MERS: differenze tra le versioni

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Il virus MERS-CoV appartiene al sottogenere [[Betacoronavirus]], così come il [[SARS]]-CoV.<ref name="mbio.asm.org">{{Cita web | autore = | titolo = Cell Host Response to Infection with Novel Human Coronavirus EMC Predicts Potential Antivirals and Important Differences with SARS Coronavirus | url = http://mbio.asm.org/content/4/3/e00165-13.full | editore = | data = | accesso = }}</ref><ref name="www.who.int">{{Cita web | autore = | titolo = WHO | Novel coronavirus infection - update | url = http://www.who.int/csr/don/2013_05_08_ncov/en/index.html | editore = | data = | accesso=6 giugno 2013 }}</ref> Inizialmente chiamato NCoV (''New Corona Virus'', Nuovo Coronavirus), il Coronavirus Study Group (CSG) dell'ICTV([[Organizzazione mondiale della sanità|OMS]]), nel maggio 2013 ha deciso di chiamarlo '''MERS-CoV''', dall'acronimo di ''Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus'',<ref name=deGroot/> per facilitare la comunicazione dei dati, in alternativa alle precedenti "Nuovo coronavirus 2012", o più semplicemente "Nuovo coronavirus".<ref >{{Cita web | url = http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/communicable-diseases/influenza/news/news/2013/05/novel-coronavirus-update-new-virus-to-be-called-mers-cov | titolo = WHO/Europe &#124; Novel coronavirus update – new virus to be called MERS-CoV | autore = | wkautore = | coautori = | data = | formato = html| opera = | editore = | pagine = | lingua = en| urlarchivio = | dataarchivio = | citazione = | accesso = }}</ref>
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=== Morfologia ===
[[Virus a RNA]] (Gruppo IV - virus a RNA a singolo filamento positivo) del diametro di 120-160 nm di diametro con [[capsula]] (+) SsRNA lineare.
==== Genoma ====
Il Mers-CoV al 9 giugno 2013, è stato sequenziato con il genoma di quattro virus:<ref>{{Cita web | autore = | titolo = http://www.uq.edu.au/vdu/VDUMERSCoronavirus.htm | url = http://www.uq.edu.au/vdu/VDUMERSCoronavirus.htm | editore = | data = | accesso = 22-06-2013 }}</ref>
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I risultati delle analisi indicano che il virus appartiene alla stessa famiglia del SARS-CoV coronavirus causa della SARS.<ref name="urlVirology Journal | Full text | A novel coronavirus capable of lethal human infections: an emerging picture">{{cite web | url = http://www.virologyj.com/content/10/1/66 | title = Virology Journal &#124; Full text &#124; A novel coronavirus capable of lethal human infections: an emerging picture | author = Gulfaraz Khan| authorlink = | coauthors = | date = | format = | work = | publisher = BioMed Central | pages = | language = en | archiveurl = | archivedate = | quote = | accessdate = }}</ref>


=== MERS da CoV: possibile zoonosi ===
=== MERS da CoV: possibile zoonosi ===

Versione delle 12:36, 22 giu 2013

Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.

La MERS (dall'inglese Middle East Respiratory Syndrome) o sindrome respiratoria mediorientale da Coronavirus è una patologia causata dal coronavirus MERS-CoV, segnalato per la prima volta il 24 settembre 2012 dal virologo egiziano Dr. Ali Mohamed Zaki a Jeddah in Arabia Saudita.[1][2]

Epidemiologia e cenni storici

Questa voce o sezione potrebbe soffrire di recentismo.
Motivo: L'epidemia è in corso e quindi i dati presentati possono variare di giorno in giorno, così anche i paesi coinvolti
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MERS: incidenza e mortalità (da aprile 2013)
Paese Casi Decessi Tasso di letalità
Francia 2 1 50%
Italia 3 0 0%
Giordania 2 2 100%
Qatar 2 0 0%
Arabia Saudita 53 32 65%
Tunisia 2 0 0%
EAU 1 1 100%
Gran Bretagna 3 2 67%
Totale 68 38 55%
Aggiornato al 21 giugno 2013. Fonte:CDC[3]

