Tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica: differenze tra le versioni

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Aggiornamenti sulla patogenesi, genetica, quadro clinico, trattamento e prognosi dei pazienti affetti da CPVT.
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La '''tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica''', nota anche con la sigla '''CPVT''', dall'[[lingua inglese|inglese]] ''Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia'', è un disturbo [[aritmico]] ereditario del [[cuore]] che predispone i soggetti affetti a manifestare [[Sincope (medicina)|perdite di coscienza]] o [[arresto cardiaco]] durante attività fisica o in situazioni di stress emotivo improvviso.<ref name=":0">{{Cita pubblicazione|nome=Silvia G.|cognome=Priori|nome2=Andrea|cognome2=Mazzanti|nome3=Demetrio J.|cognome3=Santiago|data=2021-05|titolo=Precision Medicine in Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia|rivista=Journal of the American College of Cardiology|volume=77|numero=20|pp=2592–2612|lingua=en|accesso=2022-04-12|doi=10.1016/j.jacc.2020.12.073|url=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109721010123}}</ref> Il sintomo più comune è la [[Sincope (medicina)|sincope]],<ref name=":1">{{Cita pubblicazione|nome=Andrea|cognome=Mazzanti|nome2=Deni|cognome2=Kukavica|nome3=Alessandro|cognome3=Trancuccio|data=2022-03-30|titolo=Outcomes of Patients With Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia Treated With β-Blockers|rivista=JAMA Cardiology|lingua=en|accesso=2022-04-12|doi=10.1001/jamacardio.2022.0219|url=https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2790717}}</ref> che si manifesta già nella prima o nella seconda decade di vita. Il 60% degli individui affetti, infatti, presenta un episodio sincopale o un [[arresto cardiaco]] entro i 15 anni d'età.<ref name=":1" />
La '''tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica''', nota anche con la sigla '''CPVT''', dall'[[lingua inglese|inglese]] ''Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia'', è un disturbo [[aritmico]] del [[cuore]] che colpisce individui [[genetica]]mente affetti.


La CPVT è causata da mutazioni genetiche a carico dei geni codificanti per le proteine importanti per l'omeostasi del calcio intracellulare. La maggior parte dei casi di CPVT è causata da mutazioni a carico del gene ''RYR2'' (a trasmissione autosomica dominante) e ''CASQ2'' (a trasmissione autosomica recessiva), che causano la cosiddetta forma tipica della malattia.<ref name=":0" />
Riconosciuta per la prima volta nel [[1975]], la CPVT è causata da diverse mutazioni, molte delle quali a carico di uno specifico canale ionico espresso nelle cellule cardiache. Queste mutazioni alterano la normale omeostasi del calcio intracellulare e determinano la comparsa di quadri drammatici di tempeste aritmiche, particolarmente nei casi assolutamente fisiologici di aumentato rilascio di [[catecolamine]], come lo sforzo fisico. Il sintomo più comune è la [[Sincope (medicina)|sincope]], che si manifesta già nella prima o nella seconda decade di vita. Il 60% degli individui affetti, infatti, presenta un episodio sincopale o un [[arresto cardiaco]] entro i 15 anni d'età<ref name="Schwartz-2013">{{Cita pubblicazione | cognome = Schwartz | nome = PJ. |coautori= MJ. Ackerman; AL. George; AA. Wilde | titolo = Impact of genetics on the clinical management of channelopathies. | rivista = J Am Coll Cardiol | volume = 62 | numero = 3 |pp=169-80 | mese=luglio| anno = 2013 | doi = 10.1016/j.jacc.2013.04.044 | pmid = 23684683 }}</ref>.


La malattia è stata descritta per la prima volta nel 1978 e la causa è stata identificata nel 2001 a [[Pavia]].<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Silvia G.|cognome=Priori|nome2=Carlo|cognome2=Napolitano|nome3=Natascia|cognome3=Tiso|data=2001-01-16|titolo=Mutations in the Cardiac Ryanodine Receptor Gene (hRyR2) Underlie Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia|rivista=Circulation|volume=103|numero=2|pp=196–200|accesso=2022-04-12|doi=10.1161/01.CIR.103.2.196|url=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.CIR.103.2.196}}</ref>
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Le indagini di primo livello come l'[[ecocardiogramma]] e l'[[elettrocardiogramma]] a riposo non presentano alterazioni di rilievo.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Vivek|cognome=Iyer|coautori=Antonis A. Armoundas|contributo=Unraveling the Mechanisms of Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia|titolo=Proc. IEEE Eng Med Biol Soc.|editore=IEEE|città=Cardiovascular Research Center, [[Massachusetts General Hospital]]|data=|pmid=17959506|url=http://embc2006.njit.edu/pdf/279918_Iyer.pdf|accesso=2 dicembre 2008|urlmorto=sì|urlarchivio=https://web.archive.org/web/20081217180029/http://embc2006.njit.edu/pdf/279918_Iyer.pdf}}</ref><ref>{{Cita pubblicazione|titolo=Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia|rivista=Progress in Cardiovascular Diseases|data=luglio-agosto 2008|nome=N|cognome=Liu|coautori=Ruan Y, Priori SG|volume=51|numero=1|pp=23–30|pmid=18634915|doi=10.1016/j.pcad.2007.10.005 }}</ref><ref name='nejm'>{{Cita pubblicazione|titolo=Left cardiac sympathetic denervation for catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia|rivista=New England Journal of Medicine|data=8 maggio 2008|nome=Arthur|cognome=Wilde|coautori=Zahurul A. Bhuiyan, Lia Crotti, Mario Facchini, Gaetano M. De Ferrari, Thomas Paul, Chiara Ferrandi, Dave R. Koolbergen, Attilio Odero, Peter J. Schwartz|volume=358|numero=19|pp=2024–9|pmid=18463378|url=http://content.nejm.org/cgi/content/full/358/19/2024|accesso=17 dicembre 2008|doi=10.1056/NEJMoa0708006 }}</ref><ref name="ackerman">{{Cita web |url=http://www.hannahwernkememorialfoundation.com/Intv-Dr.Ackerman-CPVT.030507.pdf |titolo=Interview with Michael J. Ackerman, M.D., Ph.D. |accesso=9 febbraio 2009 |formato=PDF |editore=[[Hannah Wernke Memorial Foundation]] |urlmorto=sì }}</ref>

