Difterite: differenze tra le versioni

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==== Complicanze renali ====
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Le complicanze renali<ref name="Nakamura-2004">{{Cita pubblicazione | cognome = Nakamura | nome = S. | coauthors = M. Terashima; N. Kikuchi; M. Kimura; T. Maehara; A. Saito; M. Sato | titolo = A new mouse model for renal lesions produced by intravenous injection of diphtheria toxin A-chain expression plasmid. | rivista = BMC Nephrol | volume = 5 | numero = | pagine = 4 | mese = Apr | anno = 2004 | doi = 10.1186/1471-2369-5-4 | id = PMID 15102324 }}</ref>, meno frequenti, si manifestano con [[insufficienza renale]], [[oliguria]], [[anuria]], [[proteinuria]], [[ematuria]] e alterazioni idroelettrolitiche.


Benché queste manifestazioni siano fonte di grave morbilità e talora mortalità, il soggetto adeguatamente trattato, va incontro a regressione spontanea durante il periodo di convalescenza.
Benché tutte queste manifestazioni siano fonte di grave morbilità e talora mortalità, il soggetto adeguatamente trattato, va incontro a regressione spontanea durante il periodo di convalescenza.


==Profilo diagnostico==
==Profilo diagnostico==

Versione delle 18:29, 19 set 2010

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La difterite è una malattia infettiva acuta e contagiosa, provocata da ceppi tossigeni di Corynebacterium diphtheriae [1], un batterio Gram-positivo, catalasi-positivo, aerobo o anaerobo facoltativo, generalmente non mobile; che infetta le vie aeree superiori (e talora la cute[2]). La tossina[3] che esso produce è responsabile di complicanze tipiche quali miocardite[4] e paralisi dei nervi cranici[5] e periferici.[6]

La difterite è una malattia infettiva soggetta a denunzia obbligatoria entro le 12 ore dall'accertamento.[7]

Eziologia

La difterite è provocata da un batterio Gram positivo, anaerobio facoltativo (cresce aerobicamente e anareobicamente), immobile e asporigeno, il Corynebacterium diphtheriae, la cui scoperta si deve a Edwin Klebs nel 1883. Il batterio, a forma di clava, cresce formando piccole colonie "a idiogramma cinese" e possiede delle granulazioni metacromatiche definite "granuli di Babes-Herst", evidenziabile soprattutto con la colorazione di Gins-Albert al blu di metilene. Il batterio, isolato dal faringe di persone infette, cresce in terreni selettivi contenenti siero coagulato (terreno di Loeffler) o tellurito (o cisteina-tellurito), elemento tossico per la maggior parte dei batteri. Benché possieda una virulenza locale diretta, il Corynebacterium diphtheriae è in grado di produrre una tossina pantropa dopo essere stato infettato da un fago temperato portatore del gene tox+, codificante per una tossina A-B, la cui dose minima letale per l'uomo è di 130 μg/kg, in grado di bloccare la sintesi proteica nelle cellule dell'organismo umano.

Casi di difterite tra il 1997 e il 2006
♦ Più di 100 casi
♦ Tra i 50 e i 99 casi
♦ Sotto i 49 casi
♦ 0 casi

Epidemiologia

La difterite è una malattia con caratteristiche stagionali, diffusa nei climi temperati, dove coinvolge soprattutto l'apparato respiratorio, con picco di incidenza nei mesi freddi. Prima dell'introduzione della vaccinazione era principalmente una patologia infantile, colpendo fino al 10% dei bambini, che divenivano suscettibili a 6-12 mesi di vita (ossia al momento della scomparsa delle IgG materne dal circolo). Viceversa, in epoca vaccinale, la malattia ha progressivamente iniziato a colpire la popolazione adulta, a causa della perdita di immunizzazione per mancanza di richiamo con tossoide difterico. Si deve tuttavia ricordare che, nei paesi industrializzati, la difterite è una malattia quasi scomparsa grazie all'introduzione della vaccinazione DT e DTp (rispettivamente tetano-difterite e tetano-difterite-pertosse). Negli USA fino al 1980 la prevalenza era molto bassa 5/100.000 persone[8], la difterite affligge soprattutto gli immigrati e i poveri.

