Acne

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Acne
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 706.1
ICD-10 (EN) L70.0

L'acne è una malattia della pelle ad evoluzione benigna, caratterizzata da un processo infiammatorio del follicolo pilifero e della ghiandola sebacea annessa, chiamata in linguaggio comune "brufolo" o "foruncolo". Le parti più colpite sono:viso, spalle, dorso e regione pettorale del torace.

Il termine si ritrova per la prima volta negli scritti del medico greco Aezio di Amida con la scritta ἁκμή sire.[1]

Caratteristiche[modifica | modifica wikitesto]

Le caratteristiche più comuni nell'acne sono tre:

L'acne si manifesta prevalentemente nella popolazione giovanile. Il disagio e l'imbarazzo che crea è soprattutto di carattere estetico ma può anche avere ripercussioni psicosociali.

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

L'acne è estremamente comune nei soggetti fra 14 e 19 anni e nei caucasici interessa un terzo dei soggetti; più rara negli individui di pelle nera e ancor di più tra gli orientali. Il sesso maschile è colpito con frequenza lievemente maggiore, ma alla fine del XX secolo è stato rilevato un aumento dell'incidenza dell'acne volgare anche nel sesso femminile.[2] La massima insorgenza di tali manifestazioni nell'età adolescenziale si spiega con l'aumento della secrezione di androgeni[3]. Le forme più gravi sono quasi tutte a carico del sesso maschile.

Raro, ma non eccezionale, il protrarsi fino ai 30 anni. L'acne non è ereditaria, ma esistono fattori predisponenti genetici ed etnici.

Eziologia[modifica | modifica wikitesto]

Sono varie le cause alla base dell'acne, che comportano alterazioni della cheratinizzazione;[4] in situazioni normali solo alcune parti dell'infundibolo della ghiandola sebacea vanno incontro alla cheratinizzazione. A seguito dei cambiamenti ormonali (pubertà, ciclo mestruale, gravidanza), si determina un cambiamento anche nella parte inferiore della ghiandola, provocando dapprima ostruzione, successivamente la nascita del comedone.

Lo stimolo che induce questa ipercheratosi è sicuramente da identificarsi con gli androgeni, che sono in grado di legarsi ai cheratinociti perché sulla membrana di questi ultimi è presente un recettore specifico per gli ormoni. Dal momento, peraltro, che non in tutti i pazienti si rileva un aumento del tasso plasmatico di testosterone, delta-4-androstenedione o deidroepiandrosterone, è verosimile che il meccanismo che scatena l'acne non sia l'iperproduzione di androgeni ma la loro maggiore biodisponibilità a livello dei tessuti periferici.

Fino a qualche tempo fa non esisteva nessuna certezza scientifica su correlazione fra acne e dieta, igiene, sesso.[5] Fin dal 1959 sono stati fatti degli studi riguardanti la dieta e l'acne e non sono state trovate evidenze significative, ma con studi più recenti (riguardanti il latte) si è visto che esiste, in realtà, una relazione tra acne e dieta. Ad esempio, in un recente studio californiano condotto su circa 47.000 infermiere si è notato che coloro che hanno bevuto più latte da adolescenti presentavano tassi più alti di acne grave rispetto a coloro che ne avevano assunto poco o niente. Una dieta ad alto carico glicemico e il latte di mucca sono stati associati con l'acne. Il latte infatti contiene steroidi anabolici (5alfa-pregnanedione, 5alfa-androstenedione e precursori del 5afa-diidrotestosterone) che potrebbero avere un effetto nella stimolazione delle ghiandole sebacea della struttura del follicolo pilosebacea della pelle (la sensibilità della ghiandola sebacea all’azione degli ormoni maschili riconosce una componente genetica) [6]. L’elevato apporto di carboidrati iperglicemici e di derivati del latte ad azione insulinotropica determinano una sovrastimolazione del segnale mediato dall’insulina e dal fattore di crescita insulino-simile che sembrerebbe correlare con il tasso di prevalenza dell’acne [7][8][9]. Altri tipi di associazioni (cioccolato, sale, ecc) non sono supportati dall'evidenza. [10]

Alcuni farmaci come l'amineptina possono far comparire macchie associabili all'acne.[11]

Sintomatologia[modifica | modifica wikitesto]

Gravità dell'acne Comedoni Lesioni con infiammazione Lesioni
Lieve Minore di 20 Minori di 15 Minori di 30
Moderata 20-100 15-50 30-125
Grave Maggiore di 100 Maggiore di 50 Maggiore di 125

Le manifestazioni dell'acne sono estremamente polimorfe e vanno dai comedoni, papule, pustole, fino ad arrivare a manifestazioni più destruenti (noduli, cisti, ascessi, infiltrati flemmonosi).