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Le indagini di primo livello come l'[[ecocardiogramma]] e l'[[elettrocardiogramma]] a riposo non presentano alterazioni di rilievo.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Vivek|cognome=Iyer|coautori=Antonis A. Armoundas|contributo=Unraveling the Mechanisms of Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia|titolo=Proc. IEEE Eng Med Biol Soc.|editore=IEEE|città=Cardiovascular Research Center, [[Massachusetts General Hospital]]|data=|pmid=17959506|url=http://embc2006.njit.edu/pdf/279918_Iyer.pdf|accesso=2 dicembre 2008|urlmorto=sì|urlarchivio=https://web.archive.org/web/20081217180029/http://embc2006.njit.edu/pdf/279918_Iyer.pdf}}</ref><ref>{{Cita pubblicazione|titolo=Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia|rivista=Progress in Cardiovascular Diseases|data=luglio-agosto 2008|nome=N|cognome=Liu|coautori=Ruan Y, Priori SG|volume=51|numero=1|pp=23–30|pmid=18634915|doi=10.1016/j.pcad.2007.10.005 }}</ref><ref name="nejm">{{Cita pubblicazione|titolo=Left cardiac sympathetic denervation for catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia|rivista=New England Journal of Medicine|data=8 maggio 2008|nome=Arthur|cognome=Wilde|coautori=Zahurul A. Bhuiyan, Lia Crotti, Mario Facchini, Gaetano M. De Ferrari, Thomas Paul, Chiara Ferrandi, Dave R. Koolbergen, Attilio Odero, Peter J. Schwartz|volume=358|numero=19|pp=2024–9|pmid=18463378|url=http://content.nejm.org/cgi/content/full/358/19/2024|accesso=17 dicembre 2008|doi=10.1056/NEJMoa0708006 }}</ref><ref name="ackerman">{{Cita web |url=http://www.hannahwernkememorialfoundation.com/Intv-Dr.Ackerman-CPVT.030507.pdf |titolo=Interview with Michael J. Ackerman, M.D., Ph.D. |accesso=9 febbraio 2009 |formato=PDF |editore=[[Hannah Wernke Memorial Foundation]] |urlmorto=sì }}</ref> Il modo migliore per dimostrare la presenza delle aritmie tipiche della CPVT (in particolare della cosiddetta tachicardia ventricolare bidirezionale) e porre diagnosi clinica della CPVT è quello di registrare un elettrocardiogramma durante esercizio fisico.