La malattia rimane tuttavia endemica nei paesi in via di sviluppo, laddove i programmi vaccinali sono meno efficienti, come Brasile, Nigeria, India ed Indonesia.[7] Nel 1990, causa interruzione delle vaccinazioni di massa, si è assistito ad un enorme aumento dei casi negli stati che facevano parte dell'ex-Unione Sovietica, con un parossismo nel 1995 di circa 50.000 casi.[9] Tassi di mortalità del 20-30% erano frequenti se la malattia non era trattata, e raggiungevano il 50% in caso di epidemie.[10] Non esistono riserve animali di Corynebacterium diphteriae e l'uomo è il solo portatore; giocoforza, il contagio avviene tramite esposizione a goccioline di saliva emesse con il respiro, colpi di tosse, starnuti di soggetti infetti, convalescenti o portatori sani.[7]

Corynebacterium diphtheriae colorazione di Gram; i batteri, disposti a "idiogrammi cinesi", sono Gram positivi e hanno un aspetto bastoncellare-claviforme.

Patogenesi

Il Corynebacterium diphtheriae possiede una modesta invasività locale; si localizza nelle strutture delle alte vie respiratorie, potendo infettare la mucosa di faringe (angina maligna, sede più frequente), del laringe o delle cavità nasali. Più raramente, può infettare la mucosa oculare o la cute, compresa quella genitale. I ceppi lisogenizzati, produttori di tossina, sono invece responsabili di un'intensa tossicità locale, con formazione di "pseudo-membrane", indice di necrosi tissutale locale, tenacemente adese alle mucose infetti e di tossicità sistemica con miocardite, neurite e sofferenza di vari organi (reni, fegato, surreni). La tossina prodotta è infatti in grado di legare specifici recettori presenti nella membrana cellulare provocandone l'internalizzazione nel citoplasma con rilascio della subunità tossinica A, in grado di catalizzare la sintesi tra il fattore di allungamento 2 (EF-2 che interviene nella traslocazione del tRNA) e il ribosio adenosindifosfato (ADPR). Il prodotto di tale sintesi, ADPR-EF2, è inattivo e non più utile alla sintesi proteica; ne deriva l'arresto delle funzioni cellulari, con tossicità e necrosi.

Difterite cutanea, vedi testo per descrizione.

Profilo clinico

Le manifestazioni sono legate al sito di invasione locale e alle complicanze a distanza. Indifferentemente dalla localizzazione primitiva, il periodo di incubazione e di circa 2-4 giorni, dopo i quali cominciano a manifestarsi sintomi e segni aspecifici di flogosi quali astenia, febbre non grave, cefalea, malessere, nausea e talora episodi di vomito.
Nella faringite difterica l'interessamento faringeo[11] esordisce con intenso edema ed eritema localizzato a livello del palato molle, dell'ugula, delle tonsille palatine e dei pilastri tonsillari. Contestualmente, si presenta faringodinia con disfagia ed odinofagia. Dopo circa 24-48, la mucosa interessata da eritema comincia a coprirsi di "chiazze" grigio-bluastre, velate e tendenti alla confluenza, formando le cosiddette "pseudomembrane difteriche". Maleodoranti, frastagliate e tenacemente ancorate ai tessuti, possono essere asportate lasciando una base di impianto sanguinante ed abrasa. L'analisi microscopica delle pseudomembrane rivela la presenza di batteri, leucociti, cellule necrotiche e fibrina. Possono esservi talora sovrainfezioni batteriche sostenute, dalla maggior parte dei casi, da batteri del genere Streptococcus. Alla faringite si associa un'intensa linfoadenopatia cervicale che, associato al contestuale edema dei tessuti molli, è responsabile dell'aspetto "proconsolare" o "taurino" del collo dei soggetti affetti da difterite. A causa dell'intensa vascolarizzazione faringea, questa sede è la più frequentemente associata a tossicità sistemica; per questo motivo, la faringite batterica viene anche definita "angina maligna".
La laringite difterica può essere primitiva o secondaria ad estensione caudale di una faringite difterica. In questo caso, l'infiammazione e le pseudomembrane di localizzano a livello laringeo[11], con senso di ingombro alla deglutizione, disfonia e talora afonia. Data la scarsa irrorazione del laringe, la tossicità sistemica è meno frequente rispetto al rispettivo faringeo; tuttavia, a causa del minore calibro laringeo, il distacco di pseudomembrane può portare ad ostruzione delle vie aree, soprattutto in inspirazione. Il quadro clinico evocato da questa situazione viene definito croup[12] che è una temibile complicanza della laringite difterica, soprattutto in età pediatrica. Il bambino si mostra sofferente, cianotico, tipico è lo stridore inspiratorio, con utilizzo dei muscoli inspiratori accessori. In alcuni casi, alla fase cianotica fa seguito una fase pallida, segno di grave asfissia che può portare, se non immediatamente trattata, ad exitus per soffocamento.
La localizzazione nasale viene invece definita rinite difterica, rara e di interesse pediatrico quasi esclusivo. A causa della scarsa irrorazione, questa localizzazione è raramente associata a complicanze sistemiche; analogamente, la possibilità di respirazione orale permette si evitare l'ostruzione inspiratoria. La rinite difterica si presenta con rinorrea sanguinolenta (distacco di pseudomembrane) e muco-purulenta, sovente associata a sovrainfezione batterica.
La difterite cutanea è invece rara e si manifesta soprattutto in soggetti indigenti[13] e in paesi tropicali. La lesione cutanea si presenta spesso sotto forma di gangrena, è infatti escavata, ulcerata, con margini talora rilevati e letto ricoperto da pseudomembrana grigiastra con pus sanioso [14][15]. Il distacco della stessa provoca sanguinamento; molto frequenti sono le sovrainfezioni da Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes.