Comedone[modifica | modifica wikitesto]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Comedone.

È una dilatazione dell'orifizio dei follicoli e si ritrova nelle aree (volto, torace, dorso) dove si sviluppa l'acne. Le cellule del follicolo di un soggetto acneico, osservate al microscopio elettronico, rivelano al loro interno gocce di grasso che normalmente non dovrebbero essere presenti. Questo fenomeno è espressione di una alterata cheratinizzazione e costituisce la chiave interpretativa della formazione del comedone.

La formazione del comedone è un segno precoce dello sviluppo dell'acne: ci sono soggetti che presentano i comedoni ma non sono affetti da acne, tuttavia in tutti i pazienti con acne si ritrovano i comedoni. Lo strato corneo del follicolo diviene più aderente, le cellule si separano meno facilmente e vanno ad ostruire lo sbocco (infundibolo) del follicolo. La ghiandola continua a secernere sebo che, non potendo fuoruscire, ispessisce il follicolo. I germi presenti normalmente sulla cute (Staphylococcus epidermidis e Propionibacterium acnes), in condizioni di scarsità di ossigeno come quella che si crea nel follicolo bloccato da un punto nero, si sviluppano meglio perché anaerobi e scompongono i trigliceridi in acidi grassi, creando le premesse per l'infiammazione che danneggia ulteriormente il tessuto.

Istologicamente si possono presentare:

  • Comedoni aperti, al cui interno si ritrova cellule corneificate, sebo, flora batterica o meno comunemente acari;[12] si riconosce per il colore nero (volgarmente chiamato punto nero, il cui colore è dato dall'ossidazione dei lipidi contenuti nel sebo a contatto con l'ossigeno dell'aria).
  • Comedoni chiusi, la cui differenza è nella grandezza dell'ostio follicolare (talmente piccolo da sembrare chiuso) e nel colore biancastro (punto bianco).

Seborrea[modifica | modifica wikitesto]

La carnagione grassa e translucida dei soggetti con acne è dovuta all'eccessiva secrezione delle ghiandole sebacee. Come per i punti neri, accade frequentemente di trovare persone con seborrea ma senza acne, ma se c'è acne la seborrea è sempre presente, e la sua intensità è direttamente proporzionale alla gravità dell'acne.

Responsabili della seborrea sono in gran parte gli ormoni androgeni, il principale dei quali è il Diidrotestosterone che si lega ai recettori di ormoni andorgeni nelle ghiandole sebacee. Nel maschio la massima parte del testosterone è prodotta dal testicolo, una minima parte dalle ghiandole surrenali. Nella femmina il testosterone presente nel sangue è prodotto quasi tutto dalle surrenali, ma una minima parte sembra provenire dall'ovaio.

Nei bambini i livelli di testosterone sono minimi, per aumentare poi alla pubertà in entrambi i sessi, in misura molto maggiore nei maschi. La grandezza delle ghiandole surrenali raggiunge le dimensioni dell'adulto e la secrezione del sebo aumenta.

L'iperproduzione di sebo ostruisce i pori della pelle e in assenza di ossigeno favorisce la crescita batterica, con infiammazione e infezione.

Infiammazione[modifica | modifica wikitesto]

Insieme alla seborrea e ai punti neri, il segno più evidente dell'acne è la presenza di infiammazione della cute. I follicoli bloccati dai comedoni si rompono liberando il loro contenuto nel derma. Il sebo, il materiale corneo e i batteri penetrano nel derma attraverso le rotture della parete del follicolo creando le premesse per l'infiammazione. Il sangue scorre più intensamente attraverso i capillari dilatati, rigonfiando la zona di cute circostante e formando quindi la papula. Se anche i globuli bianchi fuoriescono dai vasi sanguigni accumulandosi intorno ai follicoli, si sviluppano le pustole attraverso la digestione, da parte dei neutrofili, del materiale fuoriuscito dal follicolo.

Il nodulo si forma per la rottura della cisti follicolare, che comporta in alcuni soggetti una reazione da corpo estraneo con esiti fibrotici.

Più in generale, gli esiti delle lesioni vanno da nessun esito a discromie non permanenti fino a cicatrici frequentemente depresse, talora ipertrofiche. In casi rari e in pazienti predisposti, le lesione può esitare in cheloidi (acne cheloidea).

