Tumore alla mammella

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Tumore alla mammella
Mammo breast cancer.jpg
Una mammografia che mostra una mammella sana (sinistra) e una mammella con un tumore (destra).
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 174-175,V10.3
ICD-10 (EN) C50
MIM (EN) 114480

Per tumore alla mammella si intende la situazione patologica in cui un tumore viene a svilupparsi nel tessuto mammario.[1] I segni di questa condizione possono comprendere un nodulo palpabile nella mammella, un suo cambiamento di forma, la formazione di fossette nella pelle, del fluido proveniente dal capezzolo o la comparsa di una macchia rossa squamosa sulla pelle.[2] In coloro che sviluppano una diffusione a distanza della malattia (metastasi), vi può essere comparsa di dolore alle ossa, ingrossamento dei linfonodi, mancanza di respiro o ittero.[3]

I fattori di rischio per lo sviluppo di questo tumore sono l'obesità, una vita sendentaria, l’assunzione eccessiva di bevande alcoliche, la terapia ormonale sostitutiva per la menopausa, l’esposizione alle radiazioni ionizzanti, l'età precoce della prima mestruazione e avere figli in età avanzata o non averne.[2][4] Il 5- 10% dei casi sono dovuti a geni ereditati dai genitori, compresi tra gli altri il BRCA1 e il BRCA2. Il tumore alla mammella si sviluppa più comunemente nelle cellule di rivestimento dei dotti galattofori e nei lobuli che forniscono i condotti di latte materno. I primi sono noti come carcinomi duttali, mentre i secondi come carcinomi lobulare.[2] In aggiunta, vi sono più di 18 altri sotto-tipi di tumore alla mammella classificati. Alcuni tipi si sviluppano da lesioni pre-invasive come il carcinoma duttale in situ.[4] La diagnosi viene confermata tramite biopsia e una volta che è fatta, ulteriori test possono essere effettuati per determinare se e quanto il tumore si è espanso e quale trattamento preferire.[2]

L'equilibrio tra i vantaggi e gli svantaggi dello screening per questo tumore è oggetto di controversie e dibattiti. Una review del 2013 della Cochrane Collaboration ha puntualizzato che non vi sono prove conclusive che lo screening mammografico faccia più bene o più male.[5] Una rassegna del 2009 per la Task Force US Preventive Services ha trovato evidenza di un beneficio in coloro nella fascia di età tra i 40 e i 70 anni,[6] e l'organizzazione raccomanda lo screening ogni due anni nelle donne dai 50 ai 74 anni.[7] Come misure preventive per coloro che sono ad alto rischio, l’assunzione di farmaci come il tamoxifene o raloxifene e la rimozione chirurgica di entrambe le mammelle.[4] A coloro a cui è stato diagnosticato un tumore mammario, possono essere proposti una serie di trattamenti e approcci come la chirurgia, la radioterapia, la chemioterapia e la terapia mirata.[2]

La prognosi per il tumore alla mammella varia a seconda del tipo, all'estensione della malattia, e all'età del paziente.[8] I tassi di sopravvivenza nel mondo sviluppato sono alti, con valori stimati che variano tra l'80% e il 90% a 5 anni dalla diagnosi.[9][10][11] Nei paesi in via di sviluppo questi valori sono molto più bassi.[4] In tutto il mondo, il tumore alla mammella rappresenta il tipo principale di neoplasia nelle donne e il 25% di tutti i casi di tumore.[12] Nel 2012 si sono registrati 1,68 milioni di casi che hanno portato a 522.000 decessi.[12] È più comune nei paesi sviluppati[4] ed è più di 100 volte più comune nelle donne rispetto agli uomini.[9][13]

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

Statistiche ponderate per età di morti per tumore alla mammella per 100.000 abitanti nel 2004.[14]

██ nessun dato

██ <2

██ 2–4

██ 4–6

██ 6–8

██ 8–10

██ 10–12

██ 12–14

██ 14–16

██ 16–18

██ 18–20

██ 20–22

██ >22

In tutto il mondo, il tumore alla mammella è il tumore invasivo più comune nelle donne (la forma più comune di cancro non-invasivo è il tumore cutaneo non-melanoma, i tumori non invasivi sono in genere facilmente curabili, causano pochissimi decessi e sono regolarmente esclusi dalle statistiche dei tumori). Il tumore alla mammella rappresenta il 22,9% dei tumori invasivi nelle donne[15] e il 16% di tutti i tumori femminili.[16] Nel 2012, il 25,2% dei casi di tumore diagnosticati nelle donne era stato il tumore alla mammella, il che lo ha reso il tumore femminile più comune.[17]

Nel 2008, il tumore alla mammella ha causato 458.503 morti nel mondo (il 13,7% dei decessi per tumore nellee donne e il 6,0% di tutti i decessi per tumore tra uomini e donne insieme).[15] Il tumore al polmone, la seconda causa più comune di morte per neoplasia nelle donne, per fare un confronto, ha causato il 12,8% dei decessi (18,2% di tutte le morti per cancro sia negli uomini che nelle donne).[15]

L'incidenza del tumore alla mammella varia notevolmente in tutto il mondo: è più bassa nei paesi meno sviluppati e più elevata nei paesi più sviluppati. Nelle dodici regioni del mondo, i tassi di incidenza annuali standardizzati per età per 100.000 donne sono i seguenti: Asia Orientale, 18; South Asia centrale, 22; Africa sub-sahariana, 22; Sud-est Asiatico, 26; Nord Africa e Asia occidentale, 28; Sud e Centro America, 42; Europa orientale, 49; Europa meridionale, 56; Nord Europa, 73; Oceania, 74; Europa occidentale, 78; Nord America, 90,[18]

Dal 1970, il numero di casi in tutto il mondo è aumentato significativamente, un fenomeno in parte attribuito agli stili di vita moderni.[19][20] Il tumore alla mammella è fortemente correlato all'età, con solo il 5% di tutti i casi che si verificano nelle donne sotto i 40 anni.[21] A titolo di esempio, vi sono stati più di 41.000 nuovi casi diagnosticati in Inghilterra nel 2011, circa l'80% di essi riguardavano donne di età superiore ai 50 anni.[22]

Dato che il tessuto della mammella è identico nella femmina e nel maschio, il carcinoma mammario può colpire anche quest'ultimo (anche se rappresenta meno del'1% di tutti i tumori maschili)[23], sebbene sia alquanto raro. In entrambi i sessi, l'incidenza è maggiore nella mammella sinistra e nel quadrante mammario supero-esterno.[24][25][26][27]

Segni e sintomi[modifica | modifica wikitesto]

Segni di un possibile tumore alla mammella.

Il primo sintomo evidente del tumore alla mammella è tipicamente la presenza di un nodulo che si avverte come diverso dal resto del tessuto mammario. Più dell'80% dei casi di cancro al mammella vengono scoperti quando la donna si accorge di avere un nodulo. [28] I tumori al mammella primitivi, tuttavia, possono essere rilevati grazie ad una mammografia.[29] Un nodulo trovato nei linfonodi situati sotto le ascelle[28] può inoltre essere un indizio di un tumore mammario.

Altri segni che possono far sospettare questa condizione possono include un ispessimento diverso dagli altri tessuti della mammella, una mammella che diventa più grande o più bassa, un capezzolo che cambia posizione, morfologia o si ritrae, presenza di una increspatura della pelle o di fossette, un arrossamento cutaneo intorno a un capezzolo o una secrezione da quest’ultimo, del dolore costante in una zona della mammella o dell’ascella e un gonfiore sotto l'ascella o intorno alla clavicola.[30] La presenza di dolore ("mastodinia") è uno indice affidabile per determinare la presenza o l'assenza di cancro alla mammella, ma può tuttavia essere indicativo di altre patologie.[28][29][31]

Il carcinoma mammario infiammatorio è un particolare tipo di tumore alla mammella che può rappresentare una sfida diagnostica. I sintomi possono assomigliare ad una infiammazione della mammella e possono includere prurito, dolore, gonfiore, inversione del capezzolo, calore e rossore in tutto l’organo, così come un aspetto della pelle a “buccia d'arancia”; [28] tale condizione, tuttavia, non mostra la presenza di un nodulo e pertanto alle volte vi è un ritardo nella diagnosi.