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha registrato, al 5 giugno 2013, 49 casi di infezione in tutto il mondo; 27 di questi hanno comportato la morte dei pazienti.[4] Alcuni casi sono stati segnalati in Inghilterra e Francia, casi questi che tuttavia erano collegati direttamente o indirettamente con la penisola araba. Complica il riconoscimento e la gestione dei focolai epidemici il fatto che non si conosce esattamente come il virus si sia propagato.[5]

Margaret Chan, 7º direttore generale dell'OMS in carica dal 4 gennaio 2007

Margaret Chan, il medico cinese Direttore Generale dell'Organizzazione mondiale della sanità, in occasione della 66esima World Assembly tenutasi a Ginevra, in Svizzera, dal 21 al 27 maggio 2013, dichiara a proposito del nuovo coronavirus MERS-CoV:

«Siamo di fronte ad una emergenza sanitaria mondiale. Non si tratta di un problema che un singolo paese possa contenere entro i propri confini o che possa facilmente gestire»

(Margaret Chan[6][5])

Il primo caso accertato è avvenuto nel giugno 2012, in Arabia Saudita.[7]

I tre casi registrati a Firenze in Italia ai primi di giugno del 2013, e tra questi una bambina di 18 mesi, secondo il direttore del Dipartimento malattie infettive dell'Istituto Superiore di Sanità, non sembrano essere affetti da una forma mutata del virus e non sono particolarmente gravi.[8]

Il primo caso riguarda un giordano residente in Italia, che è rimasto per 40 giorni in Giordania con un figlio affetto da una forma di tipo influenzale non specificata.[7] In data 5 maggio 2013 è stata dimessa la bambina, familiare del soggetto adulto, mentre i due adulti ricoverati sono in fase di dimissione in attesa della negativizzazione del tampone virale. I 60 soggetti sottoposti a sorveglianza perché venuti a contatto con i malati sono tutti sani e sono negativi alla prove di laboratorio.[9]

In data 17 giugno 2013 è stata annunziata dalle autorità governative saudite il contagio della 49ma persona con un numero di morti complessivo nel paese pari a 32 pazienti.[10]

Dal 13 giugno 2013 è disponibile sul sito del Centers for Disease Control and Prevention di Atlanta un programma di informazione e orientamento per i medici, finalizzato al riconoscimento dei sintomi clinici, sull'epidemiologia e le raccomandazioni di controllo per le infezioni da Mers-CoV.[11][12]

Il 20 giugno 2013 in Inghilterra l'UK Health Protection Agency annuncia la data di una conferenza internzionale con i maggiori esperti della matattia per il 9 luglio successivo.[13]

Eziologia

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Come leggere il tassobox
MERS-CoV
Classificazione dei virus
Dominio Acytota
Gruppo Gruppo IV (Virus a RNA)
Ordine Nidovirales
Famiglia Coronaviridae
Sottofamiglia Coronavirinae
Genere Coronavirus
Sottogenere Betacoronavirus
Specie MERS-CoV
Sinonimi

NCoV (New Corona Virus)

Nomi comuni

Virus della Sindrome respiratoria mediorientale

Coronavirus struttura tipica

Il virologo egiziano Dr. Ali Mohamed Zaki ha isolato e identificato, a Jedda, un coronavirus precedentemente sconosciuto, dallo sputo[14] di un uomo di affari saudita di 60 di anni con polmonite acuta severa e insufficienza renale.[15][16][17]

Il Dr. Zaki ha pubblicato le sue scoperte su ProMED-mail (Program for Monitoring Emerging Diseases).[2][16] Il Mers-CoV è il sesto nuovo tipo di coronavirus, simile al virus della SARS ma distinto da esso e dal coronavirus del raffreddore comune. Fino al 23 maggio 2013, il Mers-CoV era spesso stato indicato come un virus SARS-simile (SARS-like),[18] o semplicemente come "nuovo coronavirus", e colloquialmente come "virus della SARS Arabica" (secondo quanto veniva scritto dal The Guardian e da Yahoo nel Regno Unito, dalla CNN negli Stati Uniti, e dai media di Toronto e Ottawa in Canada).

