Disease mongering

Copertina di una collezione di articoli sull'argomento pubblicati sul Public Library of Science-Medicine.

«Il nostro sogno è produrre farmaci per le persone sane. Questo ci permetterebbe di vendere a chiunque.»

(Henry Gadsen, Direttore Generale di Merck & Co. su Fortune 1977)

L'espressione in lingua inglese disease mongering o corporate disease mongering,commercialization of disease, che in italiano si può tradurre come "mercificazione della malattia" indica in modo dispregiativo la presunta tendenza a incrementare la nosografia e la promozione della lotta contro varie patologie allo scopo di trarne profitto.

Queste correnti di pensiero suppongono che parte delle voci nosografie (cioè alcune classificazioni, fattori di rischio e dati di incidenza sulla popolazione) siano presenti al solo scopo di avere un profitto e, attraverso una campagna di sensibilizzazione finanziata dalle case farmaceutiche, il consumatore/paziente sia spinto alla ricerca di una soluzione a problemi di salute che, in realtà, non esistono. Il vantaggio per le case farmaceutiche è evidente: identificando situazioni di benessere con patologie subcliniche, le dimensioni del mercato per farmaci di nicchia aumentano in modo considerevole e ciò si risolve con un'impennata nelle vendite e quindi dei profitti . I sostenitori di queste teorie ritengono che, affinché ciò avvenga, anche buona parte dei medici, degli ordini professionali sanitari, delle agenzie di consumatori e delle istituzioni sia collusa con le case farmaceutiche.

Se da un lato è vero che nel campo sanitario si hanno interessi economici che talvolta generano illeciti, d'altra parte il termine disease mongnerig è spesso impropriamente utilizzato nell'ambito di diverse teorie del complotto portate avanti in campo medico. Un noto esempio sono le varie campagne contro le vaccinazioni che negano a priori i vantaggi concreti che l'introduzione delle vaccinazioni ha portato in campo medico. Non vi sono per contro esempi di farmaci inefficaci o dannosi che, alla lunga, non siano stati eliminati dal mercato. Casi analoghi al DM avvengono quando si propongono teorie prive di un inoppugnabile riscontro scientifico. Un esempio è dato dalla vendita di rimedi per la "disintossicazione" dell'organismo, oppure dall'ipotetica esistenza di malattie mai provate scientificamente, come per esempio la sensibilità chimica multipla o la malattia di Morgellons.

Origine della teoria del Disease Mongering

«Con il termine "non-malattia" si intende "un processo umano o un problema che alcuni hanno definito come una condizione medica, ma in cui le persone possono avere risultati migliori se il problema o il processo non viene definito in questo modo (...). Alcune di queste non-malattie già appaiono in classifiche ufficiali di malattia, e alcune che attualmente (N.d.T. 2002) non sono ufficialmente tali forse lo saranno presto.»

(BMJ 2002; 324 (7334). (15-22 February))

Alcune delle condizioni che, secondo le persone comuni, risultano patologiche sono stati d'animo spiacevoli come la rabbia e l'ira, altre ancora sono attività spiacevoli come il lavoro. Delle poche condizioni fisiche citate, alcune sono di per sé sgradevoli e fonte di derisione dall'alba dei tempi, come ad esempio la bruttezza

Lynn Payer nel 1992 coniò il termine Disease Mongering per descrivere la campagna pubblicitaria del collutorio Listerine della Johnson & Johnson contro l'alitosi. Va precisato che l'alitosi non è semplicemente uno stigma sociale immaginato, ma può derivare da un ampio spettro di condizioni mediche, condizioni che vanno da un'infezione batterica delle gengive a una insufficienza renale. Questa condizione oggi è riconosciuta dal consiglio scientifico della American Dental Association come "una condizione riconoscibile che merita attenzione professionale".

Secondo Lynn Payer «il disease mongering è la più insidiosa delle varie forme che l'educazione medica può assumere». Le tecniche che, secondo Payer, sfruttano e, in alcuni casi producono, queste errate percezioni sono:

• Indicare normali aspetti della vita umana (spesso inventando nuove parole per descriverli) come anormali e quindi bisognosi di cure.
• Definire una malattia in modo ambiguo, parlando di vaghe carenze e squilibri, in modo da poterla riferire a quante più persone possibili.
• Creare dibattito riguardo una malattia influenzando l'opinione pubblica in senso negativo per poi presentare trattamenti di dubbia utilità, abusando di studi clinici ad hoc.
• Abusare di statistiche e studi clinici per esagerare i benefici del trattamento e al contempo decantare assenza di effetti collaterali rilevanti.