Capezzolo invertito e pelle a "buccia d'arancia", alcuni segni di un tumore alla mammella.

Un altra serie di sintomi vi è nella Malattia di Paget del capezzolo. Questa sindrome si presenta con alterazioni cutanee simili a eczema, come arrossamento, scolorimento o lieve sfaldamento della pelle capezzolo. Come nella malattia di Paget, i sintomi possono includere formicolio, prurito, aumento della sensibilità, bruciore e dolore. Si può presentare anche secrezione dal capezzolo. Circa la metà delle donne con diagnosi di malattia di Paget del capezzolo hanno anche un nodulo al mammella.[32]

In rari casi, quello che inizialmente appare come un fibroadenoma (un nodulo duro, mobile e non canceroso) potrebbe in realtà essere un tumore filloide. Essi si formano all'interno dello stroma (tessuto connettivo) della mammella e contengono tessuto stromale e ghiandolare. I tumori filloidi vengono classificati sulla base del loro aspetto al microscopio come benigni, ‘’borderline’’ o maligni.[33]

Di tanto in tanto, il tumore alla mammella si presenta come malattia metastatica che è la diffusione del cancro oltre all'organo di origine. I sintomi causati dipenderanno dalla localizzazione delle metastasi le cui sedi più comuni sono ossa, fegato, polmoni e cervello.[34] Inspiegabile, una perdita di peso può talvolta preannunciare un tumore alla mammella occulto, così come la presenza di febbre o brividi. Dolori alle ossa o alle articolazioni possono a volte essere manifestazioni della presenza di metastasi, così come l’ittero o sintomi neurologici. Questi sintomi sono definiti non-specifici, nel senso che potrebbero essere anche manifestazioni di molte altre malattie.[35]

La maggior parte dei sintomi correlati alla mammella, tra cui la maggior parte dei noduli, non risultano poi essere indice di un tumore sottostante. Meno del 20% dei noduli, per esempio, sono cancerogeni[36] e le patologie mammarie benigne, quali mastiti e fibroadenoma della mammella sono le cause più comuni dei sintomi. Tuttavia, la comparsa di un nuovo sintomo deve essere presa seriamente in considerazione sia dal paziente che dal medico, per via della possibilità di incorrere in un tumore alla mammella a qualsiasi età.[37]

Fattori di rischio[modifica | modifica wikitesto]

I fattori di rischio principali per il tumore alla mammella sono il sesso femminile e l'età avanzata.[38] Altri potenziali fattori includono: genetica[39], la mancanza di procreazione o la mancanza di allattamento al mammella[40], elevati livelli di alcuni ormoni[41][42], la dieta e l'obesità. Recenti studi hanno indicato che l'esposizione all'inquinamento luminoso è un ulteriore fattore di rischio.[43]

Stile di vita[modifica | modifica wikitesto]

Il fumo sembra aumentare il rischio di cancro alla mammella, con un rischio maggiore incontrabile in coloro che hanno iniziato presto e fumano a grande quantità.[44] In coloro che hanno fumato per un periodo molto prolungato, si stima che il rischio correlato possa aumentare tra il 35% e il 50%.[44] La mancanza di attività fisica è stata individuata come fattore di rischio per il circa 10%.[45]

Vi può essere una correlazione tra uso di contraccettivi orali e lo sviluppo del tumore alla mammella in premenopausa[46], ma se i contraccettivi orali possono effettivamente essere cuasa del tumore in premenopausa è una questione, al 2014, ancora dibattuta. Se vi è davvero un legame, l'effetto assoluto è marginale.[47][48] In color con suscettibilità dei geni BRCA1 o BRCA2 o che hanno una storia familiare di cancro alla mammella, l'uso dei moderni contraccettivi orali non sembra influenzare il rischio di incorrere nella condizione neoplastica.[49]

L'associazione tra allattamento al mammella e il tumore alla mammella non è al 2014 ancora stato chiaramente determinato; alcuni studi hanno trovato una certa correlazione, mentre altri l'hanno smentita.[50] Nel 1980, era stata avanzata l'ipotesi che il tumore alla mammella avrebbe avuto delle correlazioni con l'aborto.[51] Questa ipotesi è stata oggetto di un'ampia indagine scientifica che ha concluso che né gli aborti spontanei e nemmeno quelli volontari sono associati ad un incremento di rischio di tumore alla mammella.[52][53]

Esiste una relazione tra dieta e tumore alla mammella, tra cui un aumento del rischio in seguito ad una dieta ricca di grassi[54], l'assunzione di alcol[55], l'obesità[56] e elevati livelli di colesterolo (ipercolesterolemia).[57] Una carenza di iodio assunto con l'alimentazione può anch'egli giocare un ruolo.[58]

Altri fattori di rischio includono l'esposizione a radiazioni ionizzanti[59] e lavoro su turni .[60] Un certo numero di prodotti chimici sono stati correlati con il rischio di sviluppare un tumore alla mammella; tra questi: policlorobifenili, idrocarburi policiclici aromatici, solventi organici[61] e una serie di pesticidi.[62] Anche se il radiazioni a raggi X prodotta dalla mammografia fornisce una dose bassa, si stima che lo screening annuale tra i 40 e gli 80 anni sarà responsabile di circa 225 casi di tumore alla mammella fatale per milione di donne sottoposte allo screening.[63]

Genetica[modifica | modifica wikitesto]

Rappresentazione grafica della proteina p53. La sua funzione è particolarmente importante negli organismi pluricellulari per sopprimere i tumori nascenti. Una sua mutazione può favorire l'insorgere di neoplasie, come quella alla mammella.

Alcune caratteristiche genetiche possono giocare un ruolo nella maggior parte dei casi di tumore alla mammella.[64] Nel complesso, tuttavia, la genetica si crede che possa essere la causa primaria attribuibile al 5-10% di tutti i casi.[65] In coloro con nessuno, uno o due parenti che hanno già affrontato la condizione, il rischio di sviluppare il tumore alla mammella prima dell'età di 80 anni è rispettivamente del 7,8%, 13,3% e 21,1%, e con una conseguente mortalità rispettivamente del 2,3%, 4,2% e 7,6%.[66] In coloro con un parente di primo grado affetto dalla condizione, il rischio di cancro alla mammella in una età compresa tra i 40 e i 50 anni è il doppio rispetto a quello riscontrabile nella popolazione generale.[67]

In meno del 5% dei casi la genetica gioca un ruolo più significativo, arrivando ad essere causa della sindrome del cancro ereditario della mammella e dell'ovaio.[64] Ciò include gli individui che sono portatori del gene BRCA1 e BRCA2.[64] Queste mutazioni rappresentano fino al 90% . dell'influenza genetica totale, con un rischio di cancro al mammella che varia dal 60% all'80% nei soggetti colpiti.[65] Altre mutazioni significative sono quelle legate alla proteina p53 (sindrome di Li-Fraumeni), PTEN (sindrome di Cowden) e STK11 (sindrome di Peutz-Jeghers) , CHEK2, ATM, BRIP1 e PALB2.[65] Nel 2012, i ricercatori hanno dimostrato che vi sono quattro tipi di tumore alla mammella distinti geneticamente.[68]

Condizioni mediche[modifica | modifica wikitesto]

Cambiamenti della mammella, come l'iperplasia duttale atipica[69] e il carcinoma lobulare in situ[70][71][72], che si riscontrano in condizioni mammarie benigne quali i cambiamenti fibrocistici della mammella, sono situazioni correlate ad un aumentato del rischio di incorrere in un tumore. Si ipotizza che il diabete mellito possa anch'egli aumentare il rischio di tumore alla mammella.[73]

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

La maggior parte delle tipologie di tumore alla mammella sono facili da diagnosticare mediante l'analisi microscopica di un campione o tramite una biopsia della zona colpita. Vi sono, tuttavia, più rari tipi di tumore che richiedono esami di laboratorio specializzati.