Complicanze

Come già spiegato, le complicanze sono dovute all'azione sistemica della tossina pantropa prodotta dal batterio. Esistono tre categorie di complicanze: cardiache, nervoso e renali.

Complicanze cardiache

Le complicanze cardiache[16][17][18][19] della difterite sono rappresentate da miocardite, che può manifestarsi tra il terzo-settimo giorno (miocardite precoce) o intorno alla seconda settimana (miocardite tardiva). Nel primo caso, la miocardite si manifesta con alterazioni del ritmo, come tachicardia sinusale associata ad ipotensione, ma sono frequenti anche tachicardia ventricolare, fibrillazione atriale e talora fibrillazione ventricolare. L'elettrocardiogramma, oltre a mostrare le alterazioni descritte, può descrive un quadro più aspecifico con modificazioni del tratto ST e dell'onda T. In corso di angina maligna, a causa della immissione in circolo di grandi quantità di tossina, è temibile la progressione verso lo shock. La miocardite tardiva è invece meno grave, benché possano manifestarsi alterazioni parossistiche del tracciato e blocchi di branca.

Complicanze nervose

Le complicanze nervose[20][21][22] possono anch'esse essere precoci (entro la prima settimana) e tardive (oltre la quarta settimana). Tra la prime assume particolare importanza la paralisi del nervo glossofaringeo, con disturbi di fonazione (rinolalia), paralisi del velopendulo e reflusso idro-alimentare nelle cavità nasali durante la deglutizione. Le manifestazioni tardive riguardano invece i nervi cranici, con paralisi dei nervi oculari (turbe dell'accomodazione e dei movimenti coniugati), del nervo faciale, del nervo vago e del nervo accessorio del vago, e i nervi spinali, con polineuriti e poliradiculiti che riguardano tronco, arti e talora diaframma.
Vanno anche segnalate le complicanze nervose post-vaccinali.[23][24]

Complicanze renali

Le complicanze renali[25], meno frequenti, si manifestano con insufficienza renale, oliguria, anuria, proteinuria, ematuria e alterazioni idroelettrolitiche.

Benché tutte queste manifestazioni siano fonte di grave morbilità e talora mortalità, il soggetto adeguatamente trattato, va incontro a regressione spontanea durante il periodo di convalescenza.

Profilo diagnostico

Le manifestazioni cliniche della laringite e faringite difterica sono talmente tipiche da assumere un valore diagnostico qualora si accerti anamnesicamente l'assenza di vaccinazione per la difterite. Tuttavia, la certezza viene raggiunta soltanto dall'isolamento, da tampone faringeo o da scarificazione della pseudomembrana, del Corynebacterium diphtheriae, opportunamente coltivato in terreni selettivi quali agar siero-tellurito o terreno di Loeffler. Analoga procedura per le lesioni genitali e oculari, per le quali i campione d'elezione è lo scarificato proveniente dalla base delle lesioni. Mentre la faringite difterica cade in diagnosi differenziale con le faringite streptococcica e quella mononucleosica, la laringite difterica può essere confusa con altre laringiti batteriche e con epiglottiti stenosanti. La rinite difterica, sovente emorragica, deve essere invece posta in diagnosi differenziale con la coriza citrina del neonato.