Barbara Mintzes riassume diversamente questi aspetti:

• Promuovere ansia nei consumatori sani rispetto al loro futuro stato di salute, gonfiando ad arte i dati inerenti al rischio di ammalarsi.
• Promuovere trattamenti aggressivi e costosi per malattie e sintomi lievi o per comportamenti che in passato non venivano trattati per via farmacologica (ADHD).
• L'introduzione di nuove diagnosi come PMDD (sindrome disforica premestruale) o disturbo d'ansia sociale, che sono difficili da distinguere dalle condizioni di vita normale.
• Ridefinire le malattie in termini di esiti surrogati. Ad esempio, per la Mintzes l'osteoporosi diventa una malattia caratterizzata da bassa densità ossea piuttosto che da fratture dovute a fragilità ossea al fine di aumentare la vendita di Bifosfonati. In questo caso, la Mintzes ignora la definizione corretta di osteoporosi, di cui si parla solo in presenza di una frattura. La demineralizzazione ossea senza fratture viene definita osteopenia ed in una certa misura è considerata una normale conseguenza dell'invecchiamento.

Conflitto d'interessi privato/pubblico

L'articolo The Tragedy of the Commons (La tragedia dei beni comuni) del 1968 di Garrett Hardin dimostra che la massimizzazione del profitto individuale mette a repentaglio necessariamente il bene pubblico quando questo non trova una soluzione tecnica se non con un'estensione morale.

Con le politiche di deregolamentazione, dal 1980 l'industria farmaceutica ha cominciato a programmare una pipeline di R&D inerente farmaci utili per il miglioramento del lifestile. Conseguentemente a ciò si è notevolmente sviluppato il settore marketing che ha iniziato a produrre pubblicità rivolta ai consumatori finali e non solo come prima accadeva alla classe medica (questo tipo di farmaci è solitamente di libera vendita e difficilmente viene prescritto dai medici). I giornalisti hanno giocato e giocano un ruolo chiave per «stuzzicare l'appetito» del pubblico verso le notizie mediche, facendo da cassa di risonanza a ogni nuova scoperta e ai suoi trattamenti. Da tempo si osserva il tentativo in Europa di deregolamentare la pubblicità dei farmaci in modo simile a quanto accade negli Stati Uniti dove è ammessa la pubblicità anche di farmaci prescrivibili al paziente. In Europa e in Italia il destinatario della pubblicità dei farmaci di questo tipo è solo il sanitario.

I conflitti di interesse tra enti di ricerca (statali o privati), ricercatori e industria farmaceutica possono essere legati:

• Ai guadagni finanziari che si possono ricavare dal partecipare alle sperimentazioni sponsorizzate dalle industrie farmaceutiche (le aziende farmaceutiche sovvenzionano uno studio sostenendo economicamente i ricercatori. Questo conflitto di interesse viene indicato all'inizio del paper citando il finanziamento ricevuto)
• Alla possibilità di pubblicare le sperimentazioni promosse dalle industrie farmaceutiche con vantaggi per la propria carriera accademica. Va comunque ricordato che la carriera accademica è legata in minima parte al numero complessivo di pubblicazioni. Le valutazioni sull'operato di un ricercatore tengono conto più che altro del numero di citazioni che riceve, cioè del numero di volte che altri ricercatori riutilizzano (validandolo) il suo lavoro in altri studi
• A vantaggi personali, come la partecipazione a conferenze, spesso in luoghi turistici, e/o viaggi di piacere. Tale aspetto, quantomeno in Italia, non si verifica più come negli ultimi decenni del Novecento poiché per legge le case farmaceutiche non possono elargire tramite gli informatori farmaceutici servizi in alcun caso o gadget pubblicitari di elevato valore economico
• A vantaggi per l'istituzione, se nei loro bilanci quote significative di finanziamenti provengano dall'industria farmaceutica o grazie all'acquisto in comodato di attrezzature.
• All'esclusione selettiva di organizzazioni o di strutture non in linea con le grandi multinazionali farmaceutiche, facendo venir meno loro i fondi. Un elemento molto forte di controllo è «la soppressione o la distorsione del dibattito sull'allocazione delle risorse».