Fra i sintomi e i segni clinici si ritrova dolore, anche se la maggior parte delle volte risulta asintomatica. I comedoni possono presentarsi sotto forma di puntino bianco o nero. Papule e pustole si presentano a seconda della profondità dell'infezione (se maggiormente profonda si mostrano papule) raggiungono dimensioni di 2–5 mm di diametro.[13]

Trattamento delle cicatrici[modifica | modifica wikitesto]

Gli esiti cicatriziali sono una diffusa complicanze dell'acne e di numerose patologie dermatologiche. In base alla larghezza, profondità e struttura tridimensionale, le cicatrici di tipo post-acneico sono distinte in: icepick, boxcar, rolling scars. A questa classificazione si aggiunge la distinzione tra aree depresse, cicatrici atrofiche e ipertrofiche.

Il trattamento per attenuare o eliminare le cicatrici acneiche prevede: peeling, dermoabrasione, laser. Per le cicatrici atrofiche la tecnica del collagen induction therapy (o needling) consiste iniezioni di collagene da 0.13 a 1.5 mm sotto la cute. Per i cheloidi, si utilizzano lamine di gel di silicone e iniezioni di corticosteroidi sulla lesione.

Prevenzione[modifica | modifica wikitesto]

Nella cura dell’acne, la terapia farmacologica può essere affiancata da alcune indicazioni igienico-comportamentali che possono essere d’aiuto nel contenere lo sviluppo delle lesioni cutanee [14].

L’uso di saponi o sostanze sgrassanti potrebbe essere controproducente, benché la pelle con acne tenda ad essere “grassa“. L’eccessiva azione sgrassante dei detergenti infatti provoca un effetto di “rimbalzo“ per cui la pelle, per proteggersi, aumenta la produzione di sebo (Lotti, 2002). L’eccessivo sgrassamento può inoltre alterare il film idrolipidico facilitando la colonizzazione batterica e aumentando la sensibilità della pelle alle sostanze potenzialmente irritanti. La cute con acne deve essere trattata con detergenti delicati, preferibilmente due volte al giorno, mattina e sera, prima di applicare i farmaci topici prescritti per la cura. I detergenti per la pelle possono agire per tensioattività, solubilizzazione, assorbimento e rimozione meccanica [15].

I detergenti per tensioattività sono noti anche come “saponi non saponi“ e sono ottenuti attraverso un processo elaborato in cui i tensioattivi anionici e anfoteri vengono addizionati ad acidi organici in modo da ottenere soluzioni con pH simile a quello della pelle. I tensioattivi anionici e anfoteri sono sostanze alcaline con un forte potere irritante per la cute (secchezza), in grado di promuovere la cheratosi follicolare con conseguente formazione di comedoni (Solomon, Salita, 1996; Baran, Maibach., 1994). Tutti i detergenti per tensioattività (ad eccezione dei lipid-free e dei surgras, cioè detergenti arricchiti in lanolina, olio di mandorle e glicerolo) possono essere arricchiti con sostanze ad azione cheratolitica, sebonormalizzante, antibatterica e antisettica [14].

I detergenti per solubilizzazione presentano delle strutture, micelle, in grado di inglobare le impurità “grasse“ della pelle e permetterne la rimozione. Questo gruppo contiene i latti detergenti, i tonici e le soluzioni acquose. Per quanto riguarda i latti detergenti sono preferibili quelli in cui l’emulsione è olio in acqua; quelli in cui l’emulsione è acqua in olio sono indicati per pelli caratterizzate da estrema secchezza (xerosi). Le soluzioni acquose sono preparazioni a base di acqua termale a cui sono aggiunte sostanze cheratolitiche e sebonormalizzanti [15].

I detergenti per assorbimento contengono sostanze in grado di assorbire le impurità grasse e l’eccesso di sebo della pelle; sono in genere addizionati con sostanze ad azione astringente e batteriostatica. I detergenti per assorbimento sono maschere da applicare sulla pelle a base di argilla, caolino, polimeri di sintesi e silici. Andrebbero raccomandate 2-3 volte alla settimana per le pelli molto seborroiche [15]. A questo gruppo appartengono anche le maschere lenitive, idratanti e antiossidanti [14].

I detergenti per rimozione meccanica comprendono le maschere a strappo e gli scrub, paste di varia consistenza, a base di granuli naturali o sintetici che inducono una leggera abrasione per strofinamento dello strato cutaneo superficiale [16]. Sono indicati per le pelli comedoniche o con marcata seborrea, 2-3 volte a settimana [14].

