Circolazione extracorporea: differenze tra le versioni

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La '''circolazione extracorporea''' o '''extracardiaca''' (CEC) è una tecnica che consente di trasportare il sangue al di fuori del corpo per essere ossigenato e quindi reimmesso nell'organismo escludendo temporaneamente il cuore dalla circolazione corporea.<ref name=":0">{{Cita web|url=https://www.treccani.it/enciclopedia/circolazione/,%20https://www.treccani.it/enciclopedia/circolazione/|titolo=circolazione - Treccani|sito=Treccani|lingua=it|accesso=2024-05-30}}</ref> A tal fine viene utilizzato un dispositivo biomedicale noto come '''macchina cuore-polmone''' (in [[Lingua inglese|inglese]] ''Heart Lung Machine'') che funziona come pompa cardiaca e supporta l'ossigenazione del sangue durante gli [[Chirurgia|interventi chirurgici]].<ref>{{Cita web|url=https://www.humanitasalute.it/enciclopedia/77518-circolazione-extra-corporea/|titolo=Circolazione extra-corporea|sito=Humanitas Salute|data=1970-01-01|lingua=it-IT|accesso=2024-05-30}}</ref><ref name=":1">{{Cita web|url=https://www.gvmnet.it/press-news/news-dalle-strutture/circolazione-extracorporea-cos%E2%80%99e-e-come-funziona|titolo=Circolazione extracorporea: cos’è e come funziona}}</ref> La macchina cuore-polmone e le varie metodiche di circolazione extra-corporea sono gestite dal tecnico [[perfusionista]].<ref>{{Cita web|url=https://www.unidformazione.com/diventare-tecnico-perfusionista-guida-completa-professione/|titolo=Diventare Tecnico perfusionista: guida completa alla professione|autore=Nausicaa Tecchio|sito=UniD Formazione|data=2022-07-16|lingua=it-IT|accesso=2024-05-30}}</ref>
La '''circolazione extracorporea''' (CEC) è una tecnica che consente la temporanea sostituzione del cuore e dei polmoni<ref>{{Cita web|url=https://www.policlinicodimonza.it/circolazione-extra-corporea-ii|titolo=La circolazione extra-corporea}}</ref> con una '''macchina cuore-polmone''' (in [[Lingua inglese|inglese]] ''Heart Lung Machine''), un dispositivo biomedicale (o apparecchio elettromedicale), utilizzato soprattutto in [[cardiochirurgia]], che garantisce la sopravvivenza dei pazienti chirurgici sostituendo temporaneamente le funzioni cardio-polmonari. Si tratta in generale di una sorta di terza circolazione che funziona artificialmente durante l'intervento chirurgico aspirando il sangue prima che arrivi al cuore destro, cioè dalla [[vena cava superiore]] e da quella [[vena cava inferiore|inferiore]] (sangue desaturato), convogliandolo attraverso cannule e tubi in un ossigenatore e reimmettendolo poi nel sistema arterioso del paziente.


==Storia==
La CEC, tuttavia, non viene utilizzata solamente durante gli interventi di [[cardiochirurgia]], ma ha largo utilizzo anche all'interno di [[sala operatoria|sale operatorie]] che eseguono [[trapianto d'organo|trapianti]], durante i quali è necessario lavorare sull'organo in questione continuando tuttavia a mantenere il resto dell'organismo del paziente irrorato di sangue. In questi casi non viene sempre utilizzata; nei [[Trapianto di fegato|trapianti di fegato]] viene infatti utilizzata un'apparecchiatura notevolmente più semplice (provvista, sostanzialmente, solo di una pompa e di tubi che permettono di portare il sangue verso questa e di farlo pervenire di nuovo al paziente) che permette di bypassare il [[fegato]].
I primi studi sulla [[perfusione]] di [[Organo (anatomia)|organi]] isolati furono portati avanti da [[Carl Ludwig]] a [[Lipsia]] ([[Germania]]) e fu sulla base di tali studi che Max von Frey e Max Gruber svilupparono nel [[1885]]<ref>{{Cita pubblicazione|nome=W.|cognome=Gerlach|data=1934-12|titolo=Untersuchungen über den Kupfergehalt menschlicher (und tierischer) Organe|rivista=Virchows Archiv für Pathologische Anatomie und Physiologie und für Klinische Medizin|volume=294|numero=1|pp=171–197|accesso=2024-05-30|doi=10.1007/bf01941755|url=http://dx.doi.org/10.1007/bf01941755}}</ref> un sistema molto simile a quello che inventò [[John Heysham Gibbon]] nel [[1953]] dopo la morte di un paziente sottoposto ad embolectomia nel [[1931]].<ref>{{Cita pubblicazione|nome=J. H.|cognome=Gibbon|data=1968-11-25|titolo=Development of the artificial heart and lung extracorporeal blood circuit|rivista=JAMA: The Journal of the American Medical Association|volume=206|numero=9|pp=1983–1986|accesso=2024-05-30|doi=10.1001/jama.206.9.1983|url=http://dx.doi.org/10.1001/jama.206.9.1983}}</ref> Si trattava di un circuito di bypass cardiopolmonare che venne utilizzato per la prima volta durante un intervento di [[cardiochirurgia]] per riparare un difetto del setto atriale in un [[paziente]] di [[18 (numero)|18]] [[Anno|anni]].<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Christopher R.|cognome=Burke|nome2=Titus|cognome2=Chan|nome3=Thomas V.|cognome3=Brogan|data=2016-07|titolo=Extracorporeal life support for victims of drowning|rivista=Resuscitation|volume=104|pp=19–23|accesso=2024-05-30|doi=10.1016/j.resuscitation.2016.04.005|url=http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2016.04.005}}</ref> La macchina venne sviluppata al [[Massachusetts General Hospital]] di [[Boston]] da Gibbon, sua [[moglie]] e uno dei suoi collaboratori.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=JH|cognome=Gibbon|anno=1937|titolo=Artificial maintenance of circulation during experimental occlusion of pulmonary artery.|rivista=Arch Surg|volume=34|pp=1105–1131}}</ref>


Non molto tempo dopo [[C. Walton Lillehei]] e Richard DeWall inventarono l'ossigenatore a bolle, che però causava emolisi che ne limitava l'utilizzo per lunghi periodi.<ref>{{Cita pubblicazione|coautori=F. Sangalli, N. Patroniti, A. Pesenti|anno=2014|titolo=ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults|editore=Springer|città=Milano|accesso=30 maggio 2024|doi=https://doi.org/10.1007/978-88-470-5427-1|url=https://link.springer.com/book/10.1007/978-88-470-5427-1}}</ref> L'[[invenzione]] del [[Siliconi|silicone]] nel [[1957]] portò all'invenzione dell'ossigenatore a membrana e alla nascita del termine [[ECMO|ossigenazione extracorporea a membrana]] (ECMO, in inglese ''extracorporeal membrane oxygenation''). L'ECMO richiedeva l'utilizzo constante di anticoagulanti, ma permetteva l'utilizzo prolungato del supporto extracorporeo.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Joseph R.|cognome=Custer|data=2011-01|titolo=The evolution of patient selection criteria and indications for extracorporeal life support in pediatric cardiopulmonary failure: Next time, let’s not eat the bones|rivista=Organogenesis|volume=7|numero=1|pp=13–22|lingua=en|accesso=2024-05-30|doi=10.4161/org.7.1.14024|url=http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.4161/org.7.1.14024}}</ref>
La CEC può anche essere utilizzata in [[chirurgia toracica]] per pazienti affetti da [[tumore]] o come supporto cardio-circolatorio in pazienti con [[insufficienza cardiaca]].

