Elettrocardiogramma

Elettrocardiogramma
Procedura medica Schema di un elettrocardiogramma: Onda P, Intervallo PR, Complesso QRS, Tratto ST, Onda T, Onda U, Intervallo QT. Ritmo sinusale normale
Tipo	Cardiologica
Classificazione e risorse esterne
ICD-10	R94.31
ICD-9	89.52
MeSH	D004562
MedlinePlus	003868
Sinonimi
ECG, EKG

L'elettrocardiogramma, ECG in inglese o anche EKG (soprattutto in USA), dal tedesco Elektrokardiogramm, è la riproduzione grafica dell'attività elettrica del cuore durante il suo funzionamento, registrata dalla superficie del corpo.

La superficie del corpo umano e di quello animale emana piccole correnti elettriche, che nell'individuo a riposo si identificano nelle continue depolarizzazioni e ripolarizzazioni del cuore; ci si riferisce, praticamente, a tutta l'attività elettrica che si registra a livello del tronco: in effetti, i potenziali elettrici prodotti dal muscolo cardiaco sono la sommatoria di minime quantità di elettricità generate dalle singole cellule muscolari cardiache. Queste piccole correnti vengono registrate attraverso un apparecchio denominato elettrocardiografo, apparecchio che fu modificato e migliorato da Willem Einthoven e Marey nel 1903 e che è derivazione diretta di un galvanometro a corda. Molte delle convenzioni fissate da Einthoven sussistono tutt'ora e costituiscono la base per molti aspetti dell'ECG moderno.

Le variazioni elettriche producono il movimento di un "meccanismo o sistema scrivente", permettendo in tal modo la conversione dell'energia elettrica in energia meccanica. L'energia elettrica è adeguatamente amplificata, in modo da poter trascrivere escursioni abbastanza ampie che consentano la registrazione di un segnale leggibile. Le deflessioni vengono impresse su carta, che si muove a velocità costante a contatto con il sistema che riporta sulla carta le onde registrate in funzione del tempo. Contemporaneamente all'oscillazione verticale delle linee prodotte dalle variazioni di potenziale, la carta scorre verso sinistra. Questa sincronizzazione permette di riportare il movimento verticale su un piano orizzontale, registrando le oscillazioni in rapporto alla loro durata nel tempo.

Nell'ECG a 12 derivazioni, quattro elettrodi sono posizionati sugli arti del paziente e sei sulla superficie del torace. La grandezza complessiva del potenziale elettrico del cuore viene quindi misurata da dodici diversi angoli ("derivazioni") e viene registrata per un periodo di tempo (in genere dieci secondi). In questo modo, l'ampiezza e la direzione generali della depolarizzazione elettrica del cuore vengono catturate in ogni momento e per tutto il ciclo cardiaco.

L'elettrocardiogramma è un esame di base semplice e sicuro, usato in numerosissimi contesti clinici: misurare la frequenza e il ritmo dei battiti cardiaci, verificare le dimensioni e la posizione delle camere cardiache, individuare la presenza di possibili danni al miocardio o al sistema di conduzione, oppure controllare gli effetti dei farmaci e la buona funzionalità di un pacemaker.

Spiegazione video:
1) ECG con indicazione dell'origine cardiaca del QRS;
2) cellule cardiache depolarizzate;
3) onde positive o negative in base all'attraversamento della corrente nel dipolo;
4) rappresentazione schematica delle derivazioni;
5) mappatura delle regioni del cuore sull'ECG.

Storia

Nel XIX secolo divenne chiaro che il cuore generava elettricità. Il fisico italiano Carlo Matteucci nel 1842 dimostrò che ogni contrazione del cuore era dovuta a un'attività elettrica. Alexander Muirhead, un ingegnere elettronico, è noto per aver collegato dei fili al polso di un paziente febbrile per ottenere una registrazione del battito cardiaco già nel nel 1872 al St Bartholomew's Hospital. Il primo sistematico approccio al cuore dal punto di vista elettrico fu fatto da Augustus Desiré Waller, al St Mary's Hospital a Paddington, Londra. Nel 1911 si poterono apprezzare le prime applicazioni cliniche derivate dal suo lavoro. Il suo elettrocardiografo consisteva in un elettrometro capillare di Lippmann fissato a un proiettore. La traccia del battito cardiaco fu proiettata su una lastra fotografica che a sua volta fu fissata a un trenino giocattolo: ciò permise di registrare un battito cardiaco in tempo reale.

L'elettrocardiografo di Willem Einthoven

Il passo avanti decisivo fu fatto da Willem Einthoven con il suo galvanometro (costruito già nel 1903), il quale era molto più preciso del galvanometro usato da Waller. Einthoven assegnò le lettere dell'alfabeto P, Q, R, S, T alle varie onde, partendo arbitrariamente dalla lettera P, che era stata già usata da Cartesio per indicare i punti successivi di una curva nei sui studi sulla rifrazione: questo potrebbe essere uno dei motivi che portarono lo studioso alla scelta delle lettere. Snellen, il biografo ufficiale di Einthoven, scrisse a tal riguardo:

(EN)

«The primary reason for changing the letters from ABCD to PQRST was to eliminate confusion [...]. I believe that Einthoven recognized, perhaps as an afterthought, that by choosing PQRST he allowed space to add letters before P and after T.»

(IT)

«La ragione principale per cambiare le lettere da ABCD a PQRST era quella di eliminare la confusione [...]. Credo che Einthoven avesse riconosciuto, forse come ripensamento, che scegliendo PQRST avrebbe lasciato spazio per aggiungere lettere prima di P e dopo T.»

(Snellen HA, Willem Einthoven (1860–1927): Father of Electrocardiography)

Tale apparecchio permise una descrizione di diversi tracciati elettrocardiografici, associati a diverse malattie cardiovascolari. Per questa scoperta fu insignito del Premio Nobel per la Medicina nel 1924. A quell'epoca, comunque, l'elettrocardiografo era un voluminoso apparecchio di laboratorio, ancora ignoto ai clinici.