I comedoni non devono mai essere “schiacciati“. L’azione meccanica di schiacciamento del comedone, nel tentativo di eliminarlo, può comportare la rottura del follicolo pilifero, con il rischio di innescare il processo infiammatorio e trasformare il comedone in papula o pustola, e può indurre la formazione di cicatrici [14].

Un aspetto non secondario, per le ragazze o le donne con acne, è rappresentato dall’uso dei cosmetici che assume una profonda valenza psicologica in quanto permette di “nascondere“ (camouflage o maquillage correttivo) i segni lasciati dalla malattia. I cosmetici devono essere scelti con attenzione perché a seconda delle sostanze che contengono possono avere o non avere un effetto comedogenico, cioè provocare la formazione di comedoni, e acneidogenico (indurre rapidamente la formazione di brufoli). Alcuni cosmetici hanno evidenziato addirittura un effetto positivo, di riduzione, delle lesioni acneiche. L’applicazione di cosmetici contenenti oligosaccaridi (molecole formate da pochi zuccheri) derivati da alghe marine complessate con zinco pirrolidone 0,1% hanno evidenziato, dopo 8 settimane di trattamento, una riduzione significative del numero di comedoni, papule e pustole rispetto ai controlli (trattati con il solo veicolo) [17].

Sono da preferire inoltre i cosmetici che contengono sostanze ad azione sebonormalizzante e cheratolinica. Le sostanze sebonormalizzanti o seboregolatori agiscono assorbendo il sebo e conferendo un aspetto opaco alla pelle (azione “matifiant“). Le sostanze cheratoliniche agiscono sullo strato corneo riducendo l’ostruzione del follicolo pilo-sebaceo e sono indicate nelle forme di acne prevalentemente comedonica [14].

Un altro aspetto importante relativo al rapporto cosmesi-acne riguarda l’uso di prodotti idratanti. Questi sono indicati perché permettono di lenire alcuni degli effetti collaterali associati ai farmaci utilizzati nella cura dell’acne, in particolare la disidratazione e la desquamazione cutanea. Le sostanze ad azione idratante possono agire trattenendo l’umidità ambientale e l’acqua presente nel cosmetico, regolando la perdita di acqua attraverso la pelle, aumentando la permanenza dell’acqua formando una sorta di gel (matrici idrofiliche). Particolarmente indicate per la pelle con acne sono le emulsioni olio in acqua. Fra le sostanze ad azione umettante ricordiamo la glicerina, il sorbitolo, i glicoli polipropilenici, il lattato d’ammonio, l’urea e gli alfa-idrossiacidi a bassa concentrazione, il Natural Moisturizing Factor. Il Natural Moisturizing Factor è il fattore di idratazione naturale presente nello strato corneo dell’epidermide ed è formato da aminoacidi (40%), pirrolidone carbossilato di sodio o potassio (12%), lattato di sodio (12%), urea (7%), ammoniaca, acido urico, gucosamina e creatina (1,5%), citrato (0,5%), sali minerali (sodio, potassio, calcio, magnesio, cloro) (18,5%), sostanze organiche (zuccheri, acidi organici, peptidi) (8,5%) [14].

Per quanto riguarda la relazione alimentazione-acne, le indicazioni attualmente disponibili suggeriscono un possibile ruolo indiretto della dieta nelle manifestazioni della malattia attraverso meccanismi che portino ad un aumento della quota farmacologicamente attiva di ormoni maschili (riduzione della proteina plasmatica legante tali ormoni) e/o ad una alterazione del funzionamento della struttura pilosebacea follicolare della pelle [18]. Più che ad un consumo eccessivo di determinati alimenti, la linea di pensiero attuale è quella di focalizzare l’attenzione sull’abuso o carenza di determinate sostanze [14].

Un altro aspetto che deve essere tenuto in considerazione è il legame fra fumo di sigaretta e acne. In età adulta il fumo è risultato correlare con una particolare forma di acne, difficilmente trattabile, l’Acne Comedonica Post-Adolescenziale (CPAA). Nelle donne fumatrici questa forma di acne può arrivare ad interessare fino al 70% dei soggetti [19].

Il sole può rappresentare un fattore di esacerbazione dell’acne per i suoi effetti infiammatori e comedogenici. In caso di esposizione al sole la pelle con acne deve essere protetta con adeguati filtri solari non comedogenici e acneidogenici [20].