La macchina cuore-polmone e le varie metodiche di circolazione extra-corporea sono gestite dal tecnico [[perfusionista]]. Un metodo di incannulazione cardiaca è il [[Bypass aorto-coronarico|by-pass]] cardio–polmonare: consiste nel bypassare tutto il sistema cardio-polmonare, deviando il [[sangue]] dalle vene cave direttamente nell'[[aorta]]. All'interno del circuito extracorporeo avvengono gli scambi gassosi e la regolazione dei parametri idroelettrolitici e dell'equilibrio acido-base.

==Storia==
La '''macchina cuore-polmone''' è stata ideata per la prima volta da [[John Heysham Gibbon]]. Lo scienziato sovietico [[Sergej Sergeevič Brjuchonenko]] aveva sviluppato una forma primitiva di macchina cuore-polmone per perfusione totale del corpo (avtožektor, in russo автожектор) nel [[1926]], mentre il Dr. [[Clarence Dennis]] ha guidato il team che ha condotto la prima operazione a cuore aperto con un sistema analogo il 5 aprile [[1951]] presso l'ospedale dell'Università del Minnesota, a seguito di quattro anni di sperimentazione in laboratorio su dei cani, con un gruppo chiamato Iron Heart. Il paziente, tuttavia, non è sopravvissuto a causa di un complesso difetto cardiaco congenito inaspettato.


L'ECMO venne utilizzato con successo per la prima volta in un'unità di terapia intensiva su un paziente di 24 anni sottoposto a [[intubazione]] a causa della [[Sindrome da distress respiratorio|sindrome da distress respiratorio acuto]] post-traumatico.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=J. Donald|cognome=Hill|nome2=Thomas G.|cognome2=O'Brien|nome3=James J.|cognome3=Murray|data=1972-03-23|titolo=Prolonged Extracorporeal Oxygenation for Acute Post-Traumatic Respiratory Failure (Shock-Lung Syndrome)|rivista=New England Journal of Medicine|volume=286|numero=12|pp=629–634|accesso=2024-05-30|doi=10.1056/nejm197203232861204|url=http://dx.doi.org/10.1056/nejm197203232861204}}</ref> I moderni ECMO affondano però le loro radici nella [[terapia intensiva]] neonatale grazie al dottor Robert Bartlett pioniere del suo utilizzo nei casi di insufficienza cardiopolmonare neonatale che pubblicò il primo [[studio clinico]] nel [[1985]].<ref>{{Cita pubblicazione|coautori=Bartlett RH, Roloff DW, Cornell RG, Andrews AF, Dillon PW, Zwischenberger JB|anno=1985|mese=Ottobre|titolo=Extracorporeal circulation in neonatal respiratory failure: a prospective randomized study|rivista=Pediatrics|volume=76|numero=4|pp=479-87|lingua=EN|accesso=30 maggio 2024|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3900904/|PMID=3900904}}</ref> Il suo utilizzo si amplio negli [[anni 2000]] durante l'[[epidemia]] di [[Influenzavirus A sottotipo H1N1|influenza H1NI]].<ref name=":2">{{Cita pubblicazione|nome=William C.|cognome=Wrisinger|nome2=Shaun L.|cognome2=Thompson|data=2022-02|titolo=Basics of Extracorporeal Membrane Oxygenation|rivista=Surgical Clinics of North America|volume=102|numero=1|pp=23–35|lingua=en|accesso=2024-05-30|doi=10.1016/j.suc.2021.09.001|url=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0039610921001158}}</ref>
Gli esperimenti sui cani furono documentati con un filmato, denominato ''[[Experiments in the Revival of Organisms]]'', il quale non riproduce gli esperimenti originali, ma loro ricostruzioni<ref>[http://www.nextnature.net/2010/08/experiments-in-the-revival-of-organisms/ Experiments in the Revival of Organisms]</ref>.


== Scopo della macchina cuore-polmone ==
== Scopo della macchina cuore-polmone ==
Lo scopo della circolazione realizzata artificialmente è duplice:
Lo scopo della circolazione realizzata artificialmente è:<ref>{{Cita web|url=https://www.humanitas-care.it/enciclopedia/strumenti-medici/circolazione-extra-corporea/|titolo=Circolazione extra-corporea|sito=Humanitas Medical Care|lingua=it-IT|accesso=2024-05-30}}</ref>
* ottenere un campo operatorio esangue ed immobile
* ottenere un campo operatorio privo di [[sangue]] e immobile
* mantenere in vita il paziente e vitali gli organi, garantendo l'irrorazione da parte della circolazione sistemica.
* mantenere in vita il paziente
* mantenere vitali gli organi, garantendo l'irrorazione da parte della circolazione sistemica


== Caratteristiche del circuito ==
== Caratteristiche del circuito ==
Il sangue [[Vena|venoso]] viene prelevato dalla [[vena cava]] o direttamente dall'[[atrio destro]] e viene fatto passare attraverso l'ossigenatore per poi essere reimmesso nel [[Apparato circolatorio|sistema circolatorio]] del paziente a livello dell'[[arteria femorale]], dell'[[aorta ascendente]], dell'[[arteria succlavia]] o del [[Arteria anonima|tronco arterioso branchiocefalico]].<ref name=":3">{{Cita web|url=https://www.infermieristicalecce.org/wp-content/uploads/2021/05/Lezione-2-pdf-CCH.pdf|titolo=PRINCIPI GENERALI DELLA CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA (C.E.C.) E PROTEZIONE MIOCARDICA}}</ref>
Un circuito per la circolazione extracorporea è composto da:

* Cannula in atrio destro
Il circuito per la circolazione extracorporea è composto da:<ref name=":4">{{Cita pubblicazione|nome=J.|cognome=Reeb|nome2=A.|cognome2=Olland|nome3=S.|cognome3=Renaud|data=2016-11|titolo=Principi e indicazioni dell’assistenza circolatoria e respiratoria extracorporea in chirurgia toracica|rivista=EMC - Tecniche Chirurgiche Torace|volume=20|numero=1|pp=1–18|lingua=it|accesso=2024-05-30|doi=10.1016/S1288-3336(16)79382-4|url=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1288333616793824}}</ref>
* Reservoir
* cannule
* Ossigenatore
* serbatoio
* Scambiatore di calore
* ossigenatore
* Filtri
* [[scambiatore di calore]]
* Pompa
* filtri
* Cannula di reimmissione
* [[pompa]]


=== Cannule ===
=== Cannule ===
Le cannule utilizzate in circolazione extracorporea, sono tubi in materiale polimerico.
Le cannule utilizzate in circolazione extracorporea, sono tubi in materiale polimerico progettati in modo da far circolare il sangue con il minimo grado di turbolenza, devono anche essere sufficientemente robuste per evitare che si pieghino ma al contempo flessibili. La CEC prevede due tipi di cannule:<ref name=":4" />
Sono progettate in modo da far circolare il sangue con il minimo grado di turbolenza e devono anche essere sufficientemente robuste per evitare che si pieghino o collabiscano ma, allo stesso tempo, devono essere flessibili per essere maneggiate facilmente.

La CEC prevede due tipi di connessione:
* per il prelievo venoso
* per il prelievo venoso
* per l'immissione del sangue arterializzato
* per l'immissione del sangue arterioso
La dimensione varia a seconda dei [[Vaso sanguigno|vasi]] in cui devono essere inserite. Le cannule venose devono sopportare un flusso sufficiente per un’assistenza che generi una depressione tramite [[Interazione gravitazionale|gravità]] di 100 cm di [[acqua]], mentre in quelle arteriose il flusso di assistenza deve essere ottimale mantenendo una pressione premembrana inferiore a 100 [[Torr|mmHg]].<ref name=":4" />

==== Connessione per il drenaggio di sangue venoso ====
È effettuabile mediante due tecniche:

* '''sistema delle doppie cannule''' (una nella vena cava superiore e una nella vena cava inferiore). Viene utilizzato negli interventi cardiochirurgici in cui è necessario aprire le cavità cardiache di destra (trapianti, correzione di difetti congeniti, patologie valvolari).

La procedura prevede l'isolamento della vena cava superiore con l'aorta reclinata a sinistra. È circondata la vena cava inferiore, viene lussato il massiccio ventricolare verso sinistra e si fa passare un laccio. È poi introdotta nella vena cava superiore una cannula e creata una "borsa di tabacco" sull'auricola destra con la cannula a 90°. Stessa cosa per la vena cava inferiore.

* '''sistema della monocannula atriale''': si mette una sola cannula nell'atrio di destra oppure ci sono cannule che oltre ad avere l'estremità perforata hanno anche dei fori laterali, che vengono introdotti nell'auricola di destra fino alla vena cava inferiore. L'estremità perforata aspirerà il sangue dalla vena cava inferiore, mentre i fori laterali aspireranno dall'atrio destro e quindi dalla vena cava superiore. Viene utilizzato nella maggior parte degli interventi attuali nei quali non è necessario aprire le cavità di destra (correzione della valvola mitrale o della valvola aortica, aneurismi della aorta intratoracica, patologie a carico del ventricolo sinistro).

==== Sistema di immissione arteriosa ====
Attualmente viene preferito per vantaggi pratici quello nell'[[aorta]] ascendente. Essa, prima dell'origine del tratto brachiocefalico, ha un decorso prevalentemente intrapericardico. La femorale viene evitata per la necessità di una seconda incisione.

L'aorta ascendente viene evitata solamente in alcune situazioni:
* patologie dell'aorta ascendente ([[aneurismi]], [[dissecazione aortica|dissecazioni]] acute e croniche)
* reinterventi cardiochirurgici che hanno già utilizzato l'aorta ascendente come via di immissione o in caso di [[bypass aorto-coronarico|bypass]] aorto-coronarici.
In questi casi si utilizza la via periferica femorale (il cervello è perfuso mediante flusso retrogrado attraverso l'aorta, ma con il rischio di dissezione retrograda), l'arteria iliaca (con la sconvenienze dell'apertura dell'addome) o l'arteria succlavia.


=== Reservoir ===
=== Serbatoio ===
È un sistema di aspirazione formato da tubi collegati a un vuoto spinto e collegato al reservoir vero e proprio in cui il sangue va a depositarsi; questo dispositivo dà la possibilità di accumulare un certo quantitativo di sangue, svuotando il sistema circolatorio del paziente se il chirurgo ne ha l'esigenza, e consente anche di evitare che le vene cave collabiscano a causa di un aumento dei giri della pompa o una vasodilatazione del paziente, che comporterebbe un accumulo di sangue nel corpo stesso.
È un sistema di aspirazione formato da tubi collegati a un vuoto spinto e collegato al reservoir vero e proprio in cui il sangue va a depositarsi; questo dispositivo dà la possibilità di accumulare un certo quantitativo di sangue, svuotando il sistema circolatorio del paziente se il chirurgo ne ha l'esigenza, e consente anche di evitare che le vene cave collabiscano a causa di un aumento dei giri della pompa o una vasodilatazione del paziente, che comporterebbe un accumulo di sangue nel corpo stesso.


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=== Ossigenatore ===
=== Ossigenatore ===
Nella storia sono stati utilizzati diversi tipi di ossigenatori:<ref>{{Cita web|url=https://www.centropiaggio.unipi.it/sites/default/files/course/material/ossigenatori.pdf|titolo=ossigenatori}}</ref>
In CEC, nel tempo, sono stati utilizzati quattro tipi fondamentali di ossigenatori: a dischi rotanti, a bolle, a membrana ed a fibre cave.


L'ossigenatore '''a dischi rotanti''', fra i primi tipi utilizzati, ideato nel 1915 da Hooker e sviluppato nei primi anni '50, consiste di una serie di dischi coassiali che ruotano. Quindi, il sangue venoso è distribuito sulla superficie di questi dischi in forma di pellicole per aumentare la superficie di contatto. Anche in questo caso il sangue venoso e l'ossigeno sono in contatto diretto.
L'ossigenatore '''a dischi rotanti''', fra i primi tipi utilizzati, ideato nel 1915 da Hooker e sviluppato nei primi anni '50, consiste di una serie di dischi coassiali che ruotano. Quindi, il sangue venoso è distribuito sulla superficie di questi dischi in forma di pellicole per aumentare la superficie di contatto. Anche in questo caso il sangue venoso e l'ossigeno sono in contatto diretto.<ref>{{Cita web|url=https://www.lombardiabeniculturali.it/scienza-tecnologia/schede/3o350-00002/|titolo=Ossigenatore a dischi Kay-Cross - medicina e biologia, Euroclinic – Patrimonio scientifico e tecnologico – Lombardia Beni Culturali|sito=www.lombardiabeniculturali.it|accesso=2024-05-30}}</ref>