== Patogenesi ==
== Patogenesi ==
La CPVT presenta modalità di trasmissione prevalentemente [[trasmissione autosomico dominante|autosomica dominante]] dominante essendo la gran parte dei casi legata a [[mutazione|mutazioni]] a carico del [[gene]] [[RYR2]], che codifica per il recettore rianodinico cardiaco.<ref name=":0" /> Il recettore rianodinico controlla i livelli degli [[Calcio (elemento chimico)|ioni calcio]] nelle cellule cardiache ed è fondamentale per il corretto accoppiamento fra l’attivazione elettrica del cuore e la contrazione del cuore. Nella CPVT, il recettore rianodinico mutato causa una perdita inappropriata di calcio durante la diastole che può dar luogo ad aritmie cardiache, sopratutto durante attività fisica o in situazioni di stress emotivo intenso.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Nian|cognome=Liu|nome2=Barbara|cognome2=Colombi|nome3=Mirella|cognome3=Memmi|data=2006-08-04|titolo=Arrhythmogenesis in Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia: Insights From a RyR2 R4496C Knock-In Mouse Model|rivista=Circulation Research|volume=99|numero=3|pp=292–298|lingua=en|accesso=2022-04-12|doi=10.1161/01.RES.0000235869.50747.e1|url=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.RES.0000235869.50747.e1}}</ref>
La CPVT presenta modalità di trasmissione prevalentemente [[trasmissione autosomico dominante|autosomica dominante]] dominante essendo la gran parte dei casi legata a [[mutazione|mutazioni]] a carico del [[gene]] [[RYR2]]<ref name="Tester-2005">{{Cita pubblicazione | cognome = Tester | nome = DJ. |coautori= LJ. Kopplin; ML. Will; MJ. Ackerman | titolo = Spectrum and prevalence of cardiac ryanodine receptor (RyR2) mutations in a cohort of unrelated patients referred explicitly for long QT syndrome genetic testing. | rivista = Heart Rhythm | volume = 2 | numero = 10 |pp=1099-105 | mese=ottobre| anno = 2005 | doi = 10.1016/j.hrthm.2005.07.012 | pmid = 16188589 }}</ref>. L'RYR2, pur essendo uno dei geni di maggiori dimensioni avendo 105 [[esone|esoni]] trascritti, ci permette di individuare in soli 16 di essi le mutazioni correlate alla CPTV<ref name="Medeiros-Domingo-2009">{{Cita pubblicazione | cognome = Medeiros-Domingo | nome = A. |coautori= ZA. Bhuiyan; DJ. Tester; N. Hofman; H. Bikker; JP. van Tintelen; MM. Mannens; AA. Wilde; MJ. Ackerman | titolo = The RYR2-encoded ryanodine receptor/calcium release channel in patients diagnosed previously with either catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia or genotype negative, exercise-induced long QT syndrome: a comprehensive open reading frame mutational analysis. | rivista = J Am Coll Cardiol | volume = 54 | numero = 22 |pp=2065-74 | mese=novembre| anno = 2009 | doi = 10.1016/j.jacc.2009.08.022 | pmid = 19926015 }}</ref>. I casi con [[ereditarietà]] autosomica recessiva sono legati ad anomalie del gene [[CASQ2]] (CPVT2) e al gene TRDN, che codifica la proteina giunzionale triadina (CPVT4)<ref name="Roux-Buisson-2012">{{Cita pubblicazione | cognome = Roux-Buisson | nome = N. |coautori= M. Cacheux; A. Fourest-Lieuvin; J. Fauconnier; J. Brocard; I. Denjoy; P. Durand; P. Guicheney; F. Kyndt; A. Leenhardt; H. Le Marec | titolo = Absence of triadin, a protein of the calcium release complex, is responsible for cardiac arrhythmia with sudden death in human. | rivista = Hum Mol Genet | volume = 21 | numero = 12 |pp=2759-67 | mese=giugno| anno = 2012 | doi = 10.1093/hmg/dds104 | pmid = 22422768 }}</ref><ref name='mech'>{{Cita pubblicazione|titolo=Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: Recent mechanistic insights|rivista=Cardiovascular Research|data=15 agosto 2005|nome=|cognome=|coautori=Kimmo Kontulaa, Päivi J. Laitinena, Annukka Lehtonena, Lauri Toivonenc, Matti Viitasaloc, Heikki Swanc|volume=67|numero=3|pp=379–387|pmid=15913575|url=https://cardiovascres.oxfordjournals.org/cgi/content/full/67/3/379|accesso=9 febbraio 2009 }}</ref><ref name="Eldar-2003">{{Cita pubblicazione | cognome = Eldar | nome = M. |coautori= E. Pras; H. Lahat | titolo = A missense mutation in the CASQ2 gene is associated with autosomal-recessive catecholamine-induced polymorphic ventricular tachycardia. | rivista = Trends Cardiovasc Med | volume = 13 | numero = 4 |pp=148-51 | mese=maggio| anno = 2003 | pmid = 12732448 }}</ref>

* Il recettore per la Ryanodina (RYR2) è coinvolto nei trasporti intracellulari del Ca++; il sovraccarico intracellulare dei [[miociti]] dà luogo ad aritmie cardiache.<ref>{{Cita pubblicazione |autore=Wehrens XH, Marks AR |titolo=Sudden unexplained death caused by cardiac ryanodine receptor (RyR2) mutations |url=https://archive.org/details/sim_mayo-clinic-proceedings_2004-11_79_11/page/1367 |rivista=Mayo Clin. Proc. |volume=79 |numero=11 |pp=1367–71 |anno=2004 |mese=novembre|pmid=15544013 |doi= 10.4065/79.11.1367}}</ref>
Le mutazioni a carico del gene RYR2, pur essendo uno dei geni di maggiori dimensioni avendo 105 [[esone|esoni]] trascritti, mostrano un certo grado di clustering. Infatti, sono state descritte prima delle zone<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Silvia G.|cognome=Priori|nome2=S.R. Wayne|cognome2=Chen|data=2011-04|titolo=Inherited Dysfunction of Sarcoplasmic Reticulum Ca 2+ Handling and Arrhythmogenesis|rivista=Circulation Research|volume=108|numero=7|pp=871–883|lingua=en|accesso=2022-04-12|doi=10.1161/CIRCRESAHA.110.226845|url=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.110.226845}}</ref> e successivamente dei domini specifici<ref name=":1" /> dove si trovano più spesso le mutazioni correlate alla CPVT.
* La Calsequestrina (CASQ2) è una proteina del [[reticolo sarcoplasmatico]] che lega il calcio.

