, ketamina, conosciuta anche con il nome di Special K) è un farmaco principalmente utilizzato come anestetico dissociativo (per uso sia umano che veterinario) e più recentemente a livello sperimentale contro il disturbo bipolare[1] e l'alcolismo[2][3].

È chimicamente parente della fenciclidina, nota al pubblico come polvere d'angelo, che sostituì come anestetico generale, per i minori effetti collaterali (la fenciclidina può infatti causare psicosi e reazioni violente indotte) e una durata d'azione minore (45 minuti-1 ora) che lo rendevano più maneggevole e sicuro. Farmacologicamente può essere considerata un'antagonista del recettore NMDA (N-metil-D-aspartato).[4]

La ketammina è una "core medicine" segnalata dalla World Health Organization's nella "Essential Drugs List", una lista che elenca i farmaci indispensabili per un ospedale.[5]. La Food and Drug Administration (FDA) statunitense ne ha autorizzato l'uso negli USA come anestetico dissociativo generale a partire dagli anni 70.

In Italia è commercializzata dalla società farmaceutica Parke-Davis con il nome di Ketalar, e da altre società con i nomi di Ketanest e Ketaset. A dosi sub-anestetiche la molecola causa forti dissociazioni psichiche[non chiaro][senza fonte] (nonché lieve analgesia) e ha trovato perciò largo uso come sostanza stupefacente.

La ketammina è un composto chirale. La maggior parte delle preparazioni farmaceutiche di ketammina sono racemiche, anche se alcune marche vantano differenze di proporzioni tra gli enantiomeri. L'enantiomero più attivo è la (S)-ketammina.[6] Recentemente, in alcuni studi sperimentali, la ketammina ha dimostrato di poter indurre, a dosaggi subanestetici, un rapido e deciso miglioramento del tono dell'umore in pazienti affetti da depressione maggiore e non responsivi alla comune terapia farmacologica.[7][8] In soggetti affetti da disturbo depressivo maggiore, la ketammina produce un rapido effetto antidepressivo, agendo nel giro di due ore contro le diverse settimane necessarie ad altri antidepressivi tipici per esercitare i propri effetti.[9]

Farmacodinamica[modifica | modifica wikitesto]

La ketammina presenta un'azione anestetica generale, di tipo non barbiturico, con una rapida attivazione. Negli animali da esperimento, una volta somministrata per via endovenosa, produce un'azione catalettica e anestetica. Non sembra invece avere proprietà sedative od ipnotiche.
Nell'uomo per via endovenosa ed al dosaggio di 1 mg/kg, provoca analgesia e anestesia nel giro di 30 secondi. Lo stato anestetico perdura per un tempo variabile da 3 a 10 minuti. L'azione analgesica della ketammina è verosimilmente da mettere in relazione con l'attività di blocco del recettore NMDA.[10]
La ketammina ad alte dosi, sufficienti a determinare attività anestetica, nelle cellule di neuroblastoma umano in coltura, è in grado di legarsi ai recettori per gli oppiacei di tipo μ, tuttavia in assenza di attività agonista.[11] La ketammina interagisce con i recettori muscarinici,[12] con le vie discendenti del dolore monoamminergiche[13] e con i canali del calcio voltaggio-dipendenti.[14]
La ketammina ha un'azione broncodilatatrice[15] e tende ad aumentare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Gli effetti sulla respirazione, particolarmente nella fase iniziale, sono invece di tipo depressivo. Ketammina determina un'anestesia dissociativa,[16] in quanto ha effetti depressivi sul sistema talamo-corticale e attivanti il sistema limbico e la formazione reticolare.
Sia nell'animale che nell'uomo la ketammina ha dimostrato un'azione anticonvulsivante. Il farmaco determina un aumento del consumo cerebrale di ossigeno, con incremento del flusso cerebrale, una riduzione della resistenza vascolare cerebrale. Aumenta inoltre la pressione del liquido cefalorachidiano. Di conseguenza aumenta la frequenza respiratoria (ma non nei piccoli roditori), il tono simpatico e le secrezioni delle vie aeree. Riguardo all'apparato cardio-vascolare induce aumento della pressione arteriosa, della gittata cardiaca e della contrattilità miocardica: per tale caratteristica (azione cronotropa e inotropa positiva) viene raccomandato come farmaco induttore dell'anestesia generale nei pazienti in grave stato di shock (soprattutto nei soggetti in shock emorragico).