Terapia

Accertata la difterite, il primo presidio terapeutico necessario è la somministrazione in unica dose per via endovenosa lenta di antisiero iperimmune equino[26] (o immunoglobuline specifiche), in grado di neutralizzare la tossina difterica non ancora penetrata nelle cellule. Le dosi variano da caso a caso: nel lattante sono sufficienti circa 20.000 UI, per arrivare a 120.000 UI in corso di angina maligna. A questa deve essere associato riposo e un'adeguata terapia antibiotica, basata sulla benzilpenicillina sodica o potassica, 4 volte al giorno per 10 giorni di 500.000 UI negli adulti e di 250.000 UI nei bambini. Nei soggetti allergici è possibile usare macrolidi quali l'eritromicina, sempre 4 volte al giorno per 10 giorni. Un'ulteriore terapia parenterale valida è rappresentata dalla clindamicina. Il malato deve essere inoltre monitorato continuamente e, talora si presentasse aspirazione di pseudomembrane e croup, intubato tempestivamente. Di fondamentale importanza è il monitoraggio elettrocardiografico al fine di valutare la presenza di miocardite; in presenza di quest'ultima situazione può essere allestita una terapia corticosteroidea come prednisone 1 mg/kg al giorno per 2 settimane. Dopo una settimana è opportuno inoculare la prima dose di tossoide difterico; la seconda e la terza dose devono essere date a un mese di distanza l'una dall'altra.

Profilassi

La profilassi consigliata si attua con il vaccino, in tre dosi, composto dal tossoide difterico e in grado di garantire un'immunità duratura. Il richiamo, con dosi minori di tossoide, deve avvenire ogni 10 anni. Il tossoide difterico viene associato al tossoide tetanico o al tossoide tetanico e della pertosse, in schemi vaccinali denominati rispettivamente DT o DTp. Sovente il DTp viene associato a vaccini per l'Haemophilus influenzae tipo b (Hib), per la poliomielite e per l'epatite B, costituendo il vaccino "esavalente". L'avvenuta immunizzazione per la difterite viene valutata dalla negatività per la reazione di Schick, allestita inoculando nel derma dell'avambraccio 0.1 ml di tossina difterica. In caso di mancata immunizzazione, nel sito di inoculazione si sviluppa un'intensa reazione infiammatoria nel giro di 5-7 giorni.