I due metodi di screening più comunemente usati, esame fisico del mammella da parte di un fornitore di assistenza sanitaria e la mammografia, in grado di offrire una probabilità approssimativa che un nodulo è il cancro, e può anche rilevare alcune altre lesioni, come ad esempio una semplice cisti.[74] Quando questi gli esami non sono conclusivi, un operatore sanitario può rimuovere un campione del nodulo per l'analisi microscopica (una procedura nota come agoaspirato, o citologia agoaspirativa (FNAC: Fine Needle Aspiration Cytology) per arrivare a stabilire una diagnosi. La presenza nel prelievo di un liquido chiaro, rende il nodulo altamente improbabile di essere cancerogeno mentre un liquido sanguinonoso può essere indice della presenza di cellule tumorali. L'esame fisico della mammella, la mammografia e il prelievo citologico, se utilizzate insieme, sono metodiche che possono permettere una diagnosi di tumore alla mammella con un buon grado di accuratezza.

Altre opzioni riguardanti la biopsia, possono includere una biopisia core eco-guidata o una biopsia con sistema di vuoto assistito[75], che sono entrambe procedure in cui viene rimossa una porzione del nodulo per essere analizzato. Molto spesso i risultati di un esame fisico da parte di un operatore sanitario, una mammografia e ulteriori test che possono essere eseguiti in circostanze particolari (come l'ecografia e l'imaging a risonanza magnetica) sono sufficienti a giustificare una biopsia escissionale come metodo di trattamento diagnostico e primario definitivo.

Classificazione[modifica | modifica wikitesto]

Vi sono diversi sistemi di classificazione per il tuimore alla mammella. Ognuna di queste può influenzare la prognosi e la risposta la trattamento. Una pescrizione ottimale di una neoplasia alla mammella deve includere tutti questi fattori:

Immagine istopatologica di un carcinoma duttale in situ.
  • Istopatologia Il cancro alla mammella in primo luogo è solitamente classificato per il suo aspetto istologico. La maggior parte dei tumori alla mammella sono derivati​ dall'epitelio di rivestimento dei dotti galattofori o dei lobuli e questi tumori sono classificati rispettivamente come duttali o lobulari. Per carcinoma in situ si intende la crescita di cellule cancerose o precancerose di basso grado all'interno di un compartimento tissutale particolare, come il dotto mammario, senza che vi sia una invasione dei tessuti circostanti. Al contrario, il carcinoma invasivo non si limita al compartimento tissutale iniziale.[76]
  • Grado. Questa classificazione confronta l'aspetto delle cellule tumorali della mammella con il tessuto mammario normale. Le cellule normali in un organo come la mammella si differenziano, il che significa che esse assumono forme e forme specifiche a seconda della loro funzione che rivestono nell'organo. Le cellule tumorali perdono tale differenziazione. Nel tumore, le cellule che normalmente si dovrebbero schierare in modo ordinato per formare i condotti del latte, diventano disorganizzate. La divisione cellulare diventa incontrollata. I nuclei delle cellule perdono di uniformità. I patologi descrivono le cellule come ben differenziate (basso grado), moderatamente differenziate (grado intermedio) e scarsamente differenziati (alto grado), a seconda di come le cellule perdono progressivamente le caratteristiche proprie delle cellule normali. Tumori scarsamente differenziati hanno una prognosi peggiore.
  • Stadio. La stadiazione del cancro della mammella utilizza il classificazione TNM che si basa sulle dimensioni del tumore (T), sulla sua diffusione ai linfonodi (N) ascellari e se vi è la presenza di metastasi (M), cioè la sua diffusione ad una parte più lontana del corpo. Una dimensione più grande del tumore, la diffusione linfonoidale e la presenza di metastasi, comporta un punteggio TNM elevato e una prognosi peggiore.

Le tappe principali sono:

  • Stadio 0 è una condizione pre-cancerosa o marcatore, o il carcinoma duttale in situ o carcinoma lobulare in situ.
  • Fasi 1-3 sono all'interno della mammella o linfonodi regionali.
  • Fase 4 è il cancro 'metastatico' che ha una prognosi meno favorevole.
Se disponibili, gli studi di imaging biomedico possono essere utilizzati come parte del processo diagnostico nei casi selezionati per la ricerca di metastasi. Tuttavia, nei casi di tumore mammario con basso rischio di metastasi, i rischi associati alle scansioni PET, TAC o scintigrafia ossea, superano i possibili vantaggi, in quanto queste procedure espongono il paziente ad una notevole quantità di radiazioni ionizzanti potenzialmente pericolose.[77][78]
T
Dimensioni del tumore
T0 Nessun tumore rilevabile
Tis Carcinoma in situ, non invasivo
T1 fino a 2 cm
T1mic Microinvasione fino a 0,1 cm
T1a >0,1 cm ma ≤ 0,5 cm
T1b > 0,5 cm fino a 1 cm
T1c > 1 cm fino a 2 cm
T2 > 2 cm fino a 5 cm
T3 > di 5 cm
T4 Qualsiasi dimensione con estensione alla parete toracica o alla pelle
N
Coinvolgimento linfonoidale
N0 Nessino
N1 1–3 nell'ascella
N2 4–9 nell'ascella
N3 10 o più nell'ascella o
al di sotto/sopra della clavicola
M
Presenza di metastasi
M0 Non rilevabili
M1 Rilevabili (per lo più
al polmone, fegato e ossa)
  • Stato dei recettori. Le cellule del cancro alla mammella possiedono dei recettori sulla loro superficie, nel loro citoplasma e nel nucleo. Alcuni messaggeri chimici, come gli ormoni si legano ai recettori e questo provoca variazioni nella cellula. Le cellule del cancro al mammella possono avere o non avere tre recettori importanti: il recettore dell'estrogeno (ER), il recettore del progesterone (PR), e l'HER2/neu. Le cellule tumorali ER+ (cioè le cellule tumorali che hanno recettori per gli estrogeni) dipendono dagli estrogeni per la loro crescita; questo implica che esse possono essere colpite con farmaci che bloccano gli effetti degli estrogeni (ad esempio il tamoxifene) e generalmente la malattia ha una prognosi migliore. Senza trattamento, i tumori mammari HER2+ sono generalmente più aggressivi di quelli HER2-[79][80], tuttavia le cellule tumorali HER2 + rispondono ai farmaci, come l'anticorpo monoclonale trastuzumab (in combinazione con la chemioterapia convenzionale), e ciò ha migliorato in modo significativo la prognosi.[81] Le cellule prive di questi tre recettori vengono chiamate triplo-negative, anche se spesso esprimono recettori per altri ormoni, come il recettore degli androgeni e il recettore della prolattina.
  • Test del DNA. Il test del DNA può essere di vario tipo, tra cui quello a microarray, e ha come obbiettivo il confronto tra le cellule normali a le cellule del carcinoma. Le specifiche modifiche, in un particolare per il cancro al mammella, possono essere usate per classificare il tumore in diversi modi e possono aiutare nella scelta del trattamento più efficace.

Classificazione[modifica | modifica wikitesto]

Schematicamente è possibile suddividere i tumori della mammella in questo modo:

Stromali[modifica | modifica wikitesto]

Benigni[modifica | modifica wikitesto]

Maligni[modifica | modifica wikitesto]

Epiteliali[modifica | modifica wikitesto]

Benigni[modifica | modifica wikitesto]

  • Papilloma intraduttale
  • Adenoma del capezzolo
  • Papillomatosi florida del capezzolo

Maligni[modifica | modifica wikitesto]

La maggior parte dei tumori alla mammella è di tipo epiteliale e ha quindi origine nel tessuto ghiandolare, a livello della porzione dutto-lobulare. Vi sono forme non invasive come il carcinoma intra-duttale o carcinoma in situ (DCIS), e forme invasive o infiltranti. Il carcinoma lobulare in situ (definito anche neoplasia lobulare in situ) non è una vera forma di neoplasia, ma è considerato solo una alterazione displastica, che può essere associata a un aumentato rischio di carcinomi invasivi concomitanti o successivi.