Il conflitto di interesse tra consumatore/paziente e le grandi multinazionali del farmaco nasce tutte le volte che con la partecipazione a sperimentazioni cliniche sponsorizzate diventa più facile ottenere farmaci difficili da reperire. Ciò è vero soprattutto nei paesi in via di sviluppo, Un esempio è il caso del Contenzioso di Kano tra la Pfizer e lo stato nigeriano (Pfizer ha fornito gratuitamente un farmaco sperimentale a dei bambini malati di meningite invece del ben più noto e testato ceftriaxone. Il problema nasce dal fatto che Pfizer non ha spiegato ai genitori dei bambini che si trattava di una terapia sperimentale. La faccenda si è risolta con il pagamento di un risarcimento alle famiglie, il farmaco in questione viene tutt'oggi usato per curare alcune infezioni, di cui la meningite non fa parte).

Brezis dell'Università Ebraica di Gerusalemme in Israele scrive che:

• Le industrie finanziano circa l'80% delle ricerche, seguendo logiche di Marketing piuttosto che cliniche, logiche in cui sono coinvolti statistici ed epidemiologi che aiutano a ottenere i risultati voluti. Ciò pone grossi dubbi circa la qualità dei dati pubblicati, quasi sempre sbilanciati a favore dell'efficacia dei nuovi prodotti.
• Il marketing impone Linee Guida con valore di indirizzo per i sanitari e agisce anche manipolando i media.
• Fenomeni di lobbing con la classe dei politici sono frequenti, cosa che comporta una riduzione e indebolimento delle azioni degli enti deputati ai controlli.
• Ciò si applica a tutti i settori industriali e in particolare ai settori della chimica, del tabacco e dell'alimentare.

A conferma di ciò cita come esempio il caso del Vioxx della Merck. Il Vioxx fu tuttavia ritirato dal mercato dalla stessa Merck perché durante uno studio finanziato dalla casa farmaceutica in cui si voleva dimostrare una sua efficacia nel prevenire il cancro del colon ci si accorse che aumentava il rischio di infarto.

Ruolo della stampa medica

Vecchio numero del BMJ.

Alcuni ricercatori francesi nel 1990 hanno rilevato che solo 41 paper esaminati su 141 erano scritti elencando correttamente i pro e i contro delle terapie. Le indicazioni terapeutiche erano assenti in 5 casi (3,5%), in 42 studi (29,8%) la pubblicità era esagerata, gli effetti collaterali non venivano menzionati in 37 paper (26,2%) e, allo stesso modo, le controindicazioni erano assenti da 30 (21,3%) e incomplete in 19 (13,5%) articoli. Gli autori della ricerca concludono sostenendo che: «è chiaro che le aziende farmaceutiche non sempre seguono un codice di comportamento etico e che spesso sfruttano la mancanza di controlli efficaci nei paesi in via di sviluppo».

I ricercatori della UCLA hanno studiato le pubblicità farmaceutiche valutandone la conformità alle norme della FDA e hanno rilevato che nel 30% le aziende usano in modo improprio la definizione di "farmaco di prima scelta." Il 32% dei titoli pubblicitariinduce in errore il lettore circa l'efficacia. Inoltre, nel 44% dei casi, i revisori hanno ritenuto che la pubblicità porterebbe prescrizioni improprie. I revisori non avrebbero pubblicato il 28% degli annunci e avrebbero richiesto importanti revisioni in un ulteriore 34% (38% approvato). Secondo un'altra ricerca, a causa delle pubblicità è possibile arrivare ad avere prescrizioni inappropriate nel 44% dei casi.

A Basilea in Svizzera una ricerca ha indicato che il 53% di tutte le affermazioni fatte dalla industrie farmaceutiche, pubblicate in importanti riviste scientifiche, non sono supportate dagli studi di riferimento o quando presenti sono citati sulla base di informazioni potenzialmente di parte. Gli autori dello studio concludono sostenendo che «i medici non dovrebbero fidarsi delle affermazioni, anche quando sembrano fare riferimento a studi scientifici.»

Un aspetto interessante è quello riferito alla pubblicazione di dati sperimentali prodotti dai lavori clinici pubblicati nelle riviste, legato a due problemi ampiamente noti della metodologia statistica:

• Il problema della classe di riferimento (popolazione scelta, dimensione campionaria, metodiche di clusterizzazione)
• La distinzione tra significatività statistica e clinica.