Un gruppo di ricerca cinese nell'ottobre 2012 ha determinato la prima sequenza genica del virus,[19] attualmente sono note 5 sequenze geniche diverse del virus.[20]

Il virus MERS-CoV appartiene al sottogenere Betacoronavirus, così come il SARS-CoV.[21][22] Inizialmente chiamato NCoV (New Corona Virus, Nuovo Coronavirus), il Coronavirus Study Group (CSG) dell'ICTV(OMS), nel maggio 2013 ha deciso di chiamarlo MERS-CoV, dall'acronimo di Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus,[1] per facilitare la comunicazione dei dati, in alternativa alle precedenti "Nuovo coronavirus 2012", o più semplicemente "Nuovo coronavirus".[23]

Morfologia

Virus a RNA (Gruppo IV - virus a RNA a singolo filamento positivo) del diametro di 120-160 nm di diametro con capsula (+) SsRNA lineare.

Genoma

Il Mers-CoV al 9 giugno 2013, è stato sequenziato con il genoma di quattro virus:[24]

  • KF186567 sindrome respiratoria coronavirus Medio Oriente Al-Hasa_1_2013
  • KF186566 sindrome respiratoria coronavirus Medio Oriente Al-Hasa_2_2013
  • KF186565 sindrome respiratoria coronavirus Medio Oriente Al-Hasa_3_2013
  • KF186564 sindrome respiratoria coronavirus Medio Oriente Al-Hasa_4_2013

I risultati delle analisi indicano che il virus appartiene alla stessa famiglia del SARS-CoV coronavirus causa della SARS.[25]

MERS da CoV: possibile zoonosi

Il MERS-CoV è più strettamente legato ai "coronavirus dei pipistrelli" HKU4 e HKU5 della linea 2C, che al SARS-CoV, appartentente alla linea 2B.[21] Il virus MERS-CoV, condividendo oltre il 90% della sequenza genica dei coronavirus HKU4 e HKU5 è considerato, dall'International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV, Comitato internazionale sulla tassonomia dei virus), appartenente alla stessa specie.[26]

Sono serbatoi noti i pipistrelli appartenenti al genere Tylonycteris (Ty-BatCoV HKU4) e Pipistrellus pipistrellus (Pi-BatCoV HKU5), mentre rimane oscura l'origine animale nei pipistrelli provenienti dall'Africa, Europa e America.[27]

Va rilevato però, malgrado la relativamente stretta relazione filogenetica del virus umano con il coronavirus del pipistrello, che difficilmente i pipistrelli rappresentano il serbatoio ultimo dell'infezione, per la loro scarsa possibilità di entrare in contatto stretto con gli uomini. Sembra invece più verosimile che i pipistrelli siano entrati in contatto con altri animali, magari domestici, e questi siano diventati di recente il serbatoio ultimo dell'infezione, anche se non si conoscono ad oggi quali siano questi animali. La sorveglianza stretta dei bacini di diffusione iniziale della malattia consentirà di capire meglio questo aspetto.[20]

Secondo il Dr. Wendtner, dell'Università di Monaco, potrebbero essere serbatoi finali del virus, oltre ai pipistrelli e ai cammelli, anche il latte di cammello e i datteri.[28]

Patogenesi

Negli esseri umani, il virus ha un forte tropismo per le cellule epiteliali bronchiali non ciliate, e ha dimostrato di eludere efficacemente il sistema dell'immunità naturale e le sue risposte, ed è capace di antagonizzare l'interferone (IFN). Questo tropismo è unico, in quanto la maggior parte dei virus respiratori ha come bersaglio le cellule ciliate.[29][30]

In uno studio pubblicato sul The Lancet Infectious Diseases il 17 giugno 2013, effettuato su un paziente di Abu Dhabi di 73 anni affetto da mieloma multiplo,[31] ricoverato prima in Arabia e poi successivamente trasferito a Monaco di Baviera, si è visto che a differenza della SARS, nella MERS non c'è una viremia, ma piuttosto una localizzazione renale e nelle basse vie aeree. Inoltre, il virus della SARS è rintracciabile nelle feci dei soggetti ammalati, mentre il virus della MERS sembra non esserlo.[32][33][34]