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

L'acne è diagnosticata facilmente, con l'esame obiettivo che evidenzia il polimorfismo delle lesioni e la costante presenza di seborrea. Occorre però con una accurata anamnesi escludere le varie ipotesi alternative, altre forme specifiche come l'acne estivale, l'acne sifilitica (lesioni cutanee del secondo stadio dell'infezione luetica), le follicoliti piogeniche e le pseudofollicoliti.

Terapia[modifica | modifica wikitesto]

A seconda della gravità il trattamento da utilizzare cambia, anche se non sono da escludere rimedi naturali come impacchi alle erbe[21] o maschere all'argilla o trattamenti termici con ghiaccio e vapore. Si può usare anche la saponetta allo zolfo: il trattamento può durare da 1 a più settimane.

Forma moderata[modifica | modifica wikitesto]

Si somministrano antibiotici sistemici per via orale: il trattamento ha una durata di circa 12 settimane. I farmaci utilizzati di prima scelta sono tetracilina e minocilina, di seconda scelta sono eritromicina e doxiciclina (per via degli effetti collaterali).

Forma grave[modifica | modifica wikitesto]

In tali casi si somministra l'isotretinoina anche se gli effetti collaterali sono evidenti. Per la secchezza che si determina si utilizza la vaselina.

Farmaci utilizzati[modifica | modifica wikitesto]

Un elenco dei farmaci più utilizzati nel trattamento dell'acne:

Farmaco Dosaggio Effetti collaterali Note
Benzoil perossido Le soluzioni sono al 2,5-5-10% Secchezza della cute - Decolorazione
Clindamicina Le soluzioni sono al 1% Diarrea da evitare in caso di malattie intestinali
Eritromicina Le soluzioni sono al 1,5-2% .
Tretinoina Le soluzioni variano dallo 0,025% al 0,1% irritazione-sensibilità aumentata alla luce del sole Inizialmente si mostra un finto peggioramento dell'acne fino a 3-4 settimane, da evitare in gravidanza
Tazarotene Le soluzioni variano dallo 0,05% al 0,1% irritazione-sensibilità aumentata alla luce del sole Inizialmente si mostra un finto peggioramento dell'acne fino a 3-4 settimane, da evitare in gravidanza
Adapalene Le soluzioni sono al 0,1% bruciore-eritema-sensibilità aumentata alla luce del sole Occorre proteggersi dal sole
Acido azelaico Al 20% La pelle si schiarisce
Acido glicolico Le soluzioni sono al 5-10% Prurito-irritazione
Acido salicilico Le soluzioni sono al 1-2% Prurito-irritazione
Tetraciclina 250–500 mg sensibilità aumentata alla luce del sole Occorre proteggersi dal sole
Doxiciclina 50–100 mg sensibilità aumentata alla luce del sole Occorre proteggersi dal sole
Minociclina 50–100 mg sensibilità aumentata alla luce del sole, cefalea, vertigini Fra gli antibiotici è quello più efficace
Eritromicina 250–500 mg Disturbi gastrici Durante il trattamento si può mostrare resistenza al farmaco
Isotretinoina 1–2 mg/kg Si mostrano danni al fegato e al sangue, secchezza oculare, dolore, depressione Il trattamento dura per 16-20 settimane durante le quali si deve evitare la gravidanza, risulta essere a tutto'ora il principio attivo più efficace. Viene preiscritto solo per tipi di acne gravi-gravissimi, visto l'elevato numero di effetti collaterali.
Metronidazolo 2% Sensibilità aumentata alla luce Durante il trattamento si può mostrare resistenza al farmaco[22]

Altre forme di acne[modifica | modifica wikitesto]

Acne endogena[modifica | modifica wikitesto]

  • Acne conglobata, forma cronica si mostra maggiormente sul dorso e sul torace, meno sul viso.
  • Acne fulminans o Acne acuta febbrile ulcerativa, i noduli mostrano la tendenza ad ulcerarsi, non si mostrano sul viso ma sul tronco.