Inoltre, in alcuni casi le aziende farmaceutiche hanno avuto veri e propri contenziosi con le riviste mediche, si ricorda ad esempio il caso Pfizer vs New England Journal of Medicine.

Ruolo delle grandi Case farmaceutiche

Negli anni c'è stata una tendenza alla medicalizzazione di molte condizioni e al loro trattamento grazie all'offerta di nuove terapie farmacologiche e chirurgiche. In questo un ruolo decisivo lo avrebbero avuto le grandi multinazionali farmaceutiche:

«L'aumento di contatti tra i medici e l'industria farmaceutica è stato segnalato, anche se non esistono dati in letteratura per quanto riguarda i potenziali conflitti di interessi finanziari per gli autori di linee guida di pratica clinica (CPG). Queste interazioni possono essere particolarmente rilevanti poiché (le Linee Guida) CPGs sono progettate per influenzare la pratica di un gran numero di medici. [...] L'80% degli autori aveva una qualche forma di interazione con l'industria farmaceutica.»

(Choudhry NK1, Stelfox HT, Detsky AS.Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry.JAMA. 2002 Feb 6;287(5):612-7.)

Le grandi multinazionali farmaceutiche sono accusate di usare negli approcci di marketing alcune strategie. Secondo Ray Moynihan, spesso, si cerca di rendere malattie minori o semplici disturbi (come la calvizie, la disfunzione erettile, la fobia sociale, la sindrome del colon irritabile e altre condizioni) patologie gravi da trattare in modo aggressivo. Jerry Avorn, un professore di medicina presso la Harvard University, pur critico con l'industria farmaceutica, scrive che bisogna fare attenzione a stigmatizzare la ricerca farmaceutica perché i progressi sono innegabili e bisogna evitare di vedere le malattie come una invenzione. «La verità sta da qualche parte nel mezzo».

Deterrenza delle sanzioni

I sostenitori della teoria del DM rimarcano la scarsa deterrenza delle sanzioni. Ad esempio, la Pfizer dal 1999 al 2006 è stata oggetto di 6 casi giudiziari nei quali si è dovuta difendere da diverse tipi di accuse. Questi casi hanno comportato per la Pfizer un risarcimento in indennizzi pari a un totale di 2.890.100.000 di $, di cui 715,4 milioni riguardano contratti col Governo Federale USA. Pfizer ha comunque ottenuto un vantaggio economico avendo venduto molte più confezioni dei suoi farmaci, con un ampio margine di profitto rispetto alle multe pagate. Ad esempio, con la vicenda Neurontin Pfizer ha realizzato circa 2 miliardi di $ di incasso con utilizzi off label contro i 430 milioni di $ di multa .

Nel 2010 della Newman BMJ, si legge che «il 2 settembre 2009 la Pfizer ha subito la più grande multa mai inflitta dal Dipartimento della Giustizia USA a una azienda farmaceutica. Una multa pari a 2,3 miliardi di $ per i farmaci: valdecoxib, ziprasidone, linezolid, e pregabalin». Il giorno dopo, il New York Times ha sottolineato che $ 2,3 miliardi corrispondono per Pfizer a meno di tre settimane di vendite.

Una possibile soluzione sembra essere quella di, in caso di abusi, far cessare la validità del brevetto in modo che il farmaco entri immediatamente in concorrenza con il generico, opzione questa molto temuta dalle aziende e che può erodere i guadagni delle grandi aziende farmaceutiche in modo ben maggiore rispetto a qualche multa che, spesso, viene intesa più come un costo di investimento che come un deterrente.

Esempi di Disease mongering

File:Pubblicità in stile complotto.jpg

Pubblicità Boiron: si cerca di convincere il consumatore che si tratta di un rimedio censurato e tenuto nascosto. In realtà, la pubblicità è stata esposta in strada e l'oscillococcinum è il rimedio contro l'influenza più usato in Italia

Strategia quantitativa: trattamento di un maggior numero di persone

Un esempio di questo fenomeno può essere l'indicazione all'uso di oscillococcinum (medicamento omeopatico composto interamente da zucchero prodotto dalla Boiron) nella prevenzione e nel trattamento del'influenza stagionale. L'azienda produttrice esorta i consumatori ad assumere il rimedio omeopatico anche in situazione di benessere per scongiurare il rischio di influenza ed eventualmente anche per trattarla dopo l'esordio. Allo stato attuale, in letteratura si ritiene che non ci sia alcuna evidenza che raccomandi l'uso di questa medicazione per trattare o prevenire l'influenza. Gli unici studi a favore dell'oscillococcinum sono stati finanziati dalla Boiron stessa e dichiarano apertamente il conflitto di interessi.