L'ossigenatore '''a bolle''', sviluppato nella seconda metà degli anni '50, permette un contatto diretto tra sangue venoso e ossigeno. È costituito da una colonna di ossigenazione nella quale simultaneamente sono immessi sangue venoso e ossigeno; segue un sistema di deschiumaggio per eliminare le bolle. I dispositivi più moderni presentano incorporato nell'ossigenatore lo scambiatore di calore.
L'ossigenatore '''a bolle''', sviluppato nella seconda metà degli anni '50, permette un contatto diretto tra sangue venoso e ossigeno. È costituito da una colonna di ossigenazione nella quale simultaneamente sono immessi sangue venoso e ossigeno; segue un sistema per eliminare le bolle. I dispositivi più moderni presentano incorporato nell'ossigenatore lo scambiatore di calore.<ref>{{Cita pubblicazione|coautori=Wetterberg T, Steen S.|anno=1991|titolo=Total extracorporeal lung assist. A new clinical approach.|rivista=Intensive Care Med|volume=17|p=73-7}}</ref>


[[File:Perfusionist opearting heart lung machine.jpg|thumb|Perfusionista al lavoro]]
[[File:Perfusionist opearting heart lung machine.jpg|thumb|Perfusionista al lavoro]]


L'ossigenatore '''a membrana''', entrato in uso negli anni '90, permette scambi per diffusione attraverso una membrana semipermeabile di gomma siliconata che separa completamente gas e sangue. Evitare la formazione di bolle diminuisce i rischi di una embolia gassosa, i danni da esposizione diretta ai gas (emolisi, consumo piastrinico e dei fattori della coagulazione) e aumenta il possibile utilizzo per periodi prolungati di CEC.
L'ossigenatore '''a membrana''', entrato in uso negli anni '90, permette scambi per diffusione attraverso una membrana semipermeabile di gomma siliconata che separa completamente gas e sangue. Evitare la formazione di bolle diminuisce i rischi di una embolia gassosa, i danni da esposizione diretta ai gas (emolisi, consumo piastrinico e dei fattori della coagulazione) e aumenta il possibile utilizzo per periodi prolungati di CEC.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=P.|cognome=Rinieri|nome2=C.|cognome2=Peillon|nome3=J.-P.|cognome3=Bessou|data=2014-03-21|titolo=National review of use of extracorporeal membrane oxygenation as respiratory support in thoracic surgery excluding lung transplantation|rivista=European Journal of Cardio-Thoracic Surgery|volume=47|numero=1|pp=87–94|accesso=2024-05-30|doi=10.1093/ejcts/ezu127|url=http://dx.doi.org/10.1093/ejcts/ezu127}}</ref>


L'ossigenatore '''a fibre cave''' è formato da fasci di sottilissime fibre cave semipermeabili al gas al cui interno fluisce ossigeno con sangue all'esterno.
L'ossigenatore '''a fibre cave''' è formato da fasci di sottilissime fibre cave semipermeabili al gas al cui interno fluisce ossigeno con sangue all'esterno.<ref>{{Cita web|url=https://iris.univr.it/handle/11562/337353|titolo=Sviluppo di un nuovo micro-ossigenatore in un modello di circolazione extracorporea nell'animale di piccola taglia|sito=iris.univr.it|accesso=2024-05-30}}</ref>


Vene generalmente posto a valle della pompa e il materiale utilizzato è cruciale per la biocompatibilità e per la qualità degli scambi gassosi. L’apporto di [[ossigeno]] al paziente dipende dal flusso della pompa.<ref name=":4" />
Gli '''ossigenatori moderni''' si avvicinano maggiormente alla fisiologia polmonare. Non vi è più contatto diretto grazie alla mediazione di una membrana. Questo garantisce maggiore somiglianza alla fisiologia degli scambi gassosi e minori problematiche dovute al contatto diretto (traumatismi degli elementi del sangue e problemi infettivi).

La scelta dell'ossigenatore determina differenze nel lay–out circuitale, infatti l'ossigenatore a membrana è messo a valle della pompa a causa delle sue elevate perdite di carico, che influenzerebbero pesantemente la quantità di sangue che ritorna dal paziente stesso, in questo modo la pompa provvede a compensarle; al contrario l'ossigenatore a gorgogliamento andrebbe messo prima della pompa, essendo strutturato in modo da avere una riserva arteriosa derivante dal deschiumaggio, procedimento necessario dopo il gorgogliamento.


=== Scambiatori di calore ===
=== Scambiatori di calore ===
Posto a monte dell'ossigenatore, viene utilizzato per modulare la temperatura grazie agli scambi termici che avvengono attraverso conduzione a partire dai gradienti termici tra l’ambiente sanguigno e il reticolo termostatico.<ref name=":4" />
Hanno la funzione di regolare la temperatura del sangue e di conseguenza la temperatura del paziente.
Lo [[scambiatore di calore]] è posto a monte dell'ossigenatore: l'ossigenatore aumenta notevolmente la pressione parziale dell'ossigeno nel sangue, il quale si può trovare sia in forma legata all'[[emoglobina]], sia in forma disciolta nel plasma; l'ossigeno disciolto, tende ad aggregarsi all'aumentare della temperatura, formando bolle.

Una caratteristica importante di questo dispositivo, posta a salvaguardia dell'asetticità del sangue, è quella di evitare, in caso di danneggiamento, che il liquido termovettore (acqua) vada a contatto col sangue ed entri in circolo. Questo è possibile mantenendo il liquido ad una pressione leggermente inferiore a quella del sangue, in modo tale che, in caso di danneggiamento, sia il sangue a trasferirsi nel circuito esterno e non viceversa.


=== Filtro ===
=== Filtro ===
È sempre presente anche se alcuni lo considerano solo uno strumento cautelativo, visti gli accorgimenti precedenti.
È sempre presente anche se alcuni lo considerano solo uno strumento cautelativo, visti gli accorgimenti precedenti.
Grazie alla sua struttura microreticolata, impedisce il passaggio di microcoaguli, minuscoli frammenti di tessuto, piccolissime bolle.
Grazie alla sua struttura microreticolata, impedisce il passaggio di microcoaguli, minuscoli frammenti di tessuto, piccolissime bolle. Non si monta più di un filtro in serie perché oltre l'alta efficienza del filtro, vi sono misure preventive anche a monte del circuito e soprattutto si aumenterebbero eccessivamente le perdite di carico.<ref name=":4" />
Non si monta più di un filtro in serie perché oltre l'alta efficienza del filtro, vi sono misure preventive anche a monte del circuito e soprattutto si aumenterebbero eccessivamente le perdite di carico.