I casi con [[ereditarietà]] autosomica recessiva sono legati ad anomalie del gene [[CASQ2]] (CPVT2)<ref name="Eldar-2003">{{Cita pubblicazione | cognome = Eldar | nome = M. |coautori= E. Pras; H. Lahat | titolo = A missense mutation in the CASQ2 gene is associated with autosomal-recessive catecholamine-induced polymorphic ventricular tachycardia. | rivista = Trends Cardiovasc Med | volume = 13 | numero = 4 |pp=148-51 | mese=maggio| anno = 2003 | pmid = 12732448 }}</ref> e al gene TRDN, che codifica la proteina giunzionale triadina (CPVT4).<ref name="Roux-Buisson-2012">{{Cita pubblicazione | cognome = Roux-Buisson | nome = N. |coautori= M. Cacheux; A. Fourest-Lieuvin; J. Fauconnier; J. Brocard; I. Denjoy; P. Durand; P. Guicheney; F. Kyndt; A. Leenhardt; H. Le Marec | titolo = Absence of triadin, a protein of the calcium release complex, is responsible for cardiac arrhythmia with sudden death in human. | rivista = Hum Mol Genet | volume = 21 | numero = 12 |pp=2759-67 | mese=giugno| anno = 2012 | doi = 10.1093/hmg/dds104 | pmid = 22422768 }}</ref> Infine, mutazioni a carico dei geni codificanti per la calmodulina sono stati recentemente descritti come una causa rara della CPVT atipica.<ref name=":0" />


== Clinica ==
== Clinica ==
=== Segni e sintomi ===
=== Segni e sintomi ===
La CPVT si contraddistingue per [[Vertigine (medicina)|vertigini]], sincopi o [[arresto cardiaco]] dovuti ad [[aritmia|aritmie]] [[ventricoli cardiaci|ventricolari]] durante l'esercizio fisico o stress emotivo, senza alcuna anomalia strutturale del cuore. La [[tachicardia ventricolare]] può estinguersi o degenerare in [[fibrillazione ventricolare]], portando alla morte del soggetto.
La CPVT si contraddistingue per [[Sincope (medicina)|sincopi]] o [[arresto cardiaco]] dovuti ad [[aritmia|aritmie]] [[ventricoli cardiaci|ventricolari]] durante l'esercizio fisico o stress emotivo, senza alcuna anomalia strutturale del cuore.<ref name=":2">{{Cita pubblicazione|nome=Silvia G.|cognome=Priori|nome2=Carina|cognome2=Blomström-Lundqvist|nome3=Andrea|cognome3=Mazzanti|data=2015-11-01|titolo=2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC)|rivista=European Heart Journal|volume=36|numero=41|pp=2793–2867|lingua=en|accesso=2022-04-12|doi=10.1093/eurheartj/ehv316|url=https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehv316}}</ref> La [[tachicardia ventricolare]] può estinguersi con la cessazione dello stimolo adrenergico o degenerare in [[fibrillazione ventricolare]], portando alla morte improvvisa del soggetto.


=== Esami di laboratorio e strumentali ===
=== Esami di laboratorio e strumentali ===
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== Trattamento ==
== Trattamento ==
Il trattamento di prima linea sono le modificazioni da apportare allo stile di vita del paziente. Nello specifico, l'astensione da sport competitivi e dalla attività fisica intensa, ed [[evitamento]] delle situazioni ambientali ad elevato stress emotivo, sono indicati in tutti i pazienti affetti.<ref name=":2" />

=== Terapia medica ===
=== Terapia medica ===


I farmaci [[betabloccanti]] ed in particolare il [[nadololo]]<ref name=":1" /> rappresentano il fondamento della terapia medica e sono raccomandati in tutti i portatori di una mutazione ritenuta causativa della CPVT, anche in assenza di manifestazioni cliniche della malattia.<ref name=":2" /> Recentemente, è stato dimostrato che l'utilizzo dei betabloccanti selettivi ([[atenololo]], [[bisoprololo]]) è associato ad un rischio maggiore di aritmie pericolose per la vita.<ref name=":1" />
Tutti i pazienti con CPTV1 riconosciuta vanno terapizzati sulla base del loro [[fenotipo]], senza tenere conto della mutazione genetica di cui sono portatori infatti in questo caso, a differenza della [[Sindrome del QT lungo]], il [[genotipo]] non guida la terapia. Il trattamento guidato dal fenotipo consiste generalmente nella terapia con [[beta-bloccanti]] e/o con [[denervazione simpatica cardiaca]] sinistra, e se necessario terapia di associazione [[beta-bloccanti]]/[[flecainide]]<ref name="Wilde-2008">{{Cita pubblicazione | cognome = Wilde | nome = AA. |coautori= ZA. Bhuiyan; L. Crotti; M. Facchini; GM. De Ferrari; T. Paul; C. Ferrandi; DR. Koolbergen; A. Odero; PJ. Schwartz | titolo = Left cardiac sympathetic denervation for catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. | rivista = N Engl J Med | volume = 358 | numero = 19 |pp=2024-9 | mese=maggio| anno = 2008 | doi = 10.1056/NEJMoa0708006 | pmid = 18463378 }}</ref>