L’80% dei carcinomi invasivi è rappresentato dal carcinoma duttale infiltrante e il 10-15% dal carcinoma lobulare infiltrante.

Carcinoma[modifica | modifica wikitesto]

Sintomatologia[modifica | modifica wikitesto]

Grazie all'avvento dei programmi di screening sulla popolazione a rischio, la maggior parte delle neoplasie viene diagnosticata prima che compaia una vera e propria sintomatologia (cioè prima che si possano palpare noduli). Negli altri casi, il segno più comune è rappresentato dalla comparsa di un nodulo (95% dei casi), o una modificazione dell’aspetto della cute (arrossamento, gonfiore, o il cosiddetto seno a “buccia d’arancia” dovuto a un coinvolgimento dei vasi linfatici), o la comparsa di una secrezione (in particolare se ematica) o la retrazione del capezzolo, o più raramente l'aumento di volume di uno o più linfonodi in ascella, qualora siano già presenti metastasi linfonodali.

Quando il carcinoma si associa ad infiammazione del tessuto mammario con coinvolgimento della rete linfatica, arrossamento della cute, senso di tensione ed aumento di volume della mammella, il quadro clinico prende il nome di carcinoma mammario infiammatorio.

Eventuali variazioni nell'aspetto e nella forma del seno (in particolare del capezzolo), sono importanti indici di sospetto di carcinoma mammario. La Malattia di Paget del capezzolo, sindrome costituita da vari sintomi, con la pelle del capezzolo che si presenta eczematosa, può rappresentare una manifestazione sintomatologica tardiva di carcinoma mammario.

Alcune patologie benigne della mammella, come la mastopatia fibrocistica, la mastalgia funzionale e il fibroadenoma, sono in varia misura associate ad una aumentata incidenza di carcinoma mammario e la comparsa di ogni nuovo sintomo deve essere attentamente segnalata dai pazienti e valutata dai medici in quanto può rappresentare il primo segno di comparsa della malattia, a qualunque età.

Talvolta, il carcinoma mammario si presenta come malattia metastatica, la quale può causare sintomi differenti a seconda della localizzazione delle metastasi. I siti più comuni nei quali appaiono le metastasi sono le ossa, il fegato, il polmone e il cervello.

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

Quando si sospetta un carcinoma della mammella per la presenza di un nodulo o di uno degli elementi sopra descritti, devono essere eseguite una mammografia e una ecografia. Il radiologo indica di solito nel referto una sigla che indica il grado di sospetto strumentale (da B1 a B5) secondo la classificazione BI-RADS:

  • B1 indica un quadro radiologico normale
  • B2 indica un quadro radiologico con alterazioni di tipo benigno
  • B3 indica un quadro radiologico dubbio, verosimilmente benigno
  • B4 indica un quadro radiologico dubbio, verosimilmente maligno
  • B5 indica un quadro radiologico sicuramente maligno.

L’ecografia è di norma un esame di secondo livello. Da sola non è in grado di fornire tutte le informazioni necessarie alla diagnosi, ma può confermare dei dati visibili alla mammografia, pertanto viene usata come esame di complemento. Può talvolta essere utilizzata come esame di primo livello nei casi di donne prima dei 35 anni, con tessuto particolarmente denso.

La diagnosi viene poi confermata attraverso l'esecuzione di un prelievo citologico mediante agoaspirato con ago sottile o istologico mediante core-biopsy o mammotome. Anche l'anatomo patologo, a sua volta, indica con una scala da C1 a C5, il grado di sospetto citologico:

  • C1 quadro citologico non sufficiente per definire la diagnosi
  • C2 quadro citologico normale
  • C3 quadro citologico dubbio, verosimilmente benigno
  • C4 quadro citologico dubbio, verosimilmente maligno
  • C5 quadro citologico sicuramente maligno.

Terapia[modifica | modifica wikitesto]

Terapia chirurgica[modifica | modifica wikitesto]

Il trattamento chirurgico è il trattamento di scelta; attualmente si evitano procedure mutilanti in tutti i casi ove sia possibile. Gli studi hanno infatti dimostrato che non vi è aumento di mortalità in caso di trattamenti conservativi, se associati a radioterapia e terapia medica adiuvante.

Le procedure oggi adottate comprendono:

  • La tumorectomia, asportazione del nodulo tumorale con una piccola porzione di tessuto normale circostante;
  • la quadrantectomia, asportazione dell'intero quadrante mammario interessato dalla neoplasia con la cute sovrastante;
  • la mastectomia radicale, asportazione di tutta la mammella insieme ai muscoli pettorali sottostanti; quando possono essere risparmiati i muscoli pettorali, la procedura prende il nome di mastectomia radicale modificata;
  • la mastectomia sottocutanea, asportazione della ghiandola mammaria con risparmio della cute sovrastante.

Nel caso di tumori infiltranti, alla chirurgia della mammella va associato uno svuotamento dei linfonodi ascellari.

Nel caso invece di tumori non infiltranti, si adotta la tecnica dell'asportazione del linfonodo sentinella. Con questa procedura si asporta, nella stessa seduta operatoria o anche in una seduta precedente, il primo linfonodo di drenaggio del tessuto interessato dalla neoplasia primaria. Nel sottocutaneo corrispondente al nodulo si inietta un colorante vitale, che si accumula poi nel linfonodo sentinella rendendolo visibile. Una volta asportato, il linfonodo sentinella viene sottoposto ad esame anatomo-patologico. Se si rileva la presenza di tessuto neoplastico superiore a 2 mm, è necessario procedere allo svuotamento completo dell’ascella per l’elevata probabilità che altri linfonodi contengano depositi metastatici. Nel caso in cui nel linfonodo sentinella non vi siano cellule neoplastiche o siano presenti solo in forme isolate (le dimensioni comunque non devono superare gli 0,2 mm, condizione classificata come pN0i+) non è necessario lo svuotamento ascellare completo. Nel caso in cui il linfonodo presenti una positività per cellule neoplastiche, di dimensioni comprese fra 0,2 e 2 mm (definita micrometastasi e classificata come pN1mic), lo svuotamento ascellare è consigliato ma è possibile, in casi selezionati, evitare tale procedura.

Quando viene effettuata una mastectomia radicale o sottocutanea, si ricorre in genere anche a procedure ricostruttive, che possono essere eseguite nella stessa seduta o anche in tempi successivi. La ricostruzione del tessuto asportato può prevedere il posizionamento immediato di un espansore e la successiva sostituzione con una protesi definitiva, o in alcuni casi il posizionamento diretto della protesi definitiva.

Nelle pazienti già sottoposte a radioterapia, la ricostruzione può essere eseguita mediante lembi chirurgici (lembo del grande dorsale, lembo del retto mediale addominale, lembi peduncolati).

Radioterapia[modifica | modifica wikitesto]

È indicata se:

  • si rilevano più di 4 linfonodi positivi, dopo la mastectomia radicale
  • tumore "bulky" (stadio 3 o superiore)
  • resezioni parziali (esempio: quadrantectomia)

Il razionale della terapia adiuvante è quello di "sterilizzare" i focolaio tumorali residui riducendo i rischi di recidiva. I territori irradiati comprendono:

La radioterapia deve inoltre evitare di irradiare la superficie cardiaca. Qualora si proceda a mastectomia totale, la radioterapia è riservata soltanto ai casi T3-T4, ai casi con i margini di resezione positiva, ai casi con invasione della fascia pettorale, della cute o dei linfatici del derma. In tutti questi casi la tecnica di irradiazione prevede la somministrazione di circa 50 Gy, con dosi singole di 1.8-2.0 Gy e con boost su letto tumorale di 10-20 Gy. La radioterapia a fasci esterni si effettua con fotoni a 4-6 MV. Con l'incremento delle diagnosi precoci (individuazione di piccole masse neoplastiche grazie allo screening mammografico), l'attuale piano terapeutico si giova di interventi conservativi (quali le quadrantectomie) accompagnati a radioterapie locali come la brachiterapia, l'utilizzo di mammosite oppure la metodica IORT. La presenza di più di 4 linfonodi ascellari per invasione metastatica pone ulteriori problemi terapeutici: in questi casi si prevede l'irradiazione della fossetta sottoclaveare omolaterale, del cavo ascellare omolaterale e della parete toracica. L'irradiazione dei linfonodi mammari interni (soprattutto di sinistra) è invece sconsigliata a causa della possibile tossicità cardiaca. La tossicità della radioterapia per carcinoma della mammella comprende:

Ormonoterapia[modifica | modifica wikitesto]

Si usa quando:

  • tumore positivo ai recettori per gli estrogeni (70% dei casi)
  • adiuvante nei gruppi a rischio
  • palliativa nella malattia metastatica

I farmaci più usati sono:

  • antiestrogeni (ad esempio il tamoxifene), soprattutto nelle donne in post-menopausa con recettori per gli estrogeni positivi
  • inibitori dell'aromatasi (ad esempio l'anastrazolo), sono i farmaci tendenzialmente migliori per la terapia adiuvante nell'anziana ma causano osteoporosi e hanno un diverso profilo di effetti collaterali, la scelta va quindi fatta caso per caso).
  • progestinici (medrossiprogesterone acetato)
  • analoghi del Gn-RH (ad esempio il goserelin) in particolare in donne giovani

Chemioterapia[modifica | modifica wikitesto]

I farmaci più usati sono:

Terapia neoadiuvante[modifica | modifica wikitesto]

I farmaci citati prima sono utilizzabili in monoterapia se molto attivi oppure in politerapia con varie combinazioni. viene usata nel downstaging e per trattare la mastite carcinomatosa.

  • se la paziente è stata già trattata con antracicline posso usare:
    • FAC (5 fluorouracile + doxorubicina + ciclofosfamide)
    • FEC (come FAC ma epirubicina al posto della doxorubicina)
    • doxorubicina o epirubicina + docetaxel o paclitaxel
  • se la paziente non è già stata trattata con antracicline:
    • docetaxel + capecitabina
    • paclitaxel + gemcitabina
    • CMF (ciclofosfamide+ 5 fluorouracile+ metotrexate)

a cui si possono aggiungere l'ormonoterapia (se recettori ormonali anche debolmente presenti) e se le cellule sono positive al marker HER 2 anche il trastuzmab, un anticorpo monoclonale diretto contro questa proteina (che deve avere una positività 3+ o 2+ confermata con la FISH)

Terapia adiuvante[modifica | modifica wikitesto]

Si basa sull'ormonoterapia e sul trastuzumab (se possibile usarli) oppure su schemi chemioterapici a base di taxani

Terapia del carcinoma metastatico[modifica | modifica wikitesto]

Può essere ormonale o fatta con farmaci tradizionali. L'ormonale è preferita se valgono le condizioni elencate sotto:

  • malattia a crescita lenta
  • metastasi ossee e dei tessuti molli (non in organi parenchimatosi)
  • lungo intervallo libero da malattia (più di 2 anni)
  • età > 35 anni (la chemio tradizionale va bene invece a tutte le età)
  • buona risposta ad ormonoterapia precedente
  • recettori ormonali positivi (per la chemioterapia tradizionale ciò è indifferente)

La principale indicazione palliativa è il dolore dovuto alle metastasi. I principali farmaci utilizzati nell'ormonoterapia palliativa sono gli inibitori dell'aromatasi. In seconda linea di ormonoterapia si possono utilizzare gli analoghi del GnRH. In caso in cui i recettori per estrogeni e progesterone siano negativi ci si avvale della chemioterapia tradizionale Altri farmaci sono il lapatinib (un inibitore di Her2 e dell' EGFR) che può essere usato associato alla capecitabina nei tumori resistenti al trastuzumab e nelle metastasi cerebrali, il bevacizumab (anticorpo anti VEGF) utilizzabile associato ai taxani in prima linea e i bifosfonati per controllare le metastasi ossee. Nel caso le metastasi ossee dolorose siano positive alla scintigrafia ossea e multiple è possibile ricorrere alla terapia radiometabolica specifica a scopo antalgico.

Diagnosi Precoce[modifica | modifica wikitesto]

Una diagnosi precoce permette l'uso di terapie mirate, studiate per massimizzare l'efficacia rispetto alla stadiazione della neoplasia riscontrata riducendo al contempo gli effetti collaterali e la durata della terapia stessa. Negli ultimi anni sono stati proposti sistemi software per la diagnosi automatizzata/assistita (CAD)[82] con il fine di aiutare il medico radiologo durante la fase di diagnosi, diminuendo così il tempo necessario alla diagnosi.

Prevenzione[modifica | modifica wikitesto]

Il rischio di incorrere in un tumore alla mammella può essere ridotto mantenendo un peso corporeo corretto, riducendo il consumo di bevande alcoliche, praticando attività fisica e allattando alla mammella i propri figli.[83] Si stima che l'adozione di queste pratiche potrebbe ridurre del 38% i casi di questa neoplasia Stati Uniti, del 42% nel Regno Unito, del 28% in Brasile e del 20% in Cina.[83] I benefici di praticare una moderata attività fisica, come camminare a ritmo sostenuto, sono riscontrabili a tutte le età.[83][84] Gli acidi grassi omega-3 sembrano in grado di ridurre il rischio.[85]

La rimozione chirurgica preventiva di entrambi le mammella prima che una qualsiasi forma di tumore sia stato diagnosticato o qualsiasi nodulo o altra lesione sospetta siano apparsi (una procedura nota come mastectomia bilaterale profilattica) può essere presa in considerazione nelle persone con mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2.[86][87] Tuttavia non vi è una evidenza sufficientemente forte per sostenere questa procedura per chiunque ma solo in coloro ad alto rischio.[88] Il test BRCA è raccomandato nei pazienti con un rischio famigliare elevato. Esso non è tuttavia raccomandato di routine, ma solo dopo una consulenza gentica[89], ciò perché vi sono molte forme diverse di mutazioni dei geni BRCA, che vanno dai polimorfismi innocui alle pericolose mutazioni frame-shift. L'effetto della maggior parte dei cambiamenti identificabili nei geni è incerta. Al 2014, non vi sono studi che fanno chiarezza sui benefici della rimozione profilattica della mammella sana in coloro che hanno già avuto un tumore all'altra mammella.[88]

I modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (come il tamoxifene) riducono il rischio di cancro al mammella, ma aumentano il rischio di tromboembolia e di carcinoma endometriale.[90][91] Essi non sono quindi consigliati per la prevenzione del tumore alla mammella nelle donne a rischio medio, ma possono essere prescritti per coloro che sono classificate ad alto rischio.[92] Il beneficio nella riduzione del cancro alla mammella si mantiene per almeno cinque anni dopo l'interruzione di un ciclo di trattamento eseguito con questi farmaci.[93]

Screening[modifica | modifica wikitesto]

Un ambulatorio mobile per lo screening del tumore alla mammella in Nuova Zelanda.

Con screening per il tumore mammella, ci si riferisce ai test proposti alle altrimenti donne sane, nel tentativo di ottenere una eventuale diagnosi precoce, sotto l'ipotesi che essa migliorerà la prognosi. Un certo numero di test sono stati suggeriti, tra cui: l'esame clinico della mammella e l'auto-esame, la mammografia, lo screening genetico, l'ecografia e la risonanza magnetica.