=== Pompe ===
=== Pompe ===
La maggior parte delle pompe comunemente utilizzate nella CEC sono di tipo [[Centrifuga (tecnologie chimiche)|centrifugo]] la cui caratteristica principale sta nel fatto che continuano a funzionare in assenza di ritorno sanguigno adatto e senza generare flusso. Ciò fa sì che il [[flusso]] dipenda dalla [[velocità di rotazione]], dalle [[Pressione|pressioni]] di entrata-uscita e dalla [[dimensione]] delle cannule. Un [[Rotore (elettrotecnica)|rotore]] crea flusso e [[portata]] grazie all'effetto vortice, senza però escludere il rischio di [[emolisi]] e [[pressione negativa]].<ref>{{Cita pubblicazione|nome=G.|cognome=Capellier|nome2=P.|cognome2=Balvay|nome3=W.|cognome3=Demajo|data=1993|titolo=Épuration Extra-Corporelle de CO2 au Cours du SDRA|rivista=Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation|volume=12|numero=12|pp=R249|accesso=2024-05-30|doi=10.1016/s0750-7658(16)30249-0|url=http://dx.doi.org/10.1016/s0750-7658(16)30249-0}}</ref>
Le pompe utilizzate nel circuito per la circolazione extracorporea (di solito è presente anche una pompa d'emergenza) sono quattro: una è la main pump, cioè la pompa che mantiene il sangue in circolo, un'altra è utilizzata per la [[cardioplegia]] e le altre due servono come aspiratori.


La pompa genera un flusso continuo vicino alla [[Gittata cardiaca|gettata cardiaca]] teorica. La pompa gira ad una [[velocità]] costante, pertanto qualsiasi variazione nel flusso deve essere considerata come una variazione di pressione prima o dopo il circuito. La velocità di flusso viene misurata utilizzando un [[Misuratore di portata|flussometro]] elettromagnetico o un velocimetro [[Effetto Doppler|Doppler]].<ref name=":4" />
La pompa principale può essere di due tipi: Roller o Centrifuga. Entrambe sono a flusso continuo, contrariamente al cuore che, invece, è una pompa pulsante.
A seconda di parametri soggettivi, la pompa assicura la portata adeguata al paziente (dai 4 ai 7 l/m).

La caratteristica teorica saliente della ''Roller'', essendo una [[pompa volumetrica]], è la capacità, grazie alla sua struttura meccanica, di mantenere costante la [[portata]] qualsiasi sia il carico (la resistenza) a valle.
Il principio di funzionamento della pompa Roller è il seguente: un tubo deformabile, viene posto in un vano semicircolare dove due o più rulli collegati ad altrettanti bracci, ruotando, lo comprimono, spingendo avanti il volume di sangue antecedente al rullo. La Roller è una pompa volumetrica; ciò vuol dire che, se il motore a disposizione è sufficientemente potente, la sua portata dipende esclusivamente dal [[volume]] di [[sangue]] spinto nel vano semicircolare e dal numero di giri, indipendentemente dal carico idraulico che deve vincere. Per questo motivo è normale che il motore di questa pompa sia sovradimensionato.
Un fattore che può far variare la portata, a parità di numero di giri, è la [[temperatura]] del sangue e la temperatura a cui la pompa si trova. Infatti, il tubo essendo di [[materiale polimerico]], risente facilmente delle variazioni di temperatura, che provocano variazioni del suo diametro, con conseguente variazione della portata.

Al contrario con la pompa ''Centrifuga'', la portata varia in relazione al carico (a parità di numero di giri), ma, visto il suo principio di funzionamento, provoca molta meno [[emolisi]] della Roller e non manda in circolo eventuali bolle gassose. La si preferisce quindi in interventi con tempi di CEC molto lunghi, quali la [[tromboendoarterectomia polmonare]], in modo da ridurre la perdita di eritrociti e il rilascio in circolo di [[emoglobina]] libera.

=== Aspiratori ===
Due delle quattro pompe presenti nel circuito per la CEC, sono usate per gli aspiratori.
Vengono utilizzati due aspiratori, il primo per recuperare il sangue versato nella cavità toracica a causa, per esempio, delle ferite chirurgiche, il secondo per recuperare il sangue dal ventricolo sinistro proveniente dalle vene di Tebesio. Il sangue recuperato viene poi filtrato, ossigenato e reimmesso nel circuito a livello del reservoir (VENT).

Per il loro principio di funzionamento e le tecniche costruttive, gli aspiratori sono altamente emolitici, poiché sottopongono i globuli rossi a depressioni e a moti turbolenti considerevoli.

Accanto ai limiti dovuti alla struttura fisica del circuito, si possono individuare altri punti di criticità, legati soprattutto alla fisiologia dell'apparato circolatorio e alle caratteristiche ematiche.
In primis per impedire il deterioramento delle fibre muscolari del miocardio è necessario che il cuore venga continuamente alimentato durante lo svolgimento dell'operazione chirurgica; se alimentato con [[sangue]] però, il cuore tende a riprendere a pulsare.

Il problema viene risolto con la [[cardioplegia]] ematica, una soluzione cristalloide, che viene fatta scorrere in maniera diretta o retrograda, contenente un'elevata concentrazione di ioni potassio che impediscono qualsiasi attività al miocardio. Nella soluzione viene introdotta una piccola quantità di sangue per tentare di ricreare l'ambiente fisiologico.
È indispensabile considerare anche il fatto che il contatto tra sangue e materiale estraneo provoca coagulazione: per evitare ciò, il sangue viene infuso di [[eparina]], sostanza anticoagulante che agisce rapidamente ma ha una breve durata d'azione, prima di entrare in circolazione extracorporea. Terminata l'operazione viene somministrato al paziente del [[solfato di protamina]], antidoto dell'eparina, ripristinando l'attività coagulatoria.

La dose iniziale di [[eparina]] è 4&nbsp;mg per chilogrammo peso del paziente ed è iniettata dall'anestesista. Il tempo di coagulazione è determinato prima di cominciare la CEC, per assicurare adeguata anticoagulazione. Il tempo di coagulazione è monitorato ogni mezz'ora ed è mantenuto maggiore di 480 secondi da dosi supplementari di eparina.
Inoltre per evitare la presenza d'aria e quindi di bolle, l'intero circuito per la circolazione extracorporea viene preventivamente riempito con un liquido detto di priming o di riempimento, costituito principalmente da soluzione fisiologica, eparina, ed eventuali farmaci richiesti dall'anestesista per le condizioni particolari del paziente.
Il volume di priming deve essere il minore possibile: il collegamento del paziente al circuito per la circolazione extracorporea comporta un aumento del volume vasale e data la presenza del liquido di priming si ha una conseguente diluizione del sangue. È stato accertato che è ammissibile un abbassamento dell'ematocrito fino ad un limite del 15%, al di sotto del quale, i globuli rossi non sono più sufficienti per soddisfare le esigenze vitali del paziente, anche se si aumenta la portata (andando incontro a seri problemi dovuti all'emolisi).
Quindi, più piccolo è il volume di priming, più piccolo è il grado di diluizione del sangue, con conseguente riduzione delle eventuali complicanze.