<ref name="van der Werf-2011">{{Cita pubblicazione | cognome = van der Werf | nome = C. |coautori= PJ. Kannankeril; F. Sacher; AD. Krahn; S. Viskin; A. Leenhardt; W. Shimizu; N. Sumitomo; FA. Fish; ZA. Bhuiyan; AR. Willems | titolo = Flecainide therapy reduces exercise-induced ventricular arrhythmias in patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. | rivista = J Am Coll Cardiol | volume = 57 | numero = 22 |pp=2244-54 | mese=maggio| anno = 2011 | doi = 10.1016/j.jacc.2011.01.026 | pmid = 21616285 }}</ref>
Nei pazienti che non rispondono alla terapia con betabloccanti, è possibile associare la terapia antiaritmica con [[flecainide]], [[Farmaci antiaritmici|antiaritmico]] di classe Ic.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Prince J.|cognome=Kannankeril|nome2=Jeremy P.|cognome2=Moore|nome3=Marina|cognome3=Cerrone|data=2017-07-01|titolo=Efficacy of Flecainide in the Treatment of Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia: A Randomized Clinical Trial|rivista=JAMA Cardiology|volume=2|numero=7|pp=759|lingua=en|accesso=2022-04-12|doi=10.1001/jamacardio.2017.1320|url=http://cardiology.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamacardio.2017.1320}}</ref><ref name=":2" />
I farmaci utilizzati comprendono oltre ai [[beta-bloccante|beta-bloccanti]], anche il [[verapamil]], pur mostrando una risposta parziale.<ref name='nihon'>{{Cita pubblicazione|titolo=Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: electrocardiographic characteristics and optimal therapeutic strategies to prevent sudden death|rivista=Heart|data=gennaio 2003|nome=Naokata|cognome=Sumitomo|coautori=Harada K, Nagashima M, Yasuda T, Nakamura Y, Aragaki Y, Saito A, Kurosaki K, Jouo K, Koujiro M, Konishi S, Matsuoka S, Oono T, Hayakawa S, Miura M, Ushinohama H, Shibata T, Niimura I|volume=89|numero=1|pp=66–70|pmid=12482795|url=http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=12482795|accesso=17 dicembre 2008|doi=10.1136/heart.89.1.66 }}</ref>


=== Defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) ===
=== Defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) ===
{{Vedi anche|Defibrillatore cardiaco impiantabile}}
{{Vedi anche|Defibrillatore cardiaco impiantabile}}
La terapia elettrica con impianto di un [[defibrillatore cardiaco impiantabile]] va considerata come ultima possibilità e non come prima scelta, come spesso può accadere. È da riservare solo ai pazienti con più elevato rischio di sviluppare una [[tempesta aritmica]] da CPVT, non frequente, ma molto pericolosa, in cui il device non sempre riesce a salvare la vita del soggetto<ref name="Pizzale-2008">{{Cita pubblicazione | cognome = Pizzale | nome = S. |coautori= MH. Gollob; R. Gow; DH. Birnie | titolo = Sudden death in a young man with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia and paroxysmal atrial fibrillation. | rivista = J Cardiovasc Electrophysiol | volume = 19 | numero = 12 |pp=1319-21 | mese=dicembre| anno = 2008 | doi = 10.1111/j.1540-8167.2008.01211.x | pmid = 18554199 }}</ref>
La terapia elettrica con impianto di un [[defibrillatore cardiaco impiantabile]] è da riservare solo ai pazienti con più elevato rischio di sviluppare aritmie pericolose per la vita.<ref name=":2" /> Il defibrillatore, che non è una alternativa alla terapia farmacologica, rappresenta il presidio più sicuro per prevenire la morte cardiaca improvvisa.<ref name=":1" /><ref name=":2" />


=== Simpaticectomia ===
=== Simpaticectomia ===
Nei pazienti selezionati i cui sintomi non sono controllati dall'assunzione dei [[beta-bloccante|beta-bloccanti]], associati o meno alla [[flecainide]], la [[denervazione simpatica cardiaca]] condotta mediante [[simpaticectomia toracoscopica bilaterale]], può ridurre, ma non abolire, il tasso degli eventi aritmici.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Gaetano M.|cognome=De Ferrari|nome2=Veronica|cognome2=Dusi|nome3=Carla|cognome3=Spazzolini|data=2015-06|titolo=Clinical Management of Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia: The Role of Left Cardiac Sympathetic Denervation|rivista=Circulation|volume=131|numero=25|pp=2185–2193|lingua=en|accesso=2022-04-12|doi=10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015731|url=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015731}}</ref><ref name=":2" />
In report recenti, la [[denervazione simpatica cardiaca]] condotta mediante [[simpaticectomia toracoscopica bilaterale]] ha dimostrato risultati promettenti negli individui i cui sintomi non sono controllati dall'assunzione dei [[beta-bloccante|beta-bloccanti]], associati o meno alla [[flecainide]].<ref name="nejm" /><ref name="Wilde-2008"/><ref name="van der Werf-2011"/>