Secondo uno studio della popolazione Italiana, nell'arco di 1 anno il 57% della popolazione riferisce di aver avuto almeno un episodio a carattere influenzale. L'oscillococcinum è stato usato, per lo più come automedicazione, nel trattamento del 36% dei casi rendendolo di fatto il prodotto più venduto nel settore. Si noti come i medici generalmente non prescrivano farmaci per il trattamento diretto dell'influenza (perché non esiste nulla di provata efficacia), limitandosi a prescrivere terapie di supporto per alleviare i sintomi come ad esempio i mucolitici (55% delle prescrizioni mediche).

Ruolo di lobby mediche

Disegno azteco di una nascita.

In un'accezione ampia di Disease-mongering va anche inquadrato il ruolo di lobby di interessi di tipo sanitario e non solo farmaceutico. Intendendo per lobby di interesse medico il ruolo di sanitari e no, che influenzano o impongono consapevolmente oppure no, una medicalizzazione, nel senso più ampio della parola, scegliendola loro tra le possibili opzioni nei confronti di una non-malattia. Ciò accade soprattutto quando il confine tra la non-malattia e un potenziale stato di patologia nella stessa è molto labile. Un esempio eclatante è dato dall'evento naturale del parto della donna.

Infatti, il ruolo che nelle società occidentali ha raggiunto la medicalizzazione del parto, e maggiormente in Italia, è un dato ampiamente noto. Questa circostanza risponde a una logica di medicina difensiva ma anche a una logica di risposta dei sistemi di organizzazione sanitaria (ospedali e/o cliniche), verso l'utenza femminile e ciò anche, in Italia, con ampie differenze regionali. Questo fatto è ancor più vero se ci si riferisce al discrepante dato esistente in letteratura scientifica sulle percentuali di parto spontaneo e di parto cesareo rispetto alle gravidanze a rischio.

I medici, in particolare gli urologi hanno trovato nella medicina sessuale, rispetto alle classiche patologie del distretto genito-urinario, un'importante opportunità di carriera, dal momento che l'avvento della litotripsia e dei farmaci efficaci per la malattia prostatica benigna ha ridotto il loro spazio chirurgico.

Un elemento che complica la lettura dei dati scientifici sulle cause di morte in soggetti con tumore è dato dal fatto che spesso la causa morterm è imputata al tumore sulla base di un pregiudizio clinico.

Prevenzione del tumore alla prostata

Va ricordato che la prostatectomia radicale, intervento elettivo nella terapia dei tumori della prostata, è associata a una significativa diminuzione della qualità della vita di un maschio per l'insorgenza di una disfunzione erettile e una diminuzione della continenza urinaria.

Una ricerca di tipo metanalitico della Cochrane del 2013, condotta da Ilic D., Neuberger M.M., Djulbegovic M. e Dahm P. del dipartimento di Epidemiologia e Medicina Preventiva, della Monash University di Melbourne in Australia, sostiene che:

«Lo screening del cancro della prostata non ha diminuito in modo significativo la mortalità specifica per cancro della prostata in una meta-analisi combinata di cinque RCT (Random Clinical Trials). Solo uno studio (ERSPC) ha riportato una significativa riduzione del 21% della mortalità specifica per cancro della prostata in un sottogruppo pre-specificato di uomini di età compresa tra i 55 e i 69 anni. [...] Sovradiagnosi e overtreatment sono comuni e sono associate a danni correlati al trattamento. Gli uomini devono essere informati di questo e degli effetti negativi dimostrati quando devono decidere o meno di intraprendere lo screening per il cancro alla prostata. Qualsiasi riduzione della mortalità specifica per il tumore alla prostata può richiedere fino a 10 anni per svilupparsi; pertanto, gli uomini che hanno una aspettativa di vita inferiore ai 10 anni devono essere informati che lo screening per il cancro alla prostata è improbabile che sia di beneficio.»