=== VENT ===
Nonostante la CEC, ci possono essere altre fonti che, nonostante l'aspirazione cavale, possono portare sangue alle cavità cardiache: il [[seno coronario]], il sangue sfuggito alla aspirazione cavale e le vene di Tebesio. Nei primi due il sangue in eccesso si trova nell'atrio destro e sarà pertanto aspirato dalla cannula venosa già ivi precedentemente posizionata; nel caso delle vene di Tebesio esse sono vene cardiache che anziché defluire verso il seno coronario (e quindi all'atrio destro) si gettano direttamente nelle cavità sinistre del cuore, costituendo in questo caso un carico al ventricolo sinistro, che deve essere aspirato. Per avere campo completamente esangue bisogna quindi introdurre un altro aspiratore nel ventricolo sinistro (il cosiddetto VENT ventricolare). Le vie utilizzate per il suo posizionamento sono:
* il [[ventricolo sinistro]] (procedura traumatica),
* l'auricola di sinistra (e poi tramite la [[valvola mitrale]])
* la [[vena polmonare]] superiore sinistra (procedura poco traumatica).


== Metodologia clinica ==
== Metodologia clinica ==
Il processo attraverso cui il paziente viene collegato e scollegato alla circolazione extracorporea è il seguente:<ref name=":2" />
* monitoraggio dei parametri vitali ([[Elettrocardiogramma|ECG]], Fc, Pa polmonare, diuresi, temperatura, [[emogasanalisi|ega]], [[Hct]], [[Emoglobina|Hb]], [[pH]]),
* monitoraggio dei parametri vitali ([[Elettrocardiogramma|ECG]], Fc, Pa polmonare, diuresi, temperatura, [[emogasanalisi|ega]], [[Hct]], [[Emoglobina|Hb]], [[pH]]),
* preparazione del campo chirurgico (sternotomia mediana e pericardiotomia),
* preparazione del campo chirurgico (sternotomia mediana e pericardiotomia),
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== Complicanze ==
== Complicanze ==
Complicazioni della CEC sono:<ref name=":2" />
* Sindrome da bassa portata.
* Sindrome da bassa portata
* [[Emorragia]] post-operatoria.
* [[Emorragia]] post-operatoria
* [[Tamponamento cardiaco]].
* [[Tamponamento cardiaco]]
* [[Insufficienza respiratoria]].
* [[Insufficienza respiratoria]].
* Sindrome post-perfusionale
* Sindrome post-perfusionale (si tratta di una reazione fisiopatologica, espressione clinica delle alterazioni microcircolatorie e parafisiologiche della CEC. Si manifesta con dolore toracico, febbre, leucocitosi, aumento della permeabilità capillare con accumulo interstiziale ed imbibizione del parenchima polmonare).
* [[Insufficienza renale acuta|Insufficienza renale]].
* [[Insufficienza renale acuta|Insufficienza renale]].
* Danni neurologici.
* Danni neurologici.


== Variabili controllate ==
== Variabili da controllare ==
Durante un'operazione con l'utilizzo della CEC sono diversi i fattori da tenere in considerazione, tra cui:<ref name=":3" />
* output arterioso (indice cardiaco e pressione arteriosa di immissione),
* [[indice cardiaco]]
* input venoso (reservoir),
* [[Pressione arteriosa sistemica|pressione arteriosa]] di immissione
* scambi gassosi,
* input venoso
* scoagulazione,
* scambi gassosi
* [[temperatura]],
* [[equilibrio acido-base]].
* [[coagulazione]]
* [[temperatura]]
* [[equilibrio acido-base]]

== Applicazioni ==
La circolazione extracorporea viene utilizzata:<ref name=":0" /><ref name=":1" />

* in gran parte degli interventi di cardiochirurgia in presenza di patologie congenite, acquisite o degenerative
* in interventi di [[chirurgia vascolare]]
* durante i [[Trapianto di cuore|trapianti di cuore]]
* durante i [[Trapianto di fegato|trapianti di fegato]]
* a volte come sostegno durante interventi a cuore battente

L'utilizzo della circolazione extracorporea è consigliata per trattare pazienti con:<ref name=":2" />

* [[insufficienza cardiaca]] cronica acuta
* insufficienza cardiaca acuta secondaria da miocardite
* [[embolia polmonare]] massiva
* [[tumore mediastinico]]
* [[shock cardiogeno]]
* [[tachicardia ventricolare]] parossistica
* shock a seguito di [[cardiotomia]]
* [[ipotermia]]
* [[arresto cardiaco]]


==Note==
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== Collegamenti esterni ==
== Collegamenti esterni ==
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Circolazione extracorporea
Procedura medica
Classificazione e risorse esterne
ICD-936.65
MeSHD002315

La circolazione extracorporea o extracardiaca (CEC) è una tecnica che consente di trasportare il sangue al di fuori del corpo per essere ossigenato e quindi reimmesso nell'organismo escludendo temporaneamente il cuore dalla circolazione corporea.[1] A tal fine viene utilizzato un dispositivo biomedicale noto come macchina cuore-polmone (in inglese Heart Lung Machine) che funziona come pompa cardiaca e supporta l'ossigenazione del sangue durante gli interventi chirurgici.[2][3] La macchina cuore-polmone e le varie metodiche di circolazione extra-corporea sono gestite dal tecnico perfusionista.[4]

Storia

I primi studi sulla perfusione di organi isolati furono portati avanti da Carl Ludwig a Lipsia (Germania) e fu sulla base di tali studi che Max von Frey e Max Gruber svilupparono nel 1885[5] un sistema molto simile a quello che inventò John Heysham Gibbon nel 1953 dopo la morte di un paziente sottoposto ad embolectomia nel 1931.[6] Si trattava di un circuito di bypass cardiopolmonare che venne utilizzato per la prima volta durante un intervento di cardiochirurgia per riparare un difetto del setto atriale in un paziente di 18 anni.[7] La macchina venne sviluppata al Massachusetts General Hospital di Boston da Gibbon, sua moglie e uno dei suoi collaboratori.[8]

Non molto tempo dopo C. Walton Lillehei e Richard DeWall inventarono l'ossigenatore a bolle, che però causava emolisi che ne limitava l'utilizzo per lunghi periodi.[9] L'invenzione del silicone nel 1957 portò all'invenzione dell'ossigenatore a membrana e alla nascita del termine ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO, in inglese extracorporeal membrane oxygenation). L'ECMO richiedeva l'utilizzo constante di anticoagulanti, ma permetteva l'utilizzo prolungato del supporto extracorporeo.[10]