In data 5 giugno 2013 è stata comunicata, da parte dell'Erasmus Medical Center di Rotterdam (Olanda) la scoperta della glicoproteina bersaglio del virus: la dipeptidil-peptidasi-4 (DPP-4), nota anche come CD-26, un recettore utilizzato dal MERS-CoV per legarsi alle cellule bronchiali dell'organismo infettato.[35][36]

Differenze con la SARS

I due casi studiati in Francia e loro analisi filogenetiche suggeriscono differenze importanti tra l'infezione da Mers-CoV e la sindrome respiratoria acuta grave da SARS-CoV. Sostiene il Dr. Wendtner, direttore del Dipartimento di Ematologia, Oncologia, Malattie Infettive e Medicina Tropicale a Klinikum Schwabing dell'Università di Monaco di Baviera, in Germania nonché coautore di un recente lavoro sul The Lancet, che la MERS e la SARS sono simili,[37] ma presentano importanti differenze tra loro per l'uso di diversi recettori di ingresso cellulare, per le modalità differenti di diffusione del virus, e per la diversa sintomatologia prevalente. Infatti sono presenti sintomi di grave diarrea con la SARS, mentre sono presenti gravi sintomi respiratori acuti nella MERS.[28]

Inoltre, sostiene sempre il dottor Wendtner, che la SARS è stata molto contagiosa, con circa 8000 casi di infezione comprovati nel giro di pochi mesi, mentre nella MERS sembra avere un'infettività non così alta come la SARS, infatti, dopo più di 1 anno dal primo caso diagnosticato, abbiamo "solo" 64 casi comprovati (a tutto il 20 giugno 2013 N.d.T.). D'altra parte, il Mers-CoV sembra determinare una clinica molto grave, una volta sviluppata l'infezione; il rischio di morte è, infatti, piuttosto alto con un tasso di mortalità per la MERS superiore al 50%, mentre per la SARS è del 10%.[28]

Clinica

Segni e sintomi

L'immunosoppressione in alcuni pazienti potrebbe giustificare i segni clinici della malattia, e dovrebbe deve essere presa in considerazione come un fattore di rischio; si ipotizza, inoltre, che la malattia abbia un periodo di incubazione di 12 giorni.[38]

Nei soggetti ricoverati e trattati in Francia la presentazione clinica iniziale della patologia comprendeva febbre, brividi, mialgia, e in un paziente anche diarrea. I sintomi respiratori si sono evoluti in insufficienza respiratoria acuta, molto rapidamente, cosa questa che ha comportato la necessità di una ventilazione meccanica e dell'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO). Tutti i pazienti hanno sviluppato anche insufficienza renale acuta.[38]

Al giugno 2013 rimangono alcuni incertezze sulle conoscenze della malattia, esse sono così riassunte:[39]

  • Non ci sono, ancora, buoni dati sulla durata della sopravvivenza del Mers-CoV nell'ambiente.
  • L'origine animale del virus rimane sconosciuta, ma sono in corso indagini rivolte a chiarire quest'aspetto.
  • Non vi è alcuna evidenza che le persone possono trasmettere il virus prima che si abbiano i sintomi, in tal senso le informazioni sono ancora limitate.
  • Il virus è stato trovato il sangue dei pazienti malati, ma non è noto se viremia può verificarsi prima della comparsa dei sintomi.
  • Si è visto solo su un paziente in Francia, che vi è stata la diarrea prima del manifestarsi dei sintomi respiratori, le informazioni sui segni ed i sintomi iniziali rimangono ancora molto incomplete.