<ref>{{Cita news | nome=Sue | cognome=Hughes | titolo=Denervation successfully treats catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia | data=7 maggio 2008 | editore=[[WebMD]] | url=http://www.theheart.org/editorial-program/862045.do | pubblicazione=HeartWire | accesso=17 dicembre 2008 | urlmorto=sì | urlarchivio=https://web.archive.org/web/20110721175052/http://www.theheart.org/editorial-program/862045.do }}</ref><ref>{{Cita pubblicazione|titolo=Successful treatment of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia with bilateral thoracoscopic sympathectomy|rivista=Heart Rhythm|data=ottobre 2008|nome=P.A.|cognome=Scott|coautori=A.J. Sandilands, G.E. Morris, J.M. Morgan |volume=5|numero=10|pp=1461–1463|pmid=18760972|doi=10.1016/j.hrthm.2008.07.007 }}</ref>
== Prognosi ==
In generale nella CPVT, le aritmie pericolose sono molto più frequenti nei pazienti con l'esordio sintomatico precoce e nei pazienti non trattati con i farmaci [[betabloccanti]].<ref name="Hayashi-2009" />

Nei pazienti trattati con i farmaci [[betabloccanti]], le aritmie pericolose per la vita si verificano più frequentemente nei soggetti sopravvissuti ad un [[arresto cardiaco]] prima della diagnosi, nei soggetti che hanno avuto una [[Sincope (medicina)|sincope]] aritmica prima della diagnosi e nei soggetti portatori delle mutazioni patogeniche a carico della porzione terminale del gene RYR2.<ref name=":1" />


== Note ==
== Note ==

Versione delle 10:21, 12 apr 2022

Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.
Tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica
Specialitàcardiologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM427
ICD-10I47.2
OMIM604772
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La tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica, nota anche con la sigla CPVT, dall'inglese Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia, è un disturbo aritmico ereditario del cuore che predispone i soggetti affetti a manifestare perdite di coscienza o arresto cardiaco durante attività fisica o in situazioni di stress emotivo improvviso.[1] Il sintomo più comune è la sincope,[2] che si manifesta già nella prima o nella seconda decade di vita. Il 60% degli individui affetti, infatti, presenta un episodio sincopale o un arresto cardiaco entro i 15 anni d'età.[2]

La CPVT è causata da mutazioni genetiche a carico dei geni codificanti per le proteine importanti per l'omeostasi del calcio intracellulare. La maggior parte dei casi di CPVT è causata da mutazioni a carico del gene RYR2 (a trasmissione autosomica dominante) e CASQ2 (a trasmissione autosomica recessiva), che causano la cosiddetta forma tipica della malattia.[1]

La malattia è stata descritta per la prima volta nel 1978 e la causa è stata identificata nel 2001 a Pavia.[3]

Le indagini di primo livello come l'ecocardiogramma e l'elettrocardiogramma a riposo non presentano alterazioni di rilievo.[4][5][6][7] Il modo migliore per dimostrare la presenza delle aritmie tipiche della CPVT (in particolare della cosiddetta tachicardia ventricolare bidirezionale) e porre diagnosi clinica della CPVT è quello di registrare un elettrocardiogramma durante esercizio fisico.

Patogenesi

La CPVT presenta modalità di trasmissione prevalentemente autosomica dominante dominante essendo la gran parte dei casi legata a mutazioni a carico del gene RYR2, che codifica per il recettore rianodinico cardiaco.[1] Il recettore rianodinico controlla i livelli degli ioni calcio nelle cellule cardiache ed è fondamentale per il corretto accoppiamento fra l’attivazione elettrica del cuore e la contrazione del cuore. Nella CPVT, il recettore rianodinico mutato causa una perdita inappropriata di calcio durante la diastole che può dar luogo ad aritmie cardiache, sopratutto durante attività fisica o in situazioni di stress emotivo intenso.[8]

Le mutazioni a carico del gene RYR2, pur essendo uno dei geni di maggiori dimensioni avendo 105 esoni trascritti, mostrano un certo grado di clustering. Infatti, sono state descritte prima delle zone[9] e successivamente dei domini specifici[2] dove si trovano più spesso le mutazioni correlate alla CPVT.

I casi con ereditarietà autosomica recessiva sono legati ad anomalie del gene CASQ2 (CPVT2)[10] e al gene TRDN, che codifica la proteina giunzionale triadina (CPVT4).[11] Infine, mutazioni a carico dei geni codificanti per la calmodulina sono stati recentemente descritti come una causa rara della CPVT atipica.[1]

Clinica

Segni e sintomi

La CPVT si contraddistingue per sincopi o arresto cardiaco dovuti ad aritmie ventricolari durante l'esercizio fisico o stress emotivo, senza alcuna anomalia strutturale del cuore.[12] La tachicardia ventricolare può estinguersi con la cessazione dello stimolo adrenergico o degenerare in fibrillazione ventricolare, portando alla morte improvvisa del soggetto.