Note

  1. ^ CoryneRegNet, su coryneregnet.de. URL consultato il 19 settembre 2010.
  2. ^ AL. Cogen, Skin microbiota: a source of disease or defence?, in Br J Dermatol, vol. 158, n. 3, Mar 2008, pp. 442-55, DOI:10.1111/j.1365-2133.2008.08437.x, PMID 18275522.
  3. ^ RJ. Collier, Diphtheria toxin: mode of action and structure., in Bacteriol Rev, vol. 39, n. 1, Mar 1975, pp. 54-85, PMID 164179.
  4. ^ RA. Pennie, Misidentification of toxigenic Corynebacterium diphtheriae as a Corynebacterium species with low virulence in a child with endocarditis., in J Clin Microbiol, vol. 34, n. 5, May 1996, pp. 1275-6, PMID 8727917.
  5. ^ CR. Schubert, Diphtheria and hearing loss., in Public Health Rep, vol. 116, n. 4, pp. 362-8, PMID 12037265.
  6. ^ S. Roche, Diphtheritic polyneuritis in an elderly woman: clinical and neurophysiological follow-up., in Br J Clin Pract, vol. 44, n. 7, Jul 1990, pp. 285-7, PMID 2169838.
  7. ^ a b c Claudio Rugarli, Medicina interna sistematica, 5ª ed., Masson, 2005, Pag. 1491-1521, ISBN 978-88-214-2792-3. Errore nelle note: Tag <ref> non valido; il nome "Rugarli" è stato definito più volte con contenuti diversi
  8. ^ Corynebacterium Infections: eMedicine Infectious Diseases, su emedicine.medscape.com. URL consultato il 19-09-2010.
  9. ^ Mauro Moroni, Esposito Roberto, De Lalla Fausto, Malattie infettive, 7ª edizione, Milano, Elsevier Masson, 2008, Pag. 406-410, ISBN 978-88-214-2980-4.
  10. ^ Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S, eds., Diphtheria. in: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (The Pink Book) (PDF), 10ª ed., Washington DC: Public Health Foundation, 2007, pp. 59–70.
  11. ^ a b IA. Jenkins, Infections of the airway., in Paediatr Anaesth, 19 Suppl 1, Jul 2009, pp. 118-30, DOI:10.1111/j.1460-9592.2009.02999.x, PMID 19572851.
  12. ^ RS. Jones, The management of acute croup., in Arch Dis Child, vol. 47, n. 254, Aug 1972, pp. 661-8, PMID 5046782.
  13. ^ JP. Harnisch, Diphtheria among alcoholic urban adults. A decade of experience in Seattle., in Ann Intern Med, vol. 111, n. 1, Jul 1989, pp. 71-82, PMID 2472081.
  14. ^ JS. Anderson, GANGRENE OF THE SKIN OF DIPHTHERITIC ORIGIN., in Br Med J, vol. 2, n. 3695, Oct 1931, pp. 800-810.4, PMID 20776473.
  15. ^ HA. Dixon, Diphtheritic Ulceration of the Skin., in Can Med Assoc J, vol. 11, n. 2, Feb 1921, p. 127, PMID 20313079.
  16. ^ MT. Thanjan, Acute myopericarditis after multiple vaccinations in an adolescent: case report and review of the literature., in Pediatrics, vol. 119, n. 6, Jun 2007, pp. e1400-3, DOI:10.1542/peds.2006-2605, PMID 17515437.
  17. ^ AM. Ordian, [Cardiac affection in adults with diphtheria], in Klin Med (Mosk), vol. 76, n. 6, 1998, pp. 15-20, PMID 9693494.
  18. ^ ND. Iushchuk, [Myocardial involvement in diphtheria patients (a review)], in Ter Arkh, vol. 69, n. 11, 1997, pp. 10-4, PMID 9483735.
  19. ^ D. Breton, [Non-toxic Corynebacterium diphtheriae septicemia with endocarditis in an earlier healthy adult. First case and review of the literature], in Presse Med, vol. 23, n. 40, Dec 1994, pp. 1859-61, PMID 7899317.
  20. ^ J. López Pisón, [Episodic disseminated inflammation of the central nervous system. Case mix review over a 13 year period], in Rev Neurol, vol. 38, n. 5, pp. 405-10, PMID 15029515.
  21. ^ J. Idiaquez, Autonomic dysfunction in diphtheritic neuropathy., in J Neurol Neurosurg Psychiatry, vol. 55, n. 2, Feb 1992, pp. 159-61, PMID 1311373.
  22. ^ G. Solders, Diphtheritic neuropathy, an analysis based on muscle and nerve biopsy and repeated neurophysiological and autonomic function tests., in J Neurol Neurosurg Psychiatry, vol. 52, n. 7, Jul 1989, pp. 876-80, PMID 2549201.
  23. ^ W. Huynh, Post-vaccination encephalomyelitis: literature review and illustrative case., in J Clin Neurosci, vol. 15, n. 12, Dec 2008, pp. 1315-22, DOI:10.1016/j.jocn.2008.05.002, PMID 18976924.
  24. ^ GM. Fenichel, Neurological complications of immunization., in Ann Neurol, vol. 12, n. 2, Aug 1982, pp. 119-28, DOI:10.1002/ana.410120202, PMID 6751212.
  25. ^ S. Nakamura, A new mouse model for renal lesions produced by intravenous injection of diphtheria toxin A-chain expression plasmid., in BMC Nephrol, vol. 5, Apr 2004, p. 4, DOI:10.1186/1471-2369-5-4, PMID 15102324.
  26. ^ Sviluppato dal biologo francese Émile Roux nel 1894

Bibliografia

  • Mauro Moroni, Esposito Roberto, De Lalla Fausto, Malattie infettive, 7ª edizione, Milano, Elsevier Masson, 2008, ISBN 978-88-214-2980-4.
  • Harrison, Principi di Medicina Interna - Il manuale, 16ª ed., New York-Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 88-386-2459-3.
  • Claudio Rugarli, Medicina interna sistematica, 5ª ed., Masson, 2005, ISBN 978-88-214-2792-3.
  • Murray Patrick R. Rosenthal Ken S. Pfaller Michael A., Microbiologia Medica, 6ª ed., Milano, Elsevier Masson, 2010, ISBN 978-88-214-3169-2..
  • Anna M. Molina Romanzi, Microbiologia clinica, Torino, UTET, 2002, ISBN 88-7933-251-1.

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