Secondo il CDC di Atlanta la malattia respiratoria, quando presente in forma lieve, potrebbe essere solo una parte dello spettro delle manifestazioni cliniche dell'infezione da MERS-CoV, in altri termini le manifestazioni iniziali della infezione da MERS CoV potrebbero non includere, inizialmente, solamente sintomi respiratori. Inoltre il periodo di incubazione potrebbe essere più lungo di quanto stimato in precedenza.[40]

Il 20 giugno il NEJM pubblica un articolo,[41] a firma di ricercatori della Johns Hopkins University, che chiarisce alcuni aspetti decisivi per la comprensione della malattia rispetto ai lavori pubblicati in precedenza. Questo studio ha indagato i casi clinici avutitisi in Arabia Saudita dal 1 Aprile al 23 Maggio 2013:[42]

  • La sindrome da Mers-CoV ha un tasso di mortalità del 65%, molto più alto di quella da SARS-CoV 8%.
  • I sintomi dell'infezione virale (calcolati su 23 casi) sono: tosse 87%, mancanza di respiro 48%, febbre 87% o vomito e sintomi gastrointestinali 35%. Inoltre 20 pazienti su 23 (87%) avevano una radiografia del torace anormale.
  • Il periodo di incubazione medio è stato di 5,2 giorni.[43]
  • Si stima che occorrano 7,6 giorni perché il virus diffonda da una persona ad un'altra.[44]

I ricercatori concludono, inoltre, sostenendo che:[41]

  • L'infezione da Mers-CoV può essere da "lieve" a "fulminante".
  • La sintomatologia è simile alla quella SARS.
  • Il Mers-CoV è capace di infettare le cellule del tratto intestinale, pur non conoscendosi la percentuale e le condizione di diffusione attraverso questa via.
  • L'intervallo di incubazione del Mers-CoV, nella serie dei casi studiati, è più corto di quello del SARS-CoV.
  • Il modello di epidemia studiato è coerente con l'ipotesi che i pazienti siano infettanti solo durante la fase sintomatica, anche se non si può escludere in assoluto la trasmissione durante il periodo di incubazione o durante l'infezione asintomatica.[45]

Esami di laboratorio e strumentali

I campioni biologici provenienti dalle basse vie respiratorie (espettorato, lavaggio broncoalveolare, lavaggio bronchiale o tracheale) vanno raccolti insieme al prelievo nasofaringeo per una completa valutazione dei pazienti. Negli Stati Uniti è disponibile un kit diagnostico di emergenza.[40]

Esistono diversi test diagnostici altamente sensibili per la rapida identificazione del virus MERS-CoV da campioni di lavaggio broncoalveolare o espettorato di pazienti, come la RT-PCR. Segnalazioni di potenziali polimorfismi nel gene N tra i ceppi isolati evidenziano la necessità di una caratterizzazione basata sulle sequenze geniche.

Sono stati sviluppati protocolli biologicamente sicuri per l'immunofluorescenza (IFA), tuttavia, gli anticorpi contro i betacoronavirus (cui appartiene il MERS-CoV) sono noti per una reazione crociata con altri dello stesso genere; questo limita il loro uso nelle indagini diagnostiche.[46]

Diagnosi precoce

Secondo il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta sono da sottoporre a sorveglianza adeguata i soggetti che abbiano contemporaneamente:[47]

  • un'infezione respiratoria acuta, che include febbre (≥ 38 ° C) e tosse; sospetto di una malattia del parenchima polmonare, come polmonite o Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) sulla base di evidenze cliniche o radiologiche;
  • una storia di viaggio dalla penisola arabica o paesi limitrofi negli ultimi 10 giorni,
  • un quadro clinico che non sia spiegabile con altra infezione o altra eziologia e dopo aver fatto i test del caso compresi tutti i test clinicamente indicati per la polmonite acquisita in comunità.

Inoltre, le seguenti persone devono essere valutate per una possibile infezione da MERS-CoV:

  • quando sviluppano una grave malattia respiratoria acuta delle via aeree inferiori entro 10 giorni da un viaggio nella penisola arabica o nei paesi limitrofi e non rispondono alla terapia appropriata
  • oppure quando sviluppano una grave malattia respiratoria acuta delle basse vie aeree e sono stati a "stretto contatto" con un viaggiatore sintomatico che ha sviluppato febbre e malattia respiratoria acuta entro 10 giorni dopo il viaggio dalla penisola arabica o paesi limitrofi. Lo "stretto contatto" è definito come colui che ha fornito assistenza ai viaggiatori malati (ad esempio, un operatore sanitario o un familiare), o colui che ha un analogo stretto contatto fisico o ha vissuto nello stesso luogo del malato.

