Colecistectomia

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L'intervento di colecistectomia consiste nell'asportazione chirurgica della colecisti (o cistifellea). Può essere effettuata a cielo aperto o per via video-laparoscopica. Nel primo caso si procede all'incisione e all'apertura dell'addome, nel secondo mediante l'introduzione degli strumenti chirurgici attraverso fori praticati attraverso la parete addominale.

Indicazioni[modifica | modifica sorgente]

Colecisti idropica in colelitiasi. Immagine intraoperatoria durante un intervento di video-laparo-colecistectomia.

La principale indicazione all'intervento di colecistectomia è la calcolosi, cioè la formazione di calcoli all'interno della colecisti. Non è possibile rimuovere solo i calcoli lasciando la colecisti in sede perché i calcoli si riformerebbero.

L'infiammazione acuta della colecisti (colecistite acuta, colecistite flemmonosa, colecistite gangrenosa), l'idrope della colecisti (cioè l'abnorme dilatazione della colecisti), e la colecistite acuta alitiasica (cioè l'infiammazione della colecisti senza contenuto calcolotico), sono altre indicazioni all'intervento. Infine vanno ricordati i tumori maligni (ma anche i benigni) della colecisti, in genere molto estesi e difficili da trattare perché molto spesso infiltrano il fegato e danno precoci metastasi linfonodali e a distanza.

Talora si associa, alla calcolosi della colecisti, una calcolosi della via biliare; in questi casi è necessario procedere, oltre cha all'asportazione della colecisti, anche alla bonifica della via biliare.

Intervento chirurgico[modifica | modifica sorgente]

Quando operare[modifica | modifica sorgente]

La colelitiasi talvolta è asintomatica e viene rivelata nel corso di indagini radiologiche od ecografiche effettuate per altri motivi. In questi casi molti chirurghi sono dell'opinione che l'intervento di colecistectomia non sia indicato e, specie se si tratta di calcoli puri di colesterolo (calcolosi colesterolica) e di piccole dimensioni, si possa tentare una terapia con farmaci che sciolgono i calcoli (a base di sali biliari). Quando sono presenti sintomi tipici (dolore tipo colico nella regione destra dell'addome, inappetenza, nausea, vomito) è indicato l'intervento chirurgico. In caso di colecistite l'intervento può assumere carattere di urgenza, specie se la colecisti subisce un processo di ascessualizzazione o di gangrenosi.

Quando alla calcolosi della colecisti si associa quella della via biliare è indicata la bonifica preoperatoria della via biliare mediante ERCP (Endoscopic Retrograde Colangiopancreatography). L'intervento è indicato anche nella neoplasia della colecisti, quando questa non sia eccessivamente estesa e sussista la possibilità di asportazione del tumore in toto o di riduzione consistente della massa tumorale.

Talvolta la colecisti viene asportata nel corso di altri interventi chirurgici.

Come operare[modifica | modifica sorgente]

Colecistectomia laparoscopica vista attraverso il laparoscopio.

La colecistectomia consiste nella asportazione della cistifellea mediante intervento chirurgico in anestesia generale. Fino alla fine degli anni Ottanta tale intervento poteva essere eseguito solamente tramite incisione della parete addominale (laparotomia), di lunghezza variabile, che permettesse al chirurgo di lavorare con le mani all'interno della cavità addominale.

Dagli anni Novanta, grazie all'introduzione della video-laparo-chirurgia, è diventata pratica comune l'esecuzione dello stesso intervento mediante un accesso mini-invasivo alla cavità addominale. Quindi, anziché attraverso un taglio lungo, si accede all'addome tramite quattro piccole incisioni di lunghezza variabile tra 5 e 12 mm. Tale tecnica ha permesso l'abbreviazione della degenza ospedaliera (massimo due/tre giorni se non intervengono complicazioni) tramite l'accelerazione del recupero del paziente. La colecistectomia per via video-laparoscopica prevede comunque le stesse procedure della colecistectomia tradizionale, anche se eseguite attraverso una diversa via di accesso.