Un esame clinico o autonomo della mammella comporta la palpazione dell'organo al fine di ricercare eventuali noduli o altre anomalie. L'esame clinico è svolto da personale sanitario, mentre l'auto-esame viene eseguito dalla persona stessa.[94] Tuttavia, le evidenze scientifiche non supportano pienamente l'efficacia di entrambi i tipi di esame.[7][95] La mammografia è un esame che utilizza i raggi X per esaminare il mammella per evidenziare eventuali masse inusuali o noduli. Durante l'esame la mammella viene compressa e vengono eseguite diverse proiezioni con diversa angolatura ed eventualmente con diversi ingrandimenti.[7][96]

Un certo numero di organismi sanitari nazionali raccomanda lo screening del cancro al mammella. Per una donna in condizioni nella media, la statunitense Preventive Services Task Force consiglia l'esame mammografico ogni due anni in coloro che hanno un'età compresa tra i 50 ei 74 anni[7], il Consiglio d'Europa la raccomanda biennalmente alle donne tra i 50 e i 69 anni[97] mentre in Canada lo screening è raccomandato ad una età compresa tra i 50 e 74 anni e con una frequenza di 2 o 3 anni.[98] Si è evidenziato che, oltre al rischio di incorrere inutilmente all'intervento chirurgico, i rischi di mammografie più frequenti includono un piccolo, ma significativo, aumento di cancro alla mammella indotto dalle radiazioni ionizzanti, quali sono i raggi X.[99]

La Cochrane Collaboration nel 2013 ha affermato che non vi sono prove evidenti di qualità che dimostrino una riduzione dei casi di tumori né una riduzione della mortalità per tutte le cause a seguito dell'effettuazione della mammografia di screening.[5] Quando gli studi meno rigorosi vengono aggiunti all'analisi, si riscontra una riduzione della mortalità dovuta al cancro al mammella dello 0,05%.[5] Una proiezione ad oltre 10 anni si traduce in un aumento del 30% nei tassi di eccesso di diagnosi e trattamento (da 3 a 14 per 1000) e oltre la metà avrà almeno un test falsamente positivo.[5][100][101] Questo ha portato a ritenere non chiaro se lo screening mammografico si positivo o negativo.[5][101] Lo studio della Cochrane afferma inoltre che, a causa dei recenti miglioramenti nel trattamento del tumore al mammella e il rischio di falsi positivi che portano ad interventi non necessari, "pertanto non sembra ragionevole eseguire lo screening per il tumore della mammella" a qualsiasi età.[102] Inoltre, non è stato dimostrato che la risonanza magnetica come metodo di screening abbia maggiori vantaggi o svantaggi rispetto alla mammografia tradizionale.[103]

Cenni storici[modifica | modifica wikitesto]

Il carcinoma mammario è senz'altro, tra le forme tumorali, quella descritta più anticamente nell'uomo. Sebbene non venisse ancora utilizzato il termine "cancro", pare che sia stato scoperto in Egitto intorno al 1600 a.C.; il celebre Papiro Edwin Smith descrive otto casi di tumori o ulcere della mammella che venivano trattate mediante cauterizzazione.

Per secoli, i medici hanno descritto casi simili nella loro pratica con la conclusione che non vi fosse trattamento alcuno in grado di guarire da tale malattia. Solo nel XVII secolo fu stabilito un legame tra il carcinoma mammario e i linfonodi dell'ascella. Il chirurgo francese Jean Louis Petit (1674-1750) e quello scozzese Benjamin Bell (1749-1806) furono i primi a rimuovere i linfonodi, il tessuto mammario e la parete muscolare.

Ciò portò successivamente al primo intervento chirurgico di mastectomia, eseguito nel 1882 da William Stewart Halsted; la "mastectomia radicale secondo Halsted" divenne così un metodo chirurgico molto conosciuto ed in voga almeno sino agli anni settanta del ventesimo secolo.

Un esatto concetto della storia naturale del carcinoma mammario non trattato è essenziale per la comprensione delle variazioni del decorso della malattia ed anche per la corretta valutazione del valore dei differenti metodi di trattamento. Nel tentativo di trovare spiegazioni delle grandi variazioni che si verificano nel decorso del carcinoma mammario, sono stati presi in considerazione numerosi fattori per definire i cosiddetti gradi di malignità. Verso la fine del secolo XIX Hansemann, nella sua monografia, espresse per primo l’idea che è possibile tracciare una scala rappresentante il grado di anaplasia, ossia la misura con cui la morfologia del tumore si diversifica da quelle delle cellule madri dalle quali ha origine. Egli avanzò l’ipotesi che il grado di malignità di un tumore, denunciato dalla tendenza a metastatizzare, può essere correlato con tale grado di anaplasia. Importanti contributi alla definizione istologica dei gradi di malignità del tumore carcinoma mammario si devono ai patologi del Middlesex Hospital. Nel 1928, infatti, Patey e Scarff classificarono una serie di 73 carcinomi mammari secondo diversi gradi di malignità, usando quali criteri distintivi le caratteristiche degli elementi epiteliali del tumore come erano state enunciate in precedenza da Greenought. Incoraggiati dai risultati, Scaraff e Handley, nel 1939, classificarono secondo i gradi di malignità una serie di 172 pazienti, di cui disponevano di controlli a distanza di 10 anni dalla mastectomia medicale. I gradi di malignità vennero, dunque, trattati sulla base dei sintomi e della casistica e ridotti infine, a tre: ben differenziato, moderatamente differenziato, indifferenziato. Riguardo, poi, all’ipotesi che il carcinoma mammario possa guarire spontaneamente, nessun medico fu in grado di spiegarne il motivo. Si ricorda, attraverso le parole di Samuel Cooper che: ” Easton di Dublino aveva segnalato il fatto di una signora che, rovesciata da un fulmine senza esserne gravemente lesa, vide scomparire poco tempo dopo uno scirro che da qualche tempo esistevale nel seno, e che nessun rimedio aveva potuto far risolverle. Fin d’allora si ebbe più volte ricorso alla “elettricità” nella speranza di ottenere un simile risultato; ma questi tentativi non sono stati coronati da successo durevole. In quanto, poi, al fatto d’Easton, si è creduto di poterlo spiegare per mezzo dell’emozione che provò la malata, e non già per la particolare e diretta azione di elettricità.”

Descrizioni delle prime varietà tumorali[modifica | modifica wikitesto]

Le prime descrizioni patologiche si riferiscono soprattutto agli aspetti macroscopici, in particolare, del carcinoma ne vengono descritte diverse varietà. L’aspetto macroscopico più tipico dello scirro fu delineato da Sir James Paget, che descrisse con estrema solerzia le differenze di sorta.

Un'accurata descrizione, invece, delle caratteristiche del cancro atrofico viene effettuata da Gioacchino Antonio Fabris: “fu chiamato cancro atrofico una forma di cancro la quale, quando prende la mammella, si sfigura per modo, da non poter, a dir vero, non fare una profondissima impressione nella mente di chi lo vide una volta; imperciocché in luogo di presentarsi la mammella qual tumore, vedesi tutta la regione mammaria così appianata e liscia, da poter far credere ai non avvisati, che la mammella stessa sia totalmente estirpata, ed in suo luogo non vi sia che una vasta cicatrice intimamente aderente alle parti sottoposte”.

Per quanto riguarda il cancro encefaloidale o “cancro fungoso”, ritiene che si formi in seguito allo stravaso di materiale ematico, che successivamente si organizza in una massa relativamente molle e a crescita più rapida dello scirro.

Il carcinoma fibroplastico, infine, comprende i cancri corroidi e colloidi. Nel periodo in cui opera Velpeau, circa la metà del XIX secolo, la diagnosi microscopica comincia allora i suoi primi passi. Uno dei primi quesiti che si pone riguarda la specificità delle cellule tumorali, ossia se in queste è possibile riconoscere elementi chiaramente differenziabili da quelli dei tessuti normali. I patologi tedeschi Muller, Virchow e Vogel, sostengono che nel cancro non vi sono elementi cellulari patognomonici, ma che tutti tessuti si sviluppano da cellule primordiali, anche se poi queste manifestano successivamente una grande varietà morfologica. Se ne deduce quindi che non è possibile effettuare una diagnosi di cancro solo sull’aspetto delle singole cellule, ma solamente sull’insieme di un grande numero di esse.

Una classificazione delle diverse varietà tumorali ha sempre incontrato numerose difficoltà non solo per la diversa enfasi data alle caratteristiche dei vari tumori, ma anche per la grande varietà di denominazione adottate nei diversi Paesi. Il primo a decretare quattro nomi che potessero favorire lo scambio di idee fra gli studiosi fu Billroth denominandoli:

  • Nodulo carcinomatoso in parte molle in parte duro
  • Infiltrazione carcinomatosa
  • Carcinoma atrofico o cicatriziale
  • Carcinoma colloide.