Trattamento

Al giugno 2013 non esiste un trattamento antivirale specifico per il Mers-CoV; l'unica terapia possibile è solamente quella sintomatica, eventualmente da associare alla terapia di supporto delle funzioni vitali.

Sebbene il MERS-CoV sia ritenuto capace di antagonizzare la produzione endogena di IFN, il trattamento con interferone I e III esogeni (IFN-α e IFN-λ) ha ridotto efficacemente la replicazione virale in vitro:[48][30] il MERS-CoV è risultato essere 50-100 volte più sensibile all'interferone-alfa (IFN-α) rispetto al SARS-CoV; questa osservazione potrebbe avere importanti implicazioni per il trattamento della MERS; mostrando anche che i virus Coronavirus zoonotici sono lontanamente connessi tra loro rispetto l'interazione e l'evasione della risposta immunitaria cellulare innata.[49]

L'interferone, il plasma dei convalescenti (siero terapia), e gli inibitori della proteasi sono possibili opzioni terapeutiche da valutare al più presto in questi pazienti.[28]

Secondo il Prof. Benoit Guery dell'Ospedale Huriez di Lilla in Francia e la Prof.ssa Sylvie van der Werf dell'Istituto Pasteur di Parigi, l'interferone con o senza ribavirina è un trattamento candidato ad essere molto promettente.[28]

Prevenzione

Al momento non è disponibile nessun vaccino. Tra le misure riconosciute essere utili alla prevenzione generica dell'infezione respiratoria abbiamo:[50]

  • Evitare il contatto ravvicinato con chiunque mostri i segni della malattia (tosse e starnuti); mantenere una buona igiene delle mani.
  • Evitare carne cruda o poco cotta, frutta o verdura non lavate e le bevande non imbottigliate.
  • Se ci si dovesse ammalare durante un viaggio, o semplicemente si teme di essere contagiati, va evitato, per quanto possibile, il contatto ravvicinato con altre persone. Qualora si diventi sintomatici va mantenuta una buona igiene per evitare il contagio inter-umano per via aerosolica, starnutendo o tossendo in un fazzoletto, utilizzando una mascherina e gettando i fazzoletti utilizzati in un cestino chiuso; inoltre, immediatamente dopo l'uso vanno lavate le mani accuratamente con acqua e sapone o con soluzioni disinfettanti.
  • É preferibile tossire e starnutire in un braccio piuttosto che nella mano, in mancanza di fazzoletti a perdere.

L'agenzia di sanità pubblica del Canada (PHAC) insieme ai comuni suggerimenti per la prevenzione di malattia a contagio per via aerea, suggerisce ai pazienti affetti da patologie croniche come il diabete o simili di contattare il proprio medico in caso di contatto stretto con un paziente con malattie respiratoria dopo un viaggio all'estero, qualora si presentassero sintomi respiratori entro dieci giorni dal contatto avuto.[13][51]