L'ECMO venne utilizzato con successo per la prima volta in un'unità di terapia intensiva su un paziente di 24 anni sottoposto a intubazione a causa della sindrome da distress respiratorio acuto post-traumatico.[11] I moderni ECMO affondano però le loro radici nella terapia intensiva neonatale grazie al dottor Robert Bartlett pioniere del suo utilizzo nei casi di insufficienza cardiopolmonare neonatale che pubblicò il primo studio clinico nel 1985.[12] Il suo utilizzo si amplio negli anni 2000 durante l'epidemia di influenza H1NI.[13]

Scopo della macchina cuore-polmone

Lo scopo della circolazione realizzata artificialmente è:[14]

  • ottenere un campo operatorio privo di sangue e immobile
  • mantenere in vita il paziente
  • mantenere vitali gli organi, garantendo l'irrorazione da parte della circolazione sistemica

Caratteristiche del circuito

Il sangue venoso viene prelevato dalla vena cava o direttamente dall'atrio destro e viene fatto passare attraverso l'ossigenatore per poi essere reimmesso nel sistema circolatorio del paziente a livello dell'arteria femorale, dell'aorta ascendente, dell'arteria succlavia o del tronco arterioso branchiocefalico.[15]

Il circuito per la circolazione extracorporea è composto da:[16]

Cannule

Le cannule utilizzate in circolazione extracorporea, sono tubi in materiale polimerico progettati in modo da far circolare il sangue con il minimo grado di turbolenza, devono anche essere sufficientemente robuste per evitare che si pieghino ma al contempo flessibili. La CEC prevede due tipi di cannule:[16]

  • per il prelievo venoso
  • per l'immissione del sangue arterioso

La dimensione varia a seconda dei vasi in cui devono essere inserite. Le cannule venose devono sopportare un flusso sufficiente per un’assistenza che generi una depressione tramite gravità di 100 cm di acqua, mentre in quelle arteriose il flusso di assistenza deve essere ottimale mantenendo una pressione premembrana inferiore a 100 mmHg.[16]

Serbatoio

È un sistema di aspirazione formato da tubi collegati a un vuoto spinto e collegato al reservoir vero e proprio in cui il sangue va a depositarsi; questo dispositivo dà la possibilità di accumulare un certo quantitativo di sangue, svuotando il sistema circolatorio del paziente se il chirurgo ne ha l'esigenza, e consente anche di evitare che le vene cave collabiscano a causa di un aumento dei giri della pompa o una vasodilatazione del paziente, che comporterebbe un accumulo di sangue nel corpo stesso.

Il circuito in fase iniziale deve essere riempito di sangue o di altre soluzioni (priming). Fino agli anni '60 si usava sangue eparinato di 20-30 donatori. Oggi si utilizzano autotrasfusioni di sangue, ringer acetato più adenosina o soluzione glucosata o fisiologica arricchita (albumina), oppure ringer lattato più crystalsol o mannitolo.

Si deduce che durante la CEC si ha emodiluizione (con ematocrito tra il 20 e il 25%). I vantaggi comprendono un minore uso di sangue, una diminuzione della viscosità del sangue, diminuiti danni d'organo e minori costi economici. I problemi principali, invece, comprendono un maggior sovraccarico idrico e la difficile diagnosi differenziale post-operatoria tra la piastrinopenia da emodiluizione e la temibile piastrinopenia da eparina.

Ossigenatore

Nella storia sono stati utilizzati diversi tipi di ossigenatori:[17]

L'ossigenatore a dischi rotanti, fra i primi tipi utilizzati, ideato nel 1915 da Hooker e sviluppato nei primi anni '50, consiste di una serie di dischi coassiali che ruotano. Quindi, il sangue venoso è distribuito sulla superficie di questi dischi in forma di pellicole per aumentare la superficie di contatto. Anche in questo caso il sangue venoso e l'ossigeno sono in contatto diretto.[18]

L'ossigenatore a bolle, sviluppato nella seconda metà degli anni '50, permette un contatto diretto tra sangue venoso e ossigeno. È costituito da una colonna di ossigenazione nella quale simultaneamente sono immessi sangue venoso e ossigeno; segue un sistema per eliminare le bolle. I dispositivi più moderni presentano incorporato nell'ossigenatore lo scambiatore di calore.[19]

Perfusionista al lavoro

L'ossigenatore a membrana, entrato in uso negli anni '90, permette scambi per diffusione attraverso una membrana semipermeabile di gomma siliconata che separa completamente gas e sangue. Evitare la formazione di bolle diminuisce i rischi di una embolia gassosa, i danni da esposizione diretta ai gas (emolisi, consumo piastrinico e dei fattori della coagulazione) e aumenta il possibile utilizzo per periodi prolungati di CEC.[20]

L'ossigenatore a fibre cave è formato da fasci di sottilissime fibre cave semipermeabili al gas al cui interno fluisce ossigeno con sangue all'esterno.[21]

Vene generalmente posto a valle della pompa e il materiale utilizzato è cruciale per la biocompatibilità e per la qualità degli scambi gassosi. L’apporto di ossigeno al paziente dipende dal flusso della pompa.[16]

Scambiatori di calore

Posto a monte dell'ossigenatore, viene utilizzato per modulare la temperatura grazie agli scambi termici che avvengono attraverso conduzione a partire dai gradienti termici tra l’ambiente sanguigno e il reticolo termostatico.[16]

Filtro

È sempre presente anche se alcuni lo considerano solo uno strumento cautelativo, visti gli accorgimenti precedenti. Grazie alla sua struttura microreticolata, impedisce il passaggio di microcoaguli, minuscoli frammenti di tessuto, piccolissime bolle. Non si monta più di un filtro in serie perché oltre l'alta efficienza del filtro, vi sono misure preventive anche a monte del circuito e soprattutto si aumenterebbero eccessivamente le perdite di carico.[16]

Pompe

La maggior parte delle pompe comunemente utilizzate nella CEC sono di tipo centrifugo la cui caratteristica principale sta nel fatto che continuano a funzionare in assenza di ritorno sanguigno adatto e senza generare flusso. Ciò fa sì che il flusso dipenda dalla velocità di rotazione, dalle pressioni di entrata-uscita e dalla dimensione delle cannule. Un rotore crea flusso e portata grazie all'effetto vortice, senza però escludere il rischio di emolisi e pressione negativa.[22]

La pompa genera un flusso continuo vicino alla gettata cardiaca teorica. La pompa gira ad una velocità costante, pertanto qualsiasi variazione nel flusso deve essere considerata come una variazione di pressione prima o dopo il circuito. La velocità di flusso viene misurata utilizzando un flussometro elettromagnetico o un velocimetro Doppler.[16]