Di queste Billroth ne diede una descrizione dettagliata tanto a livello macroscopico quanto a livello microscopico. Egli, inoltre, si dimostrò capace di correlare il comportamento clinico con il tipo istologico del tumore ed attuò una specie di classificazione basata sulla maggiore o minore aggressività biologica. Non ha ancora, tuttavia, un’idea sulle cause tumorali.

I primi trattamenti chirurgici nella storia della patologia al seno[modifica | modifica wikitesto]

Chirurgia del tumore alla mammella nel XVIII secolo.

Le fasi che caratterizzano l’evoluzione del trattamento chirurgico dei tumori sulla mammella sono quattro:

  • Impiego della chirurgia esclusivamente locale, ossia primordi del trattamento chirurgico;
  • Primi tentativi di una chirurgia loco-regionale, ossia i prodromi della chirurgia radicale.
  • Sviluppo delle basi intellettuali e delle applicazioni pratiche della chirurgia radicale;
  • Trattamento chirurgico nell’ambito di una strategia terapeutica più complessa.

Nella protostoria riferimenti alle patologie tumorali si ritrovano costantemente ed è per questo motivo che si ipotizza la presenza, già allora, di un primo approccio con la chirurgia mammaria. Erodoto ad esempio, riferisce che gli Sciti effettuavano l’asportazione della mammella alle loro prigioniere, e sembra che in India la mastectomia fosse una forma di punizione riservata alle adultere. I migliori chirurghi dell’antichità sono probabilmente quelli della Scuola di Alessandria. Risulta che fossero accurati e che si servissero di strumenti sofisticati. In particolare veniva effettuata una legatura dei grossi vasi e sembra che siano stati effettuati anche degli interventi sull’addome. Una prima descrizione dell’intervento chirurgico ci viene da Galeno, il quale descrive la pratica della mastectomia come l’effettuazione di un cerchio nella regione dove i tessuti sono ancora sani. La prima descrizione tecnica, però, ci viene fornita da Ezio di Amida, il quale espone il metodo di due medici dell’epoca basato sul ”tagliare e cauterizzare”. La chirurgia araba e quella della scuola Salernitana, rappresentano il tratto d’unione con la chirurgia del secondo medioevo definita come “chirurgia universitaria” poiché studiata e applicata all’interno delle università. Del cancro alla mammella parlano tutti i chirurghi medievali e tutti hanno gli stessi concetti e gli stessi atteggiamenti terapeutici, salvo preferenze personali, e pertanto, le osservazioni originali sono davvero poche.

Abbastanza curiosa quanto cruenta la tecnica di mastectomia effettuata da Johann Scultetus: per favorirne l’amputazione, la mammella viene dapprima trafitta e trazionata da una corda. Non meno cruenti comunque, appaiono gli strumenti impiegati da Govert Bidloo, che traziona la mammella dopo averla infilzata con un forchettone o con uno spadino. Un metodo sbrigativo è quello impiegato da Tabor che impiega una specie di ghigliottina capace di amputare la mammella in pochi secondi. Interventi abbastanza crudeli, ma nulla di strano se si pensa che lo stesso Scultetus descrive un originale maniera di incidere gli ascessi mammari ad insaputa della paziente se essa non fosse stata consenziente. Il chirurgo indossa un anello speciale capace di far scattare al momento opportuno una piccola lama contenuta al suo interno; quindi dapprima accarezza con non curanza la mammella, e poi improvvisamente mette in azione l’originale meccanismo, detto l’anello d’oro.

Un nome importante per la chirurgia del 700 è Angelo Nannoni che si dichiara nettamente a favore del trattamento chirurgico di cui ne delinea le tecniche. Egli inoltre fu uno dei primi a comprendere che vi era una reale possibilità che il tumore si diffondesse attraverso i vasi e raggiungesse parti anche molto distanti fra loro.

La nascita della strategia terapeutica[modifica | modifica wikitesto]

Nel 1948 Patey e Dyson pubblicano i risultati di 46 mastectomie operate con un nuovo metodo:

  • Ampia escissione della pelle così da rendersi talora necessario l’impiego di un trapianto cutaneo;
  • Conservazione del grande pettorale;
  • Dissezione ampia dell’ascella sollevando in alto il braccio in maniera da rilasciare il grande pettorale
  • Conservazione del nervo pettorale laterale, il principale nervo trofico del grande pettorale.

Questo intervento, così strutturato, rovescia le basi concettuali sulla diffusione del tumore e le sue possibilità di recidiva, ma soprattutto scardina il concetto secondo il quale la cute rivestiva un ruolo importante nella formazione del carcinoma. Inizialmente tale intervento e tali principi stentarono ad essere accettati. Come già avvenuto in precedenza, negli anni a seguire, si verificarono episodi alterni dominati dal pessimismo, in cui saltuarie intuizioni risultarono avventate, alcune teorie chiaramente infondate. A partire dagli anni cinquanta ci si accorge anche che si sono progressivamente modificati:

  • I concetti di storia naturale, che rappresentano la conoscenza operativa delle decisioni terapeutiche.
  • Le pazienti da curare, che presentano una malattia generalmente più iniziale, data la diffusione delle tecniche diagnostiche, dell’educazione sanitarie e successivamente della pratica dell’autoesame;
  • L’atteggiamento delle donne dinanzi alla mutilazione chirurgica, date le maggiori esigenze estetiche e relazionali in una società sempre più evoluta.

I risultati terapeutici dipendono quindi da molteplici fattori e non solo dall’intervento chirurgico, e si può genericamente affermare che le nuove conoscenze definiscono due gruppi di tumori:

  • Quelli ad evoluzione loco-regionale e con scarsa tendenza alla meta statizzazione a distanza, in cui un trattamento locale adeguato, non necessariamente demolitivo, risulta curativo;
  • Quelli ad evoluzione sistemica con frequente e precoce metastatizzazione a distanza, in cui qualunque trattamento locale, per quanto esteso, risulta palliativo.

Da alcuni anni gli elementi passionali si sono progressivamente sedati e si è cominciata a delineare la logica della strategia terapeutica che, partendo da alcune considerazioni derivate dall’esperienze del passato, cerca di coordinar la successione di trattamenti onde ottenere il massimo dei risultati con il minimo degli esiti invalidati. In realtà la conoscenza delle caratteristiche biologiche del tumore e delle correlazioni immunologiche ed ormonali è ancora oggi relativa per cui è difficile stabilire i meriti ed i limiti delle singole forme di terapia. Per quanto riguarda gli interventi che conservano parte della mammella, definiti parziali, o più impropriamente, conservativi, i primi studi clinici controllati sono cominciati all’incirca negli anni sessanta.

Il processo operatorio[modifica | modifica wikitesto]

La preparazione della malata prima di un'operazione comprende molti giorni di dieta per purgare l’organismo dall’umore peccante. Dieta, ripetute purgazioni e tenore di vita adatto sono considerati importanti innanzitutto per aggiungere possibilità curative alla malattia tumorale, ritenuta dovuta ad un ristagno di umori melanconici, secondo i principi di Galeno. Secondo Galeno il collasso dopo un'operazione è dovuto al raffreddamento del cuore quando i vasi non vi apportano abbastanza quantità di calore naturale e di spiriti vitali. Importante era la preparazione non solo fisica ma anche spirituale sia della paziente che del chirurgo. Circa la posizione della malata, ella si doveva mettere, secondo Sckenck, seduta o sdraiata su uno sgabello, mentre due uomini le erano al fianco afferrandole saldamente le braccia. Molta importanza veniva data al bendaggio post operatorio che garantiva un certo controllo dell’emostasi. Del decorso post operatorio si narra poco e prevalentemente comprende le modalità di bendaggio. Una delle complicazioni più frequenti è però rappresentata dall’emorragia. per prevenirla si pensava che la paziente dovesse giacere distesa e che il suoi pasti dovessero comprendere solo cibi freddi e umidi. La ferita, inoltre, veniva compressa con strette fasce contenenti molti ingredienti per bloccare il sangue.