Note

  1. ^ a b De Groot RJ, et al., Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV): Announcement of the Coronavirus Study Group., in Journal of Virology, 15 maggio 2013, DOI:10.1128/JVI.01244-13.
  2. ^ a b See Also, su promedmail.org, ProMED-mail, 20 settembre 2012. URL consultato il 31 maggio 2013.
  3. ^ MERS update, case definitions, and guidance, su cdc.gov, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). URL consultato il 21 giugno 2013.
  4. ^ ZA. Memish, Family Cluster of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infections., in N Engl J Med, maggio 2013, DOI:10.1056/NEJMoa1303729, PMID 23718156.
  5. ^ a b MERS-CoV: Un Nuovo Virus Minaccia L'Umanità, su salute-e-benessere.org. URL consultato il 5 giugno 2013.
  6. ^ http://www.aboutpharma.com/news/sanita-e-politica/oms/, su aboutpharma.com. URL consultato il 5 giugno 2013.
  7. ^ a b CESMET.COM - Centro di medicina preventiva e tropicale - Aggiornamenti MERS CoV in Italia, su cesmet.com, 3 Giugno 2013.
  8. ^ Nuova Sars, sono negative al secondo test le persone entrate in contatto con i contagiati, su corriere.it.
  9. ^ Coronavirus, dimessa bambina di 18 mesi Lorenzin: "Tutti i casi sono sotto controllo" - Adnkronos Cronaca, su adnkronos.com.
  10. ^ Nuova Sars: altri 4 morti e 3 contagi in Arabia Saudita, su agi.it. URL consultato il 17 giugno 2013.
  11. ^ (EN) CDC Clinician Outreach and Communication Activity (COCA) | Conference Calls June 13, 2013, su emergency.cdc.gov.
  12. ^ (EN) emergency.cdc.gov (PDF).
  13. ^ a b Mers-CoV Continua a Propagarsi In Arabia Saudita, Lo Conferma L'OMS, su salute-e-benessere.org.
  14. ^ (EN) de Groot RJ, et al., Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV); Announcement of the Coronavirus Study... - Abstract - Europe PubMed Central, su europepmc.org, Journal of Virology [2013].
  15. ^ Ali Mohamed Zaki, Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia (PDF), in New England Journal of Medicine, vol. 367, 8 novembre 2012, p. 1814, DOI:10.1056/NEJMoa1211721.
  16. ^ a b Miriam Falco, New SARS-like virus poses medical mystery, CNN, 24 settembre 2012. URL consultato il 27 settembre 2012.
  17. ^ Alexander Dziadosz, The doctor who discovered a new SARS-like virus says it will probably trigger an epidemic at some point, but not necessarily in its current form., in Reuters, 13 maggio 2013. URL consultato il 25 maggio 2013.
  18. ^ Scientists race to understand deadly new virus, su sciencenews.org. URL consultato il 5 giugno 2013.
  19. ^ (EN) Guangwen Lu , Di Liu, SARS-like virus in the Middle East: A truly bat-related coronavirus causing human diseases (PDF), su link.springer.com.
  20. ^ a b Andrew Rambaut, MERS-Coronavirus Molecular Epidemiology and Genetic Analysis - Origin and Evolution | epidemic, su epidemic.bio.ed.ac.uk.
  21. ^ a b Cell Host Response to Infection with Novel Human Coronavirus EMC Predicts Potential Antivirals and Important Differences with SARS Coronavirus, su mbio.asm.org.
  22. ^ WHO, su who.int. URL consultato il 6 giugno 2013.
  23. ^ (EN) WHO/Europe | Novel coronavirus update – new virus to be called MERS-CoV, su euro.who.int.
  24. ^ http://www.uq.edu.au/vdu/VDUMERSCoronavirus.htm, su uq.edu.au. URL consultato il 22-06-2013.
  25. ^ (EN) Gulfaraz Khan, Virology Journal | Full text | A novel coronavirus capable of lethal human infections: an emerging picture, su virologyj.com, BioMed Central.
  26. ^ (EN) Laurence Josset et al., Cell Host Response to Infection with Novel Human Coronavirus EMC Predicts Potential Antivirals and Important Differences with SARS Coronavirus, su mbio.asm.org, 2913.
  27. ^ SK. Lau, Genetic characterization of Betacoronavirus lineage C viruses in bats revealed marked sequence divergence in the spike protein of Pipistrellus bat coronavirus HKU5 in Japanese pipistrelle: implications on the origin of the novel Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus., in J Virol, May 2013, DOI:10.1128/JVI.01055-13, PMID 23720729.
  28. ^ a b c d e (EN) Laurie Barclay, MD, MERS-CoV Hospital Outbreak Causes Significant Morbidity, su medscape.com, Medscape Medical News, 21 giugno 2013. Errore nelle note: Tag <ref> non valido; il nome "urlMedscape Log In" è stato definito più volte con contenuti diversi
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Bibliografia

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