Esami di laboratorio e strumentali

La diagnosi è basata sulla dimostrazione di aritmie ventricolari durante l'esercizio fisico, sull'anamnesi di palpitazioni con sincope o vertigine durante l'esercizio o stress emotivo e sull'assenza di anormalità cardiache strutturali. Va sospettata la CPVT quando viene documentata l'insorgenza di tachicardia ventricolare con una frequenza cardiaca che va dai 100 battiti al minuto in su.[13]

Il test da sforzo, al tapis roulant o al cicloergometro o uno stress farmacologico con isoproterenolo, permettono di porre diagnosi di CPVT, poiché possono scatenare la tachicardia ventricolare bidirezionale indotta dall'esercizio, che è piuttosto specifica per la diagnosi di CPVT, anche se, purtroppo, parte dei pazienti portatori delle mutazioni non manifestano questa aritmia.[14]

Elettrofisiologia

L'elettrocardiogramma a riposo è generalmente privo di reperti sospetti, ma può mostrare una bradicardia sinusale lieve e non diagnostica.[14]

Test genetici

Il test genetico è disponibile nella pratica clinica ed è utile per confermare la diagnosi così come per individuare i soggetti asintomatici portatori della mutazione nel gentilizio del probando (Overview of CPVT Genetic Testing).[15]

L'esecuzione del test genetico per la CPVT è raccomandata per tutti i pazienti in cui vi è un elevato sospetto di tachicardia catecolaminergica, basato sulla storia clinica del paziente, della sua famiglia e del fenotipo ECG espresso durante il test provocativo. A seguito dell'identificazione di una mutazione genetica, si consiglia l'esecuzione del test genetico specifico per quella mutazione nei membri della famiglia[16]. Attualmente lo scopo primario del test genetico è diagnostico, indispensabile per ottenere la conferma genetica di un caso clinicamente sospetto, per individuare il particolare genotipo e per identificare i parenti potenzialmente a rischio[16].

Trattamento

Il trattamento di prima linea sono le modificazioni da apportare allo stile di vita del paziente. Nello specifico, l'astensione da sport competitivi e dalla attività fisica intensa, ed evitamento delle situazioni ambientali ad elevato stress emotivo, sono indicati in tutti i pazienti affetti.[12]

Terapia medica

I farmaci betabloccanti ed in particolare il nadololo[2] rappresentano il fondamento della terapia medica e sono raccomandati in tutti i portatori di una mutazione ritenuta causativa della CPVT, anche in assenza di manifestazioni cliniche della malattia.[12] Recentemente, è stato dimostrato che l'utilizzo dei betabloccanti selettivi (atenololo, bisoprololo) è associato ad un rischio maggiore di aritmie pericolose per la vita.[2]

Nei pazienti che non rispondono alla terapia con betabloccanti, è possibile associare la terapia antiaritmica con flecainide, antiaritmico di classe Ic.[17][12]

Defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD)

Lo stesso argomento in dettaglio: Defibrillatore cardiaco impiantabile.

La terapia elettrica con impianto di un defibrillatore cardiaco impiantabile è da riservare solo ai pazienti con più elevato rischio di sviluppare aritmie pericolose per la vita.[12] Il defibrillatore, che non è una alternativa alla terapia farmacologica, rappresenta il presidio più sicuro per prevenire la morte cardiaca improvvisa.[2][12]

Simpaticectomia

Nei pazienti selezionati i cui sintomi non sono controllati dall'assunzione dei beta-bloccanti, associati o meno alla flecainide, la denervazione simpatica cardiaca condotta mediante simpaticectomia toracoscopica bilaterale, può ridurre, ma non abolire, il tasso degli eventi aritmici.[18][12]

Prognosi

In generale nella CPVT, le aritmie pericolose sono molto più frequenti nei pazienti con l'esordio sintomatico precoce e nei pazienti non trattati con i farmaci betabloccanti.[14]

Nei pazienti trattati con i farmaci betabloccanti, le aritmie pericolose per la vita si verificano più frequentemente nei soggetti sopravvissuti ad un arresto cardiaco prima della diagnosi, nei soggetti che hanno avuto una sincope aritmica prima della diagnosi e nei soggetti portatori delle mutazioni patogeniche a carico della porzione terminale del gene RYR2.[2]