Metodologia clinica

Il processo attraverso cui il paziente viene collegato e scollegato alla circolazione extracorporea è il seguente:[13]

  • monitoraggio dei parametri vitali (ECG, Fc, Pa polmonare, diuresi, temperatura, ega, Hct, Hb, pH),
  • preparazione del campo chirurgico (sternotomia mediana e pericardiotomia),
  • scoagulazione con eparina (Tempo di Coagulazione Attivato > 480 secondi),
  • incannulazione,
  • inizio CEC,
  • raffreddamento corporeo,
  • clampaggio dell'aorta,
  • cardioplegia,
  • tempo centrale cardiochirurgico,
  • riperfusione cardioplegica e normotermia,
  • declampaggio aortico,
  • scarica elettrica con ripristino dell'attività elettrica del cuore,
  • sospensione CEC,
  • decannulazione dei vasi,
  • infusione di solfato di protamina

Complicanze

Complicazioni della CEC sono:[13]

Variabili da controllare

Durante un'operazione con l'utilizzo della CEC sono diversi i fattori da tenere in considerazione, tra cui:[15]

Applicazioni

La circolazione extracorporea viene utilizzata:[1][3]

L'utilizzo della circolazione extracorporea è consigliata per trattare pazienti con:[13]

Note

  1. ^ a b circolazione - Treccani, su Treccani. URL consultato il 30 maggio 2024.
  2. ^ Circolazione extra-corporea, su Humanitas Salute, 1º gennaio 1970. URL consultato il 30 maggio 2024.
  3. ^ a b Circolazione extracorporea: cos’è e come funziona, su gvmnet.it.
  4. ^ Nausicaa Tecchio, Diventare Tecnico perfusionista: guida completa alla professione, su UniD Formazione, 16 luglio 2022. URL consultato il 30 maggio 2024.
  5. ^ W. Gerlach, Untersuchungen über den Kupfergehalt menschlicher (und tierischer) Organe, in Virchows Archiv für Pathologische Anatomie und Physiologie und für Klinische Medizin, vol. 294, n. 1, 1934-12, pp. 171–197, DOI:10.1007/bf01941755. URL consultato il 30 maggio 2024.
  6. ^ J. H. Gibbon, Development of the artificial heart and lung extracorporeal blood circuit, in JAMA: The Journal of the American Medical Association, vol. 206, n. 9, 25 novembre 1968, pp. 1983–1986, DOI:10.1001/jama.206.9.1983. URL consultato il 30 maggio 2024.
  7. ^ Christopher R. Burke, Titus Chan e Thomas V. Brogan, Extracorporeal life support for victims of drowning, in Resuscitation, vol. 104, 2016-07, pp. 19–23, DOI:10.1016/j.resuscitation.2016.04.005. URL consultato il 30 maggio 2024.
  8. ^ JH Gibbon, Artificial maintenance of circulation during experimental occlusion of pulmonary artery., in Arch Surg, vol. 34, 1937, pp. 1105–1131.
  9. ^ F. Sangalli, N. Patroniti, A. Pesenti, ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults, Milano, Springer, 2014, DOI:https://doi.org/10.1007/978-88-470-5427-1. URL consultato il 30 maggio 2024.
  10. ^ (EN) Joseph R. Custer, The evolution of patient selection criteria and indications for extracorporeal life support in pediatric cardiopulmonary failure: Next time, let’s not eat the bones, in Organogenesis, vol. 7, n. 1, 2011-01, pp. 13–22, DOI:10.4161/org.7.1.14024. URL consultato il 30 maggio 2024.
  11. ^ J. Donald Hill, Thomas G. O'Brien e James J. Murray, Prolonged Extracorporeal Oxygenation for Acute Post-Traumatic Respiratory Failure (Shock-Lung Syndrome), in New England Journal of Medicine, vol. 286, n. 12, 23 marzo 1972, pp. 629–634, DOI:10.1056/nejm197203232861204. URL consultato il 30 maggio 2024.
  12. ^ (EN) Bartlett RH, Roloff DW, Cornell RG, Andrews AF, Dillon PW, Zwischenberger JB, Extracorporeal circulation in neonatal respiratory failure: a prospective randomized study, in Pediatrics, vol. 76, n. 4, Ottobre 1985, pp. 479-87, PMID 3900904. URL consultato il 30 maggio 2024.
  13. ^ a b c d (EN) William C. Wrisinger e Shaun L. Thompson, Basics of Extracorporeal Membrane Oxygenation, in Surgical Clinics of North America, vol. 102, n. 1, 2022-02, pp. 23–35, DOI:10.1016/j.suc.2021.09.001. URL consultato il 30 maggio 2024.
  14. ^ Circolazione extra-corporea, su Humanitas Medical Care. URL consultato il 30 maggio 2024.
  15. ^ a b PRINCIPI GENERALI DELLA CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA (C.E.C.) E PROTEZIONE MIOCARDICA (PDF), su infermieristicalecce.org.
  16. ^ a b c d e f g J. Reeb, A. Olland e S. Renaud, Principi e indicazioni dell’assistenza circolatoria e respiratoria extracorporea in chirurgia toracica, in EMC - Tecniche Chirurgiche Torace, vol. 20, n. 1, 2016-11, pp. 1–18, DOI:10.1016/S1288-3336(16)79382-4. URL consultato il 30 maggio 2024.
  17. ^ ossigenatori (PDF), su centropiaggio.unipi.it.
  18. ^ Ossigenatore a dischi Kay-Cross - medicina e biologia, Euroclinic – Patrimonio scientifico e tecnologico – Lombardia Beni Culturali, su www.lombardiabeniculturali.it. URL consultato il 30 maggio 2024.
  19. ^ Wetterberg T, Steen S., Total extracorporeal lung assist. A new clinical approach., in Intensive Care Med, vol. 17, 1991, p. 73-7.
  20. ^ P. Rinieri, C. Peillon e J.-P. Bessou, National review of use of extracorporeal membrane oxygenation as respiratory support in thoracic surgery excluding lung transplantation, in European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, vol. 47, n. 1, 21 marzo 2014, pp. 87–94, DOI:10.1093/ejcts/ezu127. URL consultato il 30 maggio 2024.
  21. ^ Sviluppo di un nuovo micro-ossigenatore in un modello di circolazione extracorporea nell'animale di piccola taglia, su iris.univr.it. URL consultato il 30 maggio 2024.
  22. ^ G. Capellier, P. Balvay e W. Demajo, Épuration Extra-Corporelle de CO2 au Cours du SDRA, in Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation, vol. 12, n. 12, 1993, pp. R249, DOI:10.1016/s0750-7658(16)30249-0. URL consultato il 30 maggio 2024.

Voci correlate

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