Farmacocinetica[modifica | modifica wikitesto]

Dopo somministrazione per via parenterale (endovenosa ed intramuscolare), la ketammina viene rapidamente assorbita e si distribuisce ampiamente nei tessuti biologici. La ketammina non si lega in quantità apprezzabile alle proteine sieriche. Il farmaco viene escreto prevalentemente per via urinaria (tra l'85% ed il 95%), sia in forma immodificata che come metaboliti.[17][18]

Tossicità[modifica | modifica wikitesto]

Nel ratto la DL50 ammonta a 58 mg/kg per via venosa, 223 mg/kg per via intraperitoneale e 446 mg/kg per via orale. In esperimenti su topi da laboratorio è stato riscontrato che la ketammina può danneggiare il sistema nervoso centrale dei topi, causando la cosiddetta lesione di Olney (vacuolizzazione neuronale), che però compare, al contrario di altre sostanze antagoniste dei recettori NMDA, solo ad alti dosaggi (40 mg/kg).[19]

Usi clinici[modifica | modifica wikitesto]

Un flaconcino da 10 ml (pari a 1000 mg) di ketammina

La ketammina è ampiamente utilizzata per interventi chirurgici, in genere di breve durata, soprattutto in campo pediatrico, traumatologico e in ambito veterinario. Viene anche usata per indurre l'anestesia prima di somministrare altri anestetici generali, oppure come supplemento all'impiego di altri anestetici. A titolo d'esempio viene spesso impiegata nel corso di manovre di sbrigliamento, in caso di medicazioni dolorose (ad esempio nei pazienti ustionati) e altri interventi chirurgici superficiali. Ad essa si può ricorrere nel caso di diverse manovre neurodiagnostiche (mielogrammi, ventricologrammi, punture lombari) e procedure diagnostiche e chirurgiche su occhio, orecchio, naso e bocca.

Uso anestesiologico[modifica | modifica wikitesto]

La ketammina è un anestetico di carattere dissociativo. Poiché si tratta di un anestetico in grado di sopprimere la respirazione molto meno rispetto alla maggior parte di altri anestetici disponibili, risulta ancora ampiamente usata in campo medico anestesiologico.[20] Tuttavia, soprattutto a causa delle allucinazioni che può causare, non è generalmente utilizzata come anestetico primario, anche se può divenire l'anestetico di scelta quando non siano disponibili affidabili apparecchiature di ventilazione. La ketammina è anche uno dei pochi anestesici somministrabili per via orale, endovenosa ed intramuscolare.[21] Il paziente sottoposto ad anestesia con ketammina, pur avendo un notevole grado di analgesia, non dorme come dopo somministrazione di tiobarbiturico o altro anestetico endovenoso. Il paziente può infatti vocalizzare suoni, presentare nistagmo, conservare i riflessi faringo-laringei e può presentare lacrimazione. Il paziente mantiene sia i riflessi oculari che quelli laringei e vede l'aumento di tutte le secrezioni (saliva, lacrime, secrezioni tracheo-bronchiali). In alcuni casi per questo motivo si preferisce associare un farmaco capace di ridurre il flusso salivare, come ad esempio l'atropina. La ketammina può causare intensa attività onirica e, come già detto, talvolta psicosi allucinatoria. Al risveglio il paziente deve recuperare gradatamente l'orientamento spazio-temporale e trovarsi in assenza di stimoli che potrebbero provocare allucinazioni. Le allucinazioni possono essere prevenute da una precedente somministrazione di una benzodiazepina, cui può associarsi la acepromazina, il droperidolo, la xilazina, il butorfanolo, la medetomidina ed il propofol.