Prevenzione delle infezioni post operatorie[modifica | modifica wikitesto]

Prima dell’era dell’asepsi, l’infezione della ferita operatoria era quasi la regola di tutti i grandi interventi chirurgici e causa di morte in quasi un terzo delle pazienti. Inizialmente per fini preventivi su usava in maniera preponderante la cauterizzazione. Nel 1537 Ambroise Parè, mentre medica i feriti sul campo di battaglia, si trova sprovvisto di olio bollente ed è pertanto costretto a sospendere la cauterizzazione delle ferite. I successi da lui ottenuti nelle ferite non trattate con olio bollente, ma con semplici medicazioni protettive, lo inducono in seguito a combattere la cauterizzazione e ad indicarla ai chirurghi quale intervento inutile e dannoso. Una delle cause della formazione di infezioni era determinata dall’utilizzo di tavoli operatori non igienizzati dove venivano effettuati, anche lo stesso giorno delle operazioni, dissezioni a scopo didattico su cadaveri. Inoltre, molte medicazioni erano effettuate con garze non disinfettate. Le operazioni venivano eseguite con la massima celerità e i chirurghi più esperti erano soliti indossare la casacca sporca come simbolo della loro esperienza. La rapidità dell’intervento era la causa di molti inconvenienti. Frequenti erano le emorragie secondario perché, nella fretta veniva legato solo qualche grosso vaso e nessuno dei minori. Le ferite che sanguinavano durante le ferite, venivano pulite con spugne risciacquate con acqua fredda fra un'operazione e l’altra. Il decorso post operatorio era per lo più complicato da suppurazioni di lunga durata; per un’amputazione della mammella la durata media del decorso si aggirava sui tre mesi se non di più. Gli inconvenienti maggiormente temuti non erano le suppurazioni delle ferite e nemmeno l’odore cadaverico che infestava le corsie, ma erano le malattie dell’ospedale. Solo grazie a Lister si ha una radicale svolta nella storia della chirurgia.

Trattamenti non chirurgici al seno[modifica | modifica wikitesto]

Nel determinare le cause e stabilire i trattamenti del cancro si diede libero corso all’immaginazione con risultati estremamente stravaganti sebbene Ippocrate asserisse che in tutti gli uomini vi è un cancro nascosto che è meglio non curare. L’insegnamento ippocratico e galenico, scettico ma non del tutto avverso a cure palliative, viene ripreso dagli Arabi che usano per lo più trattamenti con sostanze caustiche. Parè asseriva che fosse cosa saggia operare il cancro solo se esso si presentava di piccole dimensioni e risiedeva in zone di facile amputazione, in caso contrario sarebbe stato meglio desistere. Ugualmente Heister nel 1720 non confida molto nei risultati del trattamento chirurgico ed attua talora trattamenti palliativi. I metodi più strani vengono adoperati. Nel XVII secolo William Clowes, medico della regina Elisabetta, ricorreva nella cura del cancro all’esorcismo. In tempi successivi molti tentativi furono fatti attraverso la pratica dell’ipnotismo. Un rimedio popolare alla cura del cancro, sopravvissuto per molti secoli, è rappresentato dall’ingestione dei granchi bolliti nel latte di asina. Il procedimento che si basa sull’antica dottrina dei simboli, sopravvive ancora nella cura della stessa malattia. (granchio=cancer=tumore) L’atteggiamento sfavorevole verso la chirurgia si protrasse ancora per molti anni sebbene i giudizi negativi non fossero condivisi da tutti i medici. Sono stati i caustici ad essere considerati i rimedi universali per il cancro fino a non pochi decenni or sono. L’arsenico è sempre stato il caustico più usato per quanto riguarda il tumore alla mammella. esso, infatti, veniva come il mezzo che senza alcun dubbio faceva guarire alcun e ulcere di cattivo aspetto della faccia, delle labbra, della lingua ed era uno dei rimedi palliativi migliori. L’arsenico e i suoi derivati ebbero di nuovo un eclatante successo nel 1897 quando Czerny e Trunececk comunicarono i loro risultati con una soluzione idroalcolica di arsenico, che resta in voga almeno per una trentina d’anni. Non si può tuttavia negare che il metodo caustico provochi dolori talvolta vivissimi: gli stessi chirurghi segnalavano nelle loro casistiche casi di donne decedute per i dolori prima che venisse osservato un effetto della terapia, e di altre che richiedevano disperatamente l’amputazione alla mammella per porre fine all’atroce supplizio. Una singolare cura è quella riferita da Morgagni. Egli racconta che Valsalva curò una sua paziente affetta da un voluminoso tumore alla mammella utilizzando un originale accorgimento:fasciò strettamente la base del tumore in modo che” gli orli del tumore privati del nutrimento morivano tutto intorno, e si potevano recidere circolarmente con le forbici senza dolore e senza spargimento di sangue, e la circonferenza della base sempre più scemava. Questo mezzo continuato per tempo lungo ridusse quell’enorme tumore a piccola mole ed infine fu amputato senza pericolo” In seguito fu attuata la tecnica di compressione dei tumori che però spesso si rivelò dannosa perché effettuata in maniera inadeguata e irregolare che limitava i movimenti respiratori al torace. Non è sempre la massa ad essere compressa, ma talora sono anche i tessuti vicini a sopportare la pressione maggiore e questo porta a lesioni dolorose e talora anche a necrosi del tessuto. In seguito grazie agli studi di Récamier si studiò un nuovo metodo di compressione più dolce attraverso dischi di agarico che venivano intercalati fra i giri di fasce adattate alla regione che era sede del cancro. La pressione sulle garze veniva aumentata giornalmente e in maniera costante. Nel 1849 John Bennet nel suo trattato sulle produzioni cancerose e cancroidi, stabilisce le linee di trattamento del cancro con la refrigerazione. Successivamente Arnott utilizza la refrigerazione in un tumore del viso e in un tumore ulcerato molto voluminoso e ulcerato della mammella. Il trattamento dei tumori avveniva anche attraverso la pratica termo elettrochimica. La tecnica elettrica è molto semplice a descriversi, ma molto complessa nell’applicazione. La folgorazione deve essere prolungata, le scintille abbastanza forti, a grande frequenza e ad alta tensione, lanciate sulle parti scoperte dopo l’estirpazione del cancro e di tutti i residui sospetti; le scintille non debbono toccare la zona del cancro, bensì le parti sottostanti ad essa. La scoperta dei raggi X viene pubblicata nel 1895 e già l’anno seguente viene tentata l’applicazione delle nuove radiazioni nella cura dei tumori. Alla luce delle conoscenze attuali le dosi dei primi trattamenti radianti erano comunque inadeguate ed inoltre solamente dopo la prima guerra mondiale si hanno a disposizione apparecchi capaci di aggiungere i 170-200 kW Per quanto riguarda l’impiego della radioterapia come trattamento complementare all’intervento chirurgico, oltre alle citate esperienze, dal 1908 William Simpson Handley comincia a sottoporre a radioterapia post-operatoria tutte le pazienti operate per un tumore alla mammella. nel 1927 il chirurgo parigino Robert Monod resta sorpreso nel constatare che le pazienti inoperabili e sottoposte a radioterapia diventano successivamente suscettibili di trattamento chirurgico. Alla fine degli anni trenta diviene disponibile la radioterapia ad alti voltaggi in grado di generare raggi X con un voltaggio superiore ad un milione di Volt. Secondo Robert McWhirter i principi per una corretta radioterapia sono: il corretto trattamento dei linfonodi sopraclaveari e dei linfonodi mammari interni in continuità con la parete toracica, qualità delle radiazioni di tipo dura, adeguato dosaggio nell’intera area trattata.
Per il trattamento del tumore alla mammella legato agli ormoni in cui le cellule presentano determinate caratteristiche (iperespressione di Erb2), esiste una possibilità di cura farmacologica, data dall'associazione dei farmaci lapanitib e letrozolo, per le donne in menopausa con metestasi, per le quali non si è considerata una terapia chemioterapica[104].

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ Breast Cancer. URL consultato il 29 June 2014.
  2. ^ a b c d e Breast Cancer Treatment (PDQ®), 2014-05-23. URL consultato il 29 June 2014.
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