Acne esogena[modifica | modifica wikitesto]

  • Acne di Maiorca chiamata acne aestivalis, è una manifestazione papulosa che si presenta generalmente nella stagione estiva, protraendosi talora anche nei mesi invernali. Essa è scatenata dall'esposizione repentina a lampade UV-A o al sole. Un'esposizione graduale invece la migliora (teoria dell'hardening). Si manifesta con piccole papule localizzate su spalle, avambracci e petto. Solitamente interessa le persone con carnagione chiara, ma può interessare anche le pelli più scure. Le terapie a base di tetracicline per via orale si sono dimostrate del tutto inefficaci, mentre le terapie locali a base di benzoilperossido o tretinoina hanno mostrato un'efficacia non costante. Possono essere utili i fototest.
  • Acne meccanica, dermatosi a presentazione clinica simile all'acne dovuta a ripetuti traumatismi locali, dovuti per esempio a particolari indumenti od attrezzature, fibbie.
  • Acne iatrogena, provocata o aggravata dall'assunzione di alcuni farmaci, come barbiturici, androgeni, corticosteroidi, alcuni antidepressivi, vitamina B12.
  • Acne cosmetica, la causa è correlata all'uso di cosmetici o altre preparazioni per uso topico contenenti principi comedogenici, come gli oli minerali e la lanolina.
  • Pseudoacne, anche se simili come manifestazioni all'acne non si osserva la nascita del comedone.
  • Acne occupazionale o Acne professionale, la causa è da riscontrarsi in sostanze tossiche presenti nei vestiti delle persone, che a lungo andare per via del contatto con la pelle formano l'infezione.

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ Franz Kudlien, Aetius of Amida in Dictionary of Scientific Biography, vol. 1, New York, Charles Scribner's Sons, 1970, pp. 68–69, ISBN 0-684-10114-9.
  2. ^ Silverberg NB, Weinberg JM. Rosacea and adult acne: a worldwide epidemic. Cutis. 2001;68:85.
  3. ^ Yahya H., Acne vulgaris in Nigerian adolescents--prevalence, severity, beliefs, perceptions, and practices. in Int J Dermatol., vol. 48, 1973, pp. 498-505.
  4. ^ Webster GF. Inflammation in acne vulgaris. J Am Acad Derm. 1995;33:247–253
  5. ^ Research Laboratories Merck, The Merck Manual quinta edizione p.988, Milano, Springer-Verlag, 2008, ISBN 978-88-470-0707-9.
  6. ^ Danby F.W., Clin. Dermatol., 2010, 28 (6), 598
  7. ^ Melnik B., Acta Derm. Venerol., 2012, Mar 15. doi: 10.2340/00015555-1358
  8. ^ Jung J.Y. et al., Eur. J. Dermatol., 2010, 20 (6), 768
  9. ^ Ferdowsian H.R., Levin S., Skin Therapy Letter., 2010, 15 (3), 1
  10. ^ Research Laboratories Ferdowsian HR, Levin S, "Does diet really affect acne?". Skin Therapy Lett. 15, Milano, Springer-Verlag, 2010, PMID 20361171.
  11. ^ Guedes AC, Bentes AA, Machado-Pinto J, Carvalho Mde L., Acne induced by amineptine in An Bras Dermatol., vol. 84, gennaio-febbraio 2009, pp. 71-4..
  12. ^ Tullio Cainelli, Riannetti Alberto, Rebora Alfredo, Manuale di dermatologia medica e chirurgia terza edizione p. 267, Milano, McGraw-Hill, 2004, ISBN 978-88-386-2387-5.
  13. ^ Research Laboratories Merck, The Merck Manual quinta edizione p.989, Milano, Springer-Verlag, 2008, ISBN 978-88-470-0707-9.
  14. ^ a b c d e f g h Pharmamedix: Acne http://www.pharmamedix.com/patologiavoce.php?pat=Acne&vo=Avvertenze
  15. ^ a b c Tedeschi A. et al., Rivista della Società Italiana di Medicina Generale, 2010, Dicembre, n 6, 47
  16. ^ Bartoletti C.A., Medicina Estetica: Cosmetologia, 2001, Salus Internazionale
  17. ^ Capitanio B. et al., Clin. Exp. Dermatol., 2012, Feb 27. doi: 10.1111/j. 1365-2230.2011.04317
  18. ^ Vaccaro S., Doctor, 2005, n 6, 40
  19. ^ Capitanio B. et al., J. Am. Acad. Dermatol., 2010, 63 (5), 782
  20. ^ Zangara A. et al., Terapia medica ragionata, 2002, Ed. Piccin
  21. ^ L'erba a cui viene riconosciuta da quasi tutte le tradizioni erboristiche maggiore efficacia nei casi di acne è la bardana fresca, di cui si dovrebbe usare il succo delle foglie.
  22. ^ Inderma

Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

  • Tullio Cainelli, Riannetti Alberto, Rebora Alfredo, Manuale di dermatologia medica e chirurgia terza edizione, Milano, McGraw-Hill, 2004, ISBN 978-88-386-2387-5.

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