È stato dimostrato a livello sperimentale che neuroni coltivati in vitro in condizioni di anossia sopravvivono per più tempo rispetto ad altre colture campione non trattate con la suddetta sostanza. C'è ragione di pensare che l'organismo sfrutti molecole con azione simile in condizioni d'arresto cardiaco per preservare l'integrità del sistema nervoso centrale e periferico.

Dosi terapeutiche[modifica | modifica wikitesto]

  • Anestesiologia: dose di induzione

Negli adulti per via endovenosa: la dose iniziale può variare da 0,5 mg/kg a 1,5 mg/kg in termini di ketammina base.
Per via intramuscolare: dose iniziale 4–6 mg/kg
Nei bambini per via endovenosa, il dosaggio può variare da 1 mg/kg a 2 mg/kg, sempre in termini di ketammina base.

  • Sedoanalgesia:

Negli adulti per via endovenosa il dosaggio è di 1–2 mg/kg iniziali e quindi 0,5–1 mg/kg in boli ripetuti.
Per via intramuscolare 2,5–5 mg/kg.
Va tenuto presente che la via intramuscolare oltre ad essere più lenta e richiedere dosaggi maggiori, è anche gravata da un maggior numero di effetti indesiderati

Uso psichiatrico[modifica | modifica wikitesto]

Un'ampia letteratura scientifica studia[22] l'uso dell'anestetico ketammina nel disturbo depressivo.[23][24][25][26][27][28] La ketammina è un antagonista non selettivo ad alta affinità per il recettore N-metil-D-aspartato (NMDA), essa viene comunemente usata in ambito pediatrico e in veterinaria. Ha trovato un largo uso come sostanza stupefacente per le sue attività eccitanti ed allucinogene. L'interesse all'uso della ketammina come un antidepressivo, nasce per la sua azione molto rapida e perché non agisce sui recettori monoamminergici "classici";[29] oltre che aumentare la risposta alla terapia elettroconvulsiva,[30] inoltre, potenzialmente potrebbe avere anche un ruolo come anestetico chirurgico elettivo nei pazienti depressi. Il limite di questa terapia è dato dal fatto che la ketammina dà risultati clinici temporanei, che scompaiono dopo giorni o poche settimane, pur con alcune eccezioni segnalate da alcuni autori. Verosimilmente essa sarà il capostipite di una nuova classe di farmaci da sintetizzare e studiare.[31]

Effetti collaterali ed indesiderati[modifica | modifica wikitesto]

Dosaggi sub-anestetici possono portare il soggetto a forti allucinazioni visivo-auditive definite come "di pre-morte", con la percezione di "entità disincarnate", apparenti visioni del futuro (flashforward) e vista del proprio corpo dall'esterno. Nella fase di risveglio il paziente può provare eccitazione che si caratterizza per sogni vividi (piacevoli o spiacevoli), associati o meno ad attività psicomotoria, che si manifesta con sintomi di confusione mentale e comportamento irrazionale. In alcuni soggetti può comparire un aumento del tono della muscolatura scheletrica con comparsa di movimenti tonici e clonici, simili alle convulsioni.

Controindicazioni[modifica | modifica wikitesto]

La ketammina è controindicata nei soggetti con ipersensibilità nota al principio attivo oppure ad uno qualsiasi degli eccipienti della formulazione farmaceutica. È inoltre controindicata nella gravidanza ed in particolare nelle pazienti affette da eclampsia o pre-eclampsia. Il suo uso è relativamente controindicato nei pazienti affetti da ipertensione arteriosa, broncopneumopatia cronica ostruttiva e con disturbi psichici, a meno che i benefici non superino i rischi. Il suo uso è inoltre sconsigliato nei soggetti che soffrono di epilessia o con patologie cardiache.