Note

  1. ^ a b c d (EN) Silvia G. Priori, Andrea Mazzanti e Demetrio J. Santiago, Precision Medicine in Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia, in Journal of the American College of Cardiology, vol. 77, n. 20, 2021-05, pp. 2592–2612, DOI:10.1016/j.jacc.2020.12.073. URL consultato il 12 aprile 2022.
  2. ^ a b c d e f g (EN) Andrea Mazzanti, Deni Kukavica e Alessandro Trancuccio, Outcomes of Patients With Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia Treated With β-Blockers, in JAMA Cardiology, 30 marzo 2022, DOI:10.1001/jamacardio.2022.0219. URL consultato il 12 aprile 2022.
  3. ^ Silvia G. Priori, Carlo Napolitano e Natascia Tiso, Mutations in the Cardiac Ryanodine Receptor Gene (hRyR2) Underlie Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia, in Circulation, vol. 103, n. 2, 16 gennaio 2001, pp. 196–200, DOI:10.1161/01.CIR.103.2.196. URL consultato il 12 aprile 2022.
  4. ^ Vivek Iyer, Antonis A. Armoundas, Unraveling the Mechanisms of Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia (PDF), in Proc. IEEE Eng Med Biol Soc., Cardiovascular Research Center, Massachusetts General Hospital, IEEE, PMID 17959506. URL consultato il 2 dicembre 2008 (archiviato dall'url originale il 17 dicembre 2008).
  5. ^ N Liu, Ruan Y, Priori SG, Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, in Progress in Cardiovascular Diseases, vol. 51, n. 1, luglio-agosto 2008, pp. 23–30, DOI:10.1016/j.pcad.2007.10.005, PMID 18634915.
  6. ^ Arthur Wilde, Zahurul A. Bhuiyan, Lia Crotti, Mario Facchini, Gaetano M. De Ferrari, Thomas Paul, Chiara Ferrandi, Dave R. Koolbergen, Attilio Odero, Peter J. Schwartz, Left cardiac sympathetic denervation for catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, in New England Journal of Medicine, vol. 358, n. 19, 8 maggio 2008, pp. 2024–9, DOI:10.1056/NEJMoa0708006, PMID 18463378. URL consultato il 17 dicembre 2008.
  7. ^ Interview with Michael J. Ackerman, M.D., Ph.D. (PDF) [collegamento interrotto], su hannahwernkememorialfoundation.com, Hannah Wernke Memorial Foundation. URL consultato il 9 febbraio 2009.
  8. ^ (EN) Nian Liu, Barbara Colombi e Mirella Memmi, Arrhythmogenesis in Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia: Insights From a RyR2 R4496C Knock-In Mouse Model, in Circulation Research, vol. 99, n. 3, 4 agosto 2006, pp. 292–298, DOI:10.1161/01.RES.0000235869.50747.e1. URL consultato il 12 aprile 2022.
  9. ^ (EN) Silvia G. Priori e S.R. Wayne Chen, Inherited Dysfunction of Sarcoplasmic Reticulum Ca 2+ Handling and Arrhythmogenesis, in Circulation Research, vol. 108, n. 7, 2011-04, pp. 871–883, DOI:10.1161/CIRCRESAHA.110.226845. URL consultato il 12 aprile 2022.
  10. ^ M. Eldar, E. Pras; H. Lahat, A missense mutation in the CASQ2 gene is associated with autosomal-recessive catecholamine-induced polymorphic ventricular tachycardia., in Trends Cardiovasc Med, vol. 13, n. 4, maggio 2003, pp. 148-51, PMID 12732448.
  11. ^ N. Roux-Buisson, M. Cacheux; A. Fourest-Lieuvin; J. Fauconnier; J. Brocard; I. Denjoy; P. Durand; P. Guicheney; F. Kyndt; A. Leenhardt; H. Le Marec, Absence of triadin, a protein of the calcium release complex, is responsible for cardiac arrhythmia with sudden death in human., in Hum Mol Genet, vol. 21, n. 12, giugno 2012, pp. 2759-67, DOI:10.1093/hmg/dds104, PMID 22422768.
  12. ^ a b c d e f g (EN) Silvia G. Priori, Carina Blomström-Lundqvist e Andrea Mazzanti, 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), in European Heart Journal, vol. 36, n. 41, 1º novembre 2015, pp. 2793–2867, DOI:10.1093/eurheartj/ehv316. URL consultato il 12 aprile 2022.
  13. ^ Carlo Napolitano, Silvia G. Priori, Diagnosis and treatment of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (PDF), in Heart Rhythm, vol. 4, n. 5, maggio 2007, PMID 17467641. URL consultato il 17 dicembre 2008.
  14. ^ a b c M. Hayashi, I. Denjoy; F. Extramiana; A. Maltret; NR. Buisson; JM. Lupoglazoff; D. Klug; M. Hayashi; S. Takatsuki; E. Villain; J. Kamblock, Incidence and risk factors of arrhythmic events in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia., in Circulation, vol. 119, n. 18, maggio 2009, pp. 2426-34, DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.829267, PMID 19398665.
  15. ^ Mayo Clinic Research Shows 35 Percent of 49 Young People Who Died Suddenly and Inexplicably Had Genetic Heart Defects, in Mayo Clinic, 30 gennaio 2007. URL consultato il 23 dicembre 2008.
  16. ^ a b DJ. Tester, MJ. Ackerman, Genetic testing for potentially lethal, highly treatable inherited cardiomyopathies/channelopathies in clinical practice., in Circulation, vol. 123, n. 9, marzo 2011, pp. 1021-37, DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.914838, PMID 21382904.
  17. ^ (EN) Prince J. Kannankeril, Jeremy P. Moore e Marina Cerrone, Efficacy of Flecainide in the Treatment of Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia: A Randomized Clinical Trial, in JAMA Cardiology, vol. 2, n. 7, 1º luglio 2017, pp. 759, DOI:10.1001/jamacardio.2017.1320. URL consultato il 12 aprile 2022.
  18. ^ (EN) Gaetano M. De Ferrari, Veronica Dusi e Carla Spazzolini, Clinical Management of Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia: The Role of Left Cardiac Sympathetic Denervation, in Circulation, vol. 131, n. 25, 2015-06, pp. 2185–2193, DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015731. URL consultato il 12 aprile 2022.

Bibliografia

  • Eugene Braunwald, Malattie del cuore (7ª edizione), Milano, Elsevier Masson, 2007, ISBN 978-88-214-2987-3.
  • Hurst, Il Cuore (il manuale - 11ª edizione), Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 978-88-386-2388-2.
  • (EN) Lilly L.S., Pathophysiology of Heart Disease., 2007ª ed., Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, ISBN 978-1-60547-723-7.
  • Rowlands DJ, Interpretazione dell'elettrocardiogramma, 2004ª ed., Pro.Med. Editore, ISBN 978-88-6521-011-6.

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