Mononucleosi infettiva

La mononucleosi infettiva è una malattia infettiva virale a decorso acuto causata dal virus di Epstein-Barr (EBV).

Eziologia ed epidemiologia

La mononucleosi infettiva è causata dal virus di Epstein-Barr, un virus a DNA a doppia elica appartenente alla famiglia degli Herpesviridae, sottofamiglia Gammaherpesvirinae. Il virus infetta i tessuti orofaringei e i linfociti B. Il contagio può avvenire tramite uno scambio di saliva (nella cultura popolare tale patologia viene definita anche malattia del bacio) ma anche indirettamente attraverso accessori entrati in contatto con la saliva di un soggetto infetto (posate, bicchieri, spazzolino). L'80-90% della popolazione adulta dei paesi occidentali dimostra di aver avuto in passato una infezione da EBV; i picchi di infezione sono la prima infanzia e l'età adolescenziale (dai 15 ai 25 anni). Nell'infanzia, l'infezione si contrae in genere per la condivisione in famiglia di bicchieri o posate; decorre in genere asintomatica, o indistinguibile da una faringite o sindrome influenzale, con sintomi spesso trascurabili. Nell'età giovanile è invece più frequente la forma classica di mononucleosi (nel 75% dei casi); in età adulta invece è tipica una forma lieve, con febbre, malessere e debolezza.
Nei soggetti infettati l'eliminazione del virus con la saliva continua per circa 1 anno; tuttavia, passato questo periodo, vi è un'eliminazione saltuaria che continua per tutta la vita dimostrabile attraverso la positività per il virus nel gargarizzato in circa il 15-20% dei casi nei soggetti esposti ed asintomatici.

Virociti, striscio di sangue periferico. Si noti la diversa forma, il citoplasma intensamente basofilo e la cromatina nucleare disposta in depositi irregolari.

Patogenesi

Il virus di Epstein-Barr possiede delle glicoproteine di superficie (gp350 e gp220) in grado di legare un recettore (CR2, CD21) per il complemento espresso in diverse cellule dell'organismo, tra cui i linfociti B e le cellule dell'orofaringe. Il virus, una volta entrato in contatto con i tessuti dell'orofaringe va ad infettare i linfonodi delle catene cervicali, sede di contatto con i linfociti B. Da qui, in seguito ad intensa replicazione virale, i virus vengono dismessi nel sangue, liberi o associati ai linfociti B. In fase acuta è dimostrabile la presenza del genoma (in forma episomica) in circa il 20% dei linfociti B, con produzione di un pattern di anticorpi tipici responsabili di alcune complicanze e utili per fini diagnostici. Finita la fase acuta, il DNA di EBV è ancora dimostrabile nelle cellule epiteliali dell'orofaringe e nelle memory cell linfonodali. Di particolare importanza è la reazione cellulo-mediata nei confronti delle cellule B infettate e guidata dai linfociti T; le cellule reattive tendono ad assumere una particolare morfologia e vengono definiti virociti, o cellule di Downey. I virociti sono di dimensioni e forma variabile e si caratterizzano per un citoplasma schiumoso, vacuolizzato e intensamente basofilo, un nucleo ovalare, talora lobulato o reniforme che presenta irregolari depositi di cromatina densa e talora nucleoli.

Anatomia patologica

Al di là delle tipiche alterazioni ematologiche, in corso di mononucleosi infettiva sono frequenti diverse alterazioni, soprattutto a carico di milza e fegato. La milza, ingrandita e palpabile, può presentare segni aspecifici, come emorragie sottocapsulari. Il fegato può presentare inflitrati diffusi degli spazi portali, con alterazioni in senso regressivo del parenchima epatico e piccoli infarti parcellari. I linfociti possono inoltre infiltrare le porzioni periarteriolari di intestino e tessuti sottocutanei.

Vistosa tonsillite eritemato-membranosa in corso di mononucleosi infettiva; come è possibile notare il coinvolgimento tonsillare non mostra caratteristiche specifiche.

Ulteriore quadro tonsillitico aspecifico in corso di mononucleosi.

Esantema provocato da somministrazione di ampicillina in corso di mononucleosi infettiva.