Usi come stupefacente[modifica | modifica wikitesto]

La ketamina è una sostanza apparentemente simile all'acqua (liquida, incolore e inodore) e che viene ingerita o iniettata (essendo l'unico anestetico che può essere iniettato per via sia endovenosa sia intra-muscolare); oppure, come nella maggior parte dei casi, essa viene riscaldata (dessicazione) per ottenere una polvere biancastra da inalare. Non vi sono a oggi testimonianze di ketamina auto-prodotta da consumatori o trafficanti dilettanti. Essa sembra così provenire in toto dalle case farmaceutiche o, più di recente, anche da laboratori clandestini che possano contare su personale specializzato.

La ketamina non è come l'eroina e non è nemmeno una specie di Lsd, di amfetamina, di ecstasy o di cocaina, sebbene qualche volta induca effetti che assomigliano a quelli di tutte queste sostanze. Essa è un farmaco psicoattivo complesso, con un ampio ventaglio di possibili effetti sulla coscienza, il cervello e il resto del corpo (Jensen 2004: 24).

A differenti dosaggi e modalità di assunzione corrispondono così tanto effetti quanto rischi differenti. I primi vanno da una leggera stimolazione, all'euforia tipica di un'ubriacatura alcolica, fino a uno stato dissociativo forte che conduce ad allucinazione intensa. In quest'ultimo caso, l'esperienza ketaminica, un po' come l'attività onirica, si caratterizza per il fatto che è rivolta in misura variabile verso una “realtà interiore”. L'effetto dissociativo riportato è conosciuto in ambito medico come “stato di emersione” o di “ingresso in un'altra realtà”, e definito in termini di dimensione trans-personale di coscienza, dissoluzione estatica dell'Io, Near-Death Experience o Out-of-Body Experience. Per questo, la ketamina è spesso definita come sostanza “enteogena” . Gli effetti sopra indicati possono essere valutati come positivi o negativi dal soggetto, sia sulla base del contenuto dell'esperienza sia sulla sua elaborazione, ma soprattutto su quelle che erano le sue aspettative relative all'assunzione. Così un'esperienza dissociativa può avvenire in quanto consapevolmente ricercata, ma anche per un errore nel dosaggio o, più in generale, per una scarsa conoscenza della sostanza. Esistono poi una serie di effetti negativi conseguenti l'assunzione quali ronzio nelle orecchie, tachicardia, progressiva riduzione delle capacità motorie e percettive, tremori, nausea, vomito, sudore, riduzione della memoria e della concentrazione. La ketamina può tuttavia produrre anche una serie di complicazioni nel lungo periodo, legate soprattutto alla sua capacità di indurre alta tolleranza e forte dipendenza psichica. Altri possibili effetti collaterali derivanti dall'uso prolungato sarebbero ansia, attacchi di panico, flash-back, depressione, insonnia, paura del buio; così come la slatentizzazione di vari sintomi della sfera psicotica quali dispercezioni o deliri a sfondo persecutorio. L'uso prolungato può portare anche a cistiti, calcoli renali, possibili alterazioni della memoria e della capacità d'apprendimento, sulla cui reversibilità non vi accordo in letteratura.

Le proprietà psichedeliche della ketamina furono presto apprezzate negli Usa anche fuori dal contesto strettamente clinico già nel 1967-1968. Dopo l'approvazione e la diffusione del farmaco, tanto il personale ospedaliero quanto i pazienti coinvolti negli esperimenti iniziarono a usarla, spesso in casa, e a parlarne con gli amici. D'altra parte essa fu presto trasportata sulle costa della Florida dagli stessi sanitari e così venduta anche come droga da strada con il nome di “rockmesc”. La seconda fase della sua diffusione, compresa tra gli anni 80' e ‘90, ha invece visto la fuoriuscita della ketamina da quei circoli ristretti verso la club culture europea. I rilievi dell'European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (Emcdda 2002) segnalano ad esempio come già nel 1998, uno studio condotto su 200 clubber londinesi rivelò come il 40% avesse già usato ketamina e il 10% fosse intenzionato a farlo nello stesso week-end seguente alla rilevazione. Nel rapporto vengono anche esposti una serie di dati che testimoniano un consistente aumento nei sequestri di ketamina in molti Paesi europei alla fine degli anni ‘90. Nella terza fase, quella della diffusione globale in corso dal 2000, oltre a un ulteriore radicamento nei circuiti dance, il dato principale è costituito dall' esplosione del mercato asiatico. Il rapporto 2011 dell'International Narcotic Board Control (Inbc), segnalando la difficoltà nel contrastare il traffico di sostanze su cui non vi sia una disciplina comune a livello internazionale, illustra alcuni dati:

Il traffico e il crescente abuso di ketamina, sostanza che non si trova sotto il controllo internazionale, è un notevole problema nell'Est e Sud-Est dell'Asia. Il 99% dei sequestri di ketamina a livello mondiale nel 2009 ha infatti avuto luogo in Asia. Nel 2010, in Cina ne furono sequestrate quasi cinque tonnellate. Sequestri di ketamina sono avvenuti anche in Indonesia, Giappone, Malesia, Singapore, Tailandia e Vietnam. La sostanza è prodotta illegalmente in Cina, ma anche l'India è una delle principali fonti di ketamina nella regione. La sua diffusione è particolarmente elevata a Hong Kong, Cina, dove è la seconda sostanza d'abuso dopo l'eroina. La crescente popolarità della ketamina nella regione può essere in parte dovuta al prezzo molto basso (se comparato a quello dell'Mdma) e alla facilità di reperimento dovuta al fatto che solo pochi Paesi l'hanno posta sotto controllo nazionale (Inbc 2011: 73).

A differenza che in altri Paesi europei, sembra che l'uso ricreazionale di ketamina sia penetrato significativamente in Italia a metà degli anni ‘90 attraverso i circuiti rave underground. In crescita costante a partire dagli anni'00, il consumo ha subito una forte impennata in particolare nell'ultimo decennio, tanto da estendersi anche ai contesti del divertimento commerciale, che, a differenza che in altri Paesi come l'Inghilterra, non erano ancora stati investiti dal fenomeno (Vidotto Fonda 2013). Una stima attendibile del traffico di ketamina in Italia non è però al momento possibile, perché non sembrano validi gli indicatori già usati dalle istituzioni per monitorare la diffusione delle altre sostanze:

  • difficilmente essa viene intercettata e sequestrata in parte perché sconosciuta, in parte perché entra in Italia in forma liquida rendendo impossibile individuarla e distinguerla dall'acqua;
  • la maggior parte della ketamina presente in Italia sembra provenire dall'Asia e non è quindi possibile basare una stima del traffico sui furti alle industrie farmaceutiche del territorio;
  • rari anche i casi di presa in carico di consumatori di ketamina, se non anche eroinomani, da parte dei servizi per le tossicodipendenze italiani.

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ http://www.sciencedaily.com/releases/2012/05/120530100247.htm?utm_source=rss&utm_medium=rss&utm_campaign=ketamine-improved-bipolar-depression-within-minutes-study-suggests
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  3. ^ EM Krupitsky e AY Grinenko, Ketamine psychedelic therapy (KPT): A review of the results of ten years of research, in Journal of Psychoactive Drugs, vol. 29, nº 2, 1997, pp. 165–83, DOI:10.1080/02791072.1997.10400185, PMID 9250944.
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  5. ^ WHO world health organization, Essential Medicines. WHO Model List (revised March 2005) (PDF), whqlibdoc.who.int, marzo 2005. URL consultato il 6 aprile 2013.
  6. ^ A.D. Krüger, Current aspects of using ketamine in childhood, in Anaesthesiologie Und Reanimation, vol. 23, nº 3, 1998, pp. 64–71, PMID 9707751.
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Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

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