(Ilic D., Neuberger M.M., Djulbegovic M. e Dahm P. del dipartimento di Epidemiologia e Medicina Preventiva, della Monash University di Melbourne in Australia)

Prevenzione del tumore alla mammella

Esempio di mammografia positiva per tumore.

Uno studio di tipo metanalisi della Cochrane pubblicato nel 2006 sostiene l'inutilità dello screening di massa del tumore alla mammella nella donna, non avendo esso dimostrato un'utilità sulla sopravvivenza su una popolazione di mezzo milione di donne.

Una successiva metanalisi della Cochrane pubblicato nel 2011 da parte di Gøtzsche PC e Nielsen M. responsabili del Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, di Copenaghen afferma quanto segue:

1. «Una stima ragionevole è che con lo screening si ottiene una riduzione del 15% corrispondente a una riduzione del rischio assoluto di 0,05%.»
2. « Lo screening ha portato al 30% di sovradiagnosi e conseguenti sovratrattamenti, con un aumento del rischio assoluto di questi del 0,5%. »
3. «Ogni 2000 donne invitate allo screening durante i 10 anni, ... a 10 donne sane, cui non sarebbe stato diagnosticato il tumore se non ci fosse stato lo screening, saranno state trattate inutilmente.»
4. «Inoltre, più di 200 donne sperimenteranno importante disagio psicologico per molti mesi a causa di risultati falsamente positivi. »
5. «Non è quindi chiaro se lo screening fa più bene che male. »
6. «Per garantire che le donne siano pienamente informati sia benefici sia rischi prima di decidere o meno di frequentare lo screening, abbiamo scritto un volantino evidence-based per i laici che è disponibile in diverse lingue su www.cochrane.dk.»

L'indagine ha considerato un panel di circa 600.000 donne in un arco temporale di 13 anni.

Successivamente Gøtzsche PC e Jørgensen KJ. del Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, di Copenaghen scrivono: come lo screening del tumore al seno, con una riduzione della mortalità del 15% ma con una sovra diagnosi e sovratrattamento del 30%, si traduce nel fatto che nell'arco di 10 anni avremo ridotto la possibilità di un tumore al seno a 10 donne; ma più di 200 donne avranno uno stress psicologico e un'ansia importante con uno stato di incertezza protratto per anni a causa di un risultato dello screening falsamente positivo.

Inoltre:

«Recenti studi osservazionali mostrano nelle prove più sovradiagnosi e molto poca o nessuna riduzione dell'incidenza dei tumori avanzati con lo screening.»

(Gøtzsche PC e Jørgensen KJ. del Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, di Copenaghen)

Autori di Linee Guida sul tumore alla mammella sono, secondo Hietanen P., in conflitto di interesse con l'industria farmaceutica.

Casi di falsi Disease Mongering

Fra i vari casi di falso DM, in contrasto con le conclusioni della comunità scientifica, e legati a teorie del complotto, possono essere citati come esempio:

• Le teorie sulla non esistenza dell'AIDS
• Le teorie antivacciniste
• Le teorie sull'ipertensione
• Le teorie del complotto della mammografia
• Le teorie del complotto sull'osteoporosi

Bibliografia

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Voci correlate

• Antipsichiatria
• Comparaggio
• Knock, ovvero il trionfo della medicina - dramma in tre atti di Jules Romains il cui tema principale è il modo in cui persone sane vengono trasformate in pazienti
• Bioetica
• Iatrogenesi
• Medicina
• Mortalità evitabile

Collegamenti esterni

• (EN) Study Finds a Link of Drug Makers to Psychiatrists - Articolo del New York Times di Benedict Carey, 20 aprile 2006
• (EN) A Collection of Articles on Disease Mongering in PLoS Medicine, su collections.plos.org. URL consultato il 23 marzo 2009 (archiviato dall'url originale il 7 giugno 2007).
• ww.fedaiisf.it/ - Psicofarmaci per bambini: quando può andare in scena la mercificazione delle malattie, su fedaiisf.it.
• (FR) Marc Jamoulle,, La prévention quaternaire, une tâche explicite du médecin généraliste. (PDF) , su prospective-jeunesse.be, www.prospective-jeunesse.be - Prospective Jeunesse Drogues - Santé Prévention 60, pp. 1-11.
• www.asl2.liguria.it - Disease_mongering.pdf (PDF), su asl2.liguria.it.