Profilo clinico

Sintomi e segni aspecifici quali febbre, astenia, malessere e cefalea sono presenti in circa il 90% dei casi ed insorgono dai 30-60 giorni dopo l'esposizione nei giovani-adulti e in 10-15 giorni nei bambini. La febbre, talora elevata nei giovani, è sovente il sintomo di esordio.
A questa si associa una faringotonsillite di vario grado, talora modesta e caratterizzata da solo eritema, talora grave, con un quadro essudativo o pseudomembranoso che può ricordare l'infezione da Streptococcus pyogenes o addirittura da Corynebacterium diphtheriae; è inoltre presente disfagia ed odinofagia. In questo contesto, dopo circa una settimana, possono presentarsi (30% dei casi) piccole lesioni petecchiali a livello della giunzione tra il palato molle e il palato duro, reperto tipico di mononucleosi infettiva.
La linfoadenopatia, presente in circa il 100%, è tipica a livello cervicale laterale, sia nelle catene anteriori che in quelle posteriori. I linfonodi affetti, delle dimensioni di una nocciola o poco più grandi, hanno una consistenza duro-elastica, sono mobili nei piani profondi e superficiali, non si associano ad alterazioni della cute sovrastante e sono intensamente dolenti alla palpazione. Benché le stazioni cervicali siano le più colpite, la linfoadenopatia può essere apprezzabile a livello di tutte le stazioni linfonodali superficiali, come le stazioni epitrocleari, ascellari, inguinali e poplitee. Anche le stazioni profonde, qualora indagate, possono mostrarsi ingrossate.
La splenomegalia, dimostrabile in più del 50% dei casi, può associarsi variabilmente a modesta epatomegalia; in circa il 9% può inoltre presentarsi ittero. Un'epatite fulminate è molto rara e si manifesta soprattutto in soggetti affetti da gravi immunodeficienze.
Un esantema (più corretto definirlo rash) aspecifico, talora rubelliforme, altre volte scarlattiniforme, morbilliforme o francamente urticarioide, si presenta nel 10% dei casi ed è spesso associato a terapia empirica della faringite con penicilline semi-sintetiche, come l'ampicillina.
In circa l'1% dei casi si può manifestare una meningite a liquor limpido, con segni neurologici diffusi o con segni di interessamento cerebellare. Va tuttavia ricordato che, in assenza di complicanze, le forme virali di meningite hanno prognosi benigna e raramente mostrano reliquati. Talora l'infezione da EBV può complicarsi con una sindrome di Guillain-Barré.
Un'iperemolisi è evidenziabile nel 3% dei casi e si associa alla presenza di IgM anti eritrociti indagabili con il test di Coombs. Questo tipo di anemia immunoemolitica insorge sovente tra la 3ª e la 4ª settimana, con regressione spontanea dopo circa 2 mesi. Stessa patogenesi immunologica è causa di piastrinopenia che tuttavia non si associa a fenomeni emorragici.
Altre rare complicanze sono orchite, miocardite, pericardite, ulcere genitali, neutropenia e polmonite interstiziale. Nei soggetti immunodeficienti la mononucleosi può avere un quadro disseminato caratterizzato da grave decorso iperacuto che sovente esita verso l'exitus. La sintomatologia della mononucleosi infettiva dura circa un mese ed è seguita da un periodo di convalescenza caratterizzata da astenia, di durata variabile e che non deve essere confusa con la sindrome da affaticamento cronico, trattata più avanti.

Rare complicazioni

Gravi complicanze insorgono in circa il 5% dei casi di mononucleosi infettiva. La complicazione grave più frequente è la rottura della milza , a rischio nei casi (circa il 50%) in cui questa sia ingrossata; pertanto si consiglia di non eseguire attività fisica soggetta a traumatismi fino alla risoluzione del quadro.

Un'anemia emolitica può aggravare il quadro ma, come già spiegato, è autolimitante e può associarsi a porpora , dovuta a piastrinopatia e piastrinopenia. La sovrainfezione batterica faringo-tonsillare è invece la complicanza locale più frequente e può essere ben gestita da brevi cicli di antibiotici. È tuttavia importante ricorda che devono essere evitate le penicilline per la comparsa di fenomeni esantematici-urticariodi; in alternativa è possibile utilizzare brevi cicli di macrolidi, quali eritromicina o azitromicina.

In casi eccezionali (meno del 1%), in particolare in immunodepressi, si può manifestare una pericolosa encefalite .