Lo standard è oggi rappresentato dalla tecnica video-laparoscopica, ma la colecistectomia tradizionale (a cielo aperto) mantiene ancora indicazioni particolari, per esempio in caso di grave peritonite o di estesa neoplasia della colecisti. Qualora insorgano difficoltà tecniche o condizioni di scarsa sicurezza per il paziente, si può passare dall'intervento laparoscopico a quello tradizionale mediante conversione.

Tecnica chirurgica[modifica | modifica sorgente]

I tempi operatori della colecistectomia tradizionale e della video-laparo-colecistectomia sono gli stessi, ma varia l'approccio: nel primo caso risulta essere la laparotomia mediana xifo-ombelicale o sottocostale destra, nel secondo l'introduzione dei trocar per consentire l'uso degli strumenti idonei.

Il primo tempo dell'intervento consiste nell'isolamento degli elementi del triangolo di Calot (dotto cistico, arteria cistica); in particolare si isola per primo (generalmente) il dotto cistico per eseguire la colangiografia intraoperatoria, che ha lo scopo di visualizzare la via biliare per vedere se sono presenti calcoli anche in questa sede. Successivamente vengono sezionati il dotto cistico e l'arteria cistica tra lacci o clip in titanio. Si procede quindi allo scollamento della colecisti dal letto epatico, scollamento che può avvenire partendo dal fondo della colecisti (colecistectomia anterograda) o partendo dall'infundibolo (colecistectomia retrograda). L'intervento viene completato con l'emostasi accurata del letto epatico, con il lavaggio della loggia sottoepatica e con il posizionamento di un drenaggio. Quest'ultimo può non essere utilizzato, specie se l'intervento è stato pulito.

Complicanze[modifica | modifica sorgente]

La mortalità operatoria della colecistectomia è bassa, circa 0,1-0,05%, e dipende dal tipo di patologia per la quale è stata eseguita (più elevata in caso di lesione tumorale). Anche la morbilità (ossia le complicanze non letali) è assai modesta, ma non trascurabile, in particolare nei casi di video-laparo-colecistectomia durante la curva di apprendimento del chirurgo.

Comuni ad entrambe le tecniche sono il sanguinamento, la lesione della via biliare, la pancreatite acuta, l'infezione della ferita chirurgica, il laparocele. Specifiche della tecnica video-laparoscopica sono la perforazione di un viscere cavo durante l'esecuzione dello pneumoperitoneo con ago di Verres o l'introduzione di un trocar, l'embolia polmonare gassosa, il sanguinamento tardivo conseguente al cessare dell'azione emostatica del pneumoperitoneo, il laparocele ombelicale.

Il decorso postoperatorio[modifica | modifica sorgente]

Il decorso postoperatorio in caso di esito favorevole è relativamente breve. La video-laparo-colecistectomia può essere eseguita in One Day Surgery (dimissione del paziente dall'ospedale il giorno dopo l'intervento, o al massimo entro tre giorni), mentre la colecistectomia a cielo aperto richiede alcuni giorni in più di degenza ospedaliera. La ripresa è rapida, da 1 a 2 settimane; l'alimentazione può divenire regolare dopo 2-4 giorni dall'intervento; il ritorno alla normale attività quotidiana e lavorativa può avvenire dopo 1-2 settimane.

Effetti collaterali a breve e lungo termine[modifica | modifica sorgente]

Una percentuale di pazienti variabile dal 5 al 40% sviluppa una condizione chiamata Sindrome post-colecistectomia (PCS), a carattere cronico o passeggero e con diversi livelli di gravità e presenza di sintomi quali disturbi intestinali, nausea, flatulenza e/o diarrea cronica o passeggera.[1] Tale sindrome può perdurare per alcune settimane, per anni, o a vita.

Alcuni di questi effetti collaterali, in particolare quelli che coinvolgono il fegato, possono costituire disabilità permanente.[2]

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ Postcholecystectomy syndrome in WebMD. URL consultato il 25 agosto 2007.
  2. ^ Uni Roma 3, Categorie e tipologie di invalidità
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