Nel 1937, Taro Takemi inventò la prima macchina elettrocardiografica portatile.

Il primo trattato di elettrocardiografia italiano, che getta le basi dell'interpretazione clinica dell'ECG valide ancora oggi, è stato pubblicato nel 1948 da Daniele Sibilia, cui si deve la sua introduzione in Italia. Sebbene i principi di base di quell'epoca siano tuttora in uso, molti progressi sono stati fatti nell'elettrocardiografia nel corso degli anni. La strumentazione si è notevolmente evoluta, tanto che ora vi sono in commercio sistemi elettronici compatti che spesso includono l'interpretazione computerizzata dell'elettrocardiogramma.

Tracciato dell'elettrocardiogramma

A sinistra animazione di una traccia ECG normale in prima derivazione, a destra L'ECG (in fondo all'immagine) rapportato ai vari potenziali d'azione del cuore:
1) Potenziale del nodo del seno atriale; 2) Potenziale del miocardio atriale; 3) Potenziale del nodo atrioventricolare; 4) Potenziale del fascio di His; 5) Potenziale di una branca del fascio di His; 6) Potenziale delle fibre del Purkinje; 7) Potenziale del miocardio ventricolare.

Il principio su cui si basa la misurazione dell'attività elettrica del cuore è prettamente fisiologico: l'insorgere degli impulsi nel miocardio porta alla generazione di differenze di potenziale, che variano nello spazio e nel tempo e che possono essere registrate tramite degli elettrodi. La registrazione della differenza di potenziale da parte di elettrodi posti sulla superficie corporea avviene grazie alla conducibilità del liquido interstiziale del corpo umano. Il tracciato elettrocardiografico rappresenta il metodo più facile, meno dispendioso e più pratico per osservare se l'attività elettrica del cuore è normale oppure se sono presenti patologie di natura meccanica o bioelettrica. Il normale tracciato ECG presenta un aspetto caratteristico: il tracciato è caratterizzato da una sequenza di deflessioni positive e negative, denominate onde, separate da alcuni tratti rettilinei, denominati segmenti; sequenza che si ripete a ogni ciclo cardiaco..

Per convenzione il tracciato ECG è riportato su carta millimetrata con il tempo in ascissa (con scala di un secondo ogni 25 mm) e l'ampiezza in ordinata (con scala di un millivolt ogni 10 mm).

Le misure in mm della carta.

Le misure sul piano cartesiano: in ordinata la tensione, in ascissa il tempo.

La carta elettrocardiografica ha una quadrettatura di dimensioni standard: le linee orizzontali e verticali sono esattamente a 1 mm di distanza; come riferimento visivo, ogni 5 linee orizzontali e verticali, se ne riporta una più marcata. L'asse orizzontale, leggendo da sinistra a destra, rappresenta il tempo. Alla velocità standard della carta di 25 mm/s, ogni mm rappresenta 0,04 secondi. L'asse verticale corrisponde all'ampiezza delle varie componenti elettrocardiografiche.

Durante ogni battito si susseguono, in una progressione ordinata, onde di depolarizzazione che incominciano dalle cellule pacemaker nel nodo senoatriale, si diffondono attraverso gli atri, passano attraverso il nodo atrioventricolare e proseguono nel fascio di His e nelle fibre del Purkinje, che si estendono verso il basso e a sinistra abbracciando entrambi i ventricoli. Questo modello ordinato di depolarizzazione dà origine al caratteristico tracciato dell'elettrocardiogramma. Le deflessioni registrate sulla superficie corporea rappresentano la somma delle depolarizzazioni o delle ripolarizzazioni di tutte le cellule miocardiche che, in ogni particolare momento, vengono attivate simultaneamente, poiché il miocardio è un sincizio.

Dato che le cellule cardiache non sottostanno a una depolarizzazione e ripolarizzazione simultanea, l'aspetto dell'ECG ha una forma particolare, completamente diversa dalle registrazioni di una singola cellula o di un piccolo gruppo di cellule. L'aspetto delle onde è determinato dallo stato elettrico presente negli elettrodi posizionati nelle diverse parti del corpo. Uno spostamento verso l'alto è detto positivo, uno verso il basso negativo. L'estensione verticale, o ampiezza, dello spostamento rappresenta l'intensità del potenziale elettrico presente, momento per momento, nel sincizio miocardico: quindi l'ampiezza verticale sarà tanto maggiore quanto più grande è il potenziale elettrico registrato. Di conseguenza l'ampiezza verticale è normalmente maggiore nelle deflessioni ventricolari rispetto a quelle atriali. Le misurazioni orizzontali forniscono, invece, il fattore tempo durante il quale l'evento si verifica. Gli eventi, che sono co-sequenziali, vanno letti da sinistra a destra.

L'ECG è composto da onde positive (P, R, T) e negative (Q, S). La positività o negatività è riferita alla linea isoelettrica, che è la linea di base dell'elettrocardiogramma. L'isoelettrica è fondamentale per l'interpretazione, specie del segmento ST, che viene considerato nella norma solo se non si discosta da essa di oltre 1 mm, sia in alto sia in basso.

L'onda P (2), il intervallo PR (3), il complesso QRS (4), intervallo QT (5), l'onda T (6) e il ritorno all'isoelettrica (1) della traccia ECG sono correlati agli eventi elettrici e meccanici della contrazione cardiaca. Ogni segmento corrisponde a un evento del ciclo cardiaco. I singoli componenti del tracciato elettrocardiografico sono evidenziati e corrispondono agli eventi elettrici, dimostrando la relazione fra questi e la contrazione del muscolo cardiaco.

Le onde dell'elettrocardiogramma

Secondo le convenzioni utilizzate a livello internazionale si identificano nella traccia ECG, le seguenti onde:

• Onda P : è la prima onda che si identifica nel ciclo. Corrisponde alla depolarizzazione degli atri e ha origine dal nodo senoatriale. Quando l'impulso elettrico lascia il nodo del seno produce la depolarizzazione delle miofibrille vicine, che si contraggono, e continua poi a propagarsi in senso radiale (come si può vedere nell'immagine del ciclo cardiaco), attraversando come un'onda la cupola atriale. Il vettore così originato è orientato verso il basso e a sinistra. È di piccole dimensioni, poiché la massa della muscolatura atriale non è molto grande. La sua durata varia tra i 60 e i 120 ms (da 1,5 a 3 mm), l'ampiezza (o altezza) è uguale o inferiore ai 0,25 mV (2,5 mm).
• Intervallo PR (detto anche "intervallo PQ"): il fronte d'onda, attraversati gli atri, passa nel nodo atrio-ventricolare (AV) all'interno del quale le cellule attivate sono poche e il dipolo generato è troppo debole per essere registrato. Appena l'onda di depolarizzazione raggiunge il nodo AV, si ha un rallentamento della conduzione elettrica sino al raggiungimento del sistema di conduzione ventricolare (fascio di His e sue branche): anche queste strutture sono di dimensioni ridotte e pertanto anche le forze elettriche che generano sono minime e non registrabili in superficie, così che non realizzandosi spostamenti della traccia dalla linea di base, viene registrato l'intervallo isoelettrico PR. Si ritengono nella norma le misurazioni dell'intervallo che sono comprese da un minimo di 120 ms a un massimo di 200 ms (da 3 a 5 mm); nei casi di intervallo PR corto (PR < 120 ms), si possono attivare aritmie a frequenza cardiaca elevata (es. Sindrome di Wolff-Parkinson-White), al contrario, nei casi di PR lungo (PR > 200 ms), parlando di blocco atrioventricolare, potremmo avere delle frequenze cardiache basse.
• Complesso QRS: si tratta di un insieme di tre onde che si susseguono l'una all'altra, corrispondente alla depolarizzazione dei ventricoli. L'onda Q è negativa, di piccole dimensioni, e corrisponde alla depolarizzazione del setto interventricolare, il vettore prodotto si dirige da sinistra a destra; l'onda R è un picco molto alto, positivo, corrispondente alla depolarizzazione della parte apicale dei ventricoli e così evidente, poiché legata alla massa muscolare particolarmente rilevante, soprattutto quella del ventricolo sinistro; l'onda S è un'onda negativa, anch'essa di piccole dimensioni come la Q, e corrisponde alla depolarizzazione delle regioni basale e posteriore del ventricolo sinistro. Si ritengono nella norma le misurazioni dell'intervallo se la durata dell'intero complesso è compresa tra i 60 e 90 ms (da 1,5 a 2,25 mm). In questo intervallo è compresa anche la ripolarizzazione atriale che non risulta visibile perché mascherata dalla depolarizzazione ventricolare molto più imponente.

Prima derivazione, dove viene evidenziato (color lilla) l'intervallo QT normale.

• Tratto ST : rappresenta il periodo in cui le cellule ventricolari sono tutte depolarizzate e pertanto non sono rilevabili movimenti elettrici, sino all'inizio della ripolarizzazione; ne deriva che di norma il tratto ST è isoelettrico, ossia posto sulla linea di base del tracciato, dalla quale si può spostare, verso l'alto o verso il basso, di non più di 1 mm (pari a a 0,1 mV).

Onda U.

• Onda T: rappresenta la prima onda della ripolarizzazione dei ventricoli. Non sempre è identificabile, in quanto può essere di ampiezza molto piccola.
• Intervallo QT: rappresenta la sistole elettrica, cioè il tempo in cui avviene la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolare. La sua durata varia al variare della frequenza cardiaca, generalmente si mantiene tra i 350 e i 440 ms (da 8,75 a 11 mm).
• Onda U : è un'onda che non sempre è possibile apprezzare in un tracciato, perché spesso di dimensioni minime. È dovuta alla ripolarizzazione dei muscoli papillari, che si possono evidenziare in corso di ipertrofia miocardica o di alterate dimensioni delle cavità ventricolari.

Determinazione della frequenza cardiaca

Una frequenza cardiaca regolare può essere facilmente stimata misurando l'intervallo fra due complessi QRS.

Se consideriamo che il tracciato ECG è rappresentato su carta millimetrata che scorre a una velocità di 25 mm al secondo (cinque quadrati con lato di 5 mm rappresentano 1 secondo), si può facilmente ricavare la frequenza cardiaca valutando il tempo trascorso tra un ciclo e il successivo, prendendo come riferimento due picchi "R" successivi.

Misurazione della frequenza fra due complessi QRS.

A titolo di esempio: se abbiamo un complesso QRS ogni quattro quadrati da 5 millimetri, significa che la frequenza si aggira intorno ai 75 bpm (battiti al minuto). Infatti, dato che ogni quadrato da 5 mm corrisponde a 0,2 s, quattro quadrati corrispondono a 0,8 s, così basterà dividere 60 s (1 minuto) per 0,8 s per ottenere la frequenza di 75 bpm.

Esiste un calcolo ancora più semplice: dato che questi quadrati sono 300 in un minuto, un complesso QRS che si verifichi ogni due quadrati avrà una frequenza pari a 300 diviso 2, cioè 150/minuto. Analogamente, i complessi che si verificano ogni quattro quadrati hanno una frequenza di 300 diviso 4, cioè 75/min. Se consideriamo un complesso ogni sei, avremo una frequenza di 300 diviso 6, cioè 50/min e così via.

In caso di ritmo irregolare, per esempio in corso di fibrillazione atriale, ogni metodo di calcolo basato sulla distanza fra due battiti è inapplicabile, pertanto si considerano i battiti in un determinato arco di tempo. Generalmente si opta per due periodi di tre secondi ciascuno, nei quali si contano i QRS e li si moltiplica per 10, in modo da esprimere la frequenza/60 secondi.

Sono riconosciuti diversi metodi per la misurazione della frequenza, ma quasi sempre ci si riferisce all'utilizzo di un «regolo»: a un battito se si considera la distanza fra due "R" e a tre battiti, se vengono considerate tre "R", cosa che permette una misurazione più accurata.

Il dipolo elettrico e il dipolo cardiaco

Schema del dipolo cardiaco.

Possiamo considerare il cuore, dal punto di vista elettrico, come un dipolo. Se prendiamo una fibra miocardica e la isoliamo, ponendo due elettrodi (A e B) all'inizio e alla fine della fibra e collegandoli a un voltmetro, misureremo una differenza di potenziale. Quando siamo in condizioni di riposo, il voltmetro non segnerà nulla: questo accade perché, in condizioni di riposo, l'intera superficie esterna della cellula è carica positivamente, mentre l'interno (il citoplasma) è negativo, per cui, essendo la superficie esterna della fibra isopotenziale, non si ha alcun passaggio di corrente.

Quando la fibra viene eccitata, siamo nella condizione in cui il potenziale d'azione comincia a diffondersi. Laddove il potenziale d'azione si propaga, la polarità tra esterno e interno della fibra si inverte: l'esterno diviene negativo e l'interno diviene positivo. Ciò accade perché, durante il potenziale d'azione, a causa dell'apertura dei canali ionici di membrana, si verifica il fenomeno dell'inversione di carica da positiva a negativa della superficie cellulare. Di conseguenza, l'elettrodo che è posto sulla parte interessata dalla depolarizzazione leggerà un valore negativo. Nel caso di una miocellula, infatti, è l'elettrodo A che viene investito per primo dal potenziale d'azione: esso sarà quindi negativo, al contrario dell'elettrodo B che, essendo posto su una parte di fibra a riposo, rimane ancora positivo. Si parla in questo caso di dipolo in movimento.

In realtà, i dati riportati finora sono una semplificazione, poiché è stata considerata una sola fibra cardiaca. Abbiamo visto che ogni fibra durante il potenziale d'azione si comporta come un dipolo, pertanto l'attività elettrica di ogni singola fibra miocardica può essere rappresentata da un vettore elettrico o vettore di dipolo. L'elettrocardiogramma, però, non registra l'attività elettrica per singola fibra, ma quella del miocardio nel suo insieme. Tuttavia la massa cardiaca si comporta anche a livello elettrico come un sincizio, per cui l'intero miocardio può essere considerato come un unico dipolo, caratterizzato da un proprio vettore: il vettore cardiaco. Infatti, in ogni istante vengono contemporaneamente attivate numerose fibre, ognuna delle quali produce una propria attività elettrica, quindi un proprio vettore di dipolo, la sommatoria di questi vettori istantanei costituisce il vettore cardiaco, il vettore risultante dell'attività elettrica del cuore in toto.

La registrazione dell'attività elettrica cardiaca

Vettorcardiogramma normale.

I dipoli in movimento delle fibre miocardiche, prodotti dai potenziali d’azione, generano nell'organismo un campo elettrico che può essere registrato sulla superficie corporea. Ponendo due elettrodi in punti diversi di questo campo elettrico è, infatti, possibile registrare la differenza di potenziale che si viene a creare nel campo stesso in seguito al propagarsi ordinato (dagli atri verso i ventricoli) del dipolo cardiaco. 

A livello di registrazione dell'ECG, se ne desume che: l'elettrodo che vede il fronte d'onda avvicinarsi, diventa positivo rispetto a quello che lo vede allontanarsi. Nel caso invece in cui si pongano due elettrodi A e A' perpendicolari al propagarsi dell'impulso, la misurazione del voltmetro sarà nulla, perché il fronte d'onda investe i due elettrodi contemporaneamente e non vi sarà differenza di potenziale.

Il video rappresenta un soggetto di controllo sano con VCG normale. L'onda T è di colore giallo ed è nella posizione normale. Il colore rosso nel complesso QRS indica la posizione abituale dell'asse elettrico cardiaco.

Se l'elettrocardiogramma costituisce la rappresentazione grafica delle differenze di potenziale registrate nel campo elettrico cardiaco, la rappresentazione visiva del vettore cardiaco costituisce invece il vettorcardiogramma. Per poter arrivare alla costruzione di un vettorcardiogramma è stato usato un artificio matematico, ricorrendo a una grandezza vettoriale, il vettore dipolo, al posto di una grandezza scalare (la differenza di potenziale), come nel caso dell'elettrocardiogramma. Sulla congiungente degli elettrodi, che viene chiamata derivazione, viene rilevata la proiezione del vettore dipolo. Di conseguenza due elettrodi paralleli al vettore misurano la differenza di potenziale massima, due elettrodi perpendicolari non misurano nulla. Combinando le proiezioni sulle diverse derivate è possibile avere una rappresentazione bidimensionale o tridimensionale del vettore dipolo, che costituisce appunto il vettorcardiogramma.

È necessario introdurre più di una derivazione per mappare il cuore in tutta la sua superficie e tali derivazioni debbono avere posizioni diverse. In definitiva, in ogni derivazione si registrano gli stessi eventi, presi da diversi punti di vista elettrici, esattamente come un soggetto fotografico può essere ripreso da diverse angolazioni: il soggetto non cambia, ma la prospettiva è diversa in ogni foto. Poiché non siamo in grado di visualizzare direttamente l'attività cardiaca, le diverse derivazioni sono utilizzate per avere una visone totale e completa della sequenza di attivazione del cuore.

Le derivazioni elettrocardiografiche

È noto che per registrare un elettrocardiogramma è necessario disporre di elettrodi posti sulla superficie corporea, formando delle derivazioni sistemate in maniera tale da poter analizzare al meglio le variazioni del vettore dipolo del cuore. Per poter registrare i potenziali, si poggiano sul corpo 10 elettrodi: 4 periferici (polsi e caviglie) e 6 precordiali, così da registrare 12 derivazioni. Nella registrazione bipolare si utilizza una coppia di elettrodi esploranti, mentre in quella unipolare si impiega un solo elettrodo esplorante e si registra la differenza di potenziale tra esso e un elettrodo indifferente a potenziale zero. Le derivazioni sono così nominate:

• Derivazioni bipolari degli arti: D_I, D_II, D_III;
• Derivazioni unipolari degli arti: aVR, aVL, aVF;
• Derivazioni precordiali: V₁, V₂, V₃, V₄, V₅, V₆.

Derivazioni bipolari

Il triangolo di Einthoven. Nelle derivazioni bipolari (D_I, D_II, D_III), l'elettrodo negativo è sempre posto sul braccio destro. Nelle derivazioni unipolari (aVR, aVL, aVF), l'elettrodo negativo, o meglio indifferente, è posto sulla gamba destra.

Nelle derivazioni bipolari si usano due coppie di elettrodi posizionati rispettivamente la prima sul polso destro e polso sinistro, la seconda su caviglia destra e caviglia sinistra. Si definisce linea di derivazione la congiungente il punto di applicazione virtuale degli elettrodi; in questo modo viene a formarsi, con questa disposizione degli elettrodi, un triangolo equilatero, noto come il triangolo di Einthoven, che ha al suo centro il cuore.

Per queste derivazioni è necessario porre delle convenzioni tali per cui:

• in D_I il tracciato va verso l'alto quando la spalla sinistra è positiva rispetto alla destra
• in D_II il tracciato va verso l'alto quando la gamba sinistra è positiva rispetto alla spalla destra
• in D_III il tracciato va verso l'alto quando la gamba sinistra è positiva rispetto alla spalla sinistra

Si consideri che a questo punto si hanno 3 derivazioni e che il piano frontale su cui noi dobbiamo analizzare il vettore dipolo è di 360°: ne deriva che si ha una suddivisione del piano in tre parti da 120° ciascuna. Questo tuttavia non è sufficiente per registrare in maniera adeguata tutti gli eventuali cambiamenti del vettore, pertanto si rese necessario individuare altre derivazioni che permettessero una migliore valutazione degli eventi: ecco il motivo per il quale si misero a punto le derivazioni "aumentate" di Goldberger.

Derivazioni unipolari aumentate di Goldberger

Le derivazioni aVR, aVL, aVF esplorano il piano frontale lungo le bisettrici degli angoli del triangolo di Einthoven, derivano dagli stessi tre elettrodi di D_I - D_II - D_III, ma usano il terminale centrale di Goldberger come polo negativo.

Insieme con le derivazioni D_I, D_II, D_III, le derivazioni degli arti aumentate aVR, aVL e aVF costituiscono la base del sistema di riferimento esassiale, che viene utilizzato per calcolare l'asse elettrico del cuore nel piano frontale.

Il terminale centrale di Goldberger è una combinazione di input provenienti dai due elettrodi degli arti, con un'associazione diversa per ciascuna derivazione aumentata. Fu definito come "il polo negativo": collegando gli estremi di ciascuna derivazione con due resistenze uguali e utilizzando la giunzione tra di esse come riferimento, rispetto all'elettrodo posto sul vertice opposto del triangolo, si ottenne la registrazione lungo altre tre direttrici, corrispondenti appunto alle bisettrici del triangolo stesso.

Le derivazioni bipolari e le unipolari aumentate.

In questo modo, considerando la giunzione delle due resistenze come l'elettrodo di riferimento e gli elettrodi su spalla sinistra-destra-gamba sinistra come elettrodi esploranti, si ottengono le tre derivazioni unipolari degli arti. Esse sono denominate:

• Vfoot (VF)-aVF fra punto centrale delle spalle e la gamba sinistra

$aVF=LL-{\frac {1}{2}}(RA+LA)={\frac {3}{2}}(LL-V_{W})$

• Vright (VR)-aVR tra punto centrale spalla sinistra-gamba e spalla destra

$aVR=RA-{\frac {1}{2}}(LA+LL)={\frac {3}{2}}(RA-V_{W})$

• Vleft (VL)-aVL tra punto centrale spalla destra-gamba e spalla sinistra.

$aVL=LA-{\frac {1}{2}}(RA+LL)={\frac {3}{2}}(LA-V_{W})$

Anche in questo caso è necessario dare delle convenzioni:

• tutti i valori ottenuti vengono amplificati, in modo da poter essere raffrontati con quelli delle derivazioni bipolari e si indicano con aVR, aVL e aVF;
• per convenzione il "meccanismo scrivente" va verso l'alto quando l'elettrodo esplorante diviene positivo rispetto a quello di riferimento, ovvero quando l'onda di depolarizzazione va verso l'elettrodo esplorante;
• poiché nella derivazione aVR, il tracciato diviene negativo, per facilitare la lettura si moltiplica questo segnale per -1 (questa è una operazione che l'elettrocardiografo attua automaticamente).

Così facendo, si è potuti arrivare a esplorare l'attività cardiaca con 6 derivazioni che ci permettono di dividere il piano frontale in zone da 60° l'una, dandoci un dettaglio abbastanza accurato, ma non sufficiente, dell'attività cardiaca.

Derivazioni unipolari precordiali di Wilson

Esempio delle derivazioni di Wilson e loro disposizione negli spazi intercostali.

Vi era comunque la necessità di avere una maggior definizione dell'attività cardiaca e per questo furono approntati degli elettrodi che fossero abbastanza vicini al cuore, al contrario di quelli delle derivazioni uni e bipolari che si trovavano lontane. In particolare questi nuovi elettrodi sono utili per identificare e localizzare, in maniera molto più precisa, delle lesioni che potrebbero sfuggire con l'uso delle sole altre derivazioni, e per analizzare il vettore della depolarizzazione cardiaca sul piano trasversale (orizzontale), diverso da quello frontale precedentemente analizzato e disposto perpendicolarmente a esso.

Piano frontale e orizzontale in relazione alle derivazioni ECGrafiche.

Si usa in questo caso un elettrodo di riferimento, detto di Wilson, ottenuto come media dei potenziali di Einthoven, e sei elettrodi esploranti posti rispettivamente:

• V₁ : nel 4° spazio intercostale sulla linea parasternale destra
• V₂ : nel 4° spazio intercostale sulla linea parasternale sinistra
• V₃: tra V2 e V4
• V₄: nel 5° spazio intercostale sulla linea emiclaveare sinistra, corrispondente alla punta cardiaca
• V₅: nel 5° spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore sinistra
• V₆: nel 5° spazio intercostale sulla linea ascellare media sinistra

I sei elettrodi precordiali fungono da poli positivi per le sei derivazioni precordiali corrispondenti. Il terminale centrale di Wilson è usato come polo negativo.

Con le precordiali di Wilson, si è arrivati ad avere 12 derivazioni che permettono una completa e particolare analisi dell'attività elettrica del cuore in toto. In realtà si possono identificare altre derivazioni, raramente utilizzate, per situazioni specifiche come la destrocardia (derivazioni destre: V_5R) o l'infarto miocardico posteriore (derivazioni precordiali posteriori: V₇ - V₈).

Asse cardiaco

Determinazione dell'asse cardiaco.

Il cuore ha diversi assi elettrici (ciascun asse corrisponde alla direzione di un vettore di dipolo), ma il più comune è l'asse del complesso QRS (i riferimenti all'asse cardiaco implicitamente si riferiscono all'asse del QRS, poiché rappresenta la massa ventricolare e quindi la parte maggiore del muscolo cardiaco). Ogni asse può essere determinato con il metodo del parallelogramma per ottenere un numero che rappresenta i gradi di deviazione dall'asse di simmetria del corpo (o asse di riferimento zero). L'asse del QRS rappresenta la direzione del fronte d'onda della depolarizzazione ventricolare (o vettore elettrico medio) nel piano frontale.

È spesso sufficiente classificare l'asse cardiaco in una delle tre varianti: normale, deviato a sinistra (definito anche «deviazione assiale sinistra») o deviato a destra (anche definita «deviazione assiale destra»). I dati sulla popolazione mostrano che il normale asse del QRS è compreso fra -30° e +105° con 0° lungo il D_I, positivo in sede inferiore e negativo in superiore (descritto graficamente dal sistema di riferimento esassiale). Oltre +90°/+105° si parla di deviazione assiale destra e oltre -30 ° di deviazione assiale sinistra (il terzo quadrante compreso tra 90° e 180° è molto raro ed è un asse indeterminato).

Il modo più pratico per usare il sistema esassiale è invertire la polarità della derivazione aVR e presentare i complessi ECG nell'ordine (aVL, D_I, -aVR, D_II, aVF, D_III); quindi determinare la direzione del QRS: in quella derivazione ci sono le ampiezze positive massime - questa direzione è l'asse elettrico - come si può vedere dallo schema. Esempio: se la derivazione D_I ha la massima ampiezza (superiore a aVL o a -aVR), l'asse è di circa 0°. Viceversa, se la derivazione D_III ha l'ampiezza più negativa significa che il vettore si allontana dalla stessa, cioè andrà verso i -60 °.

Possiamo utilizzare anche un altro sistema: si individua la derivazione più isoelettrica fra D_I, D_II, D_III, aVR, aVL e aVF, quindi si individua il raggio corrispondente sul sistema di riferimento esassiale. Il punto che si troverà alla perpendicolare risulterà essere l'asse elettrico del cuore. Esempio: se la derivazione più isoelettrica è aVL, la derivazione perpendicolare sul sistema di riferimento esassiale è il D_II. Se D_II è positivo sull'ECG, l'asse elettrico sarà di circa + 60°.

Il sistema di riferimento esassiale è un diagramma che viene usato per determinare l'asse elettrico cardiaco sul piano frontale.

L'asse del QRS normale è generalmente diretto "in basso e a sinistra", seguendo l'orientamento anatomico del cuore all'interno del torace. La tabella seguente riassume le caratteristiche dell'asse cardiaco.

Classificazione	Angolo	Note
Normale	−30° a +90°/105°**	Normale
Deviazione assiale sinistra	−30° a -90°	Può indicare ipertrofia ventricolare sinistra, emiblocco anteriore sinistro, o, se presenti delle piccole "onde q" inferiori, un infarto miocardico inferiore pregresso
Deviazione assiale destra	+90°/105** a +180°	Può indicare ipertrofia ventricolare destra, emiblocco posteriore sinistro, o, se presenti delle piccole "onde q" laterali, un infarto miocardico laterale pregresso
Asse indeterminato	-180°/+180° a −90°	Raramente visibile

**Un asse normale può essere compreso tra +90° o +105° a seconda delle classificazioni usate.

Lo sviluppo in multipolo

Studi sempre più accurati a partire dagli anni quaranta e cinquanta negli U.S.A. hanno dimostrato che il comportamento elettrico del cuore è più simile a un multipolo che a un dipolo.

Multipole expansion

Il lavoro pionieristico dei due ricercatori Nelson e Gabor puntò sul fatto che la teoria del dipolo fosse inadeguata e valesse solo come approssimazione per grandi distanze dalle regioni dove sono situati i dipoli. Le loro "fatiche" permisero un nuovo approccio allo studio dell'ECG.

Mappa ECG con multipole expansion - 3D.

Mappa ECG con multipole expansion - 2D.

Le diverse ricerche cliniche portarono alla ricostruzione del cuore attraverso la sua "mappatura elettrica": una mappa è un insieme di n componenti, ciascuna delle quali rappresenta il valore del potenziale cardiaco misurato a un certo istante di tempo in un punto preciso della superficie del tronco. Pertanto si può considerare una mappa come un'istantanea di come si distribuisce il potenziale elettrico sul torace. Per avere una buona rappresentazione delle mappe ECG gli studiosi ricorsero all'interpolazione con un sistema di armoniche sferiche. In pratica il cosiddetto sviluppo in multipolo consiste in uno sviluppo ortogonale del potenziale di superficie in armoniche sferiche, immaginando il torace come una porzione di cilindro con sezione circolare.

Una ricostruzione molto buona delle mappe, tale da preservare un grande numero di dettagli può essere ottenuta utilizzando almeno 64 armoniche sferiche: questo significherebbe che la mappa del potenziale può essere ricostruita facilmente attraverso 64 segnali ECG da diverse posizioni sul torace. È importante ricordare che la mappatura del cuore viene utilizzata non negli esami di routine, ma solo nei laboratori di emodinamica per procedure come l'ablazione nella fibrillazione atriale o della tachicardia sopraventricolare.

Novità nella diagnostica ECGrafica

L'elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG) è la tecnologia più utilizzata nella cardiologia clinica. È fondamentale per la gestione di pazienti con infarto miocardico acuto, sospetta ischemia cardiaca, aritmie cardiache, insufficienza cardiaca e dispositivi cardiaci impiantabili. In contrasto con molte altre tecniche utilizzate in cardiologia, l'ECG è semplice da eseguire, l'apparecchio è piccolo e portatile, facilmente disponibile, e quindi particolarmente utile sotto tutti i punti di vista, anche quelli economici. Nonostante la metodica sia ormai "vetusta", la ricerca non si è mai fermata e anzi nel 2015 una review ne ha sottolineato l'importanza anche associata alla vettorcardiografia a 3 derivazioni. Questo ha facilitato l'utilizzo dell'elettrocardiografia e della vettorcardiografia combinate senza la necessità di un sistema di registrazione speciale.

L'interpretazione standard dell'ECG si basa principalmente sulla valutazione visiva diretta, ma progressi nel calcolo biomedico e nell'elaborazione dei segnali (come per gli studi del multipole expansion), uniti alla potenza computazionale disponibile, hanno permesso la ricerca e l'applicazione di nuove e interessanti opzioni per l'analisi ECG pertinenti a tutti i campi della cardiologia. Numerosi indicatori ECG digitali e tecnologie ECG avanzate hanno prodotto risultati interessanti. In questa ricerca la componente chiave del sistema di mappatura è rappresentato dai 252 elettrodi incorporati in un giubbotto che può essere facilmente posizionato sul torace del paziente. Con il giubbotto indossato, una scansione tomografica computerizzata (CT) ottiene la precisa relazione anatomica tra gli elettrodi sul gilet e la superficie epicardica del cuore. Una volta definita l'anatomia, possono essere calcolati sino a 1.500 elettrocardiogrammi unipolari che verranno poi processati dal sistema digitale. Tale metodica necessita di un ulteriore perfezionamento e una più ampia validazione in grandi coorti di pazienti non selezionate, ma la sua utilità sarà tanto maggiore quanto più sarà introdotta nella pratica clinica, sostituendosi, potenzialmente, a esami molto più invasivi e costosi.

Diagnosi elettrocardiografiche

Risulta evidente l'utilità dell'ECG nel monitoraggio e nella diagnosi medica sia per quanto riguarda situazioni normali, sia patologiche derivanti da cause fisiche, chimiche, fisiologiche o patologiche. L'obiettivo generale è quello di ottenere informazioni sulla struttura e sulla funzione del cuore. Gli usi medici di queste informazioni sono molteplici e utili nella pratica clinica quotidiana. Si riportano solo alcune delle indicazioni che richiedono l'esecuzione di un elettrocardiogramma:

Aterazioni da ipertrofia in V4-V6.

• Controllo della frequenza cardiaca,
• Valutazione del ritmo cardiaco, se le aritmie sono percepite mediante il polso arterioso o sintomi come le palpitazioni,
• Monitoraggio di aritmie cardiache note,
• Screening della cardiomiopatia ipertrofica nei soggetti che si accingono a praticare sport a livello agonistico,
• Monitoraggio degli effetti di un farmaco sul cuore (ad es. prolungamento del QT indotto da farmaci),
• Valutazione della presenza di eventuali slivellamenti del tratto isoelettrico (ad es. un sopra- o sottoslivellamento del tratto ST potrebbe essere indice di ischemia miocardica),
• Alterazioni delle varie onde elettriche che possono indicare anomalie morfologiche delle camere cardiache.

Ritmi sinusali ai limiti della norma

• 
  Aritmia sinusale: aumento fasico della frequenza cardiaca in ispirazione (per aumentato ritorno venoso) e rallentamento in espirazione (effetto vagale).
• 
  Bradicardia sinusale: si ha con l'abbassamento della frequenza cardiaca al di sotto di 60 battiti al minuto.
• 
  Tachicardia sinusale: corrisponde all'innalzamento della frequenza cardiaca al di sopra di 100 battiti al minuto.
• 
  Extrasistole ventricolare: è un battito cardiaco prematuro, ossia un evento elettrico del muscolo cardiaco che avviene prima del previsto, alterando la successione regolare dei battiti nel ritmo sinusale.

Alcuni ritmi secondari a disturbi della conduzione elettrica

• Ritmi atriali:

• 
  Fibrillazione atriale: è una patologia elettrica degli atri, che presenta costantemente una caratteristica: l'attivazione elettrica rapida e apparentemente caotica del tessuto atriale. Il tracciato superiore mostra le fini onde della fibrillazione (freccia) e assenza dell'onda P, in contrapposizione all'isoelettrica "pulita" del ritmo sinusale nel secondo tracciato, che evidenzia la presenza dell'onda P (freccia).
• 
  Flutter atriale: è una aritmia sopraventricolare con contrazione degli atri molto rapida e sincronizzata, dove la frequenza atriale può arrivare a 250-350 impulsi al minuto. Un aspetto caratteristico è la presenza di onde con il tipico aspetto a denti di sega.
• 
  Tachicardia parossistica sopraventricolare: è un ritmo cardiaco ad alta frequenza, che origina al di sopra del ventricoli. Non sono visibili le onde P e la frequenza è in genere superiore ai 150 batt/min.

• Ritmi ventricolari:

• 
  Tachicardia ventricolare: è un'aritmia ipercinetica caratterizzata da una frequenza ventricolare maggiore di 100 batt/min. Le onde comuni dell'ECG non sono più riconoscibili, infatti l'origine degli impulsi elettrici è a livello ventricolare e ciò comporta uno slargamento dei complessi QRS, che appaiono regolari, generalmente caratterizzati da una sola morfologia (in tal caso si parla di battiti monomorfi).
• 
  Flutter ventricolare: caratterizzato da onde ampie e sinusoidali con frequenze che oscillano fra i 150 e i 300 batt/min. Tale aritmia necessita di defibrillazione, poiché determina una sincope con collasso emodinamico.
• 
  Fibrillazione ventricolare è un'aritmia cardiaca rapidissima, caotica che provoca contrazioni non coordinate del muscolo cardiaco e deve essere riconvertita rapidamente con la defibrillazione. L'aspetto del tracciato è caratterizzato dalla presenza di fini onde, desincronizzate.
• 
  Asistolia: con tale termine si indica l'assenza dell'attività cardiaca, che deve essere sostituita prontamente dal massaggio cardiaco e dal posizionamento di un pacemaker temporaneo.

Alterazioni secondarie a patologie cardiocircolatorie

• Sindrome coronarica acuta:

• 
  Infarto miocardico acuto anteriore esteso: il segmento ST è sopralivellato nelle derivazioni anteriori D_I, D_II, V₁, V₂, V₃, V₄, V₅, V₆ e sottolivellato nelle derivazioni speculari inferiori D_III.
• 
  Infarto miocardico acuto infero-laterale: il segmento ST è sopralivellato nelle derivazioni inferiori D_II, D_III, aVF e sottolivellato nelle derivazioni speculari anteriori D_I, aVL, V₂, V₃, V₆
• 
  L'ECG mostra un sopraslivellamento di ST con Tachicardia, Emiblocco anteriore sinistro, Infarto miocardico anteriore (attacco cardiaco). Colori: Sopralivellamento di ST in anteriore= Arancio, sottolivellamento di ST in inferiore= Blu

L'ischemia produce un sottoslivellamento o un sopraslivellamento del segmento ST, a seconda se la lesione sia intramurale, coinvolga cioè solo la porzione interna del miocardio o transmurale che attraversa l'intero spessore del miocardio. L'ischemia talvolta può non essere associata a una modificazione immediata del tratto ST nelle prime ore dalla insorgenza sintomatologica per cui l'elemento diagnostico deve essere sempre interpretato da specialisti e integrato dal dosaggio enzimatico. Il sovra- o sottoslivellamento di ST è spesso associato all'inversione dell'onda T, che rappresenta la "memoria elettrica" della recente ischemia.

Bibliografia

• Daniele Sibilia, L'Elettrocardiogramma. Tecnica - genesi - significato clinico., Roma, Edizioni dell'Ateneo, 1948, ISBN non esistente.
• (EN) Geselowitz DB e Schmidt OH, Biological Engineering, McGraw-Hill, 1969.
• (EN) Favella L. et al., La rappresentazione del potenziale elettrocardiografico di superficie a partire da 16 sonde, in Communications and computers. Communications and signal processing in medicine, 1977.
• Phillips R.E. e Feeney M.K., I ritmi cardiaci - Guida sistematica all'interpretazione, a cura di Papini E., Rossi Z., 2ª ed., Roma, Verduci Editore, 1983, ISBN 978-88-7620-007-6.
• Scheidt S., Basi teoriche dell'Elettrocardiografia - ECG, traduzione di Carnovali M., illustrazioni di Frank H. Netter, 5ª ed., Milano, CIBA-GEIGY Italia, 1992 [1991], ISBN non esistente.
• Silvio Fiocca et al., Fondamenti di anatomia e fisiologia umana, 2ª ed., Napoli, Sorbona, 2000, pp. 189-277, ISBN 88-7150-024-5.
• Marcello Costantini, L'elettrocardiogramma - dalle basi fisiologiche alla facile interpretazione, 3ª ed., McGraw-Hill Italia, 2012, ISBN 978-88-386-3649-3.
• Costantini M, Oreto G, Aritmie Cardiache: una diagnosi basata sull'ECG. Casi aritmologici emblematici e dizionario pratico di aritmologia, Ambrosiana / CEA, 2012, ISBN 978-88-08-18267-8.
• Guyton Arthur C, Hall John E, Fisiologia Medica, 12ª ed., Elsevier, 2012, ISBN 88-214-3427-3.

Voci correlate

• Aritmia
• Cardiofrequenzimetro
• Classificazione di Lown
• Cuore
• Willem Einthoven
• Galvanometro a corda
• Étienne-Jules Marey
• Taro Takemi
• Vettorcardiogramma
• Vettore cardiaco

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