In alcuni individui, probabilmente predisposti per cause congenite o acquisite che alterano la risposta immunitaria contro il virus, l'infezione primaria non è controllata ed il virus di Epstein-Barr continua a replicarsi provocando un'infezione cronica attiva (CAEBV) di cui si conoscono forme molto gravi o severe (SCAEBV) . Questa sindrome ha avuto diverse definizioni, anche perché si sovrappone con altre non ben definite come la sindrome da stanchezza cronica e la sindrome da emofagocitosi EBV correlata. Contrariamente a quanto asserito negli anni passati, nei pazienti con CAEBV si segnalano sempre più frequentemente neoplasie linfoidi originate dalle cellule T e dalle cellule NK e non dai linfociti B, come generalmente si osserva nelle malattie linfoproliferative post-trapianto EBV positive. L'EBV in particolare, ma anche gli altri agenti infettivi che posson dare quadri simil-mononucleosici (CMV, toxoplasma, virus epatitici, HIV), sono tra le cause riconosciute della sindrome da stanchezza cronica , probabilmente a causa degli squilibri che possono apportare al sistema endocrino; un'intensa debolezza durante la fase acuta della mononucleosi conferisce un maggior rischio di sviluppare poi questa complicanza.

La letteratura scientifica spesso associa la presenza del virus di Epstein-Barr con diverse patologie che si caratterizzano per una depressione delle difese immunitarie, quali:

• Nefrite lupica O LES
• Trapianti

Profilo diagnostico

Il contesto anamnestico ed obiettivo è spesso sufficiente a porre diagnosi. Le analisi di routine (emocromo con formula) dimostrano leucocitosi (10.000-20.000 leucociti, talora 50.000), con inversione della formula leucocitaria verso la linfo-monocitosi (50-60%). Allo striscio periferico è inoltre possibile rilevabile i virociti (costituisco il 10-20% dei leucociti) la cui morfologia è stata descritta nel paragrafo patogenesi. Una lieve piastrinopenia può essere presente, mentre una modesta anemia con reticolocitosi e bassi o assenti valori di aptoglobina è indicativa di emolisi. La diagnosi viene posta attraverso la reazione di Paul-Bunnell, in grado di dimostrare gli anticorpi eterofili presenti in corso di mononucleosi infettiva. Questo test è stato sostituito dal più rapido "mono test" che tuttavia risulta nel 25% dei casi falsamente negativo ed in un 10% falsamente positivo. La sierologia dimostra la presenza di IgM anti-VCA e anti-EA in corso di fase acuta. Questi anticorpi scompaiono con la remissione sintomatologica e lasciano il posto alle IgG anti-VCA e anti-EBNA che rimangono positive per tutta la vita. Nei neonati e bambini piccoli, sono necessari altri tipi di test, come la ricerca del DNA virale nei linfociti B del sangue periferico. La bilirubina e la fosfatasi alcalina sono spesso poco elevate; le transaminasi possono invece raggiungere valori superiori a 200.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si pone con le seguenti manifestazioni:

• Mononucleosi da Citomegalovirus, in cui è raro il coinvolgimento del faringe e in cui è negativa la sierologia per anticorpi eterofili.
• Toxoplasmosi, con quadro simile ma più blando e con negatività sierologica.
• Leucemia acuta, che tuttavia si associa a manifestazioni emorragiche, a grave anemia e leucopenia e uno striscio periferico a cellularità monomorfa.
• Rosolia, a causa della linfoadenopatia cervicale, l'astenia e l'esantema; tuttavia la sierologia distingue e due quadri.
• Epatite
• Faringiti batteriche

Terapia e prognosi

Contro la mononucleosi non vi sono cure specifiche; anche gli antivirali di ultima generazione hanno una efficacia ancora in discussione. Il trattamento antibiotico, invece, può avere addirittura effetti nocivi (reazioni simil-allergiche); è indicato solo nel 10-20% dei casi in cui si associa una sovrainfezione faringotonsillare batterica e come precedentemente spiegato, si devono preferire i macrolidi alle penicilline. La terapia è il riposo a letto fino alla scomparsa della febbre, associata a presidi analgesici e antipiretici (FANS) per alleviare le manifestazioni della malattia. È necessario e fondamentale evitare attività fisica pesante per circa 2 mesi, al fine di scongiurare la rottura di milza; in caso di faringite grave con problemi di respirazione, o piastrinopenia o soppressione midollare, rare complicanze, sono indicati corticosteroidi, come il prednisone. Nella maggioranza dei casi, comunque, la malattia decorre in non più di 4 settimane senza ripercussioni di alcun tipo. Nel caso in cui si manifesti Sindrome di Guillain-Barré si deve ricorrere alla terapia immunoglobulinica o alla plasmaferesi.

Bibliografia

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• Anna M. Molina Romanzi, Microbiologia clinica, Torino, UTET, 2002, ISBN 88-7933-251-1.

Voci correlate

• Virus di Epstein-Barr
• Faringite